Valg av medikament for behandling av artrose

Farmakoøkonomi er en vitenskap som har som mål å vurdere økonomisk effektivitet av kostnader og resultater knyttet til bruk av legemidler. I vesteuropeiske land har den utviklet seg siden 60-70-tallet på 1900-tallet.

Forskningsemnet innen farmakoøkonomi er:

1. resultater av farmakoterapi, om mulig ved å gjennomføre en sammenlignende analyse av minst to forskjellige behandlingsregimer (teknologier),
2. sikkerheten og effekten av nye legemidler,
3. økonomiske kostnader ved å utføre farmakoterapi og diagnostikk,
4. farmakoepidemiologisk statistikk som gjenspeiler forholdet mellom eksponering for et legemiddel og dets nytte/risiko-profil under behandling av en bestemt sykdom i en spesifikk populasjon etter at legemidlet er introdusert på markedet,
5. data fra randomiserte kliniske studier av et legemiddel i en pasientgruppe (populasjon),
6. data om legemiddelforsyning til pasienter, analyse av forbruk og prognoser for behovet for et legemiddel,
7. behovet for legemidler (beregnet i absolutte og relative termer, samt i økonomiske indikatorer).

Studieobjektene innen farmakoøkonomi er:

1. kostnader (i verdi) for effektiv farmakoterapi ved bruk av ulike teknologier, hvor én av teknologiene er knyttet til farmakoterapi, mens den andre kan omfatte ytterligere terapeutiske tiltak,
2. effektiviteten av farmakoterapi uttrykt i biologiske helseparametere (for eksempel endringer i glykeminivåer hos pasienter med diabetes, lipideminivåer, forlengelse av livet),
3. effektiviteten av behandlingsregimer (bestemt ved hjelp av farmakoepidemiologiske studier; under observasjon registreres både legemidlets effektivitetsindikatorer og alle observerte bivirkninger i populasjonen).

Den generelle strukturen av økonomiske kostnader ved sykdom er delt inn i direkte, indirekte og tilleggskostnader.

1. Direkte kostnader inkluderer:
   • Kostnader ved å diagnostisere sykdommen.
   • Kostnaden for medisinen som kreves for behandlingsforløpet.
   • Kostnad for laboratorietester.
   • Kostnader ved å eliminere bivirkninger av et legemiddel.
   • Kostnad per liggedøgn.
   • Lønninger til helsearbeidere.
   • Kostnader for levering av medisiner, pasienternæring.
   • Utgifter til utbetaling av uføretrygd (fra trygdefond).
2. Indirekte eller indirekte medisinske kostnader – knyttet til økonomisk skade fra reduksjon av pasientens arbeidstid, hans for tidlige død. Dette er kostnader knyttet til en borgers manglende evne under sykdom til å være nyttig for samfunnet, til å delta i produksjonsprosessen.
3. Ytterligere ikke-materielle kostnader forbundet med sykdommen er forårsaket av pasientens psyko-emosjonelle opplevelser og forverringen av livskvaliteten (av disse grunnene er de vanskelige å tallfeste).

De økonomiske kostnadene ved slitasjegikt er av spesiell interesse på grunn av den høye medisinske, sosiale og økonomiske byrden på samfunnet som denne sykdommen forårsaker (sammen med revmatoid artritt).

En studie av kostnadene ved muskel- og skjelettsykdommer (leddgikt) i USA

År	Kostnader for pasienter med leddgikt
	Totalt, milliarder dollar	Direkte, % av totale kostnader
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Merk: *59 % av de direkte kostnadene var til sosialomsorg for pasienter og besøk av sykepleiere; 15,5 % av de direkte kostnadene var til medikamentell behandling, og mesteparten av disse skyldtes bruk av NSAIDs.

De siste årene har det vært en intensiv vekst i farmakoøkonomisk forskning, som er knyttet til en rekke årsaker, inkludert: økende helseutgifter, behovet for å løse problemet med å behandle en rekke sykdommer (HIV, kreft), fremveksten av ny teknologi, forbedring av livskvaliteten, økning av forventet levealder, samt det presserende behovet for å analysere kostnadseffektivitetsforholdet.

