Behandling av skader

Behandlingen omfatter sårbehandling, lokalbedøvelse, undersøkelse, kirurgisk debridement og suturering. Vevet må behandles med største forsiktighet.

Sårets toalett

Både såret og huden rundt vaskes. Det subkutane vevet i såret er ganske delikat og bør ikke behandles med irriterende stoffer (f.eks. konsentrerte jodløsninger, klorheksidin, hydrogenperoksid) eller gnides hardt.

Det er ikke viktig å fjerne hår fra sårkantene for hygienen, men i det hårete området (hodet) gjør det såret mer tilgjengelig for behandling. Om nødvendig er det bedre å klippe håret med saks i stedet for å barbere det; bladet forårsaker mikrotraumer i huden, som kan bli en inngangsport for penetrering av mikroorganismer fra hudoverflaten, noe som øker risikoen for infeksjon. Hår klippes før såret vaskes, slik at hår som kommer inn i såret vaskes ut. Øyenbryn barberes aldri, siden kanten av hår og hud er nødvendig for optimal matching av sårkantene.

Sårskylling er ikke veldig smertefullt, men lokalbedøvelse administreres vanligvis først, bortsett fra i sterkt forurensede sår. I denne situasjonen skylles såret med rennende vann og såpe før anestesi. Kranvann er rent, inneholder ikke typiske sårpatogener, og det er usannsynlig at det øker risikoen for infeksjon når det brukes på denne måten. Såret skylles deretter med en væskestrøm under trykk og skrubbes noen ganger med en myk svamp; børster og grove materialer bør unngås. En strøm som er tilstrekkelig for skylling kan lages med en 20- eller 35-ml sprøyte med en 20-gauge nål eller et påsatt kateter. Steril 0,9 % natriumkloridløsning er ganske effektiv; spesielle rengjøringsløsninger er dyre og har tvilsom tilleggsnytte. Hvis sannsynligheten for mikrobiell forurensning er høy (f.eks. bitt, gamle sår, "organisk avfall" i såret), kan en povidon-jodløsning tilsettes en 0,9 % natriumkloridløsning i forholdet 1:10. Denne konsentrasjonen er effektiv og irriterer ikke vevet. Det nødvendige volumet varierer. Skyllingen fortsetter til synlige forurensninger er fjernet, noe som vanligvis krever 100 til 300 ml (større sår krever et større volum).

Å behandle huden rundt såret med povidon-jodløsning før suturering reduserer forurensning av huden, men løsningen bør ikke komme inn i såret.

Lokalbedøvelse

Vanligvis brukes lokal injeksjonsanestesi, men i noen tilfeller kan topisk anestesi være effektivt.

Standard injeksjonsanestetika inkluderer 0,5, 1 og 2 % lidokain og 0,25 og 0,5 % bupivakain, begge amidanestetika; estergruppen inkluderer prokain, tetrakain og benzokain. Lidokain er det mest brukte. Bupivakain har en langsommere virkningsinnsettende effekt (flere minutter sammenlignet med den nesten umiddelbare virkningen av lidokain), men virkningsvarigheten er betydelig lengre (2–4 timer mot 30–60 minutter for lidokain). Virkningsvarigheten til begge legemidlene økes ved å tilsette adrenalin i en konsentrasjon på 1:100 000 som en vasokonstriktor. Siden vasokonstriktorer kan svekke sårforsvaret, brukes de vanligvis bare i godt perfuserte områder (f.eks. ansikt, hodebunn). For å unngå vevsiskemi bør de ikke brukes på underekstremiteter og andre distale deler av kroppen (f.eks. nese, ører, fingre, penis).

Maksimal dose lidokain er 3 til 5 mg/kg (1 % løsning = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakain - 2,5 mg/kg. Tilsetning av adrenalin øker den tillatte dosen lidokain til 7 mg/kg, og bupivakain til 3,5 mg/kg.

Bivirkninger av lokalbedøvelse inkluderer allergiske reaksjoner: utslett, noen ganger anafylaksi og sympatomimetiske effekter av adrenalin (f.eks. hjertebank og takykardi). Ekte allergiske reaksjoner er sjeldne, spesielt på amidgruppen av anestetika; i de fleste tilfeller skyldes pasientklager frykt eller vagusreaksjoner. Dessuten forekommer ofte allergiske reaksjoner på metylparaben, et konserveringsmiddel som tilsettes hetteglass som inneholder flere doser bedøvelse. Hvis legemidlet som forårsaker allergien er kjent, kan det erstattes med et legemiddel av en annen klasse (f.eks. en ester i stedet for et amid). Hvis allergenet er ukjent, utføres en test ved subkutant å injisere 0,1 ml konserveringsmiddelfritt lidokain (fra et endosehetteglass/ampulle); hvis det ikke er noen reaksjon etter 30 minutter, kan legemidlet brukes.

