Trakeotomi

Trakeotomi refererer til akutt, i andre tilfeller og planlagte kirurgiske inngrep, frembrakt ved forekomsten av respiratorisk obstruksjon av strupehodet eller luftrøret, noe som resulterer i kvelning. Fremstilling presserende trakeotomi har som hovedmål - redde pasientens liv, og deretter - for intubasjon anestesi, injeksjon av medikamenter inn i luftrøret og bronkiene av podskladochnogo sug plass, og de nedre deler av patologisk innhold etc ...

Trakeotomi er delt inn i øvre og nedre, avhengig av om luftrøret dissekeres over eller under skjoldbruskens hals. Plasseringen av åpningen av luftrøret bør alltid være under stedet for dens innsnevring, ellers når operasjonen ikke målet. Også ta i betraktning alder: barn avstanden mellom eidet i skjoldbruskkjertelen og sternum er forholdsvis større enn i voksne, hvor den fysiologiske forskyvning av strupehodet ned i prosessen med utvikling har allerede blitt fullført; I tillegg, i spedbarn eidet øvre ring dekker luftrøret og tett festet til den nedre kant av fascia av cricoid brusk, på grunn av hvilken trekke det nedover for å fremstille øvre trakeotomi svikter; så barn foretrekker å gjøre lavere trakeotomi, og hos voksne - øvre, teknisk mer praktisk. Imidlertid, når det uttrykkes i laryngeal inflammatoriske fenomener, spesielt når de laryngeale angina, abscesser og phlegmons strupehode perihondritah hensiktsmessig å utføre den nedre trakeotomi, således distansere fra inflammatorisk fokus.

I nødstilfeller utføres trakeotomi med minimal forberedende tiltak, noen ganger uten dem, uten anestesi og til og med ved sengen på pasienten eller i feltforhold med improviserte midler. Så, da O. Khilov måtte åpne luftrøret på trappen ved hjelp av en gaffel; Resultatet var vellykket.

For å få trakeotomi er det mest hensiktsmessig "på røret", dvs. Med en intubert luftrør. Vanligvis innbefatter en trakeotomi gjort når det endotrakeale rør i luftrøret er lengre enn 5-7 dager, og pasienten fortsetter å trenge noen mekanisk ventilasjon, eller kan overføres til spontan pusting, som imidlertid ikke kan oppnås naturligvis. Overføring av pasienten til "trakeotomi" puste forhindrer bedsores i strupehodet og muliggjør ulike tiltak hvis det er nødvendig.

Tracheaens obduksjon for å gi pasienten paralaringnal puste er av to typer - trakeotomi og trakeostomi. Trakeotomi er begrenset kun til åpning av luftrøret (tverrgående eller langsgående) for midlertidig bruk av trakeotomi-kanylen eller intubasjonsrøret. Trakeostomi er brukt når det er behov for langvarig eller kontinuerlig bruk av et hull i luftrøret, for eksempel under den kommende plastikkirurgi på strupehode eller etter utryddelse av kreft. I sistnevnte tilfelle kuttes et hull med en diameter på opptil 10-12 mm inn i luftrøret og kantene sys til huden. Dermed danner en trakeostomi for langvarig bruk. Når behovet for trakeostomi passerer, lukkes det av en plastflap av huden på fôrbenet.

For å utføre trakeotomi grunnleggende verktøy er copped (trakeotomi) skalpell, to- eller tre-bladet spreder Tissaurd satt trakeale rør av forskjellige størrelser (№ 1-7 mm, 2-8 mm №, № 3-9 mm, 4-10 mm №, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), og et antall hjelpeinstrumenter (unidentate krok, kroker, haker, klemmer og Kocher Pean et al.).

