Søvnforstyrrelse: behandling

Behandling av søvnløshet

Søvnløshet er et symptom på en forstyrret søvn, som kan være en manifestasjon av ulike sykdommer. Derfor bør det første skrittet mot behandling av søvnløshet være vedvarende søk etter årsaken til søvnforstyrrelser. Bare når man etablerer årsaken til søvnløshet, kan man utvikle en effektiv strategi for sin terapi. Fordi årsakene er forskjellige, kan behandlingen variere betydelig. I noen tilfeller må pasienter først og fremst hjelpe med å takle stress - dette kan kreve råd fra en psykoterapeut eller psykolog. I tilfeller der dårlige søvnvaner eller feilaktige handlinger av pasienter bidrar til søvnforstyrrelser, er det viktig å overbevise dem om å følge reglene for søvnhygiene. Hvis søvnforstyrrelser er forbundet med somatisk eller nevrologisk sykdom, rusmisbruk, narkotikabruk, er korreksjon av disse forholdene den mest effektive måten å normalisere søvn på.

Søvnløshet utvikler seg ofte mot en bakgrunn av psykiske lidelser, spesielt depresjon. Hvis en pasient diagnostiseres med en alvorlig depresjon, blir han alltid nøye undersøkt for søvnløshet. For eksempel, i Hamilton Depresjon Rating Scale, som ofte brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av depresjon, er 3 av 21 poeng viet søvnforstyrrelser. De vurderer vanskeligheter med å sovne, oppvåkning midt på natten, for tidlig morgenoppvåkning. På den annen side bør en pasient med søvnløshet alltid utelukke depresjon. Det er allment antatt at med en reduksjon i depresjon, blir søvn også bedre. Selv om dette mønsteret er bekreftet av klinisk erfaring, er det svært få spesialstudier som vil evaluere endringer i søvn mot en bakgrunn av depresjon. En fersk studie hvor pasienter med depresjon behandlet av IPT (uten bruk av narkotika), viste en nedgang i alvorlighetsgrad av depresjon ble ledsaget av en forverring av noen indikatorer søvn - for eksempel graden av fragmentering og delta aktivitet i sakte søvn. I tillegg ble det funnet at lav deltaaktivitet ved langsom søvn hos pasienter som oppnådde remisjon, var forbundet med en høyere risiko for tilbakefall. Disse dataene viser at forholdet mellom søvnfysiologi og depresjon bør tas i betraktning ved vurdering av pasientens tilstand.

I de senere år har et ganske stort antall nye antidepressiva blitt vist. Selv om deres effektivitet er sammenlignbar, varierer de betydelig i en rekke farmakologiske egenskaper. Virkemekanismen er knyttet til effekten på forskjellige nevrotransmittersystemer i sentralnervesystemet, primært noradrenerg, serotonerg og dopaminerg. De fleste antidepressiva endrer aktiviteten til ett eller flere av disse systemene, og blokkerer reversering av mediatoren ved presynaptiske endinger.

En av egenskapene ved hvilke antidepressiva er forskjellig vesentlig fra hverandre er selektivitet. Noen antidepressiva (f.eks trisykliske) har en bred farmakologisk profil, forskjellige typer av blokkering av reseptorer i hjernen - histamin (H1), muskarine kolinerge reseptorer, alfa-adrenergiske reseptorer. Bivirkningene av trisykliske antidepressiva er ofte forklart av en ikke-selektiv effekt på mange typer reseptorer. For eksempel, medikamenter slik som amitriptylin og doksepin, har uttalt sedativ virkning som er i det minste delvis på grunn av deres evne til å blokkere histamin H1 reseptorer. Tricykliske antidepressiva med beroligende virkning anbefales ofte for å foreskrive til pasienter som lider av depresjon og søvnløshet. Noen studier har vist at disse stoffene forkorter latensperioden og reduserer graden av fragmentering.

Andre antidepressiva har en mer selektiv effekt, hovedsakelig som påvirker bare ett nevrotransmittersystem. Et eksempel er selektive serotonin gjenopptakshemmere (SSRI), som fluoksetin. Søvnløshet er en av de vanligste bivirkningene av SSRI, som forekommer i 20-25% av tilfellene. I flere studier, inkludert bruk av PSG, ble det vist en ugunstig effekt av SSRI på søvn: med deres anvendelse redusert søvneffektivitet, en økning i antallet av fullstendige eller delvise oppvåkninger. Det foreslås at påvirkning av SIOSH i søvn er mediert av økt stimulering av serotonin 5-HT2 reseptorer. Til fordel for dette synspunktet, blokkerer faktumet at to antidepressiva midler - nefazodon og mirtazapin - som forbedrer søvn, i henhold til prekliniske studier, effektivt blokkerer 5-HT2 reseptorer. Det er lite kjent om effekten på søvn av mirtazapin. Effekten på søvn av nefazodon er imidlertid studert i tilstrekkelig detalj - både hos friske og hos pasienter med depresjon. I en studie hos pasienter med depresjon og søvnforstyrrelse ble det gjennomført en komparativ studie av effektene av nefazodon og fluoksetin. Effekten av narkotika i søvn ble vurdert ved hjelp av PSG. Begge stoffene førte til en signifikant og sammenlignbar reduksjon i depressive symptomer, men deres påvirkning på søvn var forskjellig. Hos pasienter som tok fluoksetin, ble lavere søvnvirkning og et høyere antall veksler observert enn hos pasienter som tok nefazodon.

