Trachom

Trakom er en spesifikk, kontaktoverført kronisk infeksiøs, vanligvis bilateral, betennelse i øyets konjunktiva, uttrykt ved diffus infiltrasjon med dannelse av follikler (korn), deres degenerasjon, forfall og påfølgende arrdannelse.

Epidemiologi

For tiden rammer trakom omtrent 400 millioner mennesker over hele verden, og det er 4 til 5 millioner mennesker som er blinde på grunn av trakom. Det finnes hovedsakelig i Afrika, Midtøsten, Asia, Mellom- og Sør-Amerika, spesielt i områder med overbefolkning og dårlige sanitærforhold.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til trakom

Den forårsakende agensen for trakom er Chlamydia trachoma A, B, C, oppdaget i 1907 av Prowazek og Halberstadter. Klamydia er obligate intracellulære parasitter. Trakom overføres fra øye til øye gjennom forurensede hender eller delte gjenstander (håndkle). Fluer spiller også en viktig rolle i overføring av smitte.

Inkubasjonsperioden for trakom varer fra 5 til 12 dager. Hovedkjerne ved konjunktivalsykdommen ved trakom er dannelsen av follikler og infiltrasjon. Et karakteristisk trekk er den uunngåelige utviklingen av arr i konjunktiva på infiltrasjonsstedet og follikler for typisk trakom. Forsvinningen av infiltrasjonen og transformasjonen av follikler til arrvev avslutter trakom. Trakom påvirker bare øyets konjunktiva og er ikke lokalisert på andre slimhinner. I en eksperimentell studie av trakom på dyr var det ikke mulig å oppdage typisk trakom på konjunktiva selv hos menneskeaper.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer trakom

Trakom er kronisk. Det starter vanligvis ubemerket, med knapt merkbar mukopurulent utflod fra konjunktivalhulen, noen ganger ledsaget av kløe, fotofobi, tåreflod, pseudoptose (på grunn av hevelse i øyelokkene). Prosessen er vanligvis tosidig, mer uttalt på konjunktiva i den øvre overgangsfolden på det øvre øyelokket.

Symptomene varierer avhengig av graden av infiltrasjon, korn og papiller, og tilhørende komplikasjoner. Det er imidlertid mulig å dele forløpet av trakom inn i fire stadier.

Trakom kjennetegnes av at prosessen sprer seg til hornhinnen. I det overfladiske laget av hornhinnens øvre kant (limbus) oppstår små punktinfiltrater, hvor tynne løkker av konjunktivalkar nærmer seg. I dette tilfellet opplever pasientene tåreflod, fotofobi og blefarospasme. De første tegnene på hornhinnetrakom kan oppstå allerede i de tidligste stadiene, noe som er av stor betydning i diagnostikken. Ofte, spesielt ved tidlig behandling, kan skaden på hornhinnen forårsaket av trakom begrenses til dette. Deretter forsvinner infiltratene, øynene roer seg ned, men nettverket av tynne overfladiske kar forblir for livet.

I mer alvorlige tilfeller kan en rekke nye infiltrater dukke opp, men under stedet der karene har vokst. Infiltrater kan spre seg nedover hornhinnekanten, smelte sammen med hverandre, og dermed danne en diffus overfladisk hornhinneuklarhet, som penetreres av kar. Hornhinneepitelet over uklarheten blir ujevnt og ru. Slik overfladisk vaskulær betennelse i hornhinnen kalles pannus (fra gresk pannus - "gardin").

Vanligvis når pannus, som synker nedover hornhinnen, sentrum og bryter brått av, men kan spre seg videre til hele hornhinnen. Graden av hornhinneinfiltrasjon og utviklingen av kar i den med pannus er svært forskjellig. Det finnes to former for pannus: tynn pannus, der det er ubetydelig og knapt uttrykt vaskularisert infiltrasjon av hornhinnen; vaskulær pannus, der hornhinnen, på grunn av betydelig infiltrasjon og en overflod av nydannede kar, tar form av kjøttfulle utvekster og derfor også kalles "sarkomatøs pannus".

