Trakeotomi

Trakeotomi er et akutt, og i andre tilfeller planlagt, kirurgisk inngrep som utføres når det oppstår respiratorisk obstruksjon av strupehodet eller luftrøret, noe som fører til kvelning. Hovedmålet med akutt trakeotomi er å redde pasientens liv, og deretter foretas intubasjonsanestesi, administrering av legemidler i luftrøret og bronkiene, suging av patologisk innhold fra subglottisk rom og underliggende seksjoner, etc.

Trakeotomi er delt inn i øvre og nedre, avhengig av om luftrøret dissekeres over eller under skjoldbruskkjertelens isthmus. Stedet for åpning av luftrøret bør alltid være under stedet for innsnevring, ellers oppnår ikke operasjonen sitt mål. Alder tas også i betraktning: hos barn er avstanden mellom skjoldbruskkjertelens isthmus og brystbenet relativt større enn hos voksne, der den fysiologiske nedadgående forskyvningen av strupehodet under utviklingen allerede er fullført; i tillegg dekker isthmusen hos små barn de øvre ringene i luftrøret og er tett festet med fascia til den nedre kanten av cricoidbrusken, og det er derfor det er umulig å trekke den ned for å utføre en øvre trakeotomi; derfor er det foretrukket å utføre en nedre trakeotomi hos barn, og hos voksne - en øvre trakeotomi, som er teknisk sett mer praktisk. Ved alvorlige betennelsesfenomener i strupehodet, spesielt ved betennelse i mandlene, abscesser og slim i strupehodet, perichondritis, anbefales det imidlertid å utføre en nedre trakeotomi, og dermed distansere seg fra betennelseskilden.

I nødstilfeller utføres trakeotomi med minimale forberedende tiltak, noen ganger til og med uten dem, uten anestesi og til og med ved pasientens seng eller i feltforhold med improviserte midler. Så da O. Khilov måtte åpne luftrøret på avsatsen med en bordgaffel, var resultatet vellykket.

Det er mest praktisk å utføre en trakeotomi «på et rør», dvs. med en intubert luftrør. Vanligvis utføres en slik trakeotomi når intubasjonsrøret er i luftrøret i mer enn 5–7 dager, og pasienten fortsatt trenger enten kunstig ventilasjon eller kan overføres til uavhengig pusting, noe som imidlertid ikke kan gjøres naturlig. Å overføre pasienten til «trakeotomi»-pusting forhindrer liggesår i strupehodet og gir mulighet for å utføre ulike inngrep i det, om nødvendig.

Det finnes to typer åpninger av luftrøret for å gi pasienten paralaryngeal pusting: trakeotomi og trakeostomi. Trakeotomi er begrenset til å åpne luftrøret (på tvers eller i lengderetningen) for midlertidig bruk av en trakeotomikanyle eller et intubasjonsrør. Trakeostomi brukes når det er behov for langvarig eller permanent bruk av åpningen som er laget i luftrøret, for eksempel ved kommende plastisk kirurgi på strupehodet eller etter at det er fjernet på grunn av kreft. I sistnevnte tilfelle skjæres en åpning med en diameter på opptil 10–12 mm ut i luftrørets vegg, og kantene sys fast til huden. På denne måten dannes en trakeostomi for langvarig bruk. Når behovet for trakeostomi forsvinner, lukkes den plastisk med en hudklaff på et matingsben.

Hovedinstrumentene som brukes til å utføre en trakeotomi er en spiss (trakeotomi) skalpell, en to- eller trebladet Trousseau-dilatator, et sett trakeotomirør i forskjellige størrelser (nr. 1-7 mm, nr. 2-8 mm, nr. 3-9 mm, nr. 4-10 mm, nr. 5-10,75 mm, nr. 6-11,75 mm), samt en rekke hjelpeinstrumenter (enkeltarmkrok, kroker, retraktorer, Kocher- og Pean-klemmer, etc.).