Disse resultatene viser at forskjellige antidepressiva har forskjellige effekter på søvnfysiologien, til tross for at de har omtrent samme antidepressive effekt. Velge et stoff for å behandle en pasient med depresjon og søvnløshet, bør du vurdere dens innvirkning på arkitektonikk søvn. Mange klinikere foretrekker å kombinere et antidepressivt middel med en aktiviserende virkning (f.eks. Fluoksetin) med hypnotisering hos pasienter med depresjon og søvnløshet. Selv om denne praksisen er utbredt og støttet av mange spesialister, har dens effektivitet og sikkerhet ikke blitt studert i kontrollerte studier ved hjelp av objektive estimeringsmetoder som PSG. I praksis brukes en kombinasjon av trazodon, et antidepressivt middel med en uttalt beroligende effekt (vanligvis ved svært lave doser) med et aktiviserende legemiddel, for eksempel fluoksetin, ofte. Til tross for populariteten til en slik kombinasjon og troen på mange leger i sin effektivitet, er det ingen data som vil vise effekten av en slik strategi.

Medisinsk behandling av søvnløshet

For mange pasienter med søvnløshet er medisinering den viktigste, om ikke obligatorisk, komponent i behandlingen. I løpet av de siste tiårene har en rekke rusmidler blitt brukt til å behandle søvnløshet. Tidligere har barbiturater (for eksempel sekobarbital) eller barbituratlignende hypnotika, som klorhydrat, blitt mye brukt i behandlingen av søvnløshet. For tiden blir de sjelden brukt på grunn av hyppige bivirkninger, høy risiko for rusmiddelavhengighet og uttakssyndrom med langvarig bruk.

For tiden brukes antidepressiva med beroligende virkning, som amitriptylin og trazodon, ofte til å behandle søvnløshet. Effektiviteten av disse stoffene i behandlingen av en kombinasjon av depresjon og søvnløshet er utvilsomt. Imidlertid foreskriver mange leger antidepressiva med beroligende effekt i relativt små doser og de med søvnløshet som ikke lider av depresjon. Denne øvelsen, i hvert fall delvis, skyldes ønsket om å unngå langsiktig bruk av sovende piller, som er forbundet med en risiko for avhengighet og uttakssyndrom. Klinisk erfaring viser at små doser av antidepressiva midler forårsaker symptomatisk forbedring hos mange pasienter med kronisk søvnløshet. Denne effekten og sikkerheten til denne metoden for behandling er ikke bevist i kliniske studier. Det bør også tas i betraktning at denne klassen av legemidler kan forårsake alvorlige bivirkninger, selv om små doser ikke blir observert så ofte.

Benzodiazepin

I dag for behandling av søvnløshet, de mest brukte benzodiazepiner, inkludert triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, og derivatet imidazopyridin zolpidem.

Benzodiazepinhypnotikkene avviker først og fremst av aktivitetshastigheten (virkningsgraden av effekten), halv elimineringsperioden og antall aktive metabolitter. Blant benzodiazepinhypnotika, triazolam, estazolam, flurazepam har en raskere effekt. Sakte fungerende temazepam; quazepam har en mellomstilling. I noen tilfeller er kunnskap om denne egenskapen av stoffene viktig for valg av behandling. For eksempel, hvis pasienten blir forstyrret ved å sovne, i dette tilfellet vil stoffet med en rask handling være mer effektiv. Rasken av stoffet bør være sikker på å informere pasienten. Legemidlet med en rask handling av pasienten bør tas kort før du går i seng, hvis han tar det for tidlig, setter han seg i fare for fallende eller andre ulykker.

Varigheten av medikamentet bestemmes av varigheten av halv eliminasjonsperioden og tilstedeværelsen av aktive metabolitter. Fra disse indikatorene avhenger drogenes evne til å støtte søvn og sannsynligheten for visse bivirkninger. Benzodiazepiner er vanligvis delt inn i kortvirkende stoffer (T1 / 2 ikke mer enn 5 timer), mellomliggende (medium) virkning (T1 / 2 fra 6 til 24 timer) og langtidsvirkende (T1 / 2 i mer enn 24 timer). I henhold til denne klassifiseringen er triazolam referert til som kortvirkende stoffer, estazolam og temazepam - til mellomprodukter, flurazepam og quazepam - til langtidsvirkende legemidler. Men virkningsvarigheten avhenger av aktive metabolitter. For eksempel klassifiseres quazepam og flurazepam som langtidsvirkende stoffer, med tanke på halv elimineringsperioden for de primære stoffene, og deres aktive metabolitter har en enda lengre eliminasjonsperiode. På grunn av dette kan begge legemidler akkumuleres i kroppen under gjentatt opptak.

