Symptomer på amyloidose

Symptomene på amyloidose er varierte og avhenger av lokaliseringen av amyloidavleiringer og deres utbredelse. Lokaliserte former for amyloidose, som kutan amyloidose, er asymptomatiske i lang tid, i likhet med senil amyloidose, der amyloidavleiringer i hjernen, bukspyttkjertelen og hjertet ofte bare oppdages ved obduksjon.

Symptomene på amyloidose blir mer uttalte når nyrene er påvirket, den vanligste lokaliseringen av amyloid. Den gradvise spredningen av amyloidavleiringer og involvering av karveggen i prosessen forårsaker utviklingen av de viktigste symptomene på renal amyloidose. Disse inkluderer økende proteinuri med den typiske forekomsten av nefrotisk syndrom, en gradvis reduksjon i blodstrømmen, en reduksjon i glomerulær filtrasjon, azotemi og ofte nefrogen arteriell hypertensjon. I tilfeller av sekundær amyloidose kan manifestasjoner av den underliggende sykdommen der amyloidosen utviklet seg vedvare. Det kliniske bildet i dette tilfellet får en særegen karakter, der tegn på nefropati, spesielt begynnende, kan være knapt merkbare.

Proteinuri, det viktigste og mest pålitelige symptomet på renal amyloidose, utvikler seg i alle former, men er mest karakteristisk og uttalt ved sekundær amyloidose, når det forekommer i 64–72 % av tilfellene. Proteinuri kan oppdages på forskjellige tidspunkter: både i de første 3 årene og etter 10 år med den underliggende sykdommen. Som regel vedvarer proteinuri under utviklingen av kronisk nyresvikt, inkludert dens terminale stadium. Langvarig proteintap fra nyrene, samt en rekke andre faktorer (økt proteinnedbrytning i kroppen, redusert absorpsjon og noen ganger økt utskillelse av protein gjennom mage-tarmkanalen) fører til utvikling av hypoproteinemi med hypoalbuminemi og det tilhørende ødemsyndromet. Kombinasjonen av massiv proteinuri med alvorlig ødem er et karakteristisk klinisk tegn på renal amyloidose. Dysproteinemi utvikler seg samtidig med hypoproteinemi, og noen ganger før den. Dens natur kan avhenge av egenskapene til sykdommen der amyloidose utviklet seg, men amyloidose i seg selv er ofte ledsaget av en merkbar, men uspesifikk, endring i forholdet mellom ulike fraksjoner av plasmaproteiner. Sammen med uttalt dysproteinemi har de fleste pasienter endrede sedimenttester, samt en økning i ESR, som kan være en konsekvens av dysproteinemi.

Et svært vanlig tegn på alvorlig amyloidose er hyperlipidemi. Økte kolesterolnivåer med ubalanse i lipoproteinforholdet og en økning i β-lipoproteiner og triglyserider i blodet kan være ganske betydelige, spesielt hos barn, men ikke i så høy grad som ved den nefrotiske varianten av kronisk glomerulonefritt. Hyperkolesterolemi vedvarer vanligvis hos utmattede pasienter også i det uremiske stadiet sammen med høy proteinuri og ødem. En slik kombinasjon av massiv proteinuri, hypoproteinemi med hypoalbuminemi, hyperkolesterolemi og ødem, som utgjør det klassiske nefrotisk syndromet, er svært karakteristisk for renal amyloidose. Nefrotisk syndrom utvikles hos gjennomsnittlig 60 % av pasientene med renal amyloidose. Nefrotisk syndrom forårsaket av amyloidose kan forekomme klassisk eller uten ødem, samt i kombinasjon med arteriell hypertensjon og tegn på skade på lever, milt, binyrer, mage-tarmkanal og bukspyttkjertel. Det mest typiske er den gradvise utviklingen av nefrotisk syndrom etter et langvarig stadium med moderat proteinuri, som kan vare i svært lang tid. Dette skiller renal amyloidose fra kronisk glomerulonefritt, hvor nefrotisk syndrom ofte oppstår ved sykdomsdebut og deretter kommer tilbake. Det bør bemerkes at hos noen pasienter med amyloidose kan forekomsten av dette syndromet, provosert av en samtidig infeksjon, nedkjøling, traume, medikamentpåvirkning, vaksinasjon eller forverring av den underliggende sykdommen, også virke plutselig. Hvis det forrige stadiet av amyloidose ikke ble oppdaget i tide, kan ødem og uttalt proteinuri feilaktig vurderes som tegn på akutt glomerulonefritt eller forverring av kronisk. Forekomsten av nefrotisk syndrom, som ved andre nefropatier, indikerer alvorlighetsgraden av nyreskade. Forløpet ved amyloidose er preget av vedvarende og tidlig resistens mot ulike diuretika. Spontane remisjoner, selv om de er beskrevet, er sjeldne. I tillegg til proteinuri oppdages en rekke andre endringer i urinen, som utgjør urinsyndromet. De er mindre signifikante og, sammenlignet med andre nefropatier, er de dårlig uttrykt. Vanligvis, i samsvar med graden av proteinuri, påvises hyaline og, sjeldnere, granulære sylindere, noe som gir en skarpt positiv PAS-reaksjon. De har ikke hovedegenskapene til amyloid: metakromasi med krystallfiolett og dikroisme. Relativt ofte påvises vedvarende mikrohematuri, noen ganger makrohematuri. Leukocyturi kan forekomme med eller uten samtidig pyelonefritt. Ved amyloidose kan lipiduri med tilstedeværelse av dobbeltbrytende krystaller i urinsedimentet påvises.

Skaden på det nyretubulære apparatet ved amyloidose er ikke tilstrekkelig undersøkt, men amyloidavsetning i nyremedulla kan føre til polyuri og resistens mot vasopressin, vanskeligheter med vannreabsorpsjon i samlekanalene og tubulær acidose som ikke kan korrigeres med bikarbonat. Ved amyloidose gjenspeiler ikke nyredysfunksjon alltid graden av histologisk amyloidbelastning. Utskillende nyrefunksjon kan være bevart ved nefrotisk syndrom, noe som indikerer betydelige amyloidavsetninger. Vanligvis er nyresvikt ved amyloidose ikke klinisk forskjellig fra kronisk nyresvikt av andre etiologier og er karakterisert ved sakte utviklende azotemi med alle kjente symptomer. Det forekommer ofte i kombinasjon med høy proteinuri og fravær av nefrogen arteriell hypertensjon. En rask nedgang i glomerulær filtrasjon ved amyloidose kan være assosiert med nyrevenetrombose, noe som kan lettes av alvorlig dehydrering som følge av ukontrollert bruk av diuretika. Kliniske manifestasjoner av nyreskade ved arvelige former for amyloidose minner på mange måter om nefropati ved sekundær amyloidose, men er vanligvis kombinert med skade på andre organer og systemer (symptomer på periodisk sykdom, hypertensjonssyndrom, ulike allergiske manifestasjoner).

Inntil nylig ble nyrenes involvering i prosessen med primær amyloidose ikke ansett som karakteristisk, siden det vanligvis observeres skade på andre organer og systemer (hjerte, nervesystem, mage-tarmkanal). Ved primær amyloidose, med unntak av lokal, er prosessen alltid generalisert, ofte med en dominerende patologi i ett eller annet organ eller system.

Skade på det kardiovaskulære systemet observeres hos alle pasienter med primær amyloidose. Arterielle og venøse kar av alle kaliber kan være involvert i prosessen. Hjertepatologi er preget av et stort antall uspesifikke tegn: kortpustethet, hjertebank, brystsmerter, endringer i hjerteflater og tonus, arytmier, symptomer på en eller annen hjertefeil eller hjerteinfarkt, perikarditt. EKG-bildet er også variert og uspesifikt. Det er viktig å understreke at hjerteskade er typisk for primær generalisert amyloidose, og hjertesvikt er ofte den direkte dødsårsaken. Ved uklar etiologi for hjertesvikt, spesielt hos eldre pasienter, og behandlingsresistens, bør hjerteamyloidose alltid vurderes.

Lungeskade observeres hos halvparten av pasientene og manifesteres av dyspné, hemoptyse, hemoragiske infarkter, tilbakevendende lungebetennelse, lungesvikt, utvikling av fibroserende alveolitt og alveolær-kapillær blokk. Kombinasjon med hjertesvikt forverrer sykdomsbildet og kompliserer diagnosen av lungepatologi, men progressiv dyspné, tilbakevendende lungebetennelse sammen med andre kliniske tegn gir oss mistanke om pulmonal amyloidose.

Mer enn halvparten av pasientene har forandringer i mage-tarmkanalen: magesmerter, forstoppelse vekslende med diaré, luft i magen, oppkast, kvalme, tarm- og mageatoni, amyloidsår med utvikling av peritonitt, etc. Makroglossi med sprekker og liggesår er spesielt typisk, tungens lengde kan nå 15 cm eller mer. En forstørret tunge kan føre til dysartri, spyttsekresjon, dysfagi og til og med fullstendig manglende evne til å tygge og svelge mat.

Lesjoner i milt og lymfeknuter forekommer også hos halvparten av pasientene. En markant økning i lymfeknuter tjener vanligvis som grunnlag for å mistenke lymfogranulomatose, sarkoidose, tuberkulose, men det er også verdt å vurdere sannsynligheten for amyloidgenese ved forstørrelsen av sistnevnte. Involvering av lever og milt i prosessen er preget av en økning og kompaktering av organene med lite smerte og relativ bevaring av funksjoner. Kasuistiske tilfeller kan inkludere forekomst av portalhypertensjon og leversvikt. Lesjoner i binyrene kan mistenkes ved vedvarende hypotensjon og adynami. Arteriell hypertensjon er ekstremt sjelden fordi nyreskade, i motsetning til sekundær amyloidose, er mindre vanlig (ca. 40 %) og mindre uttalt.

Når bukspyttkjertelen er påvirket, kan latent diabetes mellitus og endringer i aktiviteten til bukspyttkjertelenzymer utvikles. Nevrologiske symptomer som er karakteristiske for visse former for arvelig primær amyloidose, kan oppstå i det terminale (uremiske) stadiet av sykdommen ved sekundær amyloidose.

Ved amyloidose observeres også hyperfibrinogenemi, trombocytose, anemi (oftere ved kronisk nyresvikt eller som en manifestasjon av sykdommen der amyloidose utviklet seg), benmargsplasmacytose, en økning i innholdet av heksosaminer og en reduksjon i kalsiumnivået i blodserumet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]