Med den planlagte (vanlige) trakeotomi, er det planlagt følgende forberedende tiltak (ifølge VK Suprunov, 1963). På forkanten av pasienten foreskrive beroligende midler, om natten - sovende piller. 20 minutter før kirurgi utføres en standard premedikasjon med administrering av atropin og difenhydramin. Vanligvis er pasienten plassert på ryggen med hodet kastet tilbake og en vals er plassert under ryggen på skulderbladene. Hvis pasienten har problemer med å puste på grunn av obstruksjon av strupehodet, øker denne situasjonen dramatisk denne vanskeligheten, i slike tilfeller blir denne stillingen gitt til pasienten umiddelbart før snittet. Etter behandling av huden med alkohol langs midtlinjen påføres baksiden av enden av skalpelen med en loddrett skrape, og betegner dermed linjen for fremtidig snitt.

Bedøvelse ble fremstilt ved å injisere den bedøvende oppløsningen under huden, og jo dypere vev, styrt av stillingen av strupehodet og luftrøret (20 til 30 ml 0,5-1% novocaine oppløsning med tilsetning av en dråpe per 1 ml novocaine oppløsning av adrenalin 1: 1000). Plasseringen av injeksjonene og injeksjonsanvisninger av bedøvelsesløsningen er vist i fig. 353, a.

Topp trakeotomi teknikk

Kirurgen stiger fra høyre side av pasienten, assisterende - på den annen side operasjonssykepleieren - ved bordet for kirurgiske instrumenter - til høyre for assistenten. Kirurg I og III med fingrene fikserer strupehodet, og II finger setter i gapet mellom skjoldbruskkjertelen og cricoid brusk. Dette sikrer pålitelig fiksering av strupehode og dets oppbevaring i medianflyet. Et hudinnsnitt er laget langs den planlagte mellomlinjen; Den begynner under skjoldbruskskirken og fortsetter nedover med 4-6 cm hos voksne og 3-4 cm hos barn. Dissect huden med subkutant vev og aponeurosis; Blødning fra arterier og vener stoppes ved klemming med hemostatiske klemmer og bandasje.

Korrekt sekvens: Først settes enden av kanylen inn i luftrøret fra siden; først etter at kanylens ende har kommet inn i luftrøret, blir tracheotomiøret overført til vertikal stilling, mens kanylskjoldet er installert horisontalt.

Ved å bære den øvre trakeotomi, må vi unngå å skade krigoid brusk, så det kan føre til kondroperichondritis med den etterfølgende forekomsten av vedvarende stenoser. Blødende kar, hvis pasientens tilstand tillater det, er det bedre å bandasje før du åpner luftrøret, ellers bør de stå under klemmene. Manglende overholdelse av denne regelen fører til at blodet kommer inn i luftrøret, noe som forårsaker hoste, en økning i intrathorak og arteriell trykk og økt blødning.

Lavere trakeotomi

Nedre trakeotomi er en operasjon som er mer komplisert enn den øvre siden, siden luftrøret på dette nivået avviker dypt tilbake og flettes av et tett nettverk av venøse fartøy. I 10-12% av tilfellene i dette området er et unormalt fartøy a. Thyroidea ima er den laveste og dypeste arterien, såret som forårsaker alvorlig vanskelig å stoppe blødning.

Kutt huden fra underkanten av cricoid brusk nedover midtlinjen til jugular fossa. Etter disseksjon av huden, subkutane vev og fascia dum trenge dypt mellom muskler grudinopodyazychnymi fordøyd løst bindevev, som ligger på luftrøret, eksponere trakea.