Under en planlagt (vanlig) trakeotomi er følgende forberedende tiltak planlagt (ifølge VK Suprunov, 1963). Dagen før får pasienten foreskrevet beroligende midler, og om natten - en sovepille. 20 minutter før det kirurgiske inngrepet administreres standard premedikasjon med introduksjon av atropin og difenhydramin. Vanligvis legges pasienten på ryggen med hodet kastet bakover, og en pute plasseres under ryggen på skulderbladnivå. Hvis pasienten har pustevansker som følge av obstruksjon av strupehodet, øker denne stillingen denne vanskeligheten kraftig. I slike tilfeller får pasienten denne stillingen rett før snittet. Etter å ha behandlet huden med alkohol, lages et vertikalt skrap langs midtlinjen med baksiden av skalpellen, og markerer dermed linjen for det fremtidige snittet.

Anestesi utføres ved å injisere en bedøvelsesløsning under huden og inn i dypere vev, med fokus på posisjonen til strupehodet og luftrøret (20–30 ml 0,5–1 % novokainløsning med tilsetning av 1 dråpe 1:1000 adrenalinløsning per 1 ml novokain). Injeksjonsstedene og injeksjonsretningene for bedøvelsesløsningen er vist i figur 353, a.

Øvre trakeotomiteknikk

Kirurgen står på pasientens høyre side, assistenten på den andre siden, og operasjonssykepleieren ved bordet for kirurgiske instrumenter til høyre for assistenten. Kirurgen fikserer strupehodet med første og tredje finger, og plasserer andre finger i rommet mellom skjoldbrusk- og ringbruskbrusken. Dette sikrer pålitelig fiksering av strupehodet og at det holdes i medianplanet. Det lages et snitt i huden langs den tidligere markerte midtlinjen; det begynner under fremspringet av skjoldbruskbrusken og fortsetter nedover med 4-6 cm hos voksne og 3-4 cm hos barn. Huden med subkutant vev og aponevrose dissekeres; blødning fra arterier og vener stoppes ved avklemming med hemostatiske klemmer og bandasjeres.

Riktig rekkefølge er: først settes enden av kanylen inn i luftrørets lumen fra siden; først etter at enden av kanylen har kommet inn i luftrøret, flyttes trakeotomirøret til en vertikal posisjon, mens kanyleskjoldet installeres horisontalt.

Ved utførelse av øvre trakeotomi er det nødvendig å unngå skade på cricoidbrusken, da dette kan føre til kondroperichondritis med påfølgende utvikling av vedvarende stenose. Blødende kar, hvis pasientens tilstand tillater det, ligeres best før luftrøret åpnes, ellers bør de klemmes. Unnlatelse av å overholde denne regelen fører til at blod kommer inn i luftrøret, noe som forårsaker hoste, økt intrathorakal og arterielt trykk og økt blødning.

Nedre trakeotomi

Nedre trakeotomi er en mer komplisert operasjon enn den øvre, siden luftrøret på dette nivået bøyer seg dypt bakover og er omsluttet av et tett nettverk av venøse kar. I 10–12 % av tilfellene passerer et unormalt kar a. thyroidea ima gjennom dette området – den laveste og dypeste arterien, hvis skade forårsaker alvorlig blødning som er vanskelig å stoppe.

Huden skjæres fra den nedre kanten av cricoidbrusken ned langs midtlinjen til jugularfossa. Etter at huden, subkutant vev og aponeurose er skjært inn, gjøres det stumpe snittet mellom sternohyoidmusklene, det løse bindevevet som ligger på luftrøret deles opp og luftrøret eksponeres.

