^

Helse

Transplantasjon av hornhinnen (keratoplastikk)

, Medisinsk redaktør
Sist anmeldt: 04.07.2025
Fact-checked
х

Alt iLive-innhold blir gjennomgått med medisin eller faktisk kontrollert for å sikre så mye faktuell nøyaktighet som mulig.

Vi har strenge retningslinjer for innkjøp og kun kobling til anerkjente medieområder, akademiske forskningsinstitusjoner og, når det er mulig, medisinsk peer-evaluerte studier. Merk at tallene i parenteser ([1], [2], etc.) er klikkbare koblinger til disse studiene.

Hvis du føler at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller ellers tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.

Keratoplastikk (hornhinnetransplantasjon) er hoveddelen av hornhinnekirurgi. Hornhinnetransplantasjon har forskjellige mål. Hovedmålet med operasjonen er optisk, dvs. gjenopprettelse av tapt syn. Imidlertid finnes det situasjoner der det optiske målet ikke kan oppnås umiddelbart, for eksempel ved alvorlige brannskader, dype sår, langvarig ikke-helende keratitt. Prognosen for transparent engraftment av transplantatet hos slike pasienter er tvilsom. I disse tilfellene kan keratoplastikk utføres for terapeutiske formål, dvs. for fjerning av nekrotisk vev og redding av øyet som organ. I det andre stadiet utføres optisk keratoplastikk på en rolig hornhinne, når det ikke er noen infeksjon, rikelig vaskularisering og transplantatet ikke vil være omgitt av råtnende hornhinnevev. Disse to typene hornhinnetransplantasjon, som er forskjellige i sine mål, skiller seg lite fra hverandre når det gjelder selve kirurgiske teknikken. Derfor er det i klinisk praksis hyppige tilfeller der transplantatet, etter terapeutisk keratoplastikk, slår rot transparent og pasienten samtidig opplever både et terapeutisk og optisk resultat.

Ameliorativ hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) er en transplantasjon som utføres for å forbedre jordsmonnet som et forberedende trinn for påfølgende optisk keratoplastikk. Av tektoniske formål utføres operasjonen for fistler og andre hornhinnedefekter. Det kan anses at ameliorative og tektoniske operasjoner er typer terapeutisk hornhinnetransplantasjon.

Kosmetisk hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) utføres på blinde øyne når det er umulig å gjenopprette synet, men pasienten er forvirret av en lys hvit flekk på hornhinnen. I dette tilfellet fjernes grå stær med en trefin med passende diameter, og den resulterende defekten erstattes med en gjennomsiktig hornhinne. Hvis det er hvite områder i periferien som ikke fanges opp i trefinsonen, maskeres de med blekk eller sot ved hjelp av tatoveringsmetoden.

Refraktiv hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) utføres på friske øyne for å endre øyets optikk hvis pasienten ikke ønsker å bruke briller eller kontaktlinser. Operasjonene har som mål å endre formen på hele den gjennomsiktige hornhinnen eller bare dens overflateprofil.

Basert på grunnleggende forskjeller i den kirurgiske teknikken skilles det mellom lag-for-lag og penetrerende hornhinnetransplantasjon.

Lagdelt hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) utføres i tilfeller der uklarheter ikke påvirker de dype lagene i hornhinnen. Operasjonen utføres under lokalbedøvelse. Den overfladiske delen av den uklare hornhinnen kuttes av, idet man tar hensyn til dybden av uklarhetene og deres overfladiske grenser. Den resulterende defekten erstattes med en gjennomsiktig hornhinne med samme tykkelse og form. Transplantatet forsterkes med avbrutte suturer eller én kontinuerlig sutur. Ved optisk lagdelt keratoplastikk brukes sentralt plasserte runde transplantater. Terapeutiske lagdelte transplantater av forskjellige typer kan utføres både i midten og i periferien av hornhinnen innenfor det berørte området. Transplantatet kan være rundt eller ha en annen form.

Hornhinnen i et menneskelig kadaverøye brukes hovedsakelig som donormateriale. For terapeutisk lag-for-lag hornhinnetransplantasjon er materiale konservert på forskjellige måter (frysing, tørking, lagring i formalin, honning, forskjellige balsamer, blodserum, gammaglobulin, osv.) egnet. Hvis transplantatet ikke slår rot ordentlig, kan en ny operasjon utføres.

Penetrerende hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) av hornhinnen utføres oftest for optiske formål, selv om det kan være både terapeutisk og kosmetisk. Kjernen i operasjonen er penetrerende fjerning av den sentrale delen av pasientens uklare hornhinne og erstatning av defekten med et gjennomsiktig transplantat fra donorøyet. Hornhinnen til mottaker og donor skjæres ut med en rund rørformet trefinkniv. Det kirurgiske settet inneholder trefiner med en skjærekrone med forskjellige diametre fra 2 til 11 mm.