Benzodiazepiner av kort og langtidsvirkning er forskjellige i en rekke egenskaper som må vurderes ved behandling av søvnløshet. Så, for en korttidsvirkende benzodiazepin er ikke typisk fenomen ettervirkninger, som kan uttrykkes på dagtid søvnighet, sakte psykomotoriske reaksjoner, svekket hukommelse i andre kognitive funksjoner. I tillegg, ved gjentatt opptak, har de praktisk talt ikke en tendens til å akkumulere. Ulemper av korttidsvirkende medikamenter bør tilskrives den lave effektivitet i å opprettholde søvnforstyrrelser (hyppige nattlige oppvåkninger, morgen for tidlig oppvåkning), og muligheten for utvikling av toleranse og rebound søvnløshet. Langvirkende stoffer er effektive i sykdomsforstyrrelser, har anxiolytisk effekt på dagtid. Med deres søknad er det mindre risiko for å utvikle toleranse og ricochet søvnløshet. Ulemper med forlenget virkning er fremfor alt muligheten for søvnighet på dagtid, svekket hukommelse og andre kognitive funksjoner og psykomotoriske, samt faren for kumulasjon med gjenopptagelse.

Effekten og sikkerheten til benzodiazepiner tillatt for søvnløshet er grundig studert i potensielle kontrollerte kliniske studier ved bruk av PSG. I kliniske studier ble det notert at benzodiazepiner forbedrer søvnkvaliteten, noe som manifesteres i en forkortelse av latent søvnperiode, en reduksjon i antall vekking per natt. Som et resultat føler pasienten mer hvile og munter. Bivirkninger inkluderer hovedsakelig døgnetid, nedsatt hukommelse, andre kognitive og psykomotoriske funksjoner, svimmelhet og søvnighet i ricochet. Sannsynligheten for bivirkninger avhenger av farmakologisk farmasøytiske egenskaper, hovedsakelig i halveringsperioden og evnen til å danne aktive metabolitter.

I henhold til PSC, benzodiazepiner forkortede søvnlatens, reduserer graden av søvn fragmentering, noe som reduserer antallet av fullstendige eller delvise oppvåkninger og varighet av våkenhet etter innsovning, økt søvneffektivitet. På bakgrunn av benzodiazepiner har det vært en liten forandring i søvnens fysiologi og arkitektonikk. For eksempel avslørte EEG EEG en signifikant økning i representasjonen av carotidspindler, men den kliniske signifikansen av denne effekten er ukjent. Ved langvarig inntak av benzodiazepiner undertrykkes sakte søvn og søvn med BDG, men det er ikke kjent om dette har noen bivirkninger.

Ricochet søvnløshet oppstår med varierende frekvens etter at langvarige benzodiazepiner er abrupt avskaffet. Dette fenomenet har blitt godt studert ved hjelp av PSG. Rask søvnløshet forekommer oftere etter avskaffelsen av kortvirkende benzodiazepiner enn langtidsvirkende legemidler. Denne komplikasjonen har stor klinisk betydning. Dermed vil en pasient som lider av alvorlig søvnløshet, sannsynligvis merke forbedring med benzodiazepin. Med langvarig bruk av det over tid vil det oppstå en viss toleranse for stoffet, men generelt vil kvaliteten på søvnen fortsette å være bedre enn før behandling. Hvis en pasient plutselig slutter å ta medisinen, eller fraværende glipp av den neste mottakelse, er det en rebound søvnløshet (spesielt hvis pasienten tar en korttidsvirkende benzodiazepin). Selv om dette er en farmakologisk indusert reaksjon, bestemmer pasienten at dette er en økning i sykdommen selv, noe som skyldes mangel på behandling. Når han begynner å ta benzodiazepin, føles han nesten umiddelbar forbedring. Derfor, selv om fremveksten av søvnløshet var bare en reaksjon til avskaffelse av stoffet, kommer pasienten til den konklusjon at det alltid må ta stoffet for å opprettholde god søvn. Denne utviklingen av hendelser styrker pasientens oppfatning at langsiktig bruk av sovende piller er nødvendig. Pasienter bør advares om muligheten for insomni når hoppe doser og å anbefale gradvis avskaffelse av stoffet i 3-4 uker, samt noen psykologiske teknikker for å redusere ubehag ved insomni ennå ikke utviklet.

Pasientene bør også advare om faren at kombinasjonen av benzodiazepiner med alkohol, noe som kan føre til alvorlig respirasjonsdepresjon som kan være dødelig. Unngå benzodiazepiner eller bruke dem med ekstrem forsiktighet i pasienter med obstruktiv søvnapné, fordi disse stoffene hemmer luftveiene sentrum, og øke muskel atonia under søvn, å øke graden av luftveisobstruksjon. Forsiktighet bør gis til benzodiazepiner og eldre mennesker som ofte har intermittent nattesøvn. Hvis de tar benzodiazepin ved sengetid, så å våkne opp om natten for å gå på toalettet, kan falle fordi stoffet fører til forvirring, desorientering og svimmelhet. I tillegg tar de eldre ofte flere stoffer, noe som muliggjør interaksjon av benzodiazepiner med andre legemidler. Det første for å vurdere muligheten for interaksjoner av benzodiazepinene med histamin N1- blokkere og H2-reseptorer og andre psykotropiske midler. For eksempel, antidepressiv nefazodon, metabolisert av mikrosomale enzym CYPII D-4, kan samhandle med triazolobenzodiazepinami (inkludert triazolam, som metaboliseres ved det samme enzym).

