Søvnforstyrrelser - behandling

Behandling av søvnløshet

Søvnløshet er et symptom på søvnforstyrrelser, som kan være en manifestasjon av ulike sykdommer. Derfor bør det første skrittet mot behandling av søvnløshet være et vedvarende søk etter årsaken til søvnforstyrrelsen. Bare ved å fastslå årsaken til søvnløshet kan en effektiv strategi for behandling utvikles. Siden årsakene er forskjellige, kan behandlingen variere betydelig. I noen tilfeller trenger pasienter først og fremst hjelp til å takle stress - dette kan kreve en konsultasjon med en psykoterapeut eller psykolog. I tilfeller der søvnforstyrrelser er forårsaket av dårlige vaner eller feil handlinger fra pasientenes side, er det viktig å overbevise dem om å følge reglene for søvnhygiene. Hvis søvnforstyrrelser er forbundet med en somatisk eller nevrologisk sykdom, misbruk av psykoaktive stoffer, bruk av narkotika, er korrigering av disse tilstandene den mest effektive måten å normalisere søvnen på.

Søvnløshet utvikler seg ofte mot bakgrunn av psykiske lidelser, først og fremst depresjon. Hvis en pasient får diagnosen alvorlig depresjon, blir han eller hun alltid nøye undersøkt for søvnløshet. For eksempel, i Hamilton Depression Rating Scale, som ofte brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av depresjon, er 3 av de 21 elementene viet til søvnforstyrrelser. De vurderer vansker med å sovne, våkne midt på natten og for tidlig morgenoppvåkning. På den annen side bør depresjon alltid utelukkes hos en pasient med søvnløshet. Det er en utbredt oppfatning at søvn også forbedres med en reduksjon i depresjon. Selv om dette mønsteret støttes av klinisk erfaring, finnes det svært få spesielle studier som ville evaluere endringer i søvn mot bakgrunn av en reduksjon i depresjon. En nylig studie der pasienter med depresjon ble behandlet med interpersonlig psykoterapi (uten bruk av medisiner) viste at en reduksjon i alvorlighetsgraden av depresjon ble ledsaget av en forverring av noen søvnindikatorer - for eksempel graden av fragmentering og deltaaktivitet i langsom søvn. I tillegg ble det funnet at lav deltaaktivitet i langsom søvn hos pasienter som oppnådde remisjon var assosiert med en høyere risiko for tilbakefall. Disse dataene indikerer at forholdet mellom søvnfysiologi og depresjon bør tas i betraktning når man vurderer pasientenes tilstand.

I de senere årene har et ganske stort antall nye antidepressiva dukket opp. Selv om effektiviteten deres er sammenlignbar, varierer de betydelig i en rekke farmakologiske egenskaper. Virkningsmekanismen deres er knyttet til påvirkningen på ulike nevrotransmittersystemer i sentralnervesystemet, først og fremst noradrenerge, serotonerge og dopaminerge. De fleste antidepressiva endrer aktiviteten til ett eller flere av disse systemene, og blokkerer gjenopptaket av mediatoren via presynaptiske ender.

En av egenskapene som antidepressiva skiller seg betydelig fra hverandre med, er selektivitet. Noen antidepressiva (for eksempel trisykliske) har en bred farmakologisk profil, og blokkerer ulike typer reseptorer i hjernen - histamin (H1), muskariniske kolinerge reseptorer, alfa-adrenerge reseptorer. Bivirkninger av trisykliske antidepressiva forklares ofte av ikke-selektive effekter på mange typer reseptorer. For eksempel har legemidler som amitriptylin og doxepin en uttalt beroligende effekt, som i det minste delvis forklares av deres evne til å blokkere histamin H1-reseptorer. Trisykliske antidepressiva med beroligende virkning anbefales ofte for pasienter som lider av depresjon og søvnløshet. Noen studier har vist at disse legemidlene forkorter den latente søvnperioden og reduserer graden av fragmentering.