Trakomatøs pannus forekommer i ethvert stadium av trakom, uavhengig av alvorlighetsgraden og omfanget av prosessen i konjunktiva. Trakomatøs pannus kan oppstå gjennom den berørte konjunktiva i øyelokkene med munnhinnen eller som et resultat av spredning av prosessen i konjunktiva i øyeeplet til hornhinnen. Trakomatøs pannus, avhengig av dens utbredelse, art og grad av endringer i hornhinnen, reduserer synet. Pannus har en høy tendens til å komme tilbake. Skade på hornhinnen er en nesten konstant følgesvenn av trakom og fungerer som et viktig differensialdiagnostisk tegn, spesielt i den innledende fasen, når det ikke er tegn til arrdannelse. Derfor, hvis trakom mistenkes, bør den øvre delen av limbus undersøkes nøye med et forstørrelsesglass.

Som allerede nevnt, begynner trakom i de fleste tilfeller ubemerket og utvikler seg gradvis og sakte. Ofte søker ikke pasienter, uten å oppleve noen spesiell lidelse, medisinsk hjelp på lenge, uten å vite hva sykdommen truer dem med i fremtiden. Samtidig er pasientene en smittekilde for andre. Ofte søker slike pasienter bare hjelp når de har purulent utflod fra øynene eller når de begynner å miste synet.

Pasienter som søker hjelp helt i begynnelsen av sykdommen, når de første formene for trakom beskrevet ovenfor kan sees, klager over en følelse av fremmedlegeme i øyet, varme, svie, utseendet av slimutflod om morgenen og limte øyevipper.

I motsetning til dette opplever noen pasienter, til tross for tegn på blomstrende trakom og til og med en avansert arrprosess, ingen ubehagelige opplevelser. Disse pasientene identifiseres under forebyggende undersøkelser av visse befolkningsgrupper, spesielt skolebarn, siden trakom hos barn vanligvis forløper mye lettere enn hos voksne. Spørsmålet om muligheten for akutt trakomutbrudd, når sykdommen begynner med akutte inflammatoriske fenomener i nærvær av fotofobi, tåreflod, skarp smerte og en stor mengde purulent utflod, er kontroversielt; deretter forsvinner alle disse akutte fenomenene, og follikler og infiltrasjon, dvs. tegn på det første stadiet av trakom, kommer i forgrunnen. Deretter forløper sykdommen i sin vanlige kroniske form. En rekke forskere benekter kategorisk muligheten for akutt trakom, og mener at i disse tilfellene slutter en eller annen samtidig infeksjon seg til vanlig trakom (Koch-Wilks-basiller, svært vanlig hos trakom, pneumokokker, etc.).

Stages

Det første stadiet av trakom i den innledende fasen har en uttalt infiltrasjon av øyelokkslimhinnen og utvikling av follikler kun i overgangsfoldene: i utviklet form sprer diffus infiltrasjon og follikler seg til brusken, spesielt til det øvre øyelokket. Alle fenomener øker gradvis, men tegn på arrdannelse er fullstendig fraværende. Det første stadiet av trakom kan eksistere i måneder, år.

Det andre stadiet av trakom er videreutvikling av modne, saftige follikler som ligner på foreldede bringebær; pannus og infiltrater i hornhinnen; forekomsten av individuelle konjunktivalarr på grunn av follikkelnekrose. Imidlertid råder hypertrofi-fenomenet på dette stadiet over arrdannelse; pasienter på dette stadiet er farligst som kilde til nye infeksjoner, siden overmodne follikler lett dekkes og innholdet renner ut. Med en gradvis reduksjon i betennelse (hyperemi, follikkelinfiltrasjon) og en økning i arrdannelse, går trakomatoseprosessen over i det tredje stadiet.

Det tredje stadiet av trakom er utbredt konjunktival arrdannelse med en kombinasjon av gjenværende inflammatorisk infiltrasjon og follikler. I den arrforandrede konjunktiva er enkelte områder med rødhet og infiltrasjon fortsatt synlige. Det tredje stadiet av trakom varer lenge og kan ofte være ledsaget av forverring av den inflammatoriske prosessen og komplikasjoner. På dette stadiet gjør konsekvensene av trakom seg allerede merkbare.

