Spinal subdural og epidural abscess

Spinal subdural og epidural abscess er en akkumulering av pus i subdural eller epidural plass som forårsaker mekanisk kompresjon av ryggmargen.

Spinal subural og epidural abscesser forekommer vanligvis i thoracic og lumbar regioner. Vanligvis er det mulig å identifisere infeksjonsfokus. Det kan være på avstand (for eksempel endokarditt, furunkel, tannbryst) eller i nærheten (for eksempel ryggrads-osteomyelitt, trykksår, retroperitoneal abscess). Det kan oppstå spontant, sprer seg hematogent, er ofte en konsekvens av en infeksjon i urinveiene, som sprer seg til epiduralrommet gjennom sammenfletting av Butson. Ofte forekommer epidural abscess etter instrumental virkning på ryggmargen, inkludert kirurgiske operasjoner og epidural nevrale blokader. Litteraturen indikerer at innføringen av steroider i epiduralrommet fører til immunosuppresjon og en økning i forekomsten av epiduralabser. Til tross for den teoretiske sannsynligheten, la statistikken (gitt at tusenvis av epidural injeksjoner blir utført i USA hver dag) la dette spørsmålet stå i tvil. I ca 1/3 av tilfellene kan årsaken ikke opprettes. Den vanligste spinal subdural og epidural abscess er forårsaket av Staphylococcus aureus, etterfulgt av E. Coli og blandet anaerob flora. Sjelden kan årsaken være en tuberkuløs abscess i thoracic regionen (Potts sykdom). Kan forekomme i noen del av ryggraden og hodeskallen.

Symptomer begynne med lokal eller radicular smerte, ryggsmerte, smerte med slagverk, som gradvis legger mer uttalt feber vanligvis er til stede, kan utvikle ryggmargskompresjon, røttene av cauda equina, forårsaker parese av de nedre ekstremiteter (cauda equina syndrom). Neurologiske underskudd kan utvikles i flere timer og dager. Subfebril temperatur og generelle symptomer, inkludert ubehag og mangel på appetitt, fremgang til alvorlig sepsis med høy feber, stivhet og kulderystelser. På dette tidspunktet har pasienten en motor, sensorisk underskudd, symptomer på blære og tarm som følge av kompresjon av nerver. Med spredningen av abscess oppstår sirkulasjonsforstyrrelser i ryggmargen lesjon som fører til iskemi og hvis ubehandlet - til et hjerteinfarkt og irreversibel nevrologisk underskudd.

Diagnosen er klinisk bekreftet av smerte i ryggen, verre i den bakre stilling, parese av bena, dysfunksjon i endetarm og blære, spesielt i kombinasjon med feber og infeksjon. Det er diagnostisert ved hjelp av MR. Det er nødvendig å studere bakteriekulturen fra blod og inflammatorisk foci. Lumbal punktering er kontraindisert, siden det kan forårsake en abscess med en økning i komprimering av ryggmargen. Rutinemessig radiografi er indikert, men det avslører osteomyelitt hos bare 1/3 av pasientene.

Alle pasienter med mistanke om epidural abscess skal gjennomgå laboratorietester, inkludert en generell blodprøve, ESR, blodbiokjemi. Også i alle pasienter med en pre-epidural abscess bør en blod- og urinkultur tas for å straks starte antibiotikabehandling til eksamen er fullført. Det er nødvendig å plette Gram og få en kultur, men forsink ikke behandlingen med antibiotika før disse resultatene oppnås.

En rask start på behandlingen er viktig for å forhindre slike konsekvenser som irreversible nevrologiske underskudd eller død. Behandling av epidural abscess har to formål: behandling av infeksjon med antibiotika og drenering av absessen for å redusere kompresjonen av nevrale strukturer. Siden de fleste tilfeller av epidural abscess skyldes Staphylococcus aureus, bør behandling med antibiotika, som vankomycin, som påvirker stafylokokkinfeksjon, starte umiddelbart etter at en blod- og urinkultur er tatt. Antibiotisk terapi kan korrigeres med hensyn til resultatene av kultur og følsomhet. Som nevnt, forsink ikke starten på antibiotikabehandling før en endelig diagnose er foretatt dersom epiduralabsessen behandles som en differensialdiagnose.

Administrasjonen av antibiotika er sjelden effektiv, selv om diagnosen ble gjort ved sykdomsutbrudd; for en effektiv utvinning krever drenering av absessen. Drenering av epidural abscess utføres vanligvis ved dekompresjon laminektomi og evakuering av innholdet. Nylig har kirurger-radiologer lyktes i drenering av den epidurale absessen perkutant ved bruk av dreneringskateter under kontroll av CT og MR. Serier CT og MR er nyttige i fremtiden når de løser prosessen; Skanningen må gjentas umiddelbart ved første tegn på nedsatt pasientens nevrologiske status.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Differensiell diagnose

Diagnosen epidural abscess bør mistenkes og utelukkes hos alle pasienter med ryggsmerter og feber, spesielt hvis pasienten hadde kirurgi på ryggrad eller epidural blokade for kirurgisk anestesi eller smerte kontroll. Andre patologiske tilstander som bør vurderes ved differensialdiagnose omfatte riktig ryggmargen (demyeliniseringssykdommer syringomeli) sykdom, og andre prosesser som kan føre til kompresjon av ryggmargen og steder utgangsnerverøtter (metastatisk tumor, Paget og nevrofibromatose sykdom). Den generelle regelen er at uten co-infeksjon, ingen av disse sykdommene er vanligvis ikke ledsaget av feber, ryggsmerter bare.

Manglende diagnose og rask og grundig behandling av en epidural abscess kan føre til en katastrofe for både legen og pasienten.

Den asymptomatiske begynnelsen av et nevrologisk underskudd assosiert med en epidural abscess kan inspirere en lege med en følelse av sikkerhet, som igjen kan forårsake uopprettelig skade på pasienten. Hvis du mistenker en abscess eller annen årsak til ryggmargs kompresjon, bør du følge følgende algoritme:

• Umiddelbar innsamling av blod og urin til kultur
• Øyeblikkelig igangsetting av behandling med høye doser antibiotika, hvis handlingsspekter er dekket av Staphylococcus aureus
• Umiddelbar tildeling av tilgjengelige bildebehandlingsteknikker (MR, CT, myelografi) som kan bekrefte forekomsten av ryggmargskompresjon (svulst, abscess)
• I fravær av en av de ovennevnte tiltakene må pasienten straks transporteres til et høyt spesialisert senter
• Gjentakelse av studien og kirurgisk konsultasjon med forverring av pasientens nevrologiske status

Forsinkelsen i å gjøre diagnosen setter pasienten og legen i stor risiko for et ugunstig utfall. Legen bør anta at alle pasienter med ryggsmerter og feber skal diagnostisere en epidural abscess til en annen diagnose er bekreftet og behandles tilsvarende. Overdreven tillit til et enkelt negativt eller tvilsomt resultat av visualiseringsmetoden er en feil. CT- og MR-serien er vist med en forverring i pasientens nevrologiske status.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]