Ultralydtegn på perifer arteriell sykdom

Fargedupleks-sonografi i diagnostisering av perifer arteriell sykdom

Perifer arteriell okklusiv sykdom (PAOD)

Perifer arteriell okklusiv sykdom forårsaket av aterosklerose er den vanligste sykdommen i arteriene i ekstremitetene (95 %). Fargeduplekssonografi kan brukes til screening av pasienter med klinisk mistanke om perifer arteriell okklusiv sykdom og til kontroll etter kirurgisk behandling. Omtrent 10 % av befolkningen har perifere sirkulasjonsforstyrrelser, hvorav 10 % har påvirket arterier i øvre lem, og 90 % i nedre lem (35 % i bekkenet, 55 % i benet). Flere nivåer og bilateral sykdom er vanlige. Det tidligste ultralydtegn på klinisk skjult aterosklerose er intimal og medial fortykkelse. Okklusiv sykdom manifesterer seg også som veggendringer i B-modus (innsnevring av lumen, myke eller harde plakk) og turbulens og endringer i blodstrømmen i fargemodus. De primære verktøyene for å kvantifisere stenose er spektralanalyse og bestemmelse av peak systolic velocity ratio.

Stadier av kronisk okklusiv perifer arteriell sykdom

• Stadium I: stenose eller okklusjon uten kliniske symptomer
• Stadium IIa: claudicatio intermittens, smertefri avstand over 200 m
• Stadium II b: claudicatio intermittens, smertefri gangavstand mindre enn 200 m
• Stadium III: smerte i hvile
• Stadium IVa: iskemi med trofiske lidelser og nekrose
• Stadium IV b: iskemi, koldbrann

Leriche syndrom

En spesifikk form for perifer arteriell okklusiv sykdom er Leriche syndrom, som er en kronisk trombose.aortabifurkasjon med bilateral fravær av femoral pulsering. Et omfattende kollateralt nettverk utvikles for å kompensere for okklusjonen og oppdages vanligvis tilfeldig hos pasienter som utredes for claudicatio intermittens eller erektil dysfunksjon. Merk at reduksjonen i perifer motstand resulterer i bifasiske bølger i den nedre epigastriske arterien, som fungerer som en kollateral.

Ekte aneurismer, pseudoaneurismer, dissekerende aneurismer

Viktige aspekter ved å stille diagnosen aneurisme er bestemmelse av lesjonens omfang, vurdering av det perfuserte lumen (tromber er potensielle kilder til emolitt) og identifisering av disseksjon av karveggen. En ekte aneurisme er en utvidelse av alle lag i karveggen. Det er vanligst i arteria poplitea og kan være enkeltstående eller flere.

En falsk aneurisme eller pseudoaneurisme oppstår ofte iatrogent under arteriell punksjon, i dette tilfellet i det distale segmentet av den ytre iliacarterien. Det kan også utvikles på sutursteder etter vaskulær kirurgi. De viktigste komplikasjonene ved pseudoaneurismer er rupturer og kompresjon av tilstøtende nerver. Den aneurismatiske formasjonen inneholder et perivaskulært hematom som kommuniserer med lumen i karet. Fargeduplekssonografi viser vanligvis jevn bilateral blodstrøm i aneurismens hals. Som en behandlingsform kan en spesialist indusere trombose av det perfuserte hematomet ved kompresjon under kontroll av fargeduplekssonografi. Kontraindikasjoner inkluderer tilstedeværelsen av aneurismer langs navlestrengsligamentet, aneurismer større enn 7 cm i diameter og lemiskemi. Lignende resultater kan oppnås med vaskulær kompresjon ved bruk av pneumatisk utstyr (FempStop). Forekomsten av spontan trombose av pseudoaneurismer er omtrent 30–58 %.

Arteriovenøse misdannelser (AVM)

AVM-er kan være medfødte eller ervervede, for eksempel som følge av punktering (arteriovenøs fistel) eller kartraume (0,7 % av hjertekateteriseringer). En AVM er en unormal forbindelse mellom høytrykksarteriesystemet og lavtrykksvenesystemet. Dette resulterer i karakteristiske strømningsforstyrrelser og spektrale endringer i arterien, både proksimalt og distalt for fistlen, samt på dens venøse side. Med en reduksjon i perifer motstand på grunn av blodshunting, blir spekteret tofaset proksimalt for fistlen og trefaset lenger unna. Arteriell innstrømning i den venøse delen forårsaker turbulens og arteriell pulsering, som kan visualiseres. Betydelig shunting utgjør en potensiell risiko for overbelastning av hjertevolumet.