Den fremre overflate av det myke vev i nakkesnitt oppførsel for ikke å skade eidet av skjoldbruskkjertelen, og kommer fra ham ustabil pyramidal prosess. Når den øvre trakeotomi bør være klar over at den øvre kant ligger i nivå med eidet en tracheal brusk sjelden - II eller III. Hos barn ligger den litt høyere, berører cricoid brusk og dekker den. Eidet omfatter en øvre luftrørsringer 2-3, men under dens øvre trakeotomi vyseparovyvayut butt krok og trekkes nedover. Ved utføring av denne operasjon etan bør bemerkes at fronten er dekket av en eid grudinopodyazychnymi muskler over hvilken er pretracheal plate ytterligere - overfladisk cervical monteringsramme, og til slutt huden. I henhold til midtlinjen av halsen, henholdsvis spalten mellom de midtre kanter grudiiopodzychnyh Isthmus muskler dekket bare adnations på dette sted med fascial ark og hud. For vyseparovki isthmus og flytte på seg det nedover for å eksponere de øvre luftrørsringer høyre og venstre grudinopodyazychnye muskel ved butt skyve pre fascial frigjør dem fra sengen, deretter dissekert fibre kobler eidet med fascial ark og huden. Nakne dermed II og III luftrørsringer dissekert oppover stikkende knivblad utad for ikke å skade den bakre veggen av luftrøret brusk blottet (langsgående trakeotomi). Når den myke vev langsgående snitt åpning av luftrøret mulig (lengde-tverr trakeotomi ved V.I.Voyacheku) produsert mellom ringene II og III, med skalpellen blir injisert inn i gapet mellom dem, består av tett bindevev, sidekanten oppover til Dybden, slik at den umiddelbart kan trenge inn i hulrommet i luftrøret. Et tegn på dette er luftutløpet gjennom snittet, ledsaget av slam av muk og blod, samt en hoste. Dette trinnet er ekstremt ansvarlig, som i visse inflammatoriske og smittsomme sykdommer tracheal sin mucosal særlig lett trekkes av perikondrium, noe som kan skape et falskt inntrykk av inntrenging i lumen av luftrøret, noe som medfører alvorlige feil - innsetting av luftrør-røret ikke er i lumen av luftrøret, og mellom veggen og eksfoliert slimhinne. For trakeostomi i frontveggen av luftrøret kroken assistent trekker luftrøret anteriort og holder den utelukkende i midtlinjen, og kirurgen åpner sin langsgående eller tversgående innsnitt.

Funksjoner, vanskeligheter og komplikasjoner av trakeotomi

Ved alvorlig stenose i strupehode, legger platen under skuldrene til pasienten og vipper hodet tilbake, stenos øker dramatisk, opp til asfyksi. I disse tilfellene blir tracheotomi laget i sitteposisjon: pasientens hode kastes noe tilbake og i denne stillingen holder assistenten den og operatøren sitter på en lav avføring foran pasienten. Alle andre handlinger utføres som beskrevet ovenfor.

Noen ganger, hvis assistenten, fanger luftrøret med myke vev, skifter det til siden, er det vanskelig å finne luftrøret. Situasjonen i disse tilfellene kan bli truende, spesielt med akutt trakeotomi. Hvis luftrøret er funnet innen 1 minutt, og pasienten er i en tilstand av fullstendig eller nesten fullstendig obstruksjon av luftveiene, utføres umiddelbart en av følgende kirurgiske inngrep:

1. disseksjon av buen av cricoid brusk sammen med lig. Cricothyroideum;
2. disseksjon av skjoldbruskkjertel (thyreotomi);
3. skjære over halsen (thyrochondrotomy), og deretter, når puste er gjenopprettet, og har utført den nødvendige lungeredning produsere en typisk trakeotomi, og de delene av larynx syes i lag.

Dersom trakeotomi ikke går forbi den kraftig forstørrede skjoldbruskkjertelen, krysse den sin isthmus mellom to på forhånd innførte hemostatiske klemmer. Slike kirurgiske inngrep på luftrøret kalles midtre eller mellomliggende, trakeotomi

I noen tilfeller, hvis du lar de anatomiske forandringer i strupehodet, for å produsere en trakeotomi intubering med mekanisk ventilasjon, og etter en viss bedring i pasientens produsere en trakeotomi "i tube", og deretter en trakeotomi i en "komfortabel" forhold.