Historisk sett ble gode resultater med penetrerende keratoplastikk først oppnådd ved bruk av transplantasjoner med liten diameter (2–4 mm). Denne operasjonen ble kalt partiell penetrerende keratoplastikk og var assosiert med navnene Zirm (1905), Elschnig (1908) og V.P. Filatov (1912).

Transplantasjon av en hornhinne med stor diameter (mer enn 5 mm) kalles subtotal penetrerende keratoplastikk. Transparent engraftment av et stort transplantat ble først oppnådd av NA Puchkovskaya (1950-1954), en elev av V.P. Filatov. Masse vellykket erstatning av store hornhinneskiver ble mulig først etter fremveksten av mikrokirurgiske kirurgiske teknikker og det fineste atraumatiske suturmaterialet. En ny retning innen øyekirurgi oppsto - rekonstruksjon av øyets fremre og bakre segmenter basert på fri kirurgisk tilgang åpnet ved bred trepanasjon av hornhinnen. I disse tilfellene utføres keratoplastikk i kombinasjon med andre inngrep, som disseksjon av adhesjoner og restaurering av øyets fremre kammer, irisplastikk og reposisjonering av pupiller, fjerning av grå stær, innsetting av en kunstig linse, vitrektomi, fjerning av en luksert linse og fremmedlegemer, etc.

Ved utførelse av penetrerende subtotal keratoplastikk kreves god anestesiforberedelse av pasienten og ekstremt forsiktig manipulasjon fra kirurgen. Mindre muskelspenninger og til og med ujevn pust hos pasienten kan føre til at linsen faller ut i såret og andre komplikasjoner, derfor utføres operasjonen hos barn og urolige voksne under generell anestesi.

En penetrerende hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk), der diameteren på den transplanterte hornhinnen er lik diameteren på mottakerens hornhinne, kalles total. Denne operasjonen brukes praktisk talt ikke til optiske formål.

Det biologiske resultatet av keratoplastikk vurderes ut fra tilstanden til det transplanterte transplantatet: transparent, gjennomskinnelig og uklart. Det funksjonelle resultatet av operasjonen avhenger ikke bare av graden av transparens til transplantatet, men også av bevaring av øyets synsnerveapparat. Ofte, med et transparent transplantat, er synsskarpheten lav på grunn av forekomsten av postoperativ astigmatisme. I denne forbindelse er overholdelse av intraoperative tiltak for å forebygge astigmatisme av stor betydning.

De beste resultatene kan oppnås når man utfører operasjoner på rolige øyne som ikke har et stort antall kar. De laveste funksjonelle indikatorene etter operasjonen observeres ved alle typer brannskader, langvarige ikke-helende sår og rikelig vaskulariserte leukomer.

Hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) er en del av et stort generelt biologisk problem innen organ- og vevstransplantasjon. Det bør bemerkes at hornhinnen er et unntak blant annet vev som er gjenstand for transplantasjon. Den har ingen kar og er atskilt fra øyets vaskulære kanal av intraokulær væske, noe som forklarer den relative immunisolasjonen av hornhinnen, som gjør at keratoplastikk kan utføres uten strengt utvalg av donor og mottaker.

Kravene til donormateriale ved penetrerende keratoplastikk er betydelig høyere enn ved lag-for-lag keratoplastikk. Dette forklares av at det penetrerende transplantatet inneholder alle lagene i hornhinnen. Blant dem er det et lag som er svært følsomt for endrede levekår. Dette er det indre enrads-laget av celler i det bakre hornhinneepitelet, som har en spesiell, glial, opprinnelse. Disse cellene dør alltid først, de er ikke i stand til fullstendig regenerering. Etter operasjonen erstattes alle strukturer i donorhornhinnen gradvis av vev i mottakerens hornhinne, bortsett fra cellene i det bakre epitelet, som fortsetter å leve, noe som sikrer levetiden til hele transplantatet, og det er derfor penetrerende keratoplastikk noen ganger kalles kunsten å transplantere et enrads-lag av celler i det bakre epitelet. Dette forklarer de høye kravene til kvaliteten på donormaterialet for penetrerende keratoplastikk og maksimal forsiktighet i forhold til den bakre overflaten av hornhinnen under alle manipulasjoner under operasjonen. Ved penetrerende keratoplastikk brukes en kadaverhornhinne, som er konservert i maksimalt 1 dag etter giverens død uten konservering. Hornhinner som er konservert i spesielle miljøer, inkludert bruk av lave og ultralave temperaturer, transplanteres også.