Benzodiazepiner virker på en rekke soner kalt benzodiazepinreceptorer. Benzodiazepinreseptoren er en komponent i GABA-reseptoren. GABAA-reseptoren er et makromolekylært kompleks som består av deler, som binder seg til andre nevroaktive substanser, i særdeleshet etanol, barbiturater, konvulsantpikrotoksin. Ved stimulering av GABAA-reseptor i en celle er forbedret tilstrømning av kloridioner, noe som resulterer i hyperpolarisering av cellemembranen - denne mekanisme medierer hemmende virkning MHA K. Stimulering benzodiazepin bindingssete øker reaksjon på MHA K, noe som resulterer i en betydelig hyperpolariseringen i nærvær av en fast mengde av GABA. I fravær av GABA eller GABA-reseptor stimulering inaktive ben zodiazepinovogo reseptoren ikke utløser en fysiologisk respons.

GABA-reseptoren består av fem separate underenheter. De kan kombineres på forskjellige måter, som forutbestiller variabiliteten av GABAA-reseptorpopulasjonen og følgelig av benzodiazepinreceptorer. Fra farmakologisk synspunkt kan vi snakke om flere typer benzodiazepinreceptorer. Således benzodiazepin reseptor type 1 hovedsakelig lokalisert i hjernen, og som synes å mediere anxiolytiske og hypnotiske effekter av benzodiazepiner. Benzodiazepin-reseptorer av den andre typen er konsentrert i ryggmargen og gir en miorelaxende effekt. Benzodiazepinreceptorer av den tredje typen (perifer type reseptorer) finnes både i hjernen og i perifere vev; om de gir noe aspekt av de psykotrope effektene av benzodiazepiner eller ikke, forblir uklart.

Benzodiazepiner kan forårsake en rekke adferdseffekter hos representanter for ulike biologiske arter, inkludert en doseavhengig beroligende effekt, noe som gjør det mulig å bruke dem som hypnotika. I mange år har benzodiazepiner blitt brukt som anxiolytiske midler - denne effekten ble spådd på laboratoriestressemodellen, som viste anti-konfliktvirkningen av disse stoffene. I tillegg har benzodiazepiner en antikonvulsiv og muskelavslappende effekt, som også finner anvendelse i klinikken.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepin-hypnotika

Selv om noen nye sovende piller er strukturelt forskjellig fra benzodiazepiner, oppnås deres effekt også via benzodiazepinreceptorer. Samtidig er det noen forskjeller i virkningsmekanismen for benzodiazepin og ikke-benzodiazepinhypnotikk. Dersom benzodiazepiner er forbundet med nesten alle typer benzodiazepinreseptorer i hjernen, ikke-benzodiazepinhypnotika selektivt kommuniserer bare med reseptorer type 1. Dette har en viktig fysiologisk og klinisk betydning. Dersom benzodiazepiner induserer sammenlignalvorlighets sedative og muskelrelakserende virkning ved minimal muskulær avspenning ved ikke-benzodiazepinreseptorer (f.eks zolpidem) sedasjon signifikant overlegen muskelavslappende middel. I tillegg er ikke-benzodiazepinreceptorer mindre sannsynlige å forårsake bivirkninger enn benzodiazepiner. Selektiviteten av virkningen av zolpidem, som vist ved eksperimentelle studier, manifesterer seg imidlertid bare i lave doser og forsvinner når høye doser blir brukt.

I kliniske studier av zolpidem, zaleplon og zopiklon er det lagt merke til at de forkorter latensperioden og i mindre grad reduserer graden av fragmentering. De kjennetegnes ved en rask tiltak, en relativt kort periode med halv eliminering (i zolpidem - ca. 2,5 timer), fraværet av aktive metabolitter. I motsetning til benzodiazepiner, undertrykker zolpidem og zaleplon i minst grad langsom søvn og sove med BDG, selv om dataene ved denne anledningen er noe motstridende.

Ved opphør av zolpidem og zaleplon er risikoen for ricochet søvnløshet ekstremt liten. I en studie ble pasienter med søvnløshet i 4 uker behandlet med enten triazolam eller zolpidem, hvoretter legemidlene ble erstattet med placebo. Hos pasienter som tok triazolam, da man byttet til placebo, var det en mer uttalt ricochet søvnløshet enn hos pasienter som tok zolpidem. For å vurdere muligheten for ikke-benzodiazepinhypnotikk for å redusere manifestasjoner av ricochet søvnløshet, er det nødvendig med ytterligere kontrollerte studier.

Selv om ikke-benzodiazepinhypnotikk forbedrer søvn betydelig, med brudd på søvnvedlikehold og tidlig morgenoppvåkning, er de dårligere i effektiviteten til benzodiazepiner. Sammenlignet med benzodiazepiner forårsaker de sjelden fenomenet aftereffect, noe som delvis forklares av en kortere halv elimineringsperiode. De interagerer mindre med alkohol og deprimering i pasienter med obstruktiv søvnapné. Men mer forskning er nødvendig for å bekrefte disse lovende foreløpige resultatene.

Å vite de farmakologiske egenskapene til ulike sovepiller bidrar til å velge det mest effektive og trygge stoffet.

