Vanemessig skulderforvridning: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

ICD-10-kode

S43.0. Luksasjon av skulderledd.

Epidemiologi av tilbakevendende skulderluksasjon

Hyppigheten av vanemessig dislokasjon etter traumatisk dislokasjon kan nå 60 %. I gjennomsnitt er den 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker tilbakevendende skulderluksasjon?

Noen ganger oppstår gjentatte forskyvninger uten særlig kraft – det er nok å abdusere og rotere skulderen utover. For eksempel å svinge armen for å slå en ball, prøve å kaste en stein, legge hendene bak hodet, ta på seg klær, gre håret osv. Med jevne mellomrom kan skulderforskyvninger oppstå i søvne. Slike forskyvninger kalles habituelle.

Utviklingen av vanemessig skulderluksasjon kan fremmes av skade på vaskulærnervebunten, glenoidlabrum og brudd i glenoidhulen i skulderbladet. Men oftest utvikler vanemessig luksasjon seg som en komplikasjon av traumatisk fremre luksasjon på grunn av kunstige feil: forsømmelse av anestesi eller dens utilstrekkelighet, grove reduksjonsmetoder, utilstrekkelig immobilisering eller fravær av den, tidlig fysisk aktivitet. Som et resultat leges skadet vev (kapsel, leddbånd og muskler som omgir leddet) ved sekundær spenning med dannelse av vedvarende arr, muskelubalanse oppstår. Instabilitet i skulderleddet utvikler seg, noe som resulterer i vanemessig luksasjon.

Symptomer på vanlig skulderforskyvning

Dislokasjoner gjentas, og etter hvert som hyppigheten øker, reduseres belastningen som kreves for at de skal oppstå, og metoden for å eliminere dem blir enklere. Som et resultat nekter pasienten medisinsk behandling og eliminerer dislokasjoner selvstendig eller med hjelp fra andre. Etter reduksjonen plager smertene i skulderleddet vanligvis, og disse forsvinner i løpet av få timer, noen ganger 1–2 dager. Vi observerte pasienter som hadde 500 eller flere dislokasjoner, som oppsto 1–3 ganger daglig. Pasientene selvreduserer skulderen på forskjellige måter: ved å trekke den friske armen på den dislokerte skulderen, abduksjon og rotasjon av den dislokerte armen, trekke på den dislokerte armen, hvor hånden klemmes mellom pasientens knær, osv.

Klassifisering av vanlig skulderluksasjon

Ifølge fastlege Kotelnikov bør ustabilitet i skulderleddet deles inn i kompenserte og dekompenserte former, hvor den første har tre stadier: subklinisk, mild klinisk og uttalte kliniske manifestasjoner. En slik gradering muliggjør en mer subtil vurdering av pasientens tilstand og, på et patogenetisk grunnlag, valg av den optimale metoden for kirurgisk behandling og et kompleks av påfølgende rehabiliteringsterapi. Spesielt i stadiet med subkliniske manifestasjoner brukes konservativ behandling, som ifølge forskeren forhindrer overgangen til neste stadium av den patologiske prosessen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose av habituell skulderluksasjon

Anamnese

Traumatisk skulderluksasjon i sykehistorien, hvoretter luksasjonene begynte å komme tilbake uten tilstrekkelig belastning. Retrospektiv studie av behandlingen av den primære skaden avslører som regel en rekke grove feil.

Inspeksjon og fysisk undersøkelse

Ekstern undersøkelse avslører atrofi av musklene i deltoid- og skulderbladregionene; skulderleddets konfigurasjon er ikke endret, men funksjonene er betydelig svekket. Det er en begrensning i aktiv utadrotasjon av skulderen når den abduseres til 90° og underarmen er bøyd på grunn av frykt for dislokasjon (Weinsteins symptom) og passiv rotasjon i samme posisjon og av samme grunn (Babichs symptom). Et positivt Stepanovs symptom er karakteristisk. Det kontrolleres på samme måte som Weinsteins symptom, men med den forskjellen at pasienten ligger på ryggen på sofaen. Når man roterer skuldrene, kan ikke pasienten nå overflaten han ligger på med baksiden av hånden til den berørte hånden.