I store byer er det organisert spesielle øyebanktjenester som samler inn, bevarer og kontrollerer lagring av donormateriale i samsvar med kravene i gjeldende lovgivning. Metoder for konservering av hornhinnen forbedres stadig. Donormateriale undersøkes nødvendigvis for tilstedeværelse av AIDS, hepatitt og andre infeksjoner; biomikroskopi av donorøyet utføres for å utelukke patologiske forandringer i hornhinnen og for å identifisere konsekvensene av kirurgiske inngrep i den fremre delen av øyet.

Hornhinnetransplantasjon (keratoplastikk) og avstøtningsreaksjon

Det er kjent at den avgjørende rollen for å oppnå suksess ved transplantasjon av aplogiske organer og vev (inkludert hornhinnen) spilles av deres kompatibilitet med mottakerens organer og vev med hensyn til HLA klasse II-gener (spesielt DR) og HLA-B klasse I-antigener, samt obligatorisk immunsuppresjon. Med fullstendig kompatibilitet med hensyn til DR- og B-gener og tilstrekkelig immunsuppressiv behandling etter operasjon (cyklosporin A er anerkjent som det optimale legemidlet), er sannsynligheten for transparent innpodning av donorhornhinnen høy. Selv med en slik optimal tilnærming er det imidlertid ingen garanti for fullstendig suksess; dessuten er det langt fra alltid mulig (inkludert av økonomiske årsaker). Samtidig er det kjent en rekke kliniske tilfeller der et penetrerende transplantat, uten et spesielt utvalg av donor og mottaker og uten passende immunsuppressiv behandling, innpodes perfekt transparent. Dette skjer hovedsakelig i tilfeller der keratoplastikk utføres på avaskulære leukomer, som trekker seg tilbake fra limbus (en av de "immunkompetente" sonene i øyet), hvis alle tekniske betingelser for operasjonen er oppfylt. Det finnes også andre situasjoner der sannsynligheten for en immunologisk konflikt etter operasjonen er svært høy. Først og fremst gjelder dette leukomer etter brannskader, dype og langvarige ikke-helende hornhinne-sår, rikelig vaskulariserte leukomer dannet mot bakgrunn av diabetes og samtidige infeksjoner. I denne forbindelse er metoder for preoperativ immunologisk prediksjon av risikoen for transplantatavstøtning og postoperativ overvåking (konstant overvåking) av særlig relevans.

Blant pasienter som henvises til keratoplastikk, er personer med nedsatt immunitet spesielt vanlige. For eksempel har bare 15–20 % av pasienter med leukom etter brannskader normale immunologiske indekser. Tegn på sekundær immunsvikt finnes hos mer enn 80 % av pasientene: halvparten av dem har overveiende systemiske avvik, 10–15 % har selektive lokale forskyvninger, og omtrent 20 % har kombinerte forstyrrelser i lokal og systemisk immunitet. Det er fastslått at ikke bare alvorlighetsgraden og arten av brannskaden, men også tidligere operasjoner har en viss effekt på utviklingen av sekundær immunsvikt. Blant pasienter som tidligere har gjennomgått keratoplastikk eller annen kirurgi på brente øyne, finnes normoreaktive personer omtrent 2 ganger sjeldnere, og kombinerte immunforstyrrelser hos slike pasienter oppdages 2 ganger oftere enn hos tidligere uopererte pasienter.

Hornhinnetransplantasjon kan føre til forverring av immunforstyrrelser observert før operasjonen. Immunpatologiske manifestasjoner er mest uttalt etter penetrerende keratoplastikk (sammenlignet med lag-for-lag), gjentatte kirurgiske inngrep (på samme eller det andre øyet), i fravær av tilstrekkelig immunsuppressiv og immunkorrigerende behandling.

For å forutsi utfallene av optisk og rekonstruktiv keratoplastikk er det svært viktig å overvåke endringer i forholdet mellom immunregulerende T-celle-subpopulasjoner. En progressiv økning i blodinnholdet av CD4 + lymfocytter (hjelpere) og en reduksjon i nivået av CD8 + celler (suppressorer) med en økning i CD4/CD8-indeksen bidrar til utviklingen av systemisk vevsspesifikk autoimmunisering. En økning i alvorlighetsgraden (før eller etter operasjon) av autoimmune reaksjoner rettet mot hornhinnen er vanligvis assosiert med et ugunstig utfall. En anerkjent prognostisk test er "hemming" av leukocyttmigrasjon ved kontakt med hornhinneantigener in vitro (i RTML), noe som indikerer en økning i den spesifikke cellulære immunresponsen (en nøkkelimmunologisk faktor i transplantologi). Det oppdages med varierende frekvens (fra 4 til 50 % av tilfellene) avhengig av tidligere immunforstyrrelser, typen keratoplastikk og arten av pre- og postoperativ konservativ behandling. Toppen observeres vanligvis i den første til tredje uken etter operasjonen. Risikoen for en biologisk reaksjon av transplantasjonen øker betydelig i slike tilfeller.

