Symptomer på kronisk granulomatøs sykdom

Pasienter med kronisk granulomatøs sykdom lider av alvorlige tilbakevendende bakterielle og soppinfeksjoner som primært rammer organer i kontakt med det ytre miljøet (lunger, mage-tarmkanalen, hud og lymfeknuter som drenerer disse organene). Andre organer kan deretter bli påvirket av hematogen spredning av infeksjonen, oftest lever, bein, nyrer og hjerne.

De første symptomene hos 2/3 av pasienter med kronisk granulomatøs sykdom oppstår i løpet av det første leveåret (lymfadenitt, lungebetennelse, rektalabscesser og osteomyelitt), purulente hudlesjoner (noen ganger fra fødselen av) og komplikasjoner fra mage-tarmkanalen (oppkast på grunn av obstruksjon av den antrale delen av magen av granulom, gjentatt blødning mot bakgrunnen av kronisk kolitt), selv om senere tilfeller av debut av kliniske manifestasjoner av sykdommen også er beskrevet. A. Lun et al. observerte en 43 år gammel kvinne med et typisk klinisk bilde av kronisk granulomatøs sykdom, inkludert aspergillose og dannelse av intestinalt granulom, hvor de første tegnene på sykdommen utviklet seg i en alder av 17 år. Genetisk undersøkelse av pasienten avdekket en mutasjon i gp91-phox-genet med ikke-randomisert lyonisering av X-kromosomet.

Kliniske manifestasjoner kan være svært variable. Noen barn med kronisk granulomatøs sykdom kan lide av flere av komplikasjonene nevnt ovenfor, mens andre kan ha minimale manifestasjoner av sykdommen. I noen tilfeller kan de første manifestasjonene av kronisk granulomatøs sykdom forveksles med andre tilstander, som pylorusstenose, kumelkproteinallergi og jernmangelanemi. Når man undersøker barn med kronisk granulomatøs sykdom, kan man ofte legge merke til en forsinkelse i fysisk utvikling og anemi, spesielt ved den X-bundne formen av sykdommen. Vanligvis blir barn med den X-bundne formen av kronisk granulomatøs sykdom syke tidligere og mye mer alvorlig enn barn med en autosomal recessiv arvemåte, spesielt ved p47-phox-mangel.

Staphylococcus aureus, Aspergillus-sopp, gramnegativ tarmflora og Burkholderia cepacia (tidligere kalt Pseudomonas cepacia) er de vanligste patogenene som forårsaker infeksjonskomplikasjoner ved kronisk granulomatøs sykdom. De fleste av disse mikrobene produserer katalase. Katalase ødelegger hydrogenperoksid som dannes i mikrobens egen livsaktivitet, og hindrer dermed nøytrofilen i å "låne" frie radikaler for å drepe dem. Samtidig dør katalasnegative mikroorganismer, som streptokokker, i nøytrofilene hos pasienter med kronisk granulomatøs sykdom, ødelagt av deres egne metabolske produkter - hydrogenperoksid.

Soppinfeksjoner oppdages hos 20 % av pasienter med kronisk granulomatøs sykdom, primært aspergillose.

Lungeskade er den vanligste infeksjonskomplikasjonen som forekommer hos alle aldersgrupper av pasienter med kronisk granulomatøs sykdom. Disse er tilbakevendende lungebetennelser, skade på hiluslymfeknutene, pleuritt, pleuraempyem, lungeabscesser forårsaket av Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., intestinale gramnegative bakterier (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Det er ikke alltid mulig å identifisere patogenet som er ansvarlig for utviklingen av betennelse i sputum, derfor foreskrives empirisk antibakteriell terapi når det oppdages radiografiske forandringer i lungene, som dekker det ovennevnte spekteret av mikroorganismer. Vanligvis er dette en kombinasjon av aminoglykosider med ceftazidim. Dersom det ikke er respons på empirisk behandling, brukes mer invasive diagnostiske metoder (bronkoskopi, finnålsbiopsi av lungene, åpen lungebiopsi), siden det kreves spesifikk antibakteriell terapi når slike mikroorganismer som for eksempel Nokardia oppdages. En av de viktigste patogenene for lungekomplikasjoner hos pasienter med kronisk granulomatøs sykdom er Burkholderia cepacia og beslektede bakterier B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei og B. pickettii. Disse bakteriene er uvanlig virulente hos pasienter med kronisk granulomatøs sykdom og er en av hovedårsakene til dødelig lungebetennelse hos dem. De fleste Burkholderia-bakterier er resistente mot caminoglykosider og ceftazidim. Dessuten vokser kulturer fra sputum fra pasienter infisert med Burkholderia ofte svært sakte, noe som gjør at patogenet kan spre seg i pasientens kropp inntil endotoksisk sjokk utvikler seg. I tilfeller der patogenet kan identifiseres før spredning av prosessen, er høye doser intravenøs trimetoprim-sulfametoksazol effektive.

Kutane abscesser og lymfadenitt er de nest vanligste infeksjonskomplikasjonene ved kronisk granulomatøs sykdom, oftest forårsaket av S. aureus og gramnegative organismer, inkludert B. cepatia og Serratia morcescens. Disse infeksjonene krever langvarig antibiotikabehandling og ofte drenering for fullstendig helbredelse.

Lever- og subdiafragmatiske abscesser er også en vanlig komplikasjon ved kronisk granulomatøs sykdom, oftest forårsaket av S. aureus. Pasienter opplever vanligvis feber, uvelhet, vekttap og tap av appetitt. Det er vanligvis ingen smerter, selv ved palpasjon av det berørte organet, og det er ofte ingen laboratorieavvik i leverfunksjonen. Disse tilstandene responderer også på langvarig massiv antibakteriell behandling; i sjeldne tilfeller er kirurgi indisert.

Den alvorligste infeksjonskomplikasjonen ved kronisk granulomatøs sykdom er aspergillose. Protokoller for behandling av aspergillose ved kronisk granulomatøs sykdom inkluderer langvarig bruk av amfotericin B og, om mulig, fjerning av aspergillomet. Kirurgisk behandling brukes imidlertid ikke alltid, siden lokaliseringen av lesjonen i lunge, virvel, ribbein og hjerne utelukker denne metoden. Dermed er hovedmetoden for behandling av aspergillose hos pasienter med kronisk granulomatøs sykdom langvarig (4-6 måneder) konservativ behandling med amfotericin B i en dose på 1,5 mg/kg av pasientens vekt og kombinasjon med griazol-soppdrepende legemidler (itrakonazol, vorikonazol). I tillegg er det viktig å fastslå og, om mulig, eliminere kilden til aspergillose i pasientens miljø, siden det er mulig å redusere risikoen for reinfeksjon.

Osteomyelitt og pararektale abscesser er også typiske for pasienter med kronisk granulomatøs sykdom, og i likhet med andre infeksjonskomplikasjoner krever de langvarig intensiv antibakteriell og soppdrepende behandling.

Slimhinneskader inkluderer ulcerøs stomatitt, gingivitt, vedvarende rhinitt og konjunktivitt. Enteritt og kolitt, som er vanlige hos pasienter med kronisk granulomatøs sykdom, kan være vanskelige å skille fra Crohns sykdom. Ament og Ochs (1973) beskrev også perianale fistler, vitamin B12-malabsorpsjon og steatoré. Histiocytter ble funnet i biopsier fra rektal og jejunal slimhinne hos de fleste av disse pasientene.

I tillegg til infeksjonskomplikasjoner er autoimmune sykdommer beskrevet hos noen pasienter med kronisk granulomatøs sykdom. Systemisk og diskoid lupus er beskrevet hos pasienter med både X-bundet og autosomalt recessive typer av sykdommen. Juvenil revmatoid artritt med positiv revmatoid faktor er beskrevet hos en jente med p47-mangel.

Pasienter med kronisk granulomatøs sykdom er vanligvis kortere enn foreldrene eller normale søsken. Forsinkelsen i fysisk utvikling hos slike pasienter kan være sekundær til alvorlige kroniske infeksjoner (med økende vekstrate i løpet av den asymptomatiske perioden av sykdommen), til involvering av mage-tarmkanalen på grunn av ernæringsmangel, og kan også være et genetisk trekk ved sykdommen, som reflekterer en membrandefekt ikke bare i hematopoietiske celler, men også i andre celler hos pasienter med kronisk granulomatøs sykdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]