Velge medisin for å behandle slitasjegikt

Farmakokonomi er en vitenskap som har som mål å økonomisk vurdere effektiviteten av kostnader og resultater knyttet til bruk av medisiner. I Vest-Europa har den utviklet seg siden 60-70-tallet i XX-tallet.

Emnet for studiet av farmakokonomi er:

1. Resultater av farmakoterapi, om mulig, en komparativ analyse av minst to forskjellige behandlingsregimer (teknologier),
2. sikkerhet og effekt av nye medisiner,
3. økonomiske kostnader ved farmakoterapi og diagnostikk,
4. farmakoepidemiologisk statistikk som reflekterer forholdet mellom stoffets eksponering og dets fordel / risikoindikator under behandling av en bestemt sykdom i en bestemt populasjon etter introduksjon av legemidlet på markedet,
5. data fra randomiserte kliniske studier av et legemiddel i en gruppe pasienter (populasjoner),
6. data om farmasøytisk forsyning av pasienter, analyse av forbruk og prognoser for behovet for et legemiddel,
7. Behov for narkotika (beregnet i absolutt og relativt, så vel som i økonomiske indikatorer).

Objekt på studiet av farmakokonomi er:

1. kostnader (i kostnadsparametere) for effektiv farmakoterapi med ulike teknologier, en av teknologiene forbundet med farmakoterapi, og den andre kan omfatte ytterligere terapeutiske tiltak,
2. ef ektivitet farmakoterapi, uttrykt i biologiske helseparametre (f.eks endring av blodglukosenivåer hos pasienter med diabetes mellitus, hyperlipidemi nivå, den forlengelse av livet)
3. Effekten av behandlingsregimer (bestemt ved hjelp av farmakoepidemiologiske studier, når det observeres, registreres både virkningen av stoffet og alle observerte bivirkninger i befolkningen).

Den samlede strukturen av sykdomens økonomiske kostnader er delt inn i direkte, indirekte og ytterligere.

1. Direkte kostnader inkluderer:
   • Kostnader for diagnose av sykdommen.
   • Kostnaden for medisinen som trengs for behandlingsforløpet.
   • Kostnaden for laboratorieforskning.
   • Kostnader for å eliminere bivirkninger av stoffet.
   • Kostnaden for en sengedag.
   • Lønn til medisinske arbeidere.
   • Kostnader for levering av et stoff, mat til pasienten.
   • Kostnader for utbetaling av assistanse på grunn av funksjonshemming (fra sosialforsikringsfond).
2. Indirekte eller indirekte medisinske kostnader - knyttet til økonomisk skade fra å redusere tidspunktet for sysselsetting av pasienten, hans for tidlig død. Dette er kostnaden knyttet til umuligheten av en borger i sykdomsperioden til å være nyttig for samfunnet, delta i produksjonsprosessen. 
3. Ytterligere immaterielle kostnader forbundet med sykdommen skyldes pasientens psyko-emosjonelle opplevelser og forringelsen av livets kvalitet (av disse grunner er de vanskelige å kvantifisere). 

De økonomiske kostnadene ved slitasjegikt er av særlig interesse på grunn av den høye sosioøkonomiske og økonomiske byrden på samfunnet på grunn av denne sykdommen (sammen med reumatoid artritt).

Undersøkelse av utgifter for sykdommer i muskuloskeletalsystemet (artritt) i USA

år	Kostnader for pasienter med leddgikt
	Totalt, milliarder dollar	Direkte,% av totale kostnader
1992	64.8	23
1995	82.4	23,6

Merk. * 59% av de direkte kostnadene var for sosial pleie av pasienter og besøk av sykepleiere; 15,5% av de direkte kostnadene var utgifter til medisinsk behandling, og de fleste av dem skyldes bruk av NSAID.

I de senere årene har det vært sterk vekst i legemiddelstudier, av flere grunner, som inkluderer: veksten av helsekostnader, behovet ta opp behandlingen av en rekke sykdommer (HIV, kreft), fremveksten av nye teknologier, bedre livskvalitet og øke levealder, og det presserende behovet for å analysere kostnadseffektivitetsforholdet.