Følgende metoder for farmakoøkonomisk analyse er grunnleggende for farmakoøkonomi:

1. "Kostnadseffektivitetsanalyse" (CEA) - evaluerer endringer i enhver parameter som endrer seg i en patofysiologisk tilstand, for eksempel: blodtrykksindikatorer, samt en reduksjon i økonomiske kostnader.
2. «Kostnads-nytte-analyse» (CBA) er en økonomisk analyse av kost-nytte-forholdet, der fordelen som oppnås ved bruk av et spesifikt legemiddel uttrykkes i pengemessige termer gjennom kostnader dersom direkte kostnadsbesparelser ikke er umiddelbart åpenbare.
3. Kostnads-nytteanalyse (CUA) er en analyse der effekter uttrykkes i form av deres nytteverdi for forbrukeren, og kostnadene ved en ytterligere økning i forventet levealder (for eksempel kostnaden for et ekstra år med fullt liv) eller annen indikator på verdi for pasienten estimeres.
4. «Kostnadsminimering» er en vurdering av reduksjonen av økonomiske kostnader ved behandling.
5. Analyse av forholdet mellom de økonomiske kostnadene ved behandling og pasientens livskvalitet, som vurderes ut fra indikatoren for det ekstra antallet år med standard livskvalitet (QALY-indeksen - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoøkonomiske vurderinger kan spesielt brukes til å ta beslutninger om spesifikke teknologier (standarder) for behandling, registrering og kjøp av et legemiddel, prising, vurdering av resultater av kliniske studier, osv. Dermed koster ofte et fullstendig behandlingsforløp med et dyrere legemiddel pasienten betydelig mindre enn ved bruk av et billig legemiddel, på grunn av den raske og vedvarende manifestasjonen av den terapeutiske effekten og reduksjonen i sykehusoppholdsvarigheten, siden kostnaden for legemidler bare er 10–20 % av de totale sykehuskostnadene.

Å gjennomføre ekspertvurderinger av legemidler inkluderer evaluering av følgende parametere:

• Umiddelbare kliniske effekter.
• Hyppigheten av komplikasjoner.
• År med liv reddet.
• Hyppighet av uførhet i henhold til VTEK-rapporter om arbeidsuførhet.
• Endring i livskvalitet.
• Sparte år med «kvalitetsliv».
• Tilfredsstillelse av pasientens forventninger eller preferanser (40 % regnes som normalt).
• Sosiodemografiske indikatorer.
• Budsjettkostnader.

Resultatene som oppnås tolkes til beregninger som fungerer som grunnlag for å utvikle en liste over viktige legemidler og nasjonale retningslinjer for leger om bruk av legemidler, utarbeide protokoller for pasientbehandling, utvikle legemiddelformularer og sette sammen formularlister.

Et eksempel på en farmakoøkonomisk studie er den økonomiske evalueringen av meloksikam versus diklofenak, piroksikam og rofekoksib utført i Storbritannia, på grunnlag av hvilke terapeutiske strategier i behandlingen av slitasjegikt ble modellert. Kostnads-effektivitetsanalysen av to tradisjonelle og hyppigst foreskrevne NSAID-er (diklofenak med modifisert frisetting og piroksikam) og to nye COX-2-hemmere (meloksikam og rofekoksib), samt en vurdering av virkningen av disse legemidlene på det britiske nasjonale helsebudsjettet, viser følgende.

Følgende premisser tjente som grunnlag for å gjennomføre studien:

• Det globale markedet for NSAIDs for behandling av slitasjegikt og revmatoid artritt er 12,1 milliarder dollar;
• Revmatiske sykdommer er en av de vanligste årsakene til å oppsøke allmennleger og rammer én av ti personer over hele verden;
• I 1998 ble det skrevet ut 33 millioner resepter for muskel- og skjelettplager til en verdi av 254 millioner pund;
• I 1997 var den totale kostnaden for leddgikt (summen av direkte og indirekte kostnader) 733 millioner pund;
• Slitasjegikt er den viktigste årsaken til uførhet, og er nest etter hjerte- og karsykdommer som årsak til alvorlig uførhet;
• Det diagnostiseres 500–600 nye tilfeller av slitasjegikt per 250 000 personer i Storbritannia hvert år;
• Forekomsten av slitasjegikt øker fra 2 % hos kvinner under 45 år til 30 % i alderen 45–64 år og opptil 68 % over 65 år;
• for menn er disse tallene henholdsvis 3,25 og 58 %;
• Det er fastslått at omtrent 50 % av alle foreskrevne NSAID-er er ment å behandle smerter på grunn av slitasjegikt, 15 % - for revmatoid artritt;
• Meloksikam ble lansert på det britiske markedet i 1996;
• In vitro- og eksperimentelle farmakologiske studier har vist at meloksikam er en selektiv COX-2-hemmer;
• Meloksikam forårsaker færre gastrointestinale bivirkninger enn tradisjonelle NSAIDs som diklofenak;
• Effekten av meloksikam og rofekoksib er tilsvarende den til tradisjonelle NSAIDs;
• Bruk av NSAIDs er forbundet med bivirkninger som spenner fra mild dyspepsi til ulcerogene effekter og komplikasjoner i form av perforasjon og blødning, samt komplikasjoner fra nyrer, lever og hjerte- og karsystemet hos risikopasienter.