Det fjerde stadiet av trakom er den endelige arrdannelsen i konjunktiva uten inflammatoriske prosesser: hyperemi og synlig infiltrasjon. Konjunktiva har utseendet til en hvitaktig, senelignende overflate, siden den er helt eller delvis erstattet av arrvev i form av et nett og små strøk. Det fjerde (arrdannelses) stadiet av trakom bestemmer klinisk bedring (men tilstedeværelsen av dyp infiltrasjon er ikke alltid lett å utelukke). Dette stadiet av trakom er ikke smittsomt, i motsetning til de tre første, som kan vare i årevis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Konsekvensene av trakom er varierte. Erstatning av infiltrater og follikler med bindevev fører til arrdannelse i konjunktiva, som et resultat av at overgangsfoldene forkortes; hvelvene reduseres eller ødelegges, noe som begrenser øyeeplets bevegelse. Når man trekker ned øyelokket, spesielt det nedre, kan man legge merke til hvordan konjunktiva strekkes i form av vertikale folder (symblepharon).

Den arrlignende forandringen i tykkelsen på brusk og konjunktiva fører til sammentrekning og som et resultat til en renneformet krumning av brusken, som deretter forårsaker inversjon av øyelokkene. I dette tilfellet irriterer og skader øyelokkets ciliære kant som vender mot hornhinnen konstant hornhinnen.

Sammen med inversjonen, og noen ganger uavhengig, oppstår trichiasis - feil plassering av øyevippene. Øyevippene - alle eller deler av dem - rettes mot øyeeplet når man blunker, noe som gnir hornhinnen og forårsaker irritasjon. Utviklingen av trichiasis er forbundet med spredning av trakom til kanten av øyelokket, når den inflammatoriske infiltrasjonen erstattes av bindevev og arr forstyrrer hårsekkenes riktige plassering. Arrdannelse i kanten av øyelokkene fører også til lukking av utskillelseskanalene til meibolkjertlene, deres cystiske strekking og fortykkelse av brusken.

Ved utbredt arrdannelse i konjunktiva dør kjertelapparatet, utskillelseskanalene i tårekjertlene lukkes, fuktigheten i konjunktiva og hornhinnen reduseres eller stopper, følsomheten deres reduseres, og metabolske prosesser forstyrres kraftig. Som et resultat oppstår det separate, matte, hvite, tørre plakk på konjunktiva; de samme plakkene dannes på hornhinnen, epitelet blir tykkere, keratinerer og får epidermis karakter. Hornhinnen blir uklar, ugjennomsiktig, og synet reduseres kraftig. Denne tilstanden kalles dyp parenkymatøs xerose.

Forløpet av kronisk trakomatose kan kompliseres av akutte inflammatoriske prosesser i konjunktiva, hornhinnen og tåreorganene.

Akutt infeksiøs konjunktivitt er en vanlig komplikasjon av trakom og er forårsaket av mikroorganismer som Koch-Weeks-basillen, pneumokokker og gonokokker.

Infeksjoner som legges oppå trakomatoseprosessen forverrer forløpet og endrer bildet av trakom, noe som skaper vanskeligheter med diagnosen. Komplikasjon av trakom med akutt konjunktivitt bidrar til spredning av trakom og er en stor fare for hornhinnen.

En alvorlig komplikasjon av trakom er hornhinne-sår. I noen tilfeller er dette et typisk trakom-sår, i andre tilfeller utvikler såret seg i en viss avstand fra det på en hvilken som helst del av hornhinnen. Sårene kan spre seg i bredde og dybde og noen ganger føre til en perforering av hornhinnen på sårstedet, og deretter danne et tett, ugjennomsiktig leukom, noe som forårsaker en kraftig synsreduksjon og ofte blindhet. Utviklingen av sår forenkles av friksjon av øyevipper mot hornhinnen og eversjon av øyelokkene, noe som ofte forekommer ved trakom.

