Subdurale og epidurale abscesser i ryggmargen

En spinal subdural og epidural abscess er en samling av puss i det subdurale eller epidurale rommet som forårsaker mekanisk kompresjon av ryggmargen.

Spinale subdurale og epidurale abscesser oppstår vanligvis i thorax- og lumbalregionen. Et fokuspunkt for infeksjon kan vanligvis identifiseres. Det kan være fjerntliggende (f.eks. endokarditt, furunkel, dental abscess) eller proksimalt (f.eks. vertebral osteomyelitt, trykksår, retroperitoneal abscess). De kan oppstå spontant, spre seg hematogent og er ofte sekundære til urinveisinfeksjon som strekker seg inn i epiduralrommet via Batsons plexus. Epidurale abscesser oppstår oftest etter ryggmargsinstrumentasjon, inkludert kirurgi og epidural nevralblokkade. Litteraturen antyder at steroidinjeksjon i epiduralrommet resulterer i immunsuppresjon og økt forekomst av epidurale abscesser. Selv om det er teoretisk plausibelt, stiller statistiske bevis (gitt at tusenvis av epidurale injeksjoner utføres i USA daglig) spørsmål ved denne oppfatningen. I omtrent 1/3 av tilfellene kan ikke årsaken bestemmes. Den vanligste årsaken til spinal subdural og epidural abscess er Staphylococcus aureus, etterfulgt av Escherichia coli og blandet anaerob flora. I sjeldne tilfeller kan årsaken være en tuberkuløs abscess i brystregionen (Potts sykdom). Den kan forekomme i hvilken som helst del av ryggraden og hodeskallen.

Symptomene starter med lokale eller radikulære ryggsmerter, perkusjonsømhet, som gradvis blir mer uttalt. Feber er vanligvis tilstede. Kompresjon av ryggmargen og hesterøttene kan utvikle seg, noe som forårsaker parese av underekstremitetene (cauda equina syndrom). Nevrologisk underskudd kan utvikle seg over timer og dager. Subfebril temperatur og generelle symptomer, inkludert uvelhet og tap av appetitt, utvikler seg til alvorlig sepsis med høy feber, stivhet og frysninger. På dette tidspunktet utvikler pasienten motoriske, sensoriske underskudd, symptomer på blære- og tarmskade som følge av nervekompresjon. Etter hvert som abscessen sprer seg, forstyrres blodtilførselen til det berørte området av ryggmargen, noe som fører til iskemi og, hvis ubehandlet, til infarkt og irreversibelt nevrologisk underskudd.

Diagnosen bekreftes klinisk ved ryggsmerter som øker i ryggleie, lammelse i bena, dysfunksjon i endetarmen og blæren, spesielt i kombinasjon med feber og infeksjon. Diagnosen stilles med MR. Det er nødvendig å studere bakteriekultur fra blod og inflammatoriske foci. Lumbalpunksjon er kontraindisert, da det kan forårsake herniering av absessen med økt kompresjon av ryggmargen. Rutinemessig radiografi er indisert, men det avslører osteomyelitt hos bare 1/3 av pasientene.

Alle pasienter med mistanke om epidural abscess bør ta laboratorietester, inkludert fullstendig blodtelling, erytrocyttsedimentasjonsrate og blodkjemi. Alle pasienter med prepositiv epidural abscess bør også ta blod- og urinkulturer for å starte antibiotikabehandling umiddelbart mens utredningen pågår. Gramfarging og dyrking er nødvendig, men antibiotikabehandling bør ikke utsettes før disse resultatene er tilgjengelige.

Rask oppstart av behandling er viktig for å forhindre følgetilstander som irreversible nevrologiske underskudd eller død. Målene med behandling av epidural abscess er todelt: behandling av infeksjonen med antibiotika og drenering av abscessen for å avlaste trykket på nevrale strukturer. Siden de fleste tilfeller av epidural abscess er forårsaket av Staphylococcus aureus, bør antibiotikabehandling som vankomycin, som er effektivt mot stafylokokker, startes umiddelbart etter at blod- og urinkulturer er tatt. Antibiotikabehandling kan justeres basert på dyrknings- og sensitivitetsresultater. Som nevnt bør ikke antibiotikabehandling utsettes inntil en endelig diagnose er stilt hvis epidural abscess vurderes i differensialdiagnosen.

Antibiotika alene er sjelden effektive, selv når diagnosen stilles tidlig i sykdommen. Drenering av abscessen er nødvendig for effektiv bedring. Drenering av en epidural abscess utføres vanligvis ved dekompressiv laminektomi og evakuering av innholdet. Nylig har kirurgiske radiologer hatt suksess med å drenere epiduralabcesser perkutant ved bruk av drenasjekatetre under CT- og MR-veiledning. Seriell CT og MR er nyttige for påfølgende oppløsning. Skanning bør gjentas umiddelbart ved første tegn på nevrologisk forverring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differensialdiagnose

Diagnosen epidural abscess bør mistenkes og utelukkes hos alle pasienter med ryggsmerter og feber, spesielt hvis pasienten har gjennomgått spinalkirurgi eller epiduralblokade for kirurgisk anestesi eller smertekontroll. Andre patologiske tilstander som bør vurderes i differensialdiagnosen inkluderer sykdommer i selve ryggmargen (demyeliniserende sykdommer, syringomyeli) og andre prosesser som kan komprimere ryggmargen og nerverotområdene (metastatisk tumor, Pagets sykdom og nevrofibromatose). Hovedregelen er at uten en ledsagende infeksjon forårsaker ingen av disse sykdommene vanligvis feber, kun ryggsmerter.

Unnlatelse av å diagnostisere og behandle en epidural abscess raskt og grundig kan føre til katastrofe for både legen og pasienten.

Asymptomatisk utbrudd av nevrologiske underskudd forbundet med en epidural abscess kan lulle legen inn i en trygghetsfølelse som kan forårsake irreversibel skade for pasienten. Ved mistanke om en abscess eller annen årsak til ryggmargskompresjon, bør følgende algoritme følges:

• Umiddelbar innsamling av blod og urin for dyrking
• Umiddelbar oppstart av høydose antibiotikabehandling som dekker Staphylococcus aureus
• Umiddelbar bruk av tilgjengelige bildediagnostiske teknikker (MR, CT, myelografi) som kan bekrefte tilstedeværelsen av ryggmargskompresjon (svulst, abscess)
• I mangel av et av de ovennevnte tiltakene er det nødvendig med øyeblikkelig transport av pasienten til et høyspesialisert senter.
• Gjenta undersøkelse og kirurgisk konsultasjon ved forverring av pasientens nevrologiske status

Forsinket diagnose setter pasienten og legen i høy risiko for dårlig utfall. Legen bør vurdere epidural abscess hos alle pasienter med ryggsmerter og feber inntil en annen diagnose er bekreftet, og behandle deretter. Overdreven avhengighet av et enkelt negativt eller tvetydig bilderesultat er en feil. Seriell CT og MR er indisert ved enhver forverring av pasientens nevrologiske status.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]