Fordi data om de fire NSAID-ene ikke kunne samles inn i løpet av samme tidsperiode, ble to prøveperioder undersøkt: 4 uker og 6 måneder.

4-ukers studieperiode. Data om meloksikam, diklofenak og piroksikam (forekomst av bivirkninger og sykehusoppholdsvarighet over en 4-ukers periode) var basert på resultatene fra to store, dobbeltblinde, randomiserte, parallellgruppe kliniske studier MELISSA og SELECT (meloksikam 7,5 mg ble sammenlignet med de ikke-selektive NSAID-ene diklofenak MR - 100 mg og piroksikam - 20 mg). Begge studiene reflekterte analysen av NSAID-forskrivninger. I MELISSA-studien fikk 4635 pasienter meloksikam og 4688 pasienter fikk diklofenak, i SELECT-studien fikk 4320 pasienter meloksikam og 4336 pasienter fikk piroksikam. Pasientene som ble inkludert i studiene var over 18 år og ble diagnostisert med slitasjegikt, som primært rammet hofte-, kne-, øvre lem- og ryggradsledd i den akutte fasen.

6-måneders studieperiode. Sammenlignbare data for rofekoksib ble samlet inn over en 6-måneders periode. Data for rofekoksib og diklofenak ble hentet fra FDAs medisinske rådgivningsrapport (studie 069, n=2812). 6-månedersdataene for meloksikam var basert på resultatene fra to dobbeltblinde studier som brukte legemidlet i en dose på 7,5 mg (n=169) og i en dose på 15 mg (n=306). Det skal bemerkes at FDA-rapporten kun inkluderte data om gastrointestinale bivirkninger, mens de to kliniske studiene for meloksikam inkluderte data om alle bivirkninger.

Sammenlignende data om hyppigheten av utvikling av bivirkninger (AE) fra fordøyelseskanalen ved bruk av NSAIDs sterke > meloksikam og diklofenak - (ifølge MELISSA-studien)

Indikator	Meloksikam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Antall pasienter som tar NSAIDs	35	4688
Antall sykehusinnleggelser på grunn av bivirkninger	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Gjennomsnittlig sykehusopphold på grunn av uønskede hendelser	1,7 dager	11,3 dager
Totalt antall dager innlagt på sykehus på grunn av uønskede hendelser	5	121
Totalt antall dager tilbrakt på intensivavdelingen på grunn av lungeemboli	0	31

En modell, også kalt et «beslutningstre», ble brukt til å modellere kostnadene for behandling med hvert NSAID, med tanke på følgende faktorer:

1. Risikofaktorer for utvikling av gastrointestinale bivirkninger inkluderer alder, historie med magesår, samtidig bruk av kortikosteroider og antikoagulantia.
2. Omtrent 25 % av personer som tar NSAIDs har endoskopisk bekreftede magesår.
3. Selv om alvorlige bivirkninger (sår, blødning, perforasjon) er relativt sjeldne, kan de forårsake død.
4. Hvert år i USA er NSAID-indusert gastropati årsaken til mer enn 70 000 sykehusinnleggelser og mer enn 7000 dødsfall.

Selv om forekomsten av blødning, sårdannelse og perforasjon er lav, kan de tilknyttede kostnadene være betydelige (laparoskopi £848–£1200, endoskopi £139–£200, innleggelse på intensivavdeling £910–£2500).

Kostnad for ulike NSAIDs for en 28-dagers behandlingskur

Preparat	Kostnad for NSAIDs per behandlingskur (£)
Diklofenak MR 100 mg	9,36
Piroksikam 20 mg	3,95
Meloksikam 7,5 mg	9.33
Rofekoksib	21,58

Kostnad for behandling med ulike NSAIDs per pasient

Preparat	Kostnad per pasient (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikam 20 mg	35
Meloksikam 7,5 mg	30

Merk: Kostnaden ble beregnet i 1998-priser.

Resultater fra en 6-måneders studie viste at meloksikam var billigere å behandle (£146) enn rofekoksib (£166), noe som resulterte i en besparelse på £3,33 per pasient per måned. Tar man hensyn til det årlige forbruket (antall resepter utskrevet) av meloksikam, diklofenak og piroksikam, er den totale kostnadsbesparelsen med meloksikam mer enn £25 millioner per år.