Barbituratı

Noen barbiturater, spesielt middels og langtidsvirkende (f.eks. Sekobarbital og amobarbital), brukes fortsatt til søvnløshet. Takket være den beroligende effekten, forkorter de latensperioden og reduserer graden av fragmentering. De fleste somnologer anbefaler imidlertid at de utnevnes i svært sjeldne tilfeller på grunn av den høye risikoen for bivirkninger. Barbiturater er betydelige ulemper: en høy sannsynlighet for utvikling av toleranse og fysisk avhengighet, abstinenssymptomer når tung plutselig opphør av dosering, muligheten for dyp depresjon av det respiratoriske sentrum med en kombinasjon av alkohol og dødelig overdose.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye midler

Difenhydramin og andre antihistaminer er mye brukt til søvnløshet. Mange sovende piller med hypnotisk frigjøring inneholder et antihistamin som hovedaktiv ingrediens. Antihistaminer med beroligende virkning kan være veldig nyttige for søvnløshet, men bare et lite antall kliniske studier har vist sin moderate effektivitet i denne tilstanden. Den hypnotiske effekten av antihistaminer utvikler imidlertid ofte toleranse, noen ganger i flere dager. Videre, når de brukes, er det mulig alvorlige bivirkninger, inkludert paradoksale agitasjon og kololinolytiske effekter. Dette skaper et spesielt problem for eldre pasienter som ofte tar andre stoffer med antikolinerg virkning.

[9], [10], [11], [12],

Antipsykotika

En rekke neuroleptika (for eksempel klorpromazin) har en uttalt beroligende effekt. Neuroleptika med beroligende effekt er hovedsakelig vist i søvnforstyrrelser hos pasienter med aktiv psykose og markert opphisselse. Men med risiko for alvorlige bivirkninger, inkludert sen dyskinesi, anbefales de ikke til bruk i daglig søvnløshet.

Tryptofan

Tryptofan er en essensiell aminosyre, forløperen til serotonin. Siden serotonin deltar i søvnregulering, inkludert under søvnfasen, har det blitt foreslått at tryptofan kan være nyttig som en hypnotisk. Interessen for tryptofan har økt, spesielt etter at eksperimentelle studier har vist at administrering av store doser tryptofan øker konsentrasjonen av serotonin i hjernen. Dermed kan bruk av tryptofan øke aktiviteten til serotonergiske systemer i hjernen og indusere en hypnotisk effekt. I flere kliniske studier ble en moderat hypnotisk effekt av tryptofan bekreftet, hovedsakelig uttrykt ved forkortelse av latent søvnperiode. For flere år siden ble studier i USA avviklet etter rapporter om utvikling av noen alvorlige bivirkninger, inkludert eosinofili og myalgi, med tryptofan, var også dødelige. Senere ble det funnet ut at disse bivirkningene var forårsaket av en blanding til preparatet, og ikke av aminosyren selv. Likevel, etter denne historien, er tryptofan i USA nesten ikke brukt, selv om det i noen europeiske land brukes i begrenset omfang til behandling av søvnløshet.

Melatonin

Takket være reklame i pressen, har melatonin blitt populært som et nytt effektivt verktøy for å behandle søvnløshet. Men til dags dato har det bare blitt gjennomført et lite antall studier som vurderte effektiviteten og sikkerheten. Sannsynligvis ble de mest imponerende resultatene oppnådd ved bruk av melatonin til behandling av søvnløshet hos eldre. Siden melatonin har status som kosttilskudd, blir det ofte tatt av pasienter som ikke har gjennomgått en tilstrekkelig undersøkelse. Effekten og sikkerheten til melatonin har ennå ikke vist seg i mer grundige kliniske studier. Det bør tas i betraktning at siden medisinen blir dispensert uten resept, kan enkelte pasienter ta det med en høyere dose enn det som ble studert i kontrollerte studier.

Behandling av kronisk søvnløshet

Selv om spesialister vanligvis anbefaler å bruke sovende piller i en begrenset periode, vanligvis ikke mer enn 3-4 uker, har søvnløshet ofte en kronisk kurs. Derfor, etter inntak av sovende piller, vil symptomer på søvnløshet hos mange pasienter uunngåelig komme tilbake, selv om ikke-farmakologiske behandlingsmetoder også brukes.

Hvis pasienten fortsetter å ta sovende piller, manifesterer effekten av stoffet med tiden sin effekt på de fysiologiske mekanismene i søvn, noe som fører til en reduksjon i søvnkvaliteten. Denne typen bekymring oppsto i forbindelse med resultatene av studien av benzodiazepiner: Noen pasienter utviklet toleranse eller fysisk avhengighet av disse legemidlene, ricochet søvnløshet og andre manifestasjoner av uttakssyndrom.

Selvfølgelig er langvarig bruk av sovende piller forbundet med en viss risiko. Men før legen reiser et reelt problem: hvordan hjelpe pasienter med kronisk søvnløshet, som på grunn av søvnforstyrrelser oppstår uttrykt emosjonelle forstyrrelser, redusert arbeidskapasitet, etc. Videre er kroniske søvnforstyrrelser ledsaget av økt dødelighet. I denne forbindelse er det for hver pasient nødvendig å veie fordeler og ulemper ved en eller annen behandlingsmetode for å utvikle den mest optimale behandlingsplanen. Det er nødvendig å informere pasienten i detalj om farene forbundet med bruk av sovende piller, og hvordan man kan unngå dem. Først av alt, bør du advare at du ikke kan plutselig stoppe eller hoppe over stoffet. Det er nødvendig å bruke ikke-farmakologiske metoder for behandling så mye som mulig.

Det er bare begrensede data om sikkerhet og effekt av hypnotika ved langvarig bruk, men noen av dem er oppmuntrende.