Overflateanestesi involverer ikke injeksjoner og er helt smertefri, noe som er mest praktisk for barn og voksne som er redde for smerte. Vanligvis brukes en av de to blandingene nedenfor. TAS består av 0,5 % tetrakainløsning, adrenalin i en fortynning på 1:2000 og 11,8 % kokainløsning. LET består av 2–4 % lidokain, adrenalin i en fortynning på 1:2000 og 0,5–2 % tetrakainløsning. Gasbind eller baller på størrelse med såret dynkes i noen få milliliter av løsningen og plasseres i såret i 30 minutter, noe som i de fleste tilfeller er nok for tilstrekkelig anestesi. Noen ganger er ytterligere injeksjon av bedøvelse nødvendig. På grunn av tilstedeværelsen av en vasokonstriktor brukes disse løsningene hovedsakelig i ansikt og hodebunn, og man unngår bruk i området rundt ørene, nesevingene og distale deler av ekstremitetene. Svært sjeldne dødsfall kan skyldes kokainopptak gjennom slimhinner, så de bør ikke brukes i nærheten av øyne og lepper. LET regnes som tryggere.

Undersøkelse

Såret undersøkes i full dybde for å oppdage fremmedlegemer og identifisere mulige skader på senene. Fremmedlegemer identifiseres best ved en karakteristisk bankelyd under nøye palpasjon av såret med spissen av en stump tang. Dype sår nær store arterier bør undersøkes av en kirurg på en operasjonsstue.

Kirurgisk behandling av såret

Under kirurgisk behandling fjernes dødt og åpenbart ikke-levedyktig vev med skalpell og saks, samt forurensninger som sitter tett fast til såret (f.eks. fett, maling). Ved behandling av et sår med kompleks form er det ikke nødvendig å omdanne det til et lineært. Kantene på macererte og lacererte sår fjernes, vanligvis er 1-2 mm tilstrekkelig. Undergravde sårkanter behandles noen ganger slik at de blir vinkelrette.

Sying

Behovet for å sy et sår avhenger av sårets plassering, tid siden skaden, årsak, grad av kontaminering og risikofaktorer hos pasienten. De fleste sår kan sys umiddelbart (primærsutur). Dette gjelder rene sår innen 6–8 timer etter skaden (opptil 18–24 timer i ansikt og hodebunn) uten tegn til infeksjon.

Andre sår kan sutureres etter flere dager (primær forsinket suturering). Dette gjelder sår eldre enn 6–8 timer, spesielt med første tegn på betennelse, samt sår i alle aldre med betydelig forurensning, spesielt organisk materiale. Muligheten for å bruke primær forsinket suturering er redusert hos pasienter med høy risiko for svekket sårheling. Ved innleggelse utføres anestesi, undersøkelse og kirurgisk behandling som med alle andre sår (kanskje litt mer grundig), og deretter tamponeres såret løst med våtservietter. Bandasjer skiftes minst én gang daglig, og etter 3–5 dager avgjøres muligheten for suturering. Hvis det ikke er tegn på infeksjon, sys såret med standardteknikk. Lukking med styresuturer helt i starten er ineffektivt og uakseptabelt på grunn av den nesten uunngåelige sammenheftingen av sårkantene.

Enkelte typer sår bør ikke sys sammen. Disse inkluderer kattebitt, bitt i hender og føtter, knivstikk og skuddsår.

Materialer og metoder

Tradisjonelt ble suturer brukt til å korrigere traumatiske sår, men nå brukes også metallstifter, selvklebende tape og flytende vevslim til noen sår. Uansett hvilket materiale som velges, forblir sårbehandlingen den samme. En typisk feil er imidlertid å inspisere sår under behandling uten debridement, på grunn av den planlagte ikke-invasive sårlukkingen (selvklebende tape), som ikke krever lokalbedøvelse.

