Symptomer på vitamin B12-mangel

Det finnes arvelige og ervervede former for vitamin _B12- mangelanemi.

Arvelige former for vitamin B12- _mangelanemi

De er sjeldne. Klinisk kjennetegnes de av et typisk bilde av megaloblastisk anemi med symptomer på skade på mage-tarmkanalen og nervesystemet.

Årsaker til medfødte (arvelige) former for vitamin _B12 - mangelanemi

1. _{Vitamin B12-} absorpsjonsforstyrrelse
   1. Utilstrekkelig utskillelse av intrinsic factor:
      1. medfødt intrinsisk faktormangel
         1. kvantitativ
         2. kvalitativ
      2. juvenil psoriasisanemi (autoimmun)
      3. juvenil perikardial anemi (antistoffer mot mageslimhinnen) med autoimmun polyendokrinopati
      4. juvenil pernisiøs anemi med IgA-mangel
   2. Utilstrekkelig absorpsjon i tynntarmen (selektiv malabsorpsjon av vitamin B12 ₎.
      1. unormal intrinsisk faktor
      2. forstyrrelse av kobalamintransport til enterocytter (Imerslund-Gresbeck syndrom)
2. _{Vitamin B12} -transportforstyrrelse
   1. Medfødt transkobalamin II-mangel
   2. Forbigående transkobalamin II-mangel
   3. Delvis transkobalamin I-mangel
3. _{Vitamin B12} -stoffskifteforstyrrelse
   1. Adenosylcobalaminmangel: kobalamin A- og B-sykdommer
   2. Methylmalonyl-CoA mutase mangel (mut°, mut~)
   3. Kombinert adenosylkobalamin- og metylkobalaminmangel: kobalaminsykdommer C, D og F
   4. Metylcobalaminmangel: kobalamin E- og G-sykdommer.

_{Vitamin B12-} absorpsjonsforstyrrelse

Sykdommene arves autosomalt recessivt, og blodsekteskap er vanlige. Det er fastslått at genet for human intrinsic factor er lokalisert på kromosom I; lokuset for Imerslund-Gräsbeck syndrom er lokalisert på kromosom 10. Symptomer på sykdommen oppstår vanligvis gradvis. Barn opplever sløvhet eller irritabilitet, angst; redusert appetitt opp til anoreksi; langsom vektøkning, forsinket fysisk utvikling. Kvalme, oppkast og diaré er mulig. Blekhet i hud og slimhinner øker gradvis, subictericity oppstår. Aftøs stomatitt, glossitt og hepatosplenomegali er karakteristiske. Nevrologiske lidelser er typiske - hyporefleksi, forekomst av patologiske reflekser, ataksi, talefeil, parestesi og utvikling av klonus og koma er mulig. Laboratorietester hos pasienter viser redusert konsentrasjon av vitamin B12 _i blodserumet, metylmalonsyreuri er observert. Behandling utføres ved parenteral administrering av store doser vitamin B12 ₍ 1000 mcg intramuskulært daglig i minst 2 uker); Etter normalisering av det kliniske og hematologiske bildet av sykdommen, utføres vedlikeholdsbehandling med vitamin B12 gjennom hele livet (1000 mcg intramuskulært én gang i måneden). Pasienter med arvelig HF-mangel, i tillegg til parenteral administrering av vitamin B12 _,foreskrives erstatningsbehandling med human intrinsic factor.

_{Vitamin B12} -transportforstyrrelse

Medfødt transkobalamin II-mangel (TC II)

TC er det viktigste transportmiddelet for vitamin B12 _. Medfødt mangel arves autosomalt recessivt og ledsages av nedsatt absorpsjon og transport av vitaminet. Kliniske manifestasjoner av sykdommen observeres i alderen 3–5 uker og er preget av sløvhet, redusert appetitt, langsom vektøkning med utvikling av hypotrofi, oppkast og diaré. Tilbakevendende infeksjoner observeres på grunn av immunsvikt av både cellulær og humoral type. Senere oppstår skade på nervesystemet. Progressiv pancytopeni observeres i perifert blod – uttalt megaloblastisk anemi med nøytropeni og trombocytopeni. Nivået av kobalamin i blodserum er vanligvis normalt. Homocystinuri og metylmalonsyreuri observeres. For å diagnostisere TK II-mangel brukes ionebytterkromatografi eller serumelektroforese på polyakrylamidgel merket med "Co B12 _". Siden TK II syntetiseres av fostervannsceller, er prenatal diagnose av TK II-mangel mulig.