Komplikasjoner under trakeotomi vanligvis vises enten på grunn av sen sin eierandel (kalt en trakeotomi på "liket", altså. E. I den kommende og den påfølgende klinisk død, eller akutt hjerte-insuffisiens). I det første tilfellet er det nødvendig å åpne så snart som mulig luftrøret, for å starte ventilator og gjenoppliving i sistnevnte tilfelle samtidig med åpning av luftrøret sikt, og gjør det oksygen som føres med komplekse terapi for å opprettholde hjertefunksjon. Andre komplikasjoner inkluderer feil og viklet bakveggen av luftrøret, stort fartøy, løsgjøring av slimhinnen og innføringen av røret mellom den og de ringer av luftrøret, noe som dramatisk øker asfyksi. I det første tilfellet blir det ikke tatt noen tiltak, siden den innsatte kanylen dekker skaden, som spontant lukker gjennom helbredelsesprosessen. I andre tilfeller elimineres feil under operasjonen.

Etter trakeotomi er de vanligste komplikasjonene subkutan emfysem og aspirasjon lungebetennelse. Subkutan emfysem oppstår etter den tette søm viklet kantene rundt kanylen, og den sistnevnte er løst montert i luftrøret gjøres ved å åpne luft og strekker seg delvis mellom kanylen og kanten av åpningen i vev. Emfysem er en uforsiktig visning pasient (inspeksjon etter trakeotomi utføres hvert 10-15 minutt for den neste time) kan fordeles på en stor flate av legemet (bryst, mage, rygg) som generelt ikke er fylt med alvorlige konsekvenser for pasienten. Samtidig er spredningen av emfysem til mediastinum en alvorlig komplikasjon, da det forårsaker kompresjon av store kar, lunger og hjerte.

Subkutan emfysem oppstår vanligvis umiddelbart etter at dressingen er påført og gjenkjennes av hudens hevelse på nakkens fremre vegg og den karakteristiske krepitasjonen når man føler denne hevelsen. I dette tilfellet er det nødvendig å fjerne bandasjen, delvis løsne sømene, og sett et nytt bandasje i svekket form.

Truende komplikasjon trakeotomi er pneumothorax som oppstår som et resultat av brudd parietal eller visceral pleura, alveolene eller bronkiene. Denne komplikasjonen kan oppstå med dårlig trakeotomi, hvor en ventilmekanisme oppstår - en lett puste inn og en vanskelig utånding. Pneumothorax - en opphopning av luft i pleurhulen på grunn av brudd på tetthet i lunge, luftrør eller bronkus. Dersom det under den inspiratoriske luft suges inn i brysthulen under utånding og kan hindre dens utgang (sjekk ventilmekanisme) på grunn av lukking av en feil oppstår ventil (stress ventil) pneumothorax. Pneumothorax, som skyldes trakeotomi, kan tilskrives både spontan og traumatisk pneumothorax. De viktigste symptomer er spontan pneumothorax plutselige brystsmerter, av mangel på luft på grunn av kompresjon av lungen i brysthulen akkumulerende luft eller slites av. Noen ganger er det cyanose, takykardi, i sjeldne tilfeller er det mulig å redusere blodtrykket. Ved undersøkelse er lagring av halvparten av thoraxen under respirasjon notert. Hos små barn, er det noen ganger merket av bølgen av den berørte halvdelen av brystet. På siden av lesjonen er det ingen påvisbar palpasjonstemme-tremor, en bokseslagslyd bestemmes, luftveiene er svekket eller ikke hørbar. Den endelige diagnosen er etablert ved røntgenundersøkelse (avslører opphopning av gass i pleurhulen og følgelig nedgangen i lungene). For anestesi, morfin, omnopon; utfør oksygenbehandling. Ved progressivt svekkende tilstand til pasienten (øke dyspné, cyanose, et kraftig fall i blodtrykket, etc.), På grunn av at ventilen pneumothorax, til pleural presserende behov foreta en punktering i den andre interkostalrom medioklavikularlinje, gjennom hvilken det oppsugede luften som ligger i pleurahulen. Slike pasienter blir evakuert til thoracic surgery-avdelingen, der de er utstyrt med spesialisert pleie.

Fremveksten av aspirasjons lungebetennelse forhindres ved gjennomføring av grundig haemostase før åpningen av luftrøret og utnevnelsen av antibiotika. Av sjeldne blødningskomplikasjoner bør nevne den raske (innen minutter) for dødelig brachiocephalic stammen skadet under operasjon eller senere resultat i decubitus av tracheakanylen eller arrosion åreveggen som følge av infeksjon.