I en studie tok pasienter med søvnløshet innen 360 dager zolpidem. Under studien ble effekten av stoffet ikke redusert, og bivirkninger, hvis noen, var vanligvis lette. Ytterligere forskning er nødvendig om effekt og sikkerhet av langvarig terapi for å utvikle optimale anbefalinger for bruk av hypnose hos pasienter med kronisk søvnløshet.

Behandling av andre søvnforstyrrelser

Behandling av økt søvnighet i dag

Økt søvnighet i dag kan være en manifestasjon av obstruktiv søvnapné, narkolepsi, idiopatisk hypersomnia eller en konsekvens av forstyrrende nattesøvn eller søvnmangel (uansett årsak).

Obstruktiv søvnapné

Obstruktiv søvnapné er et viktig folkehelseproblem, men viktigheten av farmakologiske midler ved behandling av denne tilstanden er liten. For å korrigere obstruktiv søvnapné på en annen tid ble acetazolamid, nikotin, strychnin, medroxyprogesteron og noen antidepressiva, spesielt protriptylin, foreslått. Det ble antydet at medroxyprogesteron kan være nyttig på grunn av den stimulerende effekten på luftveiene. Antidepressiva (som protriptylin) kan ha nytte av den undertrykkende effekten på søvn med BDG, der de fleste episoder av apné forekommer.

Dessverre har resultatene av kliniske studier av disse midlene med obstruktiv søvnapné vært skuffende. Til dags dato, behandling av denne tilstanden følgende metoder som brukes oftest: posisjons terapi (pasienter som er trent til å unngå ryggleie under søvn), bruk av intra-oral-enheter (inkludert varsel tunge tilbaketrekning), kirurgiske inngrep (for eksempel fjerning av mandlene og adenoider , trakeostomi, uveopalatofaringoplastika), for å skape tilpasningsenheter kontinuerlig positivt trykk i de øvre luftveiene. Sistnevnte metode brukes spesielt vidt og anses ofte som en metode for valg av obstruktiv søvnapné.

Fundamentelle studier av patofysiologi av respiratorisk nød i søvn, studerer hovedsakelig rollen til forskjellige neurotransmittersystemer i reguleringen av aktivitet i muskler i øvre luftveier. Det er vist at de serotonergiske nevronene i kaudal sømkjernen projiseres på motoneuroner som styrer aktiviteten til muskler i øvre luftveier. Farmakologiske midler som vil påvirke disse serotonergene, kan øke effektiviteten av søvnapnébehandling.

Sovende sykdom

Narkolepsi er en sykdom som er preget av økt dagsløshed, ledsaget av katapleksi og andre karakteristiske symptomer. Hans behandling er hovedsakelig basert på bruk av psykostimulerende midler i kombinasjon med legemidler som forbedrer nattesøvn, som ofte krenkes i narkolepsi. I noen tilfeller anbefales det at pasientene tar korte pauser under søvnen om dagen. Med pasienter er det viktig å diskutere problemer knyttet til muligheten for å kjøre bil, samt problemer som oppstår ved en sykdom på jobben eller på skolen.

Når narkolepsi spesielt ofte anvendt psykostimulerende dekstroamfetamin, metylfenidat, pemoline, eller antidepressiva aktiverende effekt, for eksempel, protriptylin og fluoxetin. Psykostimulerende midler korrigerer hovedsakelig dagtid døsighet og anfall av å sovne, men har liten effekt på katapleksi. Antidepressiva reduserer manifestasjoner av katapleksi, men er mye mindre effektive med hensyn til søvnighet i dag.

Selv om psyko ha en betydelig terapeutisk effekt av narkolepsi, i mange tilfeller, noe som gjør det enklere livet aktivitet av pasienter og forbedre sin livskvalitet, men bruken av disse stoffene kommer opp mot en rekke betydelige begrensninger. De kan påvirke det kardiovaskulære systemet, bidrar til å akselerere puls og høyt blodtrykk, kan føre til søvnløshet, angst, uro, rastløshet, minst - andre mentale forstyrrelser. I tillegg er det med deres langsiktige bruk risiko for å utvikle toleranse og avhengighet, og med en plutselig opphør av mottaket er det mulig å få et markert tilbakeslagssyndrom. For å forhindre toleranseutvikling, anbefales det at dosen av stimulanten reduseres regelmessig (for eksempel hver 2-3 måneder) eller avbrutt i det hele tatt, ved å arrangere en medisinsk ferie.

Problemene knyttet til langvarig bruk av psykostimulerende midler tvinger oss til å søke nye stoffer for behandling av narkolepsi. I de senere årene, med narkolepsi, blir modafinil i stadig større grad brukt. I kontrollerte studier har det blitt vist at modafinil effektivt reduserer søvnighet i dag, men har ingen signifikant effekt på katapleksi. Derfor kan modafinil være det valgfrie stoffet hos pasienter med uttalt døsighet i dag, men relativt mild katapleksi. I de samme tilfellene, når manifestasjoner av katapleksi blir uttrykt hos pasienter, ser en kombinasjon av modafinil og protriptylin fram, som er effektiv i katapleksi, lovende. Imidlertid er det nødvendig med kliniske studier for å vurdere effekten og sikkerheten til en slik kombinasjon.