Snittet i bløtvevet på den fremre overflaten av halsen utføres på en slik måte at det ikke skader isthmus i skjoldbruskkjertelen og den ustabile pyramideformede prosessen som utgår fra den. Ved øvre trakeotomi bør man være klar over at isthmusens øvre kant ligger på nivå med den første trakealbrusken, sjeldnere - II eller III. Hos barn ligger den noe høyere, berører cricoidbrusken og dekker den. Isthmusen dekker 2-3 øvre ringer av luftrøret, derfor, ved øvre trakeotomi, separeres den og trekkes nedover med en stump krok. Ved utførelse av denne fasen av operasjonen bør man ta hensyn til at isthmusen er dekket foran av sternohyoidmusklene, over hvilke den pretrakeale platen er plassert, deretter den overfladiske platen av cervikalfascien og til slutt huden. Langs midtlinjen av halsen, som tilsvarer intervallet mellom de mediale kantene av sternohyoidmusklene, er isthmus kun dekket av sammenvoksninger på dette stedet med fascialplatene og huden. For å separere isthmusen og bevege den nedover for å eksponere de øvre ringene i luftrøret, spres høyre og venstre sternohyoidmuskel stumpt fra hverandre, etter først å ha frigjort dem fra fasciallaget, deretter dissekeres fibrene som forbinder isthmusen med fascialplatene og huden. II- og III-ringene i luftrøret, eksponert på denne måten, dissekeres nedenfra og opp, og gjennomborer skalpellen med bladet utover for ikke å skade den bakre veggen av luftrøret, uten brusk (longitudinell trakeotomi). Med et langsgående snitt av bløtvev er en tverrgående åpning av luftrøret mulig (langsgående-tverrgående trakeotomi i henhold til VI Voyachek), utført mellom II- og III-ringene, mens skalpellen stikkes inn i gapet mellom dem, bestående av tett fibrøst vev, fra siden, med bladet oppover, til en dybde som tillater umiddelbar penetrering inn i luftrørhulen. Et tegn på dette er frigjøring av luft gjennom snittet, ledsaget av sprut av slim og blod, samt hoste. Dette stadiet er ekstremt viktig, siden ved noen inflammatoriske og infeksjonssykdommer i luftrøret, er slimhinnen spesielt lett å løsne fra perichondrium, noe som kan skape et falskt inntrykk av penetrering inn i luftrørets lumen, noe som medfører en grov feil - innsetting av trakeotomirøret ikke i luftrørets lumen, men mellom veggen og den løsnede slimhinnen. Ved trakeostomi i luftrørets fremre vegg trekker assistenten luftrøret fremover med en krok og holder det strengt langs midtlinjen, og kirurgen åpner det med et langsgående eller tverrgående snitt.

Funksjoner, vanskeligheter og komplikasjoner ved trakeotomi

Ved alvorlig larynxstenose øker det å plassere en pute under pasientens skuldre og kaste hodet kraftig bakover stenosen, opp til kvelning. I disse tilfellene utføres trakeotomi i sittende stilling: pasientens hode kastes litt bakover og holdes i denne stillingen av en assistent, og den opererende legen sitter på en lav stol foran pasienten. Alle andre handlinger utføres som beskrevet ovenfor.

Noen ganger, hvis assistenten, etter å ha grepet luftrøret sammen med bløtvev, flytter det til siden, oppstår det vanskeligheter med å finne luftrøret. Situasjonen i disse tilfellene kan bli truende, spesielt ved akutt trakeotomi. Hvis luftrøret kan finnes innen 1 minutt, og pasienten er i en tilstand av fullstendig eller nesten fullstendig obstruksjon av luftveiene, utføres ett av følgende kirurgiske inngrep umiddelbart:

1. disseksjon av cricoid bruskbuen sammen med lig. cricothyroideum;
2. disseksjon av brusk i skjoldbruskkjertelen (tyreotomi);
3. disseksjon av hele strupehodet (laryngotomi), og deretter, når pusten er gjenopprettet og nødvendige gjenopplivningstiltak er utført, utføres en typisk trakeotomi, og de dissekerte delene av strupehodet sys lag for lag.

Hvis en trakeotomi ikke lykkes med å omgå en kraftig forstørret skjoldbruskkjertel, krysses isthmusen mellom to tidligere påførte hemostatiske klemmer. Slike kirurgiske inngrep på luftrøret kalles en mellomstor eller intermediær trakeotomi.

I noen tilfeller, hvis anatomiske endringer i strupehodet tillater det, utføres trakealintubasjon med kunstig ventilasjon før trakeotomi, og etter en viss forbedring av pasientens tilstand utføres trakeotomi «på tuben», og deretter utføres trakeotomi under «komfortable» forhold.