Et forsøk på å passivt bringe armen til kroppen med aktiv motstand fra pasienten på den berørte siden er enkelt, på den friske siden - ikke (symptom på redusert styrke i deltoidmuskelen). Å heve armene oppover og samtidig bøy dem bakover avslører en begrensning av disse bevegelsene på den berørte siden ("saks"-symptomet). Det finnes en rekke andre tegn på vanemessig skulderdislokasjon, beskrevet i detalj i monografien av AF Krasnov og RB Akhmedzyanov "Skulderdislokasjoner" (1982).

Laboratorie- og instrumentstudier

Ved hjelp av elektromyografi oppdages en reduksjon i den elektriske eksitabiliteten til deltoidmuskelen (Novotelnovs symptom).

Et røntgenbilde av skulderleddet viser moderat osteoporose i overarmshodet. Noen ganger observeres en forsenket defekt på den posterolaterale overflaten, plassert bak toppen av den større tuberkelen. Defekten er tydelig synlig på det aksiale røntgenbildet. En lignende, men mindre uttalt defekt kan oppdages i området ved den anterolaterale kanten av glenoidhulen i skulderbladet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av vanlig skulderluksasjon

Konservativ behandling av habituell skulderluksasjon

Pasienter med habituell skulderluksasjon må opereres, siden konservative metoder for behandling av habituell skulderluksasjon ikke lykkes.

Kirurgisk behandling av habituell skulderluksasjon

Det finnes mer enn 300 metoder for kirurgisk behandling av habituell skulderluksasjon. Alle inngrep kan deles inn i fem hovedgrupper, utenom metodene som kun har historisk betydning. Vi presenterer disse gruppene med en illustrasjon av hver (1-2 metoder som har blitt de mest utbredte).

Leddkapseloperasjoner er forløperne til intervensjoner for habituell skulderluksasjon, der kirurger fjernet overflødig kapsel med påfølgende korrugering og suturering.

Bankart (1923) bemerket at ved habituell skulderluksasjon rives den anteroinferiore kanten av den bruskholdige labrum av den benete kanten av skulderbladets glenoidhule, og foreslo følgende kirurgiske behandlingsmetode. Apexen av koracoideus-processen kuttes av ved hjelp av en anterior tilnærming, og musklene som er festet til den, føres ned, slik at skulderleddet åpnes. Deretter festes den avrevne kanten av den bruskholdige labrum på plass med transosseøse silkesuturer. Leddkapselen sys sammen, og danner en duplikasjon, over hvilken endene av den tidligere dissekerte subscapularis-senen sys sammen. Apexen av koracoideus-processen i skulderbladet sys transosseøst, og deretter påføres suturer på huden. Det kirurgiske inngrepet fullføres med gipsimmobilisering.

Putti-Platt-operasjonen er et enklere inngrep fra et teknisk synspunkt. Tilgangen til leddet er lik den forrige operasjonen, men disseksjonen av subscapularis-senen og -kapselen gjøres med ikke-sammenfallende snitt, etterfulgt av separasjon av disse formasjonene fra hverandre. Suturer påføres med sterk innvendig rotasjon av skulderen, noe som skaper en duplisering av kapselen, og foran den - en duplisering av subscapularis-senen.

I vårt land har disse operasjonene ikke funnet bred anvendelse på grunn av tilbakefall: hyppigheten i det første tilfellet varierer fra 1 til 15%, og i det andre tilfellet - opptil 13,6%.

Operasjoner for å lage leddbånd som fikserer hodet på overarmsbenet. Denne operasjonsgruppen er den mest populære og tallrike, med omtrent 110 varianter. De fleste kirurger brukte senen i det lange hodet på bicepsmuskelen for å stabilisere skulderleddet. Imidlertid ble det observert et betydelig antall utilfredsstillende resultater i metoder der senen ble kuttet under opprettelsen av leddbåndet. Forskerne assosierte dette med en forstyrrelse i ernæringen til den kuttede senen, dens degenerasjon og tap av styrke.