De viktigste metodene for farmakokonomi er følgende metoder for farmakoøkonomisk analyse:

1. "Kosteffektivitetsanalyse" (CEA) - vurdere endringer i hvilken som helst parameter som endres i den patofysiologiske tilstanden, for eksempel: blodtrykksindikatorer, samt redusere økonomiske kostnader. 
2. Costbenefitanalyse (CBA) er en økonomisk kostnads / nytteanalyse hvor fordelene som følge av bruk av et bestemt stoff, uttrykkes i pengeproblemer gjennom kostnader dersom direkte besparelser ikke umiddelbart er synlige.
3. Kostnadsanalyser (CUA) er en analyse der effekter uttrykkes gjennom bruken til forbrukeren og estimerer kostnadene for ytterligere økning i forventet levetid (for eksempel kostnaden for et ekstra år med heltid) eller en annen indikator som har verdi for pasienten.
4. "Kostnadsminimering" (kostnadsminimering) - et estimat av reduksjon i finansielle kostnader ved behandling. 
5. Analyse av forholdet mellom de økonomiske kostnadene ved behandling og pasientens livskvalitet, som estimeres av indikatoren for flere år med standard livskvalitet (QALY-indeks - Kvalitetsjusterte livsår).

Legemiddelvurdering kan benyttes, særlig for å avgjøre om en bestemt teknologi (standarder) for behandling, registrering og kjøp av et medikament prising, i evaluering av kliniske tester, etc. Så ofte en full løpet av behandlingen dyrere narkotika kostnader til pasienten er mye billigere enn å bruke en lavkost narkotika, på grunn av den raske og vedvarende manifestasjonen av den terapeutiske effekten og redusere lengden på sykehusoppholdet, fordi kostnadene av narkotika er bare 10-20% av de totale sykehuskostnader.

Gjennomføring av ekspertvurderinger av narkotika inkluderer vurdering av følgende parametere:

• Umiddelbare kliniske effekter.
• Hyppigheten av komplikasjoner.
• Lagrede år av livet.
• Frekvensen for invaliditet som WTEC har oppgitt for uførhet for arbeid.
• Endring i livskvaliteten.
• Lagrede år med "kvalitet" liv.
• Tilfredshet av pasientens forventninger eller preferanser (40% regnes som normen).
• Sosio-demografiske indikatorer.
• Budsjettkostnader.

Resultatene tolkes i beregninger som danner grunnlaget for utviklingen av en liste over vitale legemidler og nasjonale retningslinjer for leger om bruk av medisiner, utarbeidelse av pasientregister, utvikling av narkotikaformer, sammenstilling av skjemaer.

Et eksempel på legemiddel undersøkelser kan utføres i Storbritannia økonomisk evaluering av meloksikam i forhold til diclofenac, piroksikam og rofecoxib, basert på hvilke de ble modellert terapeutiske strategier for behandling av slitasjegikt. Analyse av kost / effektivitet av de to tradisjonelle og mest foreskrevne NSAID (diklofenaks modifisert frisetting og piroksikam) og to nye COX-2-hemmere (rofecoxib og meloksikam), samt vurdering av virkningen av disse stoffene på statsbudsjettet for Storbritannia helsevesenet viser følgende.

Grunnlaget for studien var følgende forutsetninger:

• Det globale markedet for NSAIDs for behandling av slitasjegikt og reumatoid artritt er $ 12,1 milliarder;
• Revmatiske sykdommer er en av de vanligste årsakene til behandling for alpinister og påvirker en av hver tiende verden i verden;
• i 1998 ble 33 millioner forskrifter utstedt for beløpet på 254 millioner pund sterling for muskuloskeletale lidelser;
• i 1997 var den totale kostnaden for leddgikt (summen av direkte og indirekte kostnader) 733 millioner pund sterling;
• osteoartrose er den viktigste årsaken til funksjonshemning, andre bare for hjerte-og karsykdommer som årsak til alvorlig funksjonshemning;
• 250 000 personer i Storbritannia diagnostiseres hvert år med 500-600 nye tilfeller av slitasjegikt;
• forekomsten av slitasjegikt øker fra 2% av kvinnene - opp til 45 år til 30% i alderen 45-64 år og 68% - over 65 år;
• hos menn er disse tallene henholdsvis 3,25 og 58%;
• Det har blitt fastslått at ca. 50% av alle foreskrevne NSAID er ment for behandling av smerter på grunn av slitasjegikt, 15% for revmatoid artritt.
• meloxicam kom inn i det britiske markedet i 1996;
• i in vitro-studier og eksperimentelle farmakologiske studier har det vist seg at meloksikam er en selektiv inhibitor av COX-2;
• meloksikam forårsaker færre bivirkninger fra fordøyelseskanalen sammenlignet med tradisjonelle NSAIDs, slik som diklofenak;
• Effekten av meloksikam og rofecoxib er ekvivalent med den for konvensjonelle NSAIDs;
• anvendelse av NSAIDs er assosiert med bivirkninger, som spenner fra dyspepsi til mild grad ulcerogen virkning og dens komplikasjoner, slik som perforasjon og blødninger, samt komplikasjoner fra nyre, lever og det kardiovaskulære system hos risikopasienter.