Ofte oppstår kronisk betennelse i tåresekken ved trakom, noe som fører til at tårepassasjen fra konjunktivalsekken til nesehulen forstyrres og panikk-konjunktivitt utvikler seg. Dette har en negativ effekt på forløpet av trakom.

Forløpet av trakom er langt. Det varer i måneder, år, noen ganger livet ut. Organismens generelle tilstand og dens reaktivitet er av største betydning ved forløpet av trakom. Trakom blir mer vedvarende og er vanskelig å behandle hos de som lider av generelle sykdommer som tuberkulose, skrofulose, malaria og helminthisk invasjon. Generelle sykdommer, som reduserer organismens reaktivitet, forverrer forløpet av trakom.

Trakom er mildere og mindre merkbart hos barn. Det er hos barn at tilfeller av spontan helbredelse uten spesielt alvorlige endringer i konjunktiva observeres oftere.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostikk trakom

Diagnosen trakom er basert på det karakteristiske kliniske bildet og laboratorietestdata, som for eksempel overvekt av polymorfonukleære leukocytter i konjunktivalskrap, påvisning av intranasale inneslutninger (Prowazek-Halberstadter-legemer) i epitelcellene i konjunktivalskrap, og påvisning av klamydiale partikler i konjunktivalskrap ved immunofluorescens ved bruk av monoklonale antistoffer.

[ 21 ]

Behandling trakom

Kjemoterapi består av langvarig lokal og generell bruk av antibiotika og sulfonamider, som virker på det som forårsaker trakom og eliminerer den medfølgende bakteriefloraen. For trakom brukes to behandlingsmetoder: kontinuerlig og intermitterende.

Kontinuerlig behandling av trakom inkluderer administrering av lokale antibiotiske salver (1 % tetracyklin, 0,5 % erytromycinsalve) 3 ganger daglig i 2 måneder og sulfonamider (5 % etazolsalve, 10 % natriumsulfacylløsning) 3 ganger daglig i 1,5 måneder.

Ved intermitterende behandling av trakom anbefales det å bruke depotantibiotika (dibiomycin, ditetracyklin, dimetylklortetrapiklin) i form av en 1 % salve 2 ganger 5 dager på rad, månedlig i 6 måneder. Antibiotika og sulfonamider foreskrives oralt for alvorlige former for trakom i 1 uke (tetracyklin, erytromycin 250 mg 4 ganger daglig, doksycyklin 1,5 mg/kg 1 gang daglig). I sjeldne tilfeller, ikke mer enn 2–3 ganger i løpet av behandlingen med antibiotika og sulfonamider, utføres follikkelutpressing. Trakomatøse korn presses ut. Bellarminov-pinsett brukes til utpressing. Ved rikelig utflod og hornhinneår, forberedes utpressingen som før operasjonen. Kirurgen tar på briller slik at utflod fra pasientens øyne ikke kommer inn i øynene. Anestesi administreres - dobbel instillasjon av 0,5 % dikainløsning eller 1 ml 1 % novokainløsning i konjunktivalhulen. Etter utpumping vaskes øynene med kaliumpermanganatløsning (1:5000) og antibiotisk salve påføres. Denne typen trakombehandling kalles kombinert. Den er den mest effektive.

Suksessen med trakombehandling avhenger av tidlig gjenkjenning av sykdommen, rettidig igangsetting og aktivering av behandling, tatt i betraktning den generelle tilstanden og individuelle egenskaper hos pasienten med trakom.

Hovedoppgavene en lege står overfor når de behandler trakom er å:

• gjør smittsomt trakom med utflod ikke-smittsomt;
• å overføre det aktive stadiet av trakom til det regressive stadiet så snart som mulig;
• begrense arrdannelsen;
• forhindre utvikling av komplikasjoner, spesielt i hornhinnen;
• øke kroppens forsvar.

Trakom sprer seg der befolkningens sanitære kultur er lav; dårlige sosioøkonomiske forhold bidrar også til spredning av sykdommen. Derfor er aktivt sanitært og pedagogisk arbeid viktig i komplekset av forebyggende tiltak for å bekjempe trakom.