Arvelig vitamin _B12 -mangelanemi forårsaket av nedsatt absorpsjon av vitaminet

Skilt	Sykdommens form
	Arvelig mangel på intrinsic factor (medfødt pernisiøs anemi)	Juvenil pernisiøs anemi (autoimmun)	Juvenil pernisiøs anemi med autoimmune polyendokrinopatier eller selektiv IgA-mangel	Imerslund-Graesbeck syndrom (essensiell epitelisering med megaloblastisk anemisyndrom)
Årsak til utvikling	Medfødt fravær av HF-syntese eller medfødte defekter i HF-molekylet	Tilstedeværelse av antistoffer som blokkerer utskillelsen av HF fra mageslimhinnen	Tilstedeværelse av antistoffer som blokkerer utskillelsen av HF fra mageslimhinnen	Nedsatt transport av VF-B12 komplekset til enterocytter på grunn av fravær av reseptorer for VF-B12 -komplekset
Tidspunkt for symptomdebut	De første to leveårene, noen ganger hos ungdom og voksne	9 måneder - 5 år (tidspunktet for uttømming av vitamin B12 reserver som fosteret har tilegnet seg i livmoren)	10 år og eldre	De første to leveårene, noen ganger senere
Histologi av mageslimhinnen	Slimhinnen er uendret.	Atrofi av slimhinnen	Atrofi av slimhinnen	Slimhinnen er uendret.

Behandling: 1000 mcg vitamin B12 _{intramuskulært} 2 ganger i uken. Etter normalisering av det kliniske og hematologiske bildet av sykdommen, utføres vedlikeholdsbehandling - 250-1000 mcg vitamin B12 _månedlig gjennom hele livet.

Delvis transkobalamin I (TK I) mangel

Delvis mangel på TK I (også kjent som "R-binder" eller haptokorrin) er beskrevet. Konsentrasjonen av vitamin _B12 i blodserumet hos slike pasienter er svært lav, men det er ingen kliniske og hematologiske tegn på vitamin B12 mangel, siden pasientene har normale nivåer av TK I. Konsentrasjonen av TK I er 2,5–5,4 % av normen. Klinisk manifesterer sykdommen seg som myelopati, som ikke kan forklares med andre årsaker.

_{Vitamin B12} -stoffskifteforstyrrelser

Kobalamin er en kofaktor for to intracellulære enzymer: metylmalonyl-CoA-mutase og homocystein-metioninmetyltransferase (metioninsyntetase).

Metylmalonyl-CoA-mutase er et mitokondrielt enzym som dissimilerer metionin og andre aminosyrer - valin, isoleucin, treonin - i isomeriseringsstadiet av metylmalonyl-CoA til succinyl-CoA. Ved vitamin B12- _mangel reduseres aktiviteten til metylmalonyl-CoA-mutase, noe som fører til forstyrrelse av propionatveien i aminosyremetabolismen. Den mellomliggende metabolitten - metylmalonat - skilles ut fra kroppen uten å bli omdannet til succinyl-CoA og derfor uten å gå inn i Krebs-syklusen, som er assosiert med metabolismen av aminosyrer, karbohydrater og lipider.

Metioninsyntetase katalyserer overføringen av metylgrupper fra N-metyltetrahydrofolat til homocystein for å danne metionin; samtidig opprettholder det folatsystemet i en aktiv tilstand, som utfører overføringen av enkarbonforbindelser i metabolismen av histidin, biosyntesen av puriner, tymidin og følgelig i syntesen av nukleinsyrer. Ved mangel på vitamin B12 _opphører resyntesen av metionin av dette systemet, og folsyre akkumuleres i form av metyltetrahydrofolat, som ikke brukes i andre reaksjoner. Dette enzymet finnes i aktivt prolifererende celler i benmargen og epitelet.

Redusert metylmalonyl-CoA-mutaseaktivitet er ledsaget av økt utskillelse av metylmalonsyre. Redusert metioninsyntetaseaktivitet fører til hyperhomocysteinemi og homocystinuri. Metylmalonsyreuri er karakterisert ved alvorlig metabolsk acidose med akkumulering av store mengder syrer i blod, urin og cerebrospinalvæske. Insidensen er 1:6 1000.

Alle forstyrrelser i kobalaminmetabolismen arves autosomalt recessivt; de varierer i kliniske manifestasjoner; prenatal diagnose er mulig. Defekter av kobalaminene A, B, C, E og F hos fosteret bestemmes ved hjelp av fibroblastkultur eller biokjemisk i fostervann eller mors urin. I noen tilfeller er kobalaminadministrasjon i utero vellykket.

Adenosylcobalaminmangel: kobalamin A- og B-sykdommer.

Adenosylcobalamin syntetiseres ikke i pasientenes celler, noe som forårsaker utvikling av metylmalonsyreuri uten homocystinuri. I de første ukene eller månedene av livet utvikler pasientene alvorlig metabolsk acidose, noe som fører til utviklingsforsinkelser hos barnet. Hypoglykemi og hyperglysinemi observeres. Konsentrasjonen av vitamin B12 _i blodserumet er normal, megaloblastisk anemi er fraværende.

Behandling: hydroksykobalamin eller cyanokobalamin 1000–2000 mcg intramuskulært 2 ganger i uken, resten av livet.

Metylmalonyl-CoA-mutase-mangel

Det finnes to typer enzymmangel:

• mut" - enzymaktivitet er ikke bestemt;
• mutr er en gjenværende enzymaktivitet som kan stimuleres av høye doser kobalamin. Metylmalonsyreuri forekommer, noe som forårsaker alvorlig metabolsk acidose. Klinisk observeres gjentatt oppkast som fører til ekssikose, muskelhypotoni, apati og utviklingsforsinkelser. Nivået av ketoner, glysin og ammonium i blod og urin er forhøyet. Mange pasienter opplever hypoglykemi, leukopeni og trombocytopeni. Behandling: begrens mengden protein i kosten (utelukk inntak av aminosyrer - valin, isoleucin, metionin og treonin). Karnitin foreskrives til pasienter som har mangel. Lincomycin og metronidazol foreskrives for å redusere produksjonen av propionat i tarmen av anaerobe bakterier. Til tross for behandling kan pasienter utvikle komplikasjoner: basalganglieinfarkt, tubulointerstitiell nefritt, akutt pankreatitt, kardiomyopati.

Kombinert adenosylkobalamin- og metylkobalaminmangel: kobalaminsykdommer C, D og F

Pasienter syntetiserer verken metylcobalamin (som fører til homocystinuri og hypometioninemi) eller adenosylcobalamin (som fører til metylmalonsyreuri), noe som forårsaker en mangel på aktiviteten til metylmalonyl-CoA-mutase og metioninsyntetase. Sykdommen debuterer i de første leveårene. Klinisk observeres megaloblastisk anemi, forsinket fysisk utvikling, mental retardasjon, apati, mulige anfall, delirium. Hydrocephalus, pulmonal hjertesykdom, leversvikt, pigmentretinopati er observert. Pasienter med tidlig sykdomsdebut kan dø i de første månedene av livet, ved sen sykdomsdebut er prognosen gunstigere. Behandling: store doser vitamin B12 ₍ 1000-2000 mcg) intramuskulært 2 ganger i uken kontinuerlig.

Metylkobalaminsyntesemangel: kobalaminsykdommer E og G

Nedsatt metylkobalaminsyntese resulterer i redusert metioninsyntetaseaktivitet, noe som forårsaker utvikling av homocystinuri og hypometioninemi, vanligvis uten metylmalonsyreuri, selv om forbigående metylmalonsyreuri kan observeres ved kobalamin E-sykdom. Sykdommen debuterer i de to første leveårene, noen ganger hos voksne. Klinisk observeres megaloblastisk anemi, utviklingsforsinkelse, nevrologiske lidelser, nystagmus, hypotensjon eller hypertensjon, hjerneslag, blindhet og ataksi. Behandling: hydroksykobalamin 1000–2000 mcg parenteralt 1–2 ganger i uken. Prenatal diagnose av kobalamin E-sykdom er mulig; hvis diagnosen bekreftes, foreskrives moren vitamin B12 _parenteralt 2 ganger i uken fra andre trimester av svangerskapet.

Ervervede former for vitamin _B12 -mangelanemi

De er mye vanligere enn arvelige.

Årsaker til ervervet vitamin _B12 -mangelanemi:

Utilstrekkelig inntak av vitamin _B12.

1. _{Vitamin B12} -mangel hos moren (vegetarisme, pernisiøs anemi, sprue), som fører til vitamin B12-mangel _i morsmelk - megaloblastisk anemi hos ammede barn utvikler seg i alderen 7-24 måneder (noen ganger i en tidligere alder).
2. Mangel på vitamin B12 i næringsstoffene ₍ kostholdsinnhold < 2 mg/dag).
   1. streng vegetarianisme (fullstendig fravær av melk, egg og kjøttprodukter i kostholdet);
   2. sult;
   3. hurtigmat;
   4. hos små barn når de får geitemelk eller fortynnet kumelk.

_{Vitamin B12-} absorpsjonsforstyrrelse

1. 1. Utilstrekkelig intrinsisk faktorsekresjon:
   1. pernisiøs anemi (antistoffer mot mageslimhinnen);
   2. sykdommer i mageslimhinnen;
   3. erosive lesjoner;
   4. delvis eller total gastrektomi.
2. Utilstrekkelig absorpsjon i tynntarmen:
   1. spesifikk malabsorpsjon av vitamin B12 bruk av chelater (fytater, EDTA) som binder kalsium, noe som fører til nedsatt absorpsjon av vitamin _B12;
   2. tarmsykdommer ledsaget av generalisert malabsorpsjon, inkludert malabsorpsjon av vitamin _B12;
   3. sykdommer i terminal ileum (reseksjon, bypass, Crohns sykdom, tuberkulose, lymfom);
   4. bukspyttkjertelinsuffisiens;
   5. Zollinger-Ellison syndrom;
   6. cøliaki;
   7. graun;
   8. intestinal sklerodermi.
3. Konkurranse om vitamin _B12:
   1. "blind tarm"-syndrom - anatomiske forandringer i tynntarmen (divertikler, anastomoser og fistler, blinde løkker og lommer, strikturer) fører til nedsatt absorpsjon av vitamin B12 _på grunn av endringer i bakteriell tarmflora;
   2. Infeksjon av bred bendelorm (Diphyllobothrium latum) - helminten konkurrerer med verten om vitamin B12 _, sistnevnte kan finnes i helmintens kropp i mengder som er nødvendige for å oppnå terapeutisk remisjon.

Ervervede forstyrrelser i vitamin B12 metabolismen.

1. Økt utnyttelse av vitamin _B12:
   1. leversykdom;
   2. ondartede neoplasmer;
   3. hypotyreose;
   4. proteinmangel (kvashiOrkor, marasmus).
2. Tar medisiner som svekker absorpsjonen og/eller utnyttelsen av vitamin B12 ₍ PAS, neomycin, kolkisin, etanol, metformin, cimetidin, p-piller (?), lystgass.

Symptomer på sykdommen opptrer gradvis. I utgangspunktet observeres tap av matlyst, aversjon mot kjøtt, og dyspepsi er mulig. Det mest uttalte anemiske syndromet er blekhet, lett gulsott i huden med et sitrongult skjær, subicterus i senehinnene, svakhet, uvelhet, tretthet, svimmelhet, takykardi, kortpustethet selv med liten fysisk anstrengelse. Karakteristiske endringer i mage-tarmkanalen er - glossitt (utseendet av knallrøde betennelsesområder på tungen, følsomme for matinntak, spesielt sure), ledsaget av smerte og svie, og det er mulig at det dannes after på tungen. Etter hvert som de inflammatoriske fenomenene avtar, atrofierer papillene på tungen, tungen blir skinnende og glatt - "lakkert tunge". Endringer i nervesystemet er minimale, myelose i sleipingen observeres ikke hos barn. Parestesi observeres oftest - en følelse av krypende maur, nummenhet i lemmene, etc. Moderat hepatosplenomegali er mulig. Noen ganger, med økt hemolyse, observeres subfebril temperatur. Funksjonelle endringer i mage-tarmkanalen og hjertet er mulige. Pasienter opplever ofte en kraftig reduksjon i magesekresjon. På grunn av langvarig hypoksi kan funksjonell myokardinsuffisiens utvikles (det er en forstyrrelse i ernæringen til hjertemuskelen, dens fettinfiltrasjon).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]