Årlig forbruk av forskjellige NSAIDs (beregnet basert på antall resepter som er fylt ut)

Preparat	Antall NSAID-resepter utskrevet for artrose	NSAID-markedsandel etter reseptvolum, %
Meloksikam	303 900	7,46
Piroksikam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Av stor interesse er de oppsummerte dataene fra en komparativ farmakoøkonomisk analyse av kostnadene ved behandling med generiske og merkede NSAIDs utført i Sveits.

En annen studie analyserte de farmakoøkonomiske indikatorene for 6-måneders behandling med celekoksib hos pasienter med slitasjegikt og revmatoid artritt i sammenligning med andre behandlingsregimer: referanse-NSAID, NSAID + protonpumpeblokker, NSAID + H2- _{reseptorantagonist}, NSAID + misoprostol, diklofenak/misoprostol. For dette formålet ble det utviklet en analytisk modell - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), som gjorde det mulig å estimere den relative effekten av en rekke indikatorer (risiko for komplikasjoner fra fordøyelseskanalen, effekten av dosen på kostnaden for celekoksibbehandling per dag, kostnaden for behandling av komplikasjoner, den relative risikoen for bivirkninger av celekoksibbehandling sammenlignet med andre NSAIDs) på de forventede kostnadene for celekoksibbehandling.

Gjennomsnittlige doser av individuelle NSAID-er og totale daglige kostnader for NSAID-behandling

Preparat	Gjennomsnittlig dose (mg/dag)	Gjennomsnittlig kostnad (sveitsiske franc) per dag
Generiske NSAID-er
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alle generiske NSAID-er		1,49
Merkevare-NSAIDs
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroksikam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9,71	2.04
Jodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproksen)	996	2,85
Indocide (indometacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikam)	13.3	1,68
Proksen (naproksen)	760	2,53
Alle NSAID-er med merkevarebygging		1,87

Forventede kostnader for 6 måneders behandling med celekoksib og andre behandlingsregimer

Bakemønster	Forventede kostnader (sveitsiske franc)
	Absolutt	Forskjell med celekoksib
Celekoksib	435,06
NSAIDs	509,94	74,88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAIDs + misoprostol	1033,63	598,57
NSAIDs+H2 RA	1201,09	766,03
NSAIDs+BPN	1414,72	979,66

Merk: H2 RA- H2-reseptorantagonister, BPN-protonpumpeblokkere.

Analyse av forventede kostnader avhengig av risikoen for å utvikle bivirkninger fra mage-tarmkanalen viste at behandling med celekoksib var preget av de laveste kostnadene; de maksimale forventede kostnadene ble funnet ved bruk av kombinasjoner av NSAIDs + misoprostol, NSAIDs + H2 R og NSAIDs + BPN.

Sammenlignet med andre behandlingsregimer som ble brukt i denne studien, viste celekoksibbehandling dermed et optimalt kostnads/effektivitetsforhold.

Fra 1992 til 1995 økte de totale kostnadene (direkte og tilleggskostnader) med 27,1 %. Fra 1988 til 1995 økte de totale kostnadene med 70,6 %.

De presenterte dataene om farmakoøkonomi med bruk av slitasjegikt som eksempel indikerer dermed behovet for å implementere denne praksisen i Ukraina. En foreløpig analyse av revmatologers holdning til dette problemet indikerer en utilstrekkelig vurdering av viktigheten av farmakoøkonomi i deres praktiske aktiviteter. I følge resultatene av en undersøkelse utført i løpet av undervisningen ved revmatologskolen, hører 34 % av legene en rapport om farmakoøkonomi for første gang, 97 % av respondentene bruker den farmakoøkonomiske tilnærmingen når de velger et legemiddel i forhold til pasientens økonomiske evner og anser det som nødvendig å implementere erfaringene som er kjent i verdenspraksis i Ukraina. Imidlertid mener 53 % at farmakoøkonomi ikke bør tas i betraktning i en revmatologs praktiske aktiviteter. Videre dannelse av en leges verdenssyn i spørsmål om rasjonell bruk av et legemiddel bør ha en systemisk tilnærming, som inkluderer både administrative og pedagogiske aktiviteter, startende med institusjoner i Helsedepartementet og Det ukrainske akademiet for medisinske vitenskaper og slutter med praktiserende leger. Selvfølgelig bør slikt arbeid utføres med tanke på pasientenes interesser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]