Wilson-Conovalovs sykdom - Behandling

Det foretrukne legemidlet for behandling av Wilson-Konovalovs sykdom er penicillamin. Det binder kobber og øker den daglige utskillelsen i urin til 1000-3000 mcg. Behandlingen starter med oral administrering av penicillaminhydroklorid i en dose på 1,5 g/dag fordelt på 4 doser før måltider. Forbedringen utvikler seg sakte; minst 6 måneder med kontinuerlig administrering av legemidlet i denne dosen er nødvendig. Hvis det ikke er noen forbedring, kan dosen økes til 2 g/dag. Hos 25 % av pasienter med skade på sentralnervesystemet kan tilstanden i utgangspunktet forverres, og først da vises tegn på forbedring. Kayser-Fleischer-ringen avtar eller forsvinner. Talen blir klarere, tremor og stivhet avtar. Mental tilstand normaliseres. Håndskrift gjenopprettes, noe som er et godt prognostisk tegn. Biokjemiske parametere for leverfunksjon forbedres. Biopsi viser en reduksjon i cirroseaktiviteten. Ingen forbedring observeres ved irreversibel vevsskade som utviklet seg før behandlingsstart, eller hvis pasienten ikke overholder anbefalt behandlingsregime. Behandlingsineffektivitet kan vurderes tidligst etter 2 år med regelmessig administrering av optimale doser av legemidlet. Dette er minimumsperioden som kreves for tilstrekkelig initial behandling.

Effektiviteten av slik behandling bedømmes ut fra forbedringen av det kliniske bildet, en reduksjon i nivået av fritt kobber i serum til under 1,58 μmol/l (10 μg %) (total mengde kobber i serum minus mengden kobber bundet til ceruloplasmin), og en reduksjon i kobberinnholdet i kroppsvevet, som bedømmes ut fra en reduksjon i den daglige utskillelsen i urinen til 500 μg eller mindre. Data om hvorvidt kobberinnholdet i leveren synker til normale verdier er motstridende, men selv om dette skjer, skjer det først etter mange års behandling. Nøyaktig bestemmelse av kobberinnholdet er vanskelig fordi det er ujevnt fordelt i leveren. Hvis resultatene av den første behandlingen er positive, reduseres penicillamindosen til 0,75–1 g/dag. For å bedømme varigheten av den oppnådde forbedringen hos pasienter med god respons på behandlingen, er det nødvendig å regelmessig bestemme nivået av fritt kobber i serum og den daglige utskillelsen av kobber i urinen. Seponering av penicillamin kan føre til en forverring av sykdommen med et fulminant forløp.

Behandling av Wilsons sykdom

• Startdose penicillamin 1,5 g/dag
• Overvåking av klinisk forløp, serumnivå av fritt kobber, urinnivå av kobber
• Vedlikeholdsbehandling: reduser dosen til 0,75–1 g/dag

Bivirkninger av penicillaminbehandling for Wilsons sykdom forekommer hos omtrent 20 % av pasientene. De kan oppstå i løpet av de første ukene av behandlingen som en allergisk reaksjon med feber og utslett, leukopeni, trombocytopeni og lymfadenopati. Disse effektene forsvinner etter at penicillaminbehandling er avsluttet. Etter at den allergiske reaksjonen er opphørt, kan penicillamin gjenopptas i gradvis økende doser i kombinasjon med prednisolon. Prednisolon seponeres gradvis etter omtrent 2 uker. I tillegg kan penicillamin også forårsake proteinuri og et lupuslignende syndrom. Serpiginøs perforerende elastose og hudslapphet (for tidlig hudaldring) kan utvikle seg. Sistnevnte komplikasjon avhenger av dosen av legemidlet som tas, så langvarig behandling med doser som overstiger 1 g/dag anbefales ikke. Hvis alvorlige eller vedvarende bivirkninger av penicillamin utvikles, erstattes det med en annen kobberchelator, trientin.

Antall leukocytter og blodplater i løpet av de første 2 månedene av behandlingen med penicillamin bestemmes 2 ganger i uken, deretter 1 gang per måned i 6 måneder; deretter kan studien utføres sjeldnere. Samtidig studeres proteinuri i henhold til samme skjema. Kliniske manifestasjoner av pyridoksinmangel under behandling med penicillamin, selv om det er teoretisk mulig, er ekstremt sjeldne. Ved forskrivning av store doser penicillamin kan pyridoksin legges til behandlingen.

Hvis behandling med penicillamin ikke er mulig, brukes trientin (tetraetylentetraminhydroklorid), som er mindre effektivt enn penicillamin til å fjerne kobber i urinen, men gir en klinisk effekt.

Kobberabsorpsjon i mage-tarmkanalen hemmes av sink, administrert som acetat 50 mg 3 ganger daglig mellom måltidene. Til tross for den akkumulerte erfaringen, er den kliniske effekten og verdien ved langtidsbehandling ikke tilstrekkelig undersøkt. Bivirkninger er mulige, inkludert mage-tarmlidelser, men disse effektene er ikke like uttalte som for penicillamin. Dette legemidlet bør kun brukes hvis langvarig bruk av penicillamin er ineffektiv, eller hvis det er en historie med bivirkninger under behandling med penicillamin og trientin.

Fysioterapi kan brukes til å gjenopprette gange, skriveferdigheter og generell motorisk aktivitet.

