Subhepatisk (mekanisk) gulsott

Grunnlaget for subhepatisk (mekanisk) gulsott er en forstyrrelse av utstrømningen av galle gjennom de ekstrahepatiske gallegangene på grunn av brudd på deres åpenhet. Følgelig er det en forstyrrelse av frigjøringen av bundet (konjugert) bilirubin gjennom de ekstrahepatiske gallegangene og dets regurgitasjon (reversert inntreden i blodet). Regurgitasjon av galle skjer først på nivået av de intrahepatiske gallegangene på grunn av økt trykk i galletreet, og deretter på nivået av hepatocytter.

Årsaker til subhepatisk gulsott:

• obstruksjon av lever- og felles galleganger (steiner, svulster, parasitter, betennelse i gallegangens slimhinne med påfølgende sklerose);
• (trykk i leveren og gallegangene utenfra (svulst i bukspyttkjertelhodet, galleblæren, forstørrede lymfeknuter, cyster i bukspyttkjertelen, skleroserende kronisk pankreatitt);
• kompresjon av gallegangen på grunn av postoperative arr og sammenvoksninger;
• atresi (hypoplasi) i galleveiene;
• obstruksjon av store intrahepatiske galleganger ved leverekinokokkose, primær og metastatisk leverkreft, medfødte cyster.

Hovedtrekkene ved subhepatisk (mekanisk) gulsott:

• forekommer oftest hos personer over 40 år, som regel er det oftest gulsott av svulstopprinnelse (40%) og som følge av gallesteinsykdom (30-40%);
• Utviklingen av gulsott innledes av smerter. Ved kolelithiasis er smerten akutt, paroksysmal, lokalisert i høyre hypokondrium, og utstråler til området rundt høyre halvdel av nakken, skulderen, armen, skulderbladet. Ofte observeres denne typen smerte gjentatte ganger, hvoretter gulsott oppstår.

Ved gulsott med tumoropprinnelse oppstår smerten lenge før gulsott, er hovedsakelig lokalisert i epigastrium, i hypokondrium, kan være mindre intens og har ofte en konstant natur. Hos 20 % av pasientene kan smerten være fraværende;

• Tilstedeværelsen av dyspeptiske lidelser er karakteristisk.

Dyspeptiske lidelser (kvalme, oppkast) er kortvarige ved godartet gulsott, dvs. de oppstår kort tid før gulsott oppstår; ved gulsott forårsaket av en ondartet svulst eksisterer de lenge i den pre-ikteriske perioden.

Mangel på appetitt ved godartet mekanisk gulsott oppstår kort tid før gulsott, mens mangel på appetitt ved ondartet gulsott er langvarig og oppstår lenge før gulsott;

• vekttap er mer karakteristisk for ondartet subhepatisk gulsott og mindre karakteristisk for godartet gulsott;
• kroppstemperaturen er forhøyet; ved godartet gulsott på grunn av infeksjon i gallegangene, ved ondartet gulsott - på grunn av selve svulstprosessen;
• alvorlig kløe i huden;
• det er uttalt gulsott av en grønnaktig fargetone;
• med alvorlig og langvarig kolestase observeres en betydelig forstørrelse av leveren;
• milten er ikke forstørret;
• subhepatisk gulsott forårsaket av en svulst i pankreatoduodenalsonen er ledsaget av en forstørrelse av galleblæren (Courvoisiers symptom), sjeldnere forekommer dette symptomet også med godartet gulsott (en stein i ductus choledochus);
• hyperbilirubinemi uttrykkes kraftig på grunn av direkte (konjugert) bilirubin;
• urobilin er fraværende i urin;
• stercobilin er fraværende i avføring (acholia feces);
• bilirubin oppdages i urin;
• cytolysesyndrom (økte blodnivåer av ALT, leverspesifikke enzymer, aldolase) kan være fraværende ved gulsott, men kan oppstå senere, men i en mindre uttalt form enn ved levergulsott;
• laboratorietegn på kolestase registreres: en økning i blodnivåene av alkalisk fosfatase, γ-GTP, kolesterol, gallesyrer, 5-nukleotidase, leucinaminopeptidase;
• Ultralyd avslører steiner i gallegangene eller en svulst i pankreatoduodenalsonen. Ved kolestase avsløres tegn på ekkografisk syndrom ved biliær hypertensjon: utvidelse av den vanlige gallegangen (mer enn 8 mm) ved ekstrahepatisk kolestase; utvidelse av de intrahepatiske gallegangene i form av stjerneformede "gallesjøer".

De viktigste kliniske manifestasjonene av ondartede svulster som forårsaker subhepatisk gulsott

Kreft i hodet av bukspyttkjertelen

Ved kreft i denne lokaliseringen observeres gulsott i 80–90 % av tilfellene. De karakteristiske kliniske tegnene på kreft i bukspyttkjertelhodet er som følger:

• sykdommen er vanligere hos menn over 40 år;
• Før gulsott oppstår, plages pasientene av redusert appetitt, smerter i øvre del av magen (det blir gradvis permanent), vekttap og kløende hud;
• hos 10 % av pasientene oppstår gulsott uten andre forutgående subjektive eller objektive symptomer;
• gulsott er intens, har alle tegnene som er karakteristiske for subhepatisk gulsott; når den først oppstår, øker den raskt og får en grønngrå eller mørk olivenfarge;
• Hos 30-40% av pasientene er Courvoisier-symptomet positivt - en stor og smertefri galleblære palperes, noe som er forårsaket av fullstendig lukking av gallegangen og akkumulering av galle i blæren;
• en forstørrelse av leveren bestemmes på grunn av gallestase; når svulsten metastaserer til leveren, blir sistnevnte klumpete;
• i avanserte tilfeller kan en svulst merkes i den epigastriske regionen;
• kjennetegnet av anemi, leukocytose, økt ESR og økt kroppstemperatur;
• Under en flerposisjonsrøntgenundersøkelse av magesekken og tolvfingertarmen avsløres forskyvninger, innrykk og deformasjoner av disse organene, utvidelse av tolvfingertarmsløyfen, infiltrasjon og sårdannelse av veggen;
• duodenografi under kunstig hypotensjon (fylling av tolvfingertarmen gjennom et duodenalrør etter foreløpig intravenøs administrering av 2 ml av en 0,1% løsning av atropinsulfat) avslører en fordypning på tolvfingertarmens indre vegg (på grunn av en økning i bukspyttkjertelhodet), en dobbeltkonturert medialvegg;
• Ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansavbildning avslører en svulst i området rundt bukspyttkjertelhodet;
• Skanning av bukspyttkjertelen med radioaktivt 75S-metionin avslører en fokal defekt i akkumuleringen av isotopen i hoderegionen;
• Retrograd kolangiopankreatografi er en relativt nøyaktig metode for å diagnostisere kreft i bukspyttkjertelen. Ved hjelp av et fleksibelt duodenofibroskop injiseres et kontrastmiddel i hovedkanalen i bukspyttkjertelen og dens grener gjennom et spesielt kateter, deretter tas røntgenbilder, som avslører "brudd" (manglende fylling) av kanalene og fokus på tumorinfiltrasjon, ødeleggelse av hovedpassasjene i hovedkanalen i bukspyttkjertelen.

Kreft i Vater-ampullen

Følgende trekk er karakteristiske for kreft i den store tolvfingertarmsampullen (Vaters ampulla):

• sykdommen er vanligere hos menn i alderen 50-69 år;
• Utseendet av gulsott innledes av vekttap hos pasienter;
• Gulsott utvikler seg gradvis, uten smerter og uten en kraftig forverring av den generelle tilstanden. Med videre progresjon av sykdommen oppstår smerter i den øvre halvdelen av magen;
• gulsott har alle trekkene ved posthepatisk (mekanisk), men i den innledende perioden kan den være ufullstendig, og urobilin bestemmes i urinen sammen med bilirubin;
• Gulsott er ofte preget av et tilbakevendende (bølgelignende) forløp, perioder med økt gulsott etterfølges av perioder med avtakelse. En reduksjon i intensiteten av gulsott forklares med en reduksjon i hevelse og betennelse i svulstområdet eller dens oppløsning;
• leveren forstørres;
• Courvoisiers symptom oppstår;
• en sårdannelse i svulsten kan kompliseres av tarmblødning;
• Røntgenundersøkelse av tolvfingertarmen avslører forandringer som er karakteristiske for en svulst i Vater-ampullen: en fyllingsdefekt eller vedvarende, grov deformasjon av tolvfingertarmveggen;
• Karsinom i den store papillen i tolvfingertarmen oppdages ved duodenoskopi. Under endoskopi utføres en biopsi av slimhinnen for å avklare diagnosen.

Ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansavbildning kan brukes til å stille en diagnose.

Galleblærekreft

Galleblærekreft fører til utvikling av subhepatisk gulsott når tumorprosessen sprer seg til leveren og gallegangene (felles levergang, felles gallegang). Som regel oppstår galleblærekreft mot bakgrunn av tidligere kronisk kalklignende eller ikke-kalkulerende kolecystitt. Hos de fleste pasienter er sykdommen asymptomatisk i de tidlige stadiene. Hos noen pasienter kan tidlige tegn inkludere smerter i galleblæren, bitter raping og en følelse av bitterhet i munnen. Disse symptomene er vanskelige å skille fra de banale manifestasjonene av kalklignende kolecystitt. Anoreksi, vekttap, subhepatisk (obstruktiv) gulsott, en følbar tett svulst i galleblæren er tegn på en avansert tumorprosess.

Ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansavbildning spiller en viktig rolle i diagnostisering av galleblærekreft.

Primær leverkreft

Primær leverkreft er preget av følgende kliniske og laboratorie-instrumentelle symptomer:

• sykdommen utvikler seg oftest hos menn, hovedsakelig i alderen 40-50 år;
• utviklingen av kreft innledes vanligvis av levercirrhose;
• pasienter er bekymret for økende generell svakhet, vekttap, tap av appetitt, konstant smerte i høyre hypokondrium; høy kroppstemperatur med frysninger;
• vedvarende intens gulsott utvikler seg; det er oftest av subhepatisk (mekanisk) natur på grunn av kompresjon av de intrahepatiske gallegangene, ledsaget av kløe i huden;
• hepatomegali er tydelig uttrykt, leveren øker i størrelse veldig raskt, overflaten er klumpete, konsistensen er veldig tett ("steinlever");
• vedvarende ascites, ildfast mot behandling, hos mange pasienter utvikler den seg samtidig med forekomsten av gulsott;
• episoder med spontan hypoglykemi er mulige, det kommer ofte tilbake gjentatte ganger, kan være alvorlig, og hypoglykemisk koma kan utvikle seg;
• laboratoriedata: anemi (erytrocytose er imidlertid også mulig på grunn av at svulsten kan produsere erytropoietin), leukocytose, økt ESR; hyperbilirubinemi med en overveiende økning i innholdet av konjugert bilirubin i blodet; normo- eller hypoglykemi; økt innhold av alaninaminotransferase, alkalisk fosfatase, gallesyrer i blodet, påvisning av alfa-fetoprotein i blodet er typisk;
• Ultralyd, computertomografi, magnetisk resonansavbildning og radioisotopskanning av leveren avslører fokal leverskade.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]