AF Krasnov (1970) foreslo en metode for kirurgisk behandling av habituell skulderluksasjon som er fri for denne ulempen. Den intertuberkulære furen eksponeres med et fremre snitt. Senen i det lange hodet på bicepsmuskelen isoleres og plasseres på en holder. En del av den større tuberkelen underskjæres fra innsiden og avbøyes utover i form av en klaff. En vertikal fure med ovale ender dannes under den, hvor senen i det lange hodet overføres. Benklaffen settes på plass og festes med transossøse suturer. Dermed smelter senen som er plassert intraossøst sammen med det omkringliggende beinet og danner et skinn av det runde ligamentet i lårbenet, og blir en av hovedkomponentene som forhindrer skulderen fra senere luksasjoner.

Etter operasjonen legges det gips i 4 uker.

Operasjonen ble utført på mer enn 400 pasienter, de ble observert i 25 år, bare 3,3 % av dem hadde tilbakefall. En retrospektiv studie av årsakene til tilbakefall viste at degenerativt endrede, tynne, frynsete sener ble brukt til å lage ligamentet, som ble revet under gjentatte traumer.

For å unngå denne årsaken til tilbakefall, foreslo AF Krasnov og AK Povelikhin (1990) å styrke biceps-senen. Den implanteres i en bevart allotendon. Allograftet sys fast til senen langs hele lengden, og den nedre enden senkes ned i muskelbuken på biceps, og først etter dette flyttes den styrkede senen under klaffen.

Beinoperasjoner. Disse kirurgiske inngrepene innebærer restaurering av beinfeil eller etablering av artrose – ytterligere beinpropper, fremspring som begrenser mobiliteten til overarmshodet. Et overbevisende eksempel på slike metoder er Eden-operasjonen (1917) eller dens variant foreslått av Andin (1968).

I det første tilfellet tas et autograft fra tibialkammen og settes tett inn i fordypningen som er laget i den fremre delen av skulderbladets hals, slik at enden av det transplanterte beinet stiger 1–1,5 cm over glenoidhulen.

Andina tok et transplantat fra iliacvingen, slipte den nedre enden og satte den inn i skulderbladets hals. Den øvre, glattede enden stikker fremover og fungerer som et hinder for forskyvningen av overarmshodet.

En annen gruppe beinoperasjoner involverer subkapital rotasjonsosteotomi, som deretter begrenser skulderens utadrotasjon og reduserer muligheten for dislokasjon.

Ulempen med alle beinoperasjoner er begrensningen i skulderleddets funksjon.

Muskeloperasjoner innebærer å endre muskellengde og korrigere muskelubalanser. Et eksempel er Mangusson-Stack-prosedyren, som innebærer å overføre subscapularis-muskelen til den større tuberositas for å begrense skulderabduksjon og utadrotasjon. Å begrense de to sistnevnte bevegelsene med 30–40 % reduserer risikoen for skulderluksasjon, men tilbakefall forekommer fortsatt hos 3,91 % av pasientene.

I 1943 foreslo FF Andreev følgende operasjon. En del av korakoidutløpet med tilhørende muskler kuttes av. Denne beinmuskelkomponenten føres under senen til subscapularis-muskelen og sys på plass igjen. I Boychevs modifikasjon flyttes også den ytre delen av pectoralis minor-muskelen. Tilbakefall i Andreev-Boychev-operasjonen ble observert hos bare 4,16 % av pasientene.

Kombinerte operasjoner er intervensjoner som kombinerer metoder fra ulike grupper. Den mest kjente er operasjonen til VT Weinstein (1946).

Bløtvevet og kapselen i skulderleddet dissekeres med et fremre snitt i projeksjonen av den intertuberkulære furen. Senen til det lange hodet på biceps brachii isoleres og flyttes utover. Skulderen roteres så mye som mulig til den lille tuberkelen kommer til syne i såret. Subscapularis-muskelen, som er festet her, kuttes i lengderetningen i 4-5 cm, startende fra tuberkelen. Deretter krysses den øvre bunten ved den lille tuberkelen, og den nedre bunten ved enden av det langsgående snittet. Senen til det lange hodet på biceps brachii føres under den separerte stumpen av subscapularis-muskelen som forblir ved den lille tuberkelen og festes med en U-formet sutur, og selve stumpen sys til den øvre enden av subscapularis-muskelen. Etter operasjonen påføres en myk bandasje i addusert stilling av armen i 10-12 dager. Residivraten, ifølge forskjellige forfattere, varierer fra 4,65 til 27,58 %.