Komplikasjoner under trakeotomi oppstår vanligvis enten fordi den utføres sent (såkalt trakeotomi på et "lik", dvs. under nært forestående eller allerede inntruffet klinisk død, eller ved akutt kardiovaskulær svikt). I det første tilfellet er det nødvendig å åpne luftrøret så snart som mulig, starte kunstig ventilasjon og gjenopplivningstiltak, i det andre tilfellet, samtidig med øyeblikkelig åpning av luftrøret og oksygentilførsel, utføres kompleks terapi for å opprettholde hjerteaktiviteten. Andre komplikasjoner og feil inkluderer skade på luftrørets bakre vegg, et stort kar, løsning av slimhinnen og innsetting av et rør mellom det og trakealringene, noe som i stor grad øker kvelningen. I det første tilfellet iverksettes ingen tiltak, siden den innsatte kanylen dekker skaden, som spontant lukkes gjennom helingsprosessen. I andre tilfeller korrigeres feilene under operasjonen.

Etter trakeotomi er de vanligste komplikasjonene subkutant emfysem og aspirasjonspneumoni. Subkutant emfysem oppstår etter tett suturering av sårkantene rundt kanylen, og sistnevnte sitter ikke tett til hullet som er laget i luftrøret, og luft passerer delvis mellom kanylen og kanten av hullet inn i vevet. Emfysem, ved uoppmerksom undersøkelse av pasienten (undersøkelse etter trakeotomi utføres hvert 10.-15. minutt den neste timen), kan spre seg til store områder av kroppen (bryst, mage, rygg), noe som generelt ikke er beheftet med noen alvorlige konsekvenser for pasienten. Samtidig er spredning av emfysem til mediastinum en alvorlig komplikasjon, siden det forårsaker kompresjon av store kar, lunger og hjerte.

Subkutant emfysem oppstår vanligvis umiddelbart etter at bandasjen er påført, og gjenkjennes ved hevelse i huden på halsens fremre vegg og karakteristisk krepitasjon ved palpering av hevelsen. I dette tilfellet er det nødvendig å fjerne bandasjen, løsne stingene delvis og legge på en ny bandasje i løsnet form.

En alvorlig komplikasjon ved trakeotomi er pneumothorax, som oppstår som følge av ruptur av parietal- eller visceralpleura, alveolene eller bronkiene. Denne komplikasjonen kan oppstå ved dårlig utført trakeotomi, der en ventilmekanisme oppstår - lett innånding og vanskelig utånding. Pneumothorax er en ansamling av luft i pleurahulen på grunn av en forstyrrelse av tettheten i lungen, luftrøret eller bronkiene. Hvis luft suges inn i pleurahulen under innånding, og det under utånding er en hindring for utgangen (en tilbakeslagsventilmekanisme) på grunn av lukking av defekten, oppstår en ventilpneumothorax (spenningspneumothorax). Pneumothorax som følge av trakeotomi kan klassifiseres som både spontan og traumatisk pneumothorax. De viktigste symptomene på spontan pneumothorax er plutselige brystsmerter, en følelse av luftmangel på grunn av kompresjon av lungen av luft som samler seg i brysthulen eller dens kollaps. Noen ganger forekommer cyanose og takykardi, i sjeldne tilfeller er et fall i blodtrykket mulig. Under undersøkelsen observeres en forsinkelse i halvparten av brystkassen under pusting. Hos små barn observeres noen ganger utbuling av den berørte halvdelen av brystkassen. På den berørte siden er det ingen følbar vokal fremitus, en boksperkusjonslyd bestemmes, respirasjonslydene er svekket eller ikke hørbare. Den endelige diagnosen stilles ved røntgenundersøkelse (opphopning av gass i pleurahulen og følgelig kollaps av lungene oppdages). For smertelindring administreres morfin og omnopon; oksygenbehandling utføres. Ved gradvis forverring av pasientens tilstand (økende dyspné, cyanose, kraftig blodtrykksfall, etc.) forårsaket av klaffpneumothorax, er det nødvendig å utføre pleurapunksjon i det andre interkostalrommet langs midclavikulærlinjen, hvorigennem luften i pleurahulen aspireres. Slike pasienter evakueres til thoraxkirurgisk avdeling, hvor de får spesialisert behandling.

Forekomsten av aspirasjonspneumoni forebygges ved nøye hemostase før åpning av luftrøret og ved å foreskrive antibiotika. Sjeldne komplikasjoner inkluderer blødning med raskt (innen minutter) dødelig utfall fra truncus brachiocephalicus, skadet under operasjon eller senere som følge av trykksår fra trakeotomikanylen eller erosjon av karveggen på grunn av infeksjon.