Siden dataene på de fire NSAIDene ikke kunne samles i samme tidsperiode, ble to testperioder, 4 uker og 6 måneder undersøkt.

4-ukers testperiode. Data for meloksikam, piroksikam og diclofenac (forekomst av bivirkninger og varighet av sykehusinnleggelse for en 4-ukers periode) basert på resultatene av to randomiserte, dobbelt-blind stor skala som omfatter parallellgruppe kliniske forsøk Melissa og SELECT (i forhold meloksikam 7,5 mg til ikke-selektive NSAID diklofenak MR - 100 mg og piroxicam - 20 mg). Begge testene gjenspeiler analysen av NSAID-betegnelsen. I en studie av 4635 pasienter fikk MELISSA meloksikam og diklofenak-4688, en 4320 studie mottatt SELECT meloksikam og 4336 - piroksikam. Inkludert i studien ble pasienter i alderen 18 år eller eldre har blitt diagnostisert med slitasjegikt, hovedsakelig påvirker hofte, kne ledd, leddene i øvre ekstremiteter og ryggraden i den akutte fasen.

6-måneders testperiode. Sammenligbare data på rofecoxib ble samlet inn i en 6-måneders periode. Data om rofecoxib og diklofenak ble oppnådd fra rapporten fra FDAs medisinske rådgivere (test 069, n = 2812). Dataene i 6 måneder på meloksikam ble basert på resultatene av 2 dobbeltblindstudier ved bruk av et legemiddel i en dose på 7,5 mg (n = 169) og en dose på 15 mg (n = 306). Det bør tas i betraktning at FDA-rapporten bare inneholdt data om bivirkninger fra fordøyelseskanalen, mens to kliniske studier på meloksikam - data om alle bivirkninger.

Sammenligningsdata om forekomsten av bivirkninger (PE) fra fordøyelseskanalen under inntak av sterk> meloksikam og diklofenak - (ifølge MELISSA testen)

Indikator	Meloxicam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Antall pasienter som tar NSAIDs	35	4688
Antall sykehusinnleggelser på grunn av bivirkninger	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Gjennomsnittlig sykehusinnleggelse på grunn av bivirkninger	1,7 dager	11,3 dager
Totalt antall dager med innlagt sykehus på grunn av bivirkninger	5	121
Totalt antall dager brukt i gjenopplivingstjenesten på grunn av PE	0	31

For å modellere kostnaden for behandling for hvert NSAID, ble det benyttet en modell, også kalt et beslutningstreet, og tatt hensyn til følgende faktorer:

1. Risikofaktorer for bivirkninger fra fordøyelseskanalen inkluderer alder, magesår i historien, samtidig bruk av GCS og antikoagulantia.
2. Omtrent 25% av personer som tar NSAID har endoskopisk bekreftet sår.
3. Selv om alvorlige bivirkninger (sår, blødning, perforering) er relativt sjeldne, kan de være årsaken til døden.
4. Hvert år i USA, er NSAID-induserte gastropatier grunnen til mer enn 70 000 sykehusinnleggelser og forårsaker over 7000 dødsfall.

Selv om forekomst av blødning, sårdannelse, og perforeringen er lav, på grunn av deres kostnad kan være betydelig (laparoskopi - 848-1200 pounds, endoskopi - 139-200 pounds, sykehusinnleggelse på en intensivavdeling - 910 £ 2500).

Kostnaden for ulike NSAIDs i løpet av 28 dager

Legemidlet	Kostnaden for NSAIDs for behandling (pund sterling)
Diclofenac MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiʙ	21.58

Kostnaden for behandling med ulike NSAIDs per en pasient

Legemidlet	Kostnad per pasient (pund sterling)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Merk. Kostnaden ble beregnet i 1998-priser.

Resultatene av de 6-måneders undersøkelser viste at kostnadene ved behandling med meloksikam nedenfor (146 pounds), sammenlignet med rofecoxib (166 pounds), noe som fører til en besparelse på 3,33 pounds pund per pasient per måned. Med hensyn til det årlige forbruket (antall anbefalte skriftlige) meloksikam, diclofenak og piroxicam, er de totale kostnadsbesparelsene ved bruk av meloksikam mer enn 25 millioner pund sterling per år.