Traheotomirovannym for pasientbehandling ved otsutststvii andre patologiske tilstander krever spesielle fordeler, er enkel. Produserende periodisk rensing av det indre rør, begrave det proteolytiske enzym for å flytendegjøre tørking av slimete utladning, hvis nødvendig - blandet med antibiotika for å redusere postoperativ hydrokortison slimhinne ødem. I noen tilfeller, rikelig sekreter fra luftrøret utsuging produsere deres tynt gummikateter. Behovet for å endre det ytre røret oppstår sjelden hovedsakelig i de første dagene etter operasjonen. Ved endring av det ytre rør av pasienten er plassert så vel som i løpet av operasjonen, og fortynnes før administrasjon rør som er viklet kroker og tracheal åpning - Tissaurd ekspander. Det bør erindres at den trakeale hullet uten å være i det kanylen er i stand til hurtig, i løpet av få minutter, lukking, slik at ekstraksjonen av det ytre rør og dens erstatning med en ny skulle oppstå nesten umiddelbart, er det særlig viktig ved lavere trakeotomi når trakeotomi hull er i et dypt sår.

Ved fullføring av operasjonen pålegger spesiell bandasje, en trakealkanyle skjold knaster gjengede gasbind to lange strenger, som danner ende 4, knytte rundt halsenheten med "buen" side. Under skjoldet nedenfra legger du de såkalte trussene - flere sammenfoldede gassdukker med et hakk i midten til halvdelen, der røret ligger. Under de øvre ender av denne servietten legges et nytt serviett foldet i flere lag. Deretter plasseres et bandasje fra gazeforbindelsen over åpningen av trakeotomi-røret. Deretter mates direkte under klaffen med utskjæringen for "forkle" medisinsk rør Oljede å løsne fra det ikke blir impregnert bandasje. "Forkle" med bånd som er festet til øvre ender knyttet til nakken på samme måte som trakeotomi-kanylen.

Det er viktig å ta vare på huden rundt trakeostomi, som til og med under tilstrekkelige tiltak ofte blir utsatt for macerasjon og betennelse. Bandasjen bør være alltid tørr og huden før påføring av lappen eller dens endring må være tykt fett sink salve blandet med kortikosteroider og antibiotika (når en kviseaktige komplikasjoner).

Viktig i behandlingen av en trakeotomi pasient er gjennomføringen av dekanulering - ekstraksjon av trakeotomi-kanylen. Decannulation motstandsdyktig utført ved gjenvinning av åpenhet larynx og trakea, som bestemmes av pasientens evne til å puste fritt og permanent lukket ytre dyserøret eller tas av, så vel som tilstedeværelse av tale og klang laryngeal tilsvarende datamønster.

Som nevnt V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958), et al., In akutte sykdommer larynx og trakea decannulation kan ofte utføres etter flere timer eller dager under forutsetning av stabile fjerne hindringer som skyldes stenose av larynx ( fremmedlegeme eller inflammatorisk ødem) egnede terapeutiske intervensjoner. Bare i larynx og trakea lesjon dype vev (forlenget intubasjon og holde fremmedlegemer, traumer og avbrudd av den bærende skjelett av strupehodet, perikondrium, etc.) forhindre tidlig decannulation. Som nevnt A.I.Kolomiychenko (1958), noen ganger oftere hos barn detubation er vanskelig på grunnlag av visse funksjonelle lidelser (spazmofiliya et al.): Barnet umiddelbart etter decannulation begynner å kvele har protest blitt mindre praktisk for ham banen til luft. Denne installasjonen er mulig å undertrykke refleks periodiske tidspress puste gjennom et rør, hvoretter barnet oppfatter fjerning av den siste av relieff. Når kronisk forekommende prosesser, slik at stativet> Kie endringer i strupehodet (tumor infiltrerer skleromnye, papillomatosis, cicatricial prosess parese og andre.) Decannulation i tidlig umulig, og i senere perioder alltid mer eller mindre vanskelig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]