Modafinil har åpenbare fordeler i forhold til andre psykostimulerende midler på grunn av en gunstigere profil av bivirkninger. Når det brukes, er hodepine og kvalme vanlige; Samtidig er bivirkninger fra kardiovaskulærsystemet, eksitasjon, mye mindre vanlige; I tillegg er risikoen for å utvikle toleranse, avhengighet og uttakssyndrom lavere.

Det antas at virkningen av sentralstimulerende midler (f.eks metylfenidat og amfetamin) er forklart økt frigjøring av noradrenalin og dopamin i områder av hjernen som er involvert i å opprettholde våken prosessen - den såkalte "våkne sentre". Risikoen for å utvikle rusavhengighet kan være relatert til økning i dopaminerg aktivitet. I prekliniske studier er det vist at modafinil aktiverer "wake-up-sentre" uten signifikant effekt på catecholaminergic nervesystemer. Kanskje dette forklarer lav risiko for narkotikaavhengighet. Den viktigste virkningsmekanismen for modafinil er fortsatt ukjent.

Periodisk lembevegelser i en drøm. Utbredelsen av periodiske lemmer i en drøm øker betydelig med alderen og er størst hos eldre. Denne tilstanden er ofte kombinert med rastløse bensyndrom.

Periodiske lembevegelser kan føre til søvnfragmentering, som vanligvis uttrykkes i pasienters klager på søvnløshet, rastløs søvn og søvnløshet i dag.

For å redusere periodiske bevegelser av lemmer i en drøm med forskjellig suksess, brukes flere midler. Bruk oftest langtidsvirkende benzodiazepin, for eksempel klonazepam. Kliniske studier av effekten av benzodiazepiner med periodiske lembevegelser i søvn har gitt blandede resultater. Samtidig er det vist at clonazepam reduserer antall oppvåkninger, forbedrer søvnkvaliteten (ved subjektive opplevelser), reduserer søvnighet i dag. Siden bensodiazepiner selv kan forårsake søvn i dag, når det påføres, er det viktig å sikre at bivirkningen ikke oppveier de mulige fordelene ved behandling.

En annen trend i den farmakologiske behandlingen av periodiske rykninger i lemmer - bruk av dopaminerge legemidler, slik som L-DOPA eller dopaminagonister (bromkriptin, pramipexol, ropinirol). Flere studier har vist at disse stoffene redusere periodiske beinbevegelser i søvn og lindre symptomene på rastløse ben syndrom. Men når de brukes, er det mulig å utvikle ricochet symptomer på dagen etter å ha tatt stoffet i form av angst, agitasjon og søvnløshet. Noen ganger, i nærvær av L-Dopa, utvikler pasienter psykotiske symptomer.

For å behandle periodiske bevegelser av lemmer i en drøm, benyttes også opioider. Det har blitt rapportert at opioider reduserer periodiske lembevegelser i søvn og manifestasjoner av rastløse bensyndrom. Imidlertid, siden deres anvendelse er forbundet med narkotika misbruk og avhengighet utvikling risiko, bør de brukes med forsiktighet - bare etter svikt av benzodiazepiner, medikament L-dopa eller dopamin-agonister.

Adferdsforstyrrelser i søvn

En rekke vegetative eller atferdsendringer kan forekomme sporadisk eller øke under søvn. For å henvise til psykomotoriske fenomener som er spesielt forbundet med forskjellige faser av søvn, benyttes "parasomnias". Parasomnias som oppstår i fasen av langsom søvn, inkluderer sleepwalking (somnambulisme) og nattrytelser. Atferdsforstyrrelse under søvn til REM, som følger det tittelen antyder visse handlinger, noen ganger voldelige og aggressive, som oppstår under REM-søvn med og ofte gjenspeiler innholdet i drømmer. Disse forholdene må differensieres med nattlige epileptiske anfall. Differensiell diagnose er ofte umulig uten PSG, som hos pasienter med anfall kan avsløre epileptisk aktivitet.

Som med andre søvnforstyrrelser, er behandling av atferdsforstyrrelser i søvn mer effektiv hvis årsakene er kjent. Hos pasienter med nattlige epileptiske anfall, bør man velge en behandlingsregime som er mest effektiv i den etablerte form av epilepsi. I forstyrrelsen av atferd i søvn med BDG er clonazepam effektiv. I disse pasientene bør det foretas en ytterligere undersøkelse for å utelukke fokale lesjoner av midterbenet eller andre deler av stammen. Hvis årsaken er etablert, er terapi av den underliggende sykdommen nødvendig. Med parasomnias er effektiviteten av medisinering begrenset. Den største effekten i disse tilfellene er psykologisk rådgivning og oppførsel modifikasjon teknikker.

[13], [14], [15], [16]

Søvnforstyrrelser assosiert med sirkadiske rytmeforstyrrelser

Denne gruppen av søvnforstyrrelser innbefatter endogene forstyrrelser i døgnrytmen, f.eks syndromer med tidlig fase av søvn og forsinket søvn fase, uregelmessig søvnsyklus (s, forskjellig fra de 24 timers varighet) og søvnforstyrrelser som skyldes skiftarbeid eller jet lag.