Selv om et lavt kobberinnhold ikke er viktig, bør du fortsatt unngå matvarer med høyt kobberinnhold (sjokolade, peanøtter, sopp, lever, skalldyr).

Prinsipper for behandling av Wilson-Konovalovs sykdom

Når diagnosen er stilt, bør pasienten forskrives et kobbersenkende legemiddel. I tillegg bør pasienten unngå matvarer med høyt kobberinnhold, som rødt kjøtt, lever, sjokolade, nøtter, sopp og skalldyr. Det er viktig å sjekke kobberinnholdet i pasientens primære vannkilde. Pasienter bør overvåkes regelmessig i løpet av de første månedene av behandlingen for å oppdage bivirkninger av legemidlet eller forverring av symptomer. D-penicillamin brukes oftest for å fjerne kobber fra kroppen. Behandlingen startes ofte med en dose på 250 mg fire ganger daglig. Imidlertid opplever pasienter som utvikler nevrologiske manifestasjoner i 10–30 % av tilfellene en forverring i løpet av de første månedene av behandlingen. Denne forverringen kan skyldes en initial økning i serumkobbernivåer på grunn av mobilisering av kobberlagre i leveren og perifert vev, noe som kan føre til ytterligere hjerneskade. Derfor er det best å starte behandlingen med en lavere dose D-penicillamin – 250 mg 1–2 ganger daglig under kontroll av innholdet av fritt kobber i serum og daglig utskillelse av kobber i urinen. Legemidlet bør tas 30–60 minutter før måltider. Daglig utskillelse av kobber i urinen bør opprettholdes på et nivå på 125 mcg. Deretter økes dosen D-penicillamin til 1 g/dag, så snart nivået av fritt kobber i serum og daglig utskillelse av kobber i urinen begynner å synke. Under behandlingen bør innholdet av kobber og ceruloplasmin i serum, samt den daglige utskillelsen av kobber i urinen (for å kontrollere regelmessigheten av pasientens legemiddelinntak), overvåkes regelmessig. En årlig undersøkelse av hornhinnen utføres ved hjelp av en spaltelampe for å vurdere behandlingens effektivitet.

Siden D-penicillamin er preget av en høy frekvens av bivirkninger, er det nødvendig å utføre en klinisk blodprøve 2-3 ganger i uken i løpet av den første måneden, inkludert retikulocyttall, hvite blodlegemer, blodplatetall, og minst én gang i uken - urinanalyse. D-penicillamin kan forårsake lupus syndrom, dermatitt, stomatitt, lymfadenopati, trombocytopeni, agranulocytose og andre komplikasjoner.

For å fjerne overflødig kobber fra kroppen brukes også britisk anti-lewisitt, trietylentetramin (trien, trientin), og for å begrense kobberinntaket i kroppen brukes sinkpreparater. Doseringen av trien er vanligvis 1-1,5 g/dag. Overvåking under behandling med trien utføres på samme måte som ved bruk av D-penicillamin. Legemidlet kan forårsake nyresvikt, benmargssuppresjon og dermatologiske komplikasjoner.

Sinkacetat (150 mg/dag) brukes spesielt ofte ved intoleranse mot D-penicillamin eller trien. Sinkacetat tolereres godt, forårsaker sjelden bivirkninger og er effektivt som vedlikeholdsbehandling, men anbefales ikke til initial behandling. Sinkacetat kan imidlertid forårsake mageirritasjon, noe som noen ganger gjør det nødvendig å avbryte dette legemidlet. Virkningsmekanismen til sinkpreparater er assosiert med induksjon av metallotionein i leveren, som igjen danner chelater med kobber i tynntarmen, som kommer fra mat eller galle, øker utskillelsen av kobber i avføringen og reduserer derfor graden av absorpsjon.

Tetratiomolybdat brukes også til initial behandling av pasienter med alvorlige nevrologiske eller psykiske lidelser. I motsetning til D-penicillamin medfører det ikke risiko for å forverre symptomene. Tetratiomolybdat blokkerer opptaket av kobber i tarmen (når det tas sammen med mat) og, når det trenger inn i blodet, danner det et giftfritt kompleks med kobber, som det skilles ut fra kroppen med.

Til tross for optimal behandling har mange pasienter fortsatt nevrologiske lidelser, som dysartri, dystoni, parkinsonisme, chorea eller en kombinasjon av disse. Symptomatisk behandling i disse tilfellene er den samme som for primære ekstrapyramidale lidelser.

Levertransplantasjon er indisert ved fulminant form av Wilsons sykdom (som vanligvis fører til pasientens død), ved ineffektivitet av 2–3 måneder med penicillaminbehandling hos unge pasienter med levercirrhose med alvorlig hepatocellulær svikt, eller ved utvikling av alvorlig leversvikt med hemolyse etter spontan seponering av behandlingen. Overlevelse ved slutten av det første året etter levertransplantasjon er 79 %. Hos noen, men ikke alle pasienter, reduseres alvorlighetsgraden av nevrologiske lidelser. Transplantasjon eliminerer den metabolske defekten lokalisert i leveren. Før levertransplantasjon kan nyresvikt behandles med postdilusjon og kontinuerlig arteriovenøs hemofiltrasjon, som fjerner store mengder kobber i komplekser med penicillamin.