Det er enkelt å behandle en trakeotomisert pasient uten annen patologisk tilstand som krever spesiell assistanse. Det utføres periodisk rengjøring av det indre røret, proteolytiske enzymer dryppes inn i det for å gjøre den tørkende slimavføringen flytende, og om nødvendig administreres antibiotika blandet med hydrokortison for å redusere postoperativ ødem i slimhinnen. I noen tilfeller, med rikelig avføring fra luftrøret, aspireres de med et tynt gummikateter. Behovet for å bytte det ytre røret forekommer sjelden, hovedsakelig de første dagene etter operasjonen. Ved bytte av det ytre røret plasseres pasienten på samme måte som under operasjonen, og før røret settes inn, spres såret med kroker, og trakeotomiåpningen spres med en Trousseau-dilatator. Det bør huskes at trakeotomiåpningen uten kanyle i seg har evnen til å lukkes raskt, i løpet av få minutter, så fjerning av det ytre røret og erstatning med et nytt bør skje nesten umiddelbart, dette er spesielt viktig ved en nedre trakeotomi, når trakeotomiåpningen er i et dypt sår.

På slutten av operasjonen påføres en spesiell bandasje, to lange gasbind tres gjennom ørene på trakeotomikanyleskjoldet, som danner 4 ender, bundet rundt halsen med en knute med en "sløyfe" på siden. Såkalte bukser plasseres under skjoldet nedenfra - flere gasbind brettet sammen med et snitt i midten opp til halvparten, hvor røret plasseres. En andre serviett brettet i flere lag plasseres under de øvre endene av dette bindet. Deretter påføres en bandasje laget av gasbind over åpningen til trakeotomirøret. Etter dette plasseres et "forkle" laget av medisinsk oljeklut med et snitt for røret rett under skjoldet slik at sekreter fra det ikke fukter bandasjen. "Forkleet" bindes til halsen ved hjelp av bånd festet til de øvre endene på samme måte som trakeotomikanylen.

Det er viktig å ta vare på huden rundt trakeostomien, som selv med tilstrekkelige tiltak ofte er utsatt for maserasjon og betennelse. Bandasjen skal alltid være tørr, og huden skal smøres tykt inn med sinksalve blandet med kortikosteroider og antibiotika (hvis pustulære komplikasjoner oppstår) før bandasjen påføres eller skiftes.

Dekannulering – fjerning av trakeotomikanylen – er viktig i behandlingen av en trakeotomisert pasient. Dekannulering utføres når larynx og luftrør er vedvarende gjenopprettet, noe som bestemmes av pasientens evne til å puste fritt i lang tid med den ytre åpningen av røret lukket eller når det er fjernet, samt i nærvær av en klangfull stemme og tilsvarende laryngoskopiske data.

Som bemerket av VF Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) og andre, kan dekannulering ofte utføres etter flere timer eller dager ved akutte sykdommer i strupehodet og luftrøret, forutsatt at obstruksjonen som forårsaket larynxstenose (fremmedlegeme eller inflammatorisk ødem) elimineres stabilt ved hjelp av passende terapeutiske tiltak. Bare skade på dype vev i strupehodet og luftrøret (langvarig intubasjon og tilstedeværelse av fremmedlegeme, traumer og forstyrrelser i strupehodets støtteskjelett, perichondritis, etc.) forhindrer tidlig dekannulering. Som bemerket av A.I. Kolomiychenko (1958), er dekannulering noen ganger, oftere hos barn, vanskelig på grunn av visse funksjonelle forstyrrelser (spasmofili, etc.): umiddelbart etter dekannulering begynner barnet å kveles, og protesterer mot luftpassasjen som har blitt mindre praktisk for det. Denne installasjonsrefleksen kan undertrykkes ved periodiske midlertidige restriksjoner av pusten gjennom røret, hvoretter barnet med lettelse oppfatter fjerningen av sistnevnte. Ved kroniske prosesser som forårsaker vedvarende forandringer i strupehodet (svulster, sklerotiske infiltrater, papillomatose, arrdannelse, lammelse, etc.), er dekanulering i de tidlige stadiene umulig, og i de senere stadiene er det alltid mer eller mindre vanskelig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]