Behandling av disse forstyrrelsene innebærer først og fremst psykologisk rådgivning og korreksjon av atferds stereotyper, rettet mot å tilpasse seg en endret sirkadisk rytme. I søvnforstyrrelser assosiert med sirkadiske rytmeforstyrrelser, er også fototerapi brukt. Lys eksponering utføres i bestemte perioder av 24-timers syklusen for å skifte den i ønsket retning. For eksempel, lyseksponering om kvelden kan du skifte den endogene rytme slik at søvnen kommer på et senere tidspunkt, og lyseksponering tidlig om morgenen kan du forskyve rytmen slik at søvnen kommer tidlig. Tilsynelatende er effekten av lys på den endogene sirkadianrytmen mediert av en endring i sekresjonen av melatonin.

Fra et farmakologisk synspunkt, er bruken av melatonin en lovende ny retning i behandlingen av søvnforstyrrelser assosiert med døgnrytmen, imidlertid, for å vurdere effektiviteten ytterligere forskning er nødvendig. Muligheten for melatonin til å forårsake en faseforskyvning i søvn- og våknesyklusen er vist i både eksperimentelle og kliniske studier. Flere foreløpige rapporter har blitt publisert om den fordelaktige effekten av melatonin på søvnforstyrrelser forårsaket av skiftarbeid eller endring av tidssoner. Det bemerkes at melatonin forårsaker en faseskift og har en direkte hypnotisk effekt. Hvordan optimalisere balansen mellom påvirkning av melatonin på sirkadisk rytme og sovende piller er et spørsmål som må tas opp. For tiden, blant de kjemiske analogene av melatonin, blir det søkt for en slik forbindelse som ville være overlegen for melatonin ved selektivitet, effektivitet og sikkerhet.

Andre metoder for å behandle søvnløshet

Omtrent halvparten av søvnløshetspasienter kan ikke fastslå årsaken selv etter nøye undersøkelse. Behandling i slike tilfeller, betraktet som idiopatisk søvnløshet, har en overveiende symptomatisk karakter og er rettet mot å forhindre en ny spole i videre utvikling av søvnforstyrrelse. De fleste eksperter mener at hypnotiske stoffer i de fleste pasienter med søvnløshet skal brukes med stor forsiktighet. Nylig er det foreslått en rekke metoder som kan tjene som et alternativ eller komplement til medisinsk behandling av søvnløshet. Noen av dem er beskrevet nedenfor.

1. Reglene for søvnhygiene. Diskusjon med pasienten om ulike aspekter av søvnhygiene bidrar ofte til å endre hans atferds stereotyper, som gunstig påvirker søvnkvaliteten. For å utarbeide de mest effektive tiltakene, anbefales pasienten å tilbringe litt tid på en detaljert "sovende dagbok", etter å ha analysert hvilken, det er mulig å avsløre viktige regelmessigheter.
2. Kontroll av insentiver. Dette er en av metodene for atferdsmodifisering, noe som reduserer sannsynligheten for søvnløshet og hjelper pasienten til å takle stresset som søvnløshet bærer. For eksempel antyder kontroll av stimuli at pasienten bare skal sove når han føler seg merket døsighet. Hvis du ikke sovner i løpet av en rimelig tid, blir han invitert til ikke å vente på søvn, men å gå opp og gå inn i et annet rom. Det er også viktig å ikke sove om dagen.
3. Avslapping metoder. Ulike avslapningsteknikker, inkludert biologisk tilbakemelding, meditasjon, dype muskelavslappningsteknikker, tillater en å oppnå avslapping, noe som er spesielt viktig i situasjoner med økt stress. Det er viktig å undervise pasienten på avslappingsmetoder, som han kan sovne raskere.
4. Kognitiv terapi. Selv om metoden for kognitiv terapi først ble utviklet for behandling av depresjon, kan den være nyttig hos pasienter med søvnforstyrrelser. Mange pasienter med søvnforstyrrelser har en tendens til katastrofale oppfatninger av symptomer som kan bidra til kronisk søvnløshet. Identifisering av negative ideer knyttet til sykdommen, og utvikling av en mer rasjonell holdning til det, kan signifikant forbedre pasientens tilstand.
5. Begrensning av søvnbehandling. En nylig utviklet metode som begrenser tiden som tilbys i sengen om natten (for eksempel fra kl. 01.00 til 6.00). Å komme seg opp fra sengen klokka 6.00, unngår pasienten på alle måter søvn på dagtid, uansett hvor mye han klarte å sove den forrige natten, og går i seng ikke før 1.00. Dermed gradvis akkumulere søvnmangel, på grunn av hvilken pasienten i løpet av tiden sovner raskere, og søvn blir sterkere. Etter å ha oppnådd en bærekraftig forbedring, økes lengden på oppholdet i sengen gradvis. Denne metoden, som er ganske stiv i forhold til pasienter, gir ofte gode resultater.
6. Psykoterapi. Mange har søvnløshet på grunn av alvorlige psykososiale eller personlige problemer. I slike tilfeller skal pasienten henvises til en spesialist for psykoterapi. Hvis manglende evne til å identifisere og effektivt løse sine psykiske problemer, er en person dømt til tilbakefall av søvnforstyrrelser.

Det er viktig for en lege å få en ide om de ulike metodene for ikke-rusmiddelbehandling av søvnløshet. En rekke populære bøker om disse metodene har blitt publisert. I noen tilfeller er det tilrådelig å henvise pasienter til psykoterapeuter eller somnologer som er velbevandste i ikke-medisinske metoder for behandling av søvnforstyrrelser.