Andre antidepressiva er mer selektive og påvirker hovedsakelig bare ett nevrotransmittersystem. Et eksempel er selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), som fluoksetin. Søvnløshet er en av de vanligste bivirkningene av SSRI, og forekommer i 20–25 % av tilfellene. Flere studier som involverer bruk av PSRI har vist en negativ effekt av SSRI på søvn: en reduksjon i søvneffektivitet og en økning i antall fullstendige eller delvise oppvåkninger ble observert under bruk. Det antas at effekten av SSRI på søvn medieres av økt stimulering av serotonin 5-HT2-reseptorer. Dette synspunktet støttes av det faktum at to antidepressiva, nefazodon og mirtazapin, som forbedrer søvnen, ifølge prekliniske studier, effektivt blokkerer 5-HT2-reseptorer. Relativt lite er kjent om effekten av mirtazapin på søvn. Effekten av nefazodon på søvn har imidlertid blitt studert i tilstrekkelig detalj – både hos friske personer og hos pasienter med depresjon. I én studie ble det utført en sammenlignende studie av effekten av nefazodon og fluoksetin hos pasienter med depresjon og søvnforstyrrelser. Effekten av legemidlene på søvn ble vurdert ved hjelp av PSG. Begge legemidlene førte til en signifikant og sammenlignbar reduksjon i depressive symptomer, men effektene deres på søvn var forskjellige. Pasienter som tok fluoksetin viste lavere søvneffektivitet og et høyere antall oppvåkninger enn pasienter som tok nefazodon.

Disse resultatene viser at ulike antidepressiva påvirker søvnfysiologien ulikt, til tross for at de har omtrent like store antidepressive effekter. Når man velger et legemiddel for å behandle en pasient med depresjon og søvnløshet, bør man ta hensyn til dets effekt på søvnarkitekturen. Mange klinikere foretrekker å kombinere et antidepressivt middel med en aktiverende effekt (f.eks. fluoksetin) med et hypnotikum hos pasienter med depresjon og søvnløshet. Selv om denne praksisen er utbredt og støttes av mange eksperter, har ikke effekten og sikkerheten blitt studert i kontrollerte studier som bruker objektive vurderingsmetoder som PSG. I praksis brukes ofte en kombinasjon av trazodon, et antidepressivt middel med en uttalt beroligende effekt (vanligvis i svært lave doser) med et aktiverende legemiddel som fluoksetin. Til tross for populariteten til denne kombinasjonen og mange klinikeres tro på dens effektivitet, finnes det ingen data som beviser effektiviteten til en slik strategi.

Medisinsk behandling av søvnløshet

For mange pasienter med søvnløshet er medisiner en viktig, om ikke obligatorisk, del av behandlingen. I løpet av de siste tiårene har en rekke medisiner blitt brukt til å behandle søvnløshet. Tidligere var barbiturater (f.eks. sekobarbital) eller barbituratlignende hypnotika som kloralhydrat spesielt mye brukt i behandling av søvnløshet. De brukes nå sjelden på grunn av hyppige bivirkninger, høy risiko for medikamentavhengighet og abstinenssymptomer ved langvarig bruk.

For tiden brukes ofte beroligende antidepressiva som amitriptylin og trazodon til å behandle søvnløshet. Effektiviteten til disse legemidlene i behandling av kombinasjonen av depresjon og søvnløshet er uten tvil. Imidlertid foreskriver mange leger beroligende antidepressiva i relativt små doser til pasienter med søvnløshet som ikke lider av depresjon. Denne praksisen forklares, i det minste delvis, av ønsket om å unngå langvarig bruk av sovepiller, som er forbundet med risiko for avhengighet og abstinenssyndrom. Som klinisk erfaring viser, forårsaker lave doser antidepressiva symptomatisk forbedring hos mange pasienter med kronisk søvnløshet. Denne effekten og sikkerheten til denne behandlingsmetoden er ikke bevist i kliniske studier. Det bør også tas i betraktning at denne klassen legemidler kan forårsake alvorlige bivirkninger, selv om de er mindre vanlige ved lave doser.