Den samme gruppen inkluderer operasjonen av Yu. M. Sverdlov (1968), utviklet ved N.N. Priorov sentrale institutt for traumatologi og ortopedi: tenodese av senen på det lange hodet av biceps brachii kombineres med etablering av et ekstra autoplastisk ligament som fikserer hodet på overarmsbenet. Et fremre snitt gjøres fra korakoidprosessen langs projeksjonen av den intertuberkulære furen. Den isolerte senen på det lange hodet av biceps trekkes utover. En klaff som måler 7x2 cm skjæres ut med basen oppover fra senene festet til korakoidprosessen i musklene. Den resulterende defekten sys sammen. Klaffen sys med katgut i form av et rør. Skulderen trekkes tilbake til 90° og roteres utover så mye som mulig. Leddkapselen åpnes medialt fra den lille tuberkelen. Et langsgående spor lages i overarmshalsen med en meisel, det nyopprettede ligamentet plasseres i det og sys fast til ytterkanten av leddkapselen, og under - til overarmsbenet. Det indre bladet på kapselen sys fast til det ytre.

Den intertuberkulære furen rengjøres, mange små hull bores og senen til bicepsmuskelens lange hode plasseres i den, som trekkes nedover og fikseres med transossøse silkesuturer. Nedenfor sys den overstrekkede senen i form av en duplikasjon, og deretter sys såret lag for lag. En gipsbandasje påføres i 4 uker.

I nærvær av en avtrykksdefekt av humerushodet utføres kirurgisk inngrep ved hjelp av metoden til RB Akhmedzyanov (1976) - beinautoplastikk av typen "hustak".

For å oppsummere avsnittet om kirurgisk behandling av habituell skulderluksasjon, mener vi at det er vanskelig å velge den optimale metoden. Vanskeligheten er at resultatene i de fleste tilfeller vurderes basert på forskerens data (hvis resultater garantert vil være bedre) og én test for tilbakefall. Og selv om dette er viktig, er det ikke den eneste eller hovedindikatoren. For eksempel gir den kombinerte Lange-operasjonen - en kombinasjon av Zhden- og Megnusson-Stack-operasjonene - bare 1,06–1,09 % tilbakefall. Etter operasjoner på bein og muskler separat, og spesielt i kombinasjon (Langes metode), utvikler det seg imidlertid ofte stivhet i skulderleddet, og det vil naturligvis ikke være noe tilbakefall av luksasjon.

Også utrygge er de inngrepene som krever (uten spesielle indikasjoner) åpning av skulderleddet.

Vi vil ikke motbevise den vanlige sannheten på vakt om at valg av metode bør være individuelt i hvert enkelt tilfelle, og at metoden som kirurgen mestrer perfekt er god. Alt dette er sant. Men hvordan kan man finne den optimale metoden i et gitt tilfelle? For å velge en akseptabel kirurgisk behandlingsmetode for en spesifikk pasient og oppnå gunstige resultater, er følgende betingelser nødvendige.

• Nøyaktig diagnose av skulderleddspatologi:
  • type dislokasjon - anterior, inferior, posterior;
  • er det noen intraartikulære skader - ruptur av brusklabben, avtrykksdefekt av humerushodet, defekt i glenoidhulen i skulderbladet;
  • Er det noen ekstraartikulære skader - rotatormansjettruptur?
• Metoden må være teknisk enkel, og det kirurgiske inngrepet må være skånsomt, med minimal grad av traume, fysiologisk i forhold til ligament-kapsel- og muskelapparatet.
• Metoden bør ikke innebære å skape bevegelsesbegrensninger i skulderleddet.
• Overholdelse av vilkårene og omfanget av immobilisering.
• Tilstrekkelig kompleks behandling i immobiliseringsperioden og etter eliminering.
• Riktig arbeidskompetanse.

Det synes for oss at operasjonsmetoden til AF Krasnov (1970) har de fleste av de nevnte fordelene. Den er teknisk enkel, skånsom og svært effektiv med tanke på langsiktige resultater. 35 års observasjon og kirurgisk behandling av mer enn 400 pasienter viste at skulderleddets funksjoner var bevart i alle tilfeller, og tilbakefall var bare 3,3 %.