Årlig inntak av ulike NSAIDs (beregnet på grunnlag av antall skriftlige forskrifter)

Legemidlet	Antall resept foreskrevet for NSAID for OA	Andelen av NSAID-markedet i henhold til antall oppskrifter,%
Meloksikam	303900	7,46
Piroksikam	109 800	2,70
Diclofenac	1184900	29.09

Av stor interesse er de generaliserte dataene fra den sveitsiske sammenlignende farmakoøkonomiske analysen av kostnadene ved behandling med generiske og merkede NSAIDs.

I en annen studie legemiddelparametere analysert etter 6 måneders behandling med celecoxib pasienter med osteoartritt og reumatoid artritt, sammenlignet med andre ordninger terapi: referanse NSAID, NSAIDs + protonpumpeinhibitorer, NSAID-antagonist + H ₂ -reseptorantagonister, NSAIDs + misoprostol, diclofenac / misoprostol. For dette formål, utviklet en analytisk modell - den Celecoxib Outcome Måling Evaluation Tool ( COMET), tillot oss å anslå den relative effekten av en rekke indikatorer (risiko for å utvikle komplikasjoner fra fordøyelseskanalen, effekten av dosen på bekostning av behandling med celecoxib per dag, kostnaden for å behandle komplikasjoner, den relative risikoen for side effektene av celecoxibbehandling sammenlignet med andre NSAIDs) på forventede kostnader for celecoxibbehandling.

Gjennomsnittlige doser av individuelle NSAIDs og de totale daglige kostnadene ved behandling av NSAIDs

Legemidlet	Gjennomsnittsdosen (mg / dag)	Gjennomsnittlige kostnader (sveitsiske francs) per dag
Generiske NSAIDs
Diclofenac	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alle NSAID er generiske		1,49
Branded NSAIDs
Voltaren (diklofenak)	111	2,12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (pyroxycam)	24,2	1,65
Nitrogen (larythulid)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9,71	2,04
Lodin (etodolak)	636	2,81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Ticolyl (tenoxikam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Alle merkede NSAIDs		1,87

Forventede kostnader ved 6 måneders behandling med celecoxib og andre behandlinger

Bakgrunnsordningen	Forventede kostnader (sveitsiske francs)
	Absolutte	Forskjellen med celecoxib
Celecoxib	435,06
NPVP	509,94	74,88
Diklofenak / misoprostol	521,95	86,89
NSAIDs + misoprostol	1033,63	598,57
NSAIDs + H 2 -PA	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Merk. H ₂ -RA-antagonister av H2-reseptorer, BPN-blokkere av protonpumpen.

En analyse av forventede kostnader, avhengig av risikoen for bivirkninger fra fordøyelseskanalen, viste at behandling med celecoxib er den minst kostbare; De maksimale forventede kostnadene ble funnet ved bruk av kombinasjoner av NSAID + misoprostol, NSAIDs + H ₂ -P og NSAIDs + BPN.

I sammenligning med andre behandlingsregimer som ble anvendt i denne studien ble det således observert det optimale kostnadseffektivitetsforholdet med celecoxibbehandling.

Fra 1992 til 1995 økte totale kostnader (direkte og ekstra) med 27,1%. Fra 1988 til 1995 økte de totale kostnadene med 70,6%.

Dermed vitner de presenterte dataene om farmakokonomi med eksempelet på slitasjegikt på behovet for innføring av denne praksisen i Ukraina. En foreløpig analyse av reumatologers holdning til dette problemet indikerer en utilstrekkelig vurdering av farmakokonomiens betydning i deres praktiske aktiviteter. Ifølge en undersøkelse gjennomført i klasserommet skole reumatolog, 34% av legene først høre en rapport om legemiddeløkonomi, 97% av respondentene bruker legemiddel tilnærming når du velger lekartsva i forhold til de økonomiske mulighetene for pasienten og vurdere behovet for å innføre i Ukraina, kjent i verden av erfaring. Imidlertid mener 53% at farmakokonomi ikke bør tas i betraktning i praksis av reumatolog. Videre dannelsen av lege filosofi om rasjonell bruk av stoffet bør ha en systematisk tilnærming som omfatter både administrative og pedagogiske tiltak, og starter med Helsedepartementet og Medical Sciences i Ukraina institusjoner og slutter med helsevesenet utøvere. Utvilsomt bør slikt arbeid utføres under hensyntagen til pasientens interesser.

[1], [2], [3], [4]