Strålingsinduserte tarmlesjoner - Årsaker

Strålingssyke eller strålingsskader på en rekke organer, inkludert tarmene, utvikles ved bruk av atomvåpen (tragedien i Hiroshima og Nagasaki i 1945), brudd på sikkerhetsforskrifter og uaktsomhet med kilder til ioniserende stråling (hendelser ved Tsjernobyl kjernekraftverk), irrasjonell administrering av store doser strålebehandling. Ved lokal bestråling av bukhulen og bekkenorganene, hvis totale dose overstiger 40 Gy (4000 rad), kan patologiske forandringer utvikles, hovedsakelig i tarmene. Oftest er skader på tynntarmen og tykktarmen kombinert, selv om en isolert prosess i en av disse delene av tarmen ofte observeres.

Den første kliniske rapporten om tarmskade etter strålebehandling av ondartede neoplasmer ble laget i 1917 av K. Franz og J. Orth. Etter hvert som omfanget av strålebehandling utvidet seg, økte antallet rapporter om komplikasjoner. Det ble spesielt bemerket at bestråling av ulike bekken-, intraperitoneale og retroperitoneale neoplasmer fører til utvikling av stråleenteritt og kolitt hos 5–15 % av pasientene. Ifølge D. L Earnest, JS Trier (1983) fortsetter stråleskader på mage-tarmkanalen å være et av de viktigste og alvorlige kliniske problemene.

Mekanismen for tarmskade forårsaket av ioniserende stråling avhenger først og fremst av dens effekt på slimhinneepitelet, som er svært følsomt for strålingseksponering. Bestråling undertrykker celleproliferasjon i kryptene, noe som forårsaker karakteristiske akutte lidelser. Hvis strålingsdosen er liten, gjenopprettes epitelcelleproliferasjonen ganske raskt, og slimhinneskaden forsvinner 1-2 uker etter bestråling. Effekten av gjentatte strålingsdoser avhenger av bestrålingsvarigheten og stadiet av cellulær fornyelse av kryptepitelet. Det er fastslått at epitelceller er spesielt strålefølsomme i G1-postmitotisk fase og resistente i sen S-syntetisk fase. Varigheten av intervallene mellom bestrålinger er av stor betydning for å gjenopprette regenereringsprosessene i tarmslimhinneepitelet under fraksjonert bestråling.

Som det kan sees, påvirkes utviklingen av akutte og kroniske forandringer som er karakteristiske for stråleenteritt ikke bare av den totale stråledosen og metoden for dens påføring, men også av tiden mellom behandlingsforløpene.

Strålebehandling påvirker primært og oftest epitelet. Den påvirker også det mesenkymale vevet, som er viktigst ved forekomst av fjerne konsekvenser. For eksempel er endotelet i arteriolene i submukosa i tynntarmen svært følsomt for effektene av ioniserende stråling og reagerer på høye doser med proliferasjon. Karsykdommer oppstår 1 uke eller 1 måned etter akutt skade på slimhinnen. Karveggen gjennomgår fibrinoide forandringer, som deretter letter vaskulær trombose. Det utvikles utslettende endarteritt og endoflebitt, noe som fører til iskemiske lidelser i tarmveggen med påfølgende sårdannelse og nekrose. Innføring av bakterier i nekrotisk vev, som øker etter hvert som blodtilførselen forverres, forverrer pasientens tilstand og forverrer skaden på tarmveggen.

Etter massiv bestråling blir tarmen ødematøs; fibroblaster aktiveres, bindevevet gjennomgår hyalinose, i utviklingen av denne glatte muskelceller deltar også. Som et resultat dannes omfattende fibrose, noe som kan føre til innsnevring av tarmen, samt ødeleggelse av slimhinneoverflaten. Følgelig kan ioniserende stråling forårsake både forbigående endringer i slimhinnestrukturen og tarmens funksjon, samt fortykkelse, sårdannelse og fibrose i tarmen.

I tillegg til akutte og kroniske forandringer, finnes det subakutte og latente forandringer. Akutte forandringer oppstår umiddelbart etter bestråling og er ledsaget av forstyrrelser i proliferasjon og modning av epitelet i kombinasjon med en reduksjon i kryptcellemitose. I tynntarmen er det en karakteristisk forkortelse av villi og en reduksjon i tykkelsen på slimhinnen, samt hyperemi, ødem og omfattende inflammatorisk celleinfiltrasjon. Kryptabscesser som inneholder nøytrofiler, eosinofiler og eksfolierte epitelceller er mulige. Magesår kan oppstå ved langvarig eller massiv bestråling.

Subakutte forandringer oppstår 2–12 måneder etter strålebehandling. De er ganske varierte. I løpet av denne perioden kan endotelcellene i tynntarmsarteriolene i submukosallaget hovne opp, skrelle av fra basalmembranen og til slutt gjennomgå nekrose. Tromber finnes i lumen i karet, og i noen tilfeller rekanalisering. Store skumlignende celler finnes i intima, som ifølge noen forskere anses som et viktig diagnostisk tegn på stråleskade på blodkar hos mennesker. Submukosallaget blir fortykket, sklerotisk og inneholder ofte store, uregelmessig formede fibroblaster. Resultatet av utslettende forandringer i små arterioler er progressiv iskemi. Graden av vaskulær skade og iskemisk fibrose varierer og er ikke alltid uttalt, så i den subakutte perioden er tarmens blodsirkulasjon ofte ikke betydelig svekket, bortsett fra i tilfeller der bestråling ble innledet av sykdommer som påvirker karene (hypertensjon, diabetes mellitus, generalisert aterosklerose eller koronar- og hjertesvikt). Mangel på mikrosirkulasjon på grunn av strålingsvaskulitt, som er den farligste typen, forekommer oftest i sigmoid-kolon og endetarm. Abscesser og fistler kan dannes i vevet som forbinder tykktarmen med skjeden, blæren og ileum. Tarmkreft er en sen og relativt sjelden manifestasjon av strålingsskader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]