Arterielle kompresjonssyndromer

Arterielle kompresjonssyndromer skyldes vedvarende eller forbigående (f.eks. ved endringer i kroppsstilling) innsnevring av nevrovaskulære strukturer på grunn av mange årsaker, noe som resulterer i perfusjonsunderskudd i det distale karsystemet. Kompresjon av et vaskulært segment resulterer i intimale lesjoner som predisponerer for stenose, trombose og emboli. De viktigste arterielle kompresjonssyndromene i øvre lem er thorakale innløps- og utløpssyndromer. Hovedmanifestasjonen i nedre lem er popliteal snappingsyndrom. Sammentrekning av leggmusklene forstyrrer forbindelsen mellom poplitealarterien og midthodet på gastrocnemiusmuskelen, noe som forårsaker kompresjon av arterien. Dette er årsaken til omtrent 40 % av tilfellene av claudicatio intermittens som oppstår før fylte 30 år. Fargeduplekssonografi kan bestemme endringer i blodstrømmen under fysisk aktivitet og de anatomiske forholdene mellom kar og muskler.

Kontroll etter bypassanastomose

Fargeduplekssonografi gjør det mulig å evaluere hvor vellykket bypass-anastomose er og oppdage mulige komplikasjoner, som restenose og okklusjon av bypass-karet, på et tidlig stadium. Det er nødvendig å evaluere de proksimale og distale anastomosene i karet for å oppdage blodstrømsforstyrrelser. Maksimal blodstrømshastighet bør måles på tre punkter. Ekkogene veggerVaskulær protese eller stent og akustisk skyggelegging forårsaket av stentmaterialet skal ikke forveksles med plakk eller restenose.

Kar-stent-overganger og anastomose-suturlinjer er områder som er utsatt for restenose.

Hvis spekteret viser lav amplitude, uttalt pulsering og en skarp komponent av reversert blodstrøm, er det svært sannsynlig at det foreligger en okklusjon. Okklusjon av arteria femoralis communis manifesteres ved et brudd i fargeblodstrømmen og fravær av spektrale signaler fra den rett før bypassanastomosen.

Oppfølging etter perkutan angioplastikk

Oppfølgingsundersøkelse etter vellykket perkutan transluminal angioplastikk viser en signifikant økning i maksimal systolisk hastighet med normal sen diastolisk strømning. Fyllingen av det spektrale vinduet skjer fordi undersøkelsen ble utført kort tid etter operasjonen og det ennå ikke hadde gått tilstrekkelig tid til at intimaen ble fjernet, noe som resulterer i vedvarende turbulent strømning.

Kriterier for bypassstenose

• Topp systolisk hastighet < 45 cm/s
• Topp systolisk hastighet > 250 cm/s
• Endringer i peak systolisk hastighetsforhold større enn 2,5 (mest pålitelige parameter for stenoser > 50 %)

Årsaker til restenose

• Akutt trombose
• Kardisseksjon etter angioplastikk på grunn av intima-media-rupturer
• Underekspandert stent
• Ujevnheter i forbindelsen mellom bypass-karet eller stenten og hovedstenten
• Myointimal hyperplasi
• Progresjon av den underliggende sykdommen
• Infeksjon

Evaluering av fistler for hemodialyse

Høyfrekvente lineære transdusere (7,5 MHz) brukes til å evaluere arteriovenøse fistler for hemodialysetilgang. På grunn av vanskeligheten med å korrelere fargedupleks-sonografidata med anatomiske strukturer, bør undersøkelsen utføres i samarbeid med dialyselegen eller kirurgen. Følgende protokoll anbefales ikke:

1. Ved undersøkelse av afferentarterien skal man alltid begynne med a. brachialis, som vanligvis visualiseres i tverrsnitt. Spekteret skal vise et flatt mønster med lav motstand og tydelig diastolisk strømning. Hvis dette ikke skjer, bør man mistenke at blodet ikke har fri tilgang til fistelen og at blodstrømmen er redusert på grunn av stenose.
2. Flere dupleksvolumer (minst tre, helst seks) bør måles i afferentarterien. Dette gjøres best på a. brachialis noen centimeter over albueleddet. Disse målingene er nødvendige både for overvåking og for generell vurdering. Et blodstrømvolum på mindre enn 300 ml/min med en Cimino-fistel eller mindre enn 550 ml/min med et Gore-Tex-kateter indikerer insuffisiens. Følgelig er de lavere verdiene for «normale» fistler 600 og 800 ml/min.
3. Den afferente arterien undersøkes langs hele forløpet for tegn på stenose (økt blodstrøm og turbulens). Det finnes ingen hastighetsgrenser som kan bekrefte stenose. Stenose defineres ved å måle reduksjonen i tverrsnittsarealet av karet i forhold til de normale prestenotiske og poststenotiske segmentene i B-modus. Dette gjelder også stenoser i den venøse delen av fistelen. Venen bør undersøkes med en "flytende" transduser med svært lett trykk, siden enhver kompresjon forårsaker betydelige artefakter. Tilgangsvenen undersøkes, i likhet med de sentrale venene, for stenose, aneurisme, perivaskulært hematom eller partiell trombose. Som med digital subtraksjonsangiografi er kvantitativ vurdering av stenoser vanskelig på grunn av mangel på informasjon om den normale tilstanden til lumenbredden til tilgangsvenen. Stenose er vanligvis lokalisert i følgende områder:
   • anastomoseområdet mellom en arterie og en drenerende vene
   • området som tilgang vanligvis kommer fra
   • sentrale vener (f.eks. etter plassering av et sentralt venekateter i vena subclavia eller vena jugularis interna)
   • ved Gore-Tex-fistel: distal anastomose mellom fistelen og dreneringsvenen.

Kritisk vurdering

Den kliniske betydningen av ikke-invasiv fargeduplekssonografi og MRA har økt på grunn av fraværet av ioniserende stråling, spesielt for hyppige oppfølgingsundersøkelser, og på grunn av deres fordeler hos pasienter med kontrastmiddelallergi, nyresvikt eller skjoldbruskkjerteladenomer.

Selv om digital subtraksjonsangiografi er en invasiv teknikk som kun brukes til topografisk kartlegging, kan fargeduplekssonografi gi ytterligere diagnostisk informasjon om stenotiske lesjoner, funksjonelle parametere og responsen til omkringliggende vev. Den kan også identifisere tromber i aneurismer. I hendene på en erfaren spesialist er fargeduplekssonografi en ikke-invasiv teknikk av høy kvalitet for å undersøke perifere kar.

Ulempene med fargeduplekssonografi, som begrenset visualisering av kar som ligger i dybden eller er skjult av forkalkninger, har blitt betydelig redusert med innføringen av ultralydkontrastmidler.

Panoramabildeteknikken SieScape i kombinasjon med power Doppler forbedrer dokumentasjonen av patologiske forandringer som påvirker et langt segment av karet betydelig. Kombinasjonen av disse teknikkene kan gi et topografisk bilde av vaskulære forandringer opptil 60 cm i lengde.

Fargeduplekssonografi spiller ofte en begrenset rolle i studiet av kar i nedre ekstremiteter, spesielt de med lite kaliber, med flere plakk og langsom blodstrøm på grunn av lesjoner i flere nivåer. Digital subtraksjonsangiografi er i slike tilfeller fortsatt den foretrukne metoden ved diagnostisering av arteriesykdommer under kneleddet.

I tillegg til fargeduplekssonografi inkluderer alternativer til digital subtraksjonsangiografi gadoliniumforsterket MR og fasekontrast-MR av perifere kar. CT-angiografi spiller ikke en viktig rolle i undersøkelsen av perifere kar på grunn av artefakter fra forkalkede plakk, behovet for høye doser intravenøse kontrastmidler og høy strålingseksponering under langvarig undersøkelse. Den brukes bedre til å oppdage aneurismer i sentrale kar.

Evaluering av fistler for hemodialyse

Fargeduplekssonografi er bedre enn angiografi på mange måter. På grunn av sin evne til å måle blodstrømmen, kan fargeduplekssonografi identifisere den etiologiske årsaken, for eksempel luminal innsnevring på grunn av kompresjon av et hematom. Fargeduplekssonografi muliggjør også oppfølgingsstudier. Når blodstrømmen er kjent, kan betydningen av stenose vurderes lettere enn med angiografi. Derfor kan en vent-og-vent-tilnærming brukes for moderat til alvorlig stenose hvis blodstrømmen i fistelen anses som tilfredsstillende.

Innledende prospektive og randomiserte studier har vist at regelmessige CDS-studier med 6-måneders intervaller med profylaktisk utvidelse av stenoser på over 50 % forlenger nytten av hemodialysetilgang betydelig og reduserer kostnadene.