Stifter er enkle og raske å påføre, det er minimalt med fremmedlegemer i huden, og risikoen for infeksjon er lavere enn ved suturering. De er imidlertid hovedsakelig egnet for rette, jevne snitt med vinkelrette kanter i områder med lett hudspenning og har ikke stort kosmetisk potensial. Vellykket bruk av stifter krever vanligvis deltakelse fra to personer. Den ene bruker pinsett for å matche og vrenge ut sårkantene, og den andre kirurgen arbeider med en stiftemaskin. En vanlig feil er feil vrenging av sårkantene.

Vevslim som brukes i USA inneholder oktylcyanoakrylat. Det herder i løpet av et minutt; er sterkt, giftfritt og vanntett. Det har antibakterielle egenskaper. Limet bør imidlertid ikke injiseres i såret. Infeksjonskomplikasjoner er usannsynlige, og gode kosmetiske resultater oppnås i de fleste tilfeller. Vevslim er bra for enkle, rutinemessige sår; det er ikke egnet for sår under spenning. I sår som krever debridement, subkutan suturering eller undersøkelse under lokalbedøvelse, minimeres fordelene med redusert smerte og redusert prosedyretid. Som med stifter kreves det to personer: én for å justere sårkantene, den andre for å påføre limet. For sterkest mulig sårbinding trengs tre til fire lag med lim. Limet avvises spontant innen en uke. Utilsiktet påført overflødig lim fjernes med vaselinbasert salve eller, i områder borte fra øynene og åpne sår, med aceton.

Selvklebende tape er sannsynligvis den raskeste måten å sammenføye sårkanter på, med svært lav infeksjonsrisiko. De kan brukes i de samme kliniske situasjonene som vevslim, med de samme begrensningene. En ytterligere vanskelighet med selvklebende tape er bruken i områder med mobil hud (f.eks. håndryggen) på grunn av sårkantenes tendens til å brette seg innover. Selvklebende tape er spesielt nyttige for sår på en ekstremitet som er immobilisert av gips (som forhindrer fjerning av en konvensjonell sutur). Huden bør tørkes før tapen brukes. De fleste leger bruker tinktur av benzosyre for å forsterke klebeeffekten. Selvklebende tape kan fjernes av pasienten selv.

Suturene er optimale for komplekse sår med uregelmessig form, med huddefekter, med spenninger i kanter og når subkutane suturer er nødvendig.

Fordi suturer kan tjene som en inngangsport for infeksjon og representerer en betydelig mengde fremmedlegeme under huden, er det de som har størst sannsynlighet for å bli infisert. Suturer klassifiseres vanligvis som monofilament, flettet og ikke-absorberbart. Deres egenskaper og bruk varierer; vanligvis brukes absorberbare suturer til subkutane suturer og ikke-absorberbare suturer brukes til å sammenføye kantene av et hudsår. Flettede suturer anses å ha en litt høyere infeksjonsrisiko enn monofilament, men de er mykere, lettere å knyte og holder en knute sikrere.

Etterbehandling av skader

Tetanusprofylakse bør gis som angitt. Nytten av antibiotikasalver er ikke alltid klar, men de gjør sannsynligvis ingen skade, og noen klinikere anser dem som nyttige. Uansett bør de ikke brukes sammen med vevslim eller tape. Systemisk antibiotikaprofylakse er ikke indisert, bortsett fra for noen bittsår, sår som involverer sener, bein, ledd og muligens munnsår, samt sterkt forurensede sår. Hvis antibiotika er nødvendig, bør de gis så snart som mulig, helst parenteralt som første dose. Overdreven mobilitet i det skadde området forstyrrer helbredelsen. Sår på hånd og fingre immobiliseres med bomullsgasbind. Pasienter med sår på underekstremiteter (unntatt mindre skader) bør holdes i sengen i flere dager. Krykker kan brukes.

Såret skal være rent og tørt; etter 48 timer fjernes bandasjen og såret undersøkes. Et lite, rent sår kan undersøkes av en pålitelig pasient selv, men hvis pasienten ikke kan stoles på og såret er alvorlig, bør undersøkelsen utføres av en lege.

Infeksjon kompliserer forløpet i 2–5 % av sårene; den første manifestasjonen er ofte vedvarende økende smerte, de første tegnene er rødhet og hevelse. Systemisk administrering av antibiotika som er effektive mot hudens mikroflora startes; vanligvis brukes cefaleksin i en dose på 500 mg oralt 4 ganger daglig (penicillinantibiotika 500 mg oralt 4 ganger daglig ved oral infeksjon). Infeksjon som utvikler seg etter 5–7 dager gir grunn til å tenke på et forlatt fremmedlegeme.

Etter 48 timer kan et godt groende sår forsiktig rengjøres for eventuell gjenværende sårsekret med vann eller halvfortynnet hydrogenperoksid og stå åpent (ved sår i ansiktet kan dette gjøres tidligere og oftere; de behandles uten bandasje helt fra starten av).

Kortvarig fukting av såret under dusjen er trygt, men langvarig fukting bør unngås. Suturmateriale, unntatt vevslim, fjernes innen en tidsramme avhengig av plasseringen. I ansiktet fjernes stingene på 3.-5. dag for å forhindre dannelse av synlige spor av sting og injeksjoner; noen leger foretrekker å redusere såret i ansiktet med strimler av teip, som vanligvis holdes på i flere dager lenger. Sting og stifter på overkroppen og øvre lemmer fjernes på 7.-10. dag. Sting på ekstensorflatene i albueleddet, kneleddet og områdene nedenfor bør forbli i opptil 10-12 dager.

Skrubbsår er hudlesjoner som ikke trenger inn i epidermis. Undersøkelse, debridement og behandling av skrubbsår ligner på sår. Skrubbsår er vanskeligere å bedøve. Imidlertid er store mengder smuss, små steiner eller glassfragmenter spesielt problematiske, og er ikke uvanlige. Regionalbedøvelse eller intravenøs sedasjon kan være nødvendig for behandling. Etter grundig debridement kan en antibiotisk salve (f.eks. bacitracin) og en ikke-klebende gasbindbandasje påføres. Andre kommersielt tilgjengelige bandasjer kan brukes som har som mål å forhindre at såret tørker ut (da dette bremser reepitelisering) uten å feste seg til såret.

Muskel- og skjelettskader inkluderer brudd, forstuinger av ledd, forstuinger og skader på leddbånd, muskler og sener. Skader kan være åpne (i kombinasjon med et hudsår) eller lukkede. Noen skader kan forårsake raskt blodtap, noen ganger internt. Fettemboli er en livstruende, men forebyggbar komplikasjon av brudd i lange rørformede bein. Benbrudd kan forårsake skade på nerver, inkludert ryggmargen.

Komplikasjoner som kan true lemmenes levedyktighet eller permanent lemdysfunksjon er sjeldne ved lemskader. De mest alvorlige truslene mot lemmer er skader som forstyrrer blodtilførselen, primært direkte traumer til arterier og noen ganger vener. Lukkede skader kan forårsake iskemi på grunn av ruptur av en arterie, slik det kan forekomme ved bakre kneluksasjoner, hofteluksasjoner og suprakondylære humerusfrakturer med forskyvning. Noen skader kan forårsake kompartmentsyndrom (økt vevstrykk i fascialrommet med nedsatt blodtilførsel og vevsperfusjon). Penetrerende skader kan skade perifere nerver alvorlig. Sløvt, lukket traume kan føre til nevrapraksi (blåmerke på en perifer nerve) eller aksonotmese (knusing av en nerve), en mer alvorlig form for skade. Luksasjon (fullstendig separasjon av leddflatene på beinene som danner leddet) kan være ledsaget av vaskulære og nevrologiske lidelser, spesielt hvis gjenoppretting av anatomiske forhold (reposisjonering av beinfragmenter eller eliminering av forskyvning) forsinkes. Åpne skader kan forårsake infeksjon. Lukkede og ukompliserte brudd, delvise ligamentskader, forstuinger og senerupturer er mye mindre sannsynlig å føre til alvorlige komplikasjoner.

Behandling av hemoragisk sjokk utføres. Skadede arterier, med unntak av små arterielle grener i et område med god kollateral sirkulasjon, repareres kirurgisk. Alvorlige nerveskader behandles også kirurgisk; initial behandling av nevropraksi og aksonotmese består vanligvis av observasjon, støttende tiltak og noen ganger fysioterapi.

Identifisering av de mest oversette skadene

Symptom	Inspeksjonsresultat	Skader
Skuldersmerter	Begrensning av passiv utadrotasjon under albuefleksjon	Bakre skulderluksasjon
	Manglende evne til aktivt å abdusere skulderleddet til 90° og holde armen i denne posisjonen med moderat motstand	Rotatormansjettruptur
	Smerter ved palpasjon i sternoclavikulærleddområdet	Sternoclavikulær leddskade
Smerter eller hevelse i håndleddsområdet	Smerter ved palpasjon i projeksjonen av den "anatomiske snusboksen" (begrenset av styloidprosessen i radius, senen til den lange ekstensoren på tommelen, senene til den korte ekstensoren og den lange muskelen som abduserer tommelen)	Skafoidbrudd
	Smerter i lunatfossa (basen av det tredje metakarpale beinet) og smerter ved aksial belastning på tredje finger	Lunatfraktur
Hoftesmerter	Underekstremitet i utadrotasjon, smerter ved passiv rotasjon av leddet, begrensning av aktiv fleksjon av hofteleddet	Medial femurfraktur
Knesmerter hos barn eller ungdom	Smerter ved passiv rotasjon av hoften med bøyd kne	Hofteleddsskader (glippet epifysiolyse, Legg-Calve-Perthes sykdom)
Knesmerter eller hevelse i leddområdet	Utilstrekkelig aktiv ekstensjon i kneleddet	Quadriceps-skade, patellafrakturer

De fleste skader, spesielt de som er markert ustabile, immobiliseres umiddelbart med skinner (immobilisering med ikke-stive og ikke-sirkumferensielle innretninger) for å forhindre ytterligere bløtvevsskade på ustabile brudd og for å redusere smerte. Hos pasienter med lange beinbrudd kan skinning forhindre fettemboli. Smerte behandles vanligvis med opioid smertestillende midler. Definitiv behandling inkluderer ofte reduksjon, som vanligvis krever smertestillende eller sedasjon. Lukket reduksjon (uten hudsnitt) utføres når det er mulig; ellers utføres åpen reduksjon (med hudsnitt). Lukket reduksjon av brudd etterfølges vanligvis av gipsing; noen dislokasjoner kan bare kreve en skinne eller slynge. Åpen reduksjon innebærer vanligvis bruk av en rekke maskinvare (f.eks. pinner, skruer, plater, eksterne fiksatorer).

Lokal behandling

For pasienter med bløtvevsskader, med eller uten muskel- og skjelettskader, er behandling som inkluderer hvile, is, kompresjon og heving mest passende. Hvile forhindrer ytterligere skade og kan fremskynde helbredelse. Is i en plastpose pakket inn i et håndkle, påført med jevne mellomrom i 15 til 20 minutter av gangen, så ofte som mulig, i løpet av de første 24 til 48 timene etter skaden for å redusere hevelse og smerte. Kompresjon med en skinne eller elastisk bandasje eller Jones kompresjonsbandasje (flere elastiske bandasjer atskilt med stoff) bidrar til å redusere hevelse og smerte. Å heve den skadde lemmen over hjertets nivå i 2 dager etter skaden lar tyngdekraften hjelpe til med drenering av ødemvæske, noe som også reduserer hevelse. Etter 48 timer kan periodisk påføring av varme (f.eks. varmeputer) i 15 til 20 minutter av gangen redusere smerte og fremskynde helbredelse.

Immobilisering

Immobilisering fremmer helbredelse ved å forhindre ytterligere skade, unntatt i tilfeller av skader som gror veldig raskt. Ledd proksimalt og distalt for skaden bør immobiliseres.

Vanligvis brukes gipsavstøpning. I sjeldne tilfeller kan hevelse under avstøpningen forårsake kompartmentsyndrom. Ved mistanke om betydelig hevelse kuttes avstøpningen langs hele lengden på midten og på siden (muslinger). Pasienter med gipsavstøpninger bør få skriftlige instruksjoner for gipsavstøpninger (f.eks. hold avstøpningen tørr, legg aldri fremmedlegemer under avstøpningen, oppsøk lege hvis det kommer en ubehagelig lukt under avstøpningen eller hvis kroppstemperaturen stiger, noe som kan være tegn på infeksjon). Hygieneregler må følges. Gipsavstøpninger må være tørre.

Skinner kan brukes til å immobilisere noen stabile skader. En skinne lar pasienten legge is, bevege seg mer og er ikke forbundet med risiko for kompartmentsyndrom.

Immobilisering med sengeleie, som noen ganger er nødvendig ved brudd (f.eks. noen bekkenbrudd), kan forårsake problemer (f.eks. dyp venetrombose, urinveisinfeksjon). Immobilisering av et enkelt ledd kan også forårsake problemer (f.eks. kontrakturer, muskelatrofi). Tidlig mobilisering er nyttig når det er mulig, i noen tilfeller selv i de første dagene. Denne tilnærmingen minimerer sannsynligheten for kontrakturer og muskelatrofi, og akselererer dermed funksjonell restitusjon.