Benzodiazepiner

For tiden er de mest brukte legemidlene for behandling av søvnløshet benzodiazepiner, inkludert triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam og imidazopyridin-derivatet zolpidem.

Benzodiazepinhypnotika skiller seg hovedsakelig ut i virkningshastighet (effektens innsettende hastighet), halveringstid og antall aktive metabolitter. Blant benzodiazepinhypnotika har triazolam, estazolam og flurazepam en raskere virkning. Temazepam virker sakte; quazepam inntar en mellomposisjon. I noen tilfeller er kunnskap om denne egenskapen til legemidler viktig for valg av behandling. Hvis en pasient for eksempel har problemer med å sovne, vil et legemiddel med rask virkning være mer effektivt. Pasienten må informeres om legemidlets virkningshastighet. Pasienten bør ta et legemiddel med rask virkning like før leggetid; hvis han tar det for tidlig, utsetter han seg for risikoen for å falle eller andre ulykker.

Varigheten av legemidlets virkning bestemmes av varigheten av halveringstiden og tilstedeværelsen av aktive metabolitter. Legemidlenes evne til å opprettholde søvn og sannsynligheten for noen bivirkninger avhenger av disse indikatorene. Benzodiazepiner deles vanligvis inn i korttidsvirkende legemidler (T1/2 ikke mer enn 5 timer), middels (middels) virkende legemidler (T1/2 fra 6 til 24 timer) og langtidsvirkende legemidler (T1/2 mer enn 24 timer). I henhold til denne klassifiseringen klassifiseres triazolam som korttidsvirkende legemidler, estazolam og temazepam klassifiseres som middels virkende legemidler, flurazepam og quazepam klassifiseres som langtidsvirkende legemidler. Men virkningsvarigheten avhenger også av aktive metabolitter. For eksempel klassifiseres quazepam og flurazepam som langtidsvirkende legemidler, tatt i betraktning halveringstiden for hovedstoffene, og deres aktive metabolitter har en enda lengre halveringstid. På grunn av dette kan begge legemidlene akkumuleres i kroppen ved gjentatte inntak.

Korttidsvirkende og langtidsvirkende benzodiazepiner har en rekke egenskaper som bør tas i betraktning ved behandling av søvnløshet. Korttidsvirkende benzodiazepiner er derfor ikke preget av ettervirkningsfenomenet, som kan uttrykkes i søvnighet på dagtid, nedgang i psykomotoriske reaksjoner, hukommelsessvekkelse og andre kognitive funksjoner. I tillegg har de praktisk talt ingen tendens til å akkumuleres ved gjentatt bruk. Ulempene med korttidsvirkende legemidler inkluderer lav effektivitet ved søvnvedlikeholdsforstyrrelser (hyppige nattoppvåkninger, for tidlig morgenoppvåkning), samt muligheten for å utvikle toleranse og rebound-søvnløshet. Langtidsvirkende legemidler er effektive ved søvnvedlikeholdsforstyrrelser og har en angstdempende effekt på dagtid. Ved bruk er det lavere risiko for å utvikle toleranse og rebound-søvnløshet. Ulempene med langtidsvirkende legemidler er først og fremst muligheten for å utvikle søvnighet på dagtid, hukommelsessvekkelse, andre kognitive og psykomotoriske funksjoner, samt risikoen for akkumulering ved gjentatt bruk.

Effekten og sikkerheten til benzodiazepiner godkjent for bruk ved søvnløshet har blitt studert i detalj i prospektive kontrollerte kliniske studier med PSG. Kliniske studier har vist at benzodiazepiner forbedrer søvnkvaliteten, noe som uttrykkes i en forkortelