Sterke opioider og kroniske smerter

Det ble tidligere sagt at kronisk patologisk smerte kan bli en uavhengig sykdom med alvorlige konsekvenser for mange organer og systemer. Patologisk smerte mister sine beskyttende funksjoner, den har en maladaptiv og patologisk betydning for kroppen. Uoverstigelig, alvorlig, patologisk smerte forårsaker mentale og emosjonelle forstyrrelser, oppløsning av sentralnervesystemet, hyppige selvmordstanker, strukturelle og funksjonelle endringer og skader i indre organer og det kardiovaskulære systemet, dystrofiske vevsendringer, forstyrrelser i vegetative funksjoner og det endokrine systemet, sekundær immunsvikt. Det finnes et stort arsenal av ikke-narkotiske smertestillende midler for behandling av kronisk smerte. Men i de situasjonene der bruken av dem er begrenset av forekomsten av bivirkninger (gastro-, nefro- og levertoksisitet) eller deres smertestillende potensial er uttømt, oppstår spørsmålet om muligheten for å bruke sterke opioid smertestillende midler for behandling av kronisk ikke-onkologisk smerte. Legene erkjente at fra et juridisk og etisk synspunkt kan ikke pasienter med kronisk smerte nektes opioid smertestillende midler som gir maksimal smertelindring; opioider begynte å bli brukt til å behandle smerter ved revmatoid artritt, ryggsmerter og nevropatisk smerte.

Det er kun mulig å foreskrive opioid (narkotiske) smertestillende midler for ikke-onkologiske smerter når legene har høy teoretisk utdanning og seriøs klinisk erfaring i behandling av kroniske smertesyndromer. Legen må kunne fastslå smertens art og årsak tydelig, vurdere og bruke hele arsenalet av medikamentelle og ikke-medikamentelle behandlingsmetoder for en spesifikk pasient, inkludert kirurgiske.

Opioide smertestillende midler er hovedbehandlingen for somatogene smertesyndromer av moderat og høy intensitet innen ulike medisinske felt. Når det gjelder smertestillende effekt, overgår de betydelig alle kjente ikke-opioide smertestillende midler. Opioide smertestillende midler har en sentral virkningsmekanisme, som realiseres ved å interagere med opioidreseptorer i forskjellige deler av sentralnervesystemet.

Klassen av moderne opioid-analgetika omfatter legemidler med ulik smertestillende aktivitet og et ulikt spekter av andre tilleggsegenskaper, noe som er av stor betydning for riktig valg av opioid i spesifikke kliniske situasjoner. Forskjeller i egenskapene til forskjellige opioider skyldes deres ulike forhold til opioidreseptorer:

1. affinitet for en bestemt type reseptor (mu-, kappa-, sigma-reseptorer),
2. graden av binding til reseptoren (effektens styrke og varighet),
3. konkurranseevne (antagonisme) mot en bestemt type reseptor.

Følgelig kan opioider være agonister eller stanister av visse reseptorer, noe som bestemmer spekteret av egenskaper som er iboende i hvert opioid.

Opioider fra forskjellige grupper varierer i graden av uttrykk for slike spesifikke egenskaper som evnen til å forårsake toleranse og avhengighet.

Toleranse, dvs. resistens mot opioidanalgesi, er assosiert med «tilvenning» av reseptorer til den brukte opioiddosen og en reduksjon i den smertestillende effekten under langvarig behandling (for morfin begynner toleransen å vise seg etter 2–3 uker), noe som krever en gradvis økning i den smertestillende dosen av opioiden.

Rusmiddelavhengighet (fysisk og/eller psykisk) kan utvikles på forskjellige tidspunkter fra behandlingsstart. Fysisk avhengighet manifesterer seg når rusmiddelbruken plutselig stoppes, med et karakteristisk abstinenssyndrom (psykomotorisk agitasjon, frysninger, magekramper, kvalme, oppkast, spyttsekresjon osv.) og krever spesiell terapi. Psykisk avhengighet (avhengighet eller rusmisbruk) kjennetegnes av et uimotståelig psykologisk behov for å skaffe seg rusmiddelet (selv uten smerte) for å unngå alvorlige emosjonelle opplevelser og alvorlig ubehag ved opphør av rusmiddelbruk.

For å identifisere risikoen for å utvikle rusavhengighet kan du bruke spørreskjemaene CAGE og CAGE-AID. Forskjellene er at det første spørreskjemaet er utformet for å identifisere risikoen for alkoholavhengighet, mens det andre har spørsmål for å identifisere rusavhengighet.

Spørsmål	Ja	Ingen
Har du noen gang ønsket (generelt eller i løpet av de siste 3 månedene) å redusere inntaket av alkohol eller medisiner?
Har folk rundt deg kommet med kommentarer (generelt eller i løpet av de siste 3 månedene) om din bruk av alkohol eller narkotika?
Har du noen gang følt deg skyldig for å ha brukt alkohol eller narkotika?
Har du noen gang drukket noe eller tatt medisiner som det første om morgenen for å roe nervene eller kurere bakrus (generelt eller de siste 3 månedene)?

Evnen til å forårsake avhengighet (det såkalte narkotiske potensialet) uttrykkes forskjellig i opioider fra forskjellige grupper. Noen opioider (gramal, butorfanol, nalbufin) er på grunn av minimalt narkotisk potensial ikke klassifisert som narkotiske legemidler og er ikke-narkotiske smertestillende midler. Mu-reseptoragonister (unntatt tramadol) har større evne til å forårsake avhengighet. På grunn av den høye sosiale betydningen av denne farlige egenskapen til opioid smertestillende midler, har alle land et spesielt system for kontroll over bruken av narkotiske legemidler for å forhindre mulig misbruk. Forskjeller mellom forskjellige opioider i narkotisk potensial bestemmer egenskapene ved deres regnskapsføring, forskrivning, utlevering og bruk.

For å minimere risikoen for å utvikle psykologisk avhengighet ved bruk av opioider hos pasienter med kroniske smerter, er det nødvendig med forhåndsvalg og systematisk overvåking av bruken av anbefalte doser narkotiske smertestillende midler.

De fleste opioider metaboliseres i leveren, og metabolittene deres skilles ut av nyrene, så effekten av opioider kan være forsterket hos pasienter med nedsatt funksjon av disse parenkymale organene og kan manifestere seg som CNS-depresjon (sedasjon, respirasjonsdepresjon).

Kontraindikasjoner for bruk av alle opioid smertestillende midler er: overfølsomhet (intoleranse) mot et spesifikt legemiddel, rus med alkohol eller legemidler som hemmer sentralnervesystemet (hypnotika, narkotika, psykotrope legemidler), samtidig bruk av MAO-hemmere og en periode på 2 uker etter seponering, alvorlig lever- eller nyresvikt, epilepsi, abstinenssyndrom, graviditet og amming. Forsiktighet er nødvendig ved forskrivning av opioider til eldre og senile pasienter (den sikre smertestillende dosen kan være 1,5–2 ganger lavere enn hos middelaldrende personer).

Nylig har transdermale terapeutiske systemer (TTS) for dosert administrering av legemidler (østrogener, androgener, lidokain) blitt introdusert i praktisk medisin i økende grad.

TTS lar pasienten administrere legemidlet uavhengig uten hjelp fra medisinsk personell; prosedyren er ikke-invasiv, noe som utvilsomt bidrar til bedre pasientsamsvar med behandlingen.

Forskrivning av alle narkotiske smertestillende midler bør kun utføres i tilfelle ineffektivitet eller intoleranse av tidligere utført etiopatogen behandling og lav risiko for å utvikle avhengighet, legens kunnskap om alle funksjonene til det foreskrevne legemidlet, legemiddelinteraksjoner, komplikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]