Testing av anti-hornhinne-antistoffer (i RIGA) er lite informativ, noe som tilsynelatende skyldes dannelsen av spesifikke immunkomplekser.

Immunologisk prediksjon av keratoplastikkutfall er mulig basert på cytokinstudier. Påvisning (før eller etter operasjon) av IL-1b (ansvarlig for utviklingen av en antigenspesifikk cellulær respons) i tårevæsken og/eller blodserum er forbundet med en risiko for transplantasjonssykdom. Dette cytokinet påvises i tårevæsken bare i løpet av de første 7–14 dagene etter operasjonen, og ikke hos alle pasienter (omtrent 1/3). I serum kan det påvises mye lenger (innen 1–2 måneder) og oftere (opptil 50 % av tilfellene etter lamellær keratoplastikk, opptil 100 % etter penetrerende keratoplastikk), spesielt ved utilstrekkelig immunsuppressiv behandling. Påvisning av et annet cytokin, TNF-a (en IL-1-synergist som kan forårsake inflammatoriske, cytotoksiske reaksjoner), i tårevæsken eller serum er også et prognostisk ugunstig tegn. Disse faktaene bør tas i betraktning når man overvåker effektiviteten av behandlingen og bestemmer varigheten av bruken av immunsuppressive midler som undertrykker produksjonen av proinflammatoriske cytokiner.

Til tross for at immunsvikt hos pasienter med penetrerende sår og brannskader i øyet kan være forårsaket av hyperproduksjon av prostaglandiner som undertrykker utskillelsen av IL-2 (en av de viktigste induserende faktorene i immunresponsen) og IFN-γ som er avhengig av det, er administrering av IL-2 (legemidlet Roncoleukin) eller stimulanter av dets produksjon under hornhinnetransplantasjon kontraindisert, da de kan forårsake aktivering av cytotoksiske lymfocytter, noe som resulterer i økt risiko for transplantasjonsskade.

Pasientens interferonstatus har en uttalt effekt på resultatet av keratoplastikk. En økning i serum-IFN-a-konsentrasjonen (opptil 150 pg/ml og mer), observert hos hver femte pasient med leukomer etter brannskader og 1,5–2 ganger oftere etter transplantasjon av den brente hornhinnen (innen 2 måneder), er assosiert med ugunstige utfall av keratoplastikk. Disse observasjonene er i samsvar med data om den ugunstige patogenetiske betydningen av interferon-hyperproduksjon og kontraindikasjoner for bruk av interferonbehandling (spesielt rekombinant α2- interferon -reoferon) ved transplantasjon av andre organer og vev. Den immunopatologiske effekten skyldes interferoner av alle typer evne til å forsterke uttrykket av HLA-molekyler i klasse I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) og klasse II (IFN-y), stimulere produksjonen av IL-1 og følgelig IL-2, og dermed fremme aktiveringen av cytotoksiske lymfocytter, autoimmune reaksjoner og utviklingen av en biologisk reaksjon av transplantatet med påfølgende turbiditet.

Manglende evne til moderat produksjon av interferoner (spesielt IFN-a, IFN-b), dvs. i konsentrasjoner som kreves for å beskytte mot latente, kroniske virusinfeksjoner (ofte forverret av immunsuppressiv behandling), samt hyperproduksjon av interferoner, har en negativ effekt på resultatene av keratoplastikk. Et eksempel er observasjoner av pasienter infisert med hepatitt B-virus, for hvem IFN-a-mangel er spesielt karakteristisk. I denne gruppen var reaksjonen med avstøting av hornhinnetransplantat 4 ganger hyppigere enn hos uinfiserte pasienter. Disse observasjonene viser at hos pasienter med en defekt i interferondannelse er moderat stimulering tilrådelig (for å aktivere antiviral beskyttelse på hele organismenivå) uten uønsket forsterkning av immunpatologiske reaksjoner. Slik behandling kan utføres i kombinasjon med immunsuppressiv og symptomatisk behandling ved bruk av myke immunkorrigerende midler med systemisk (men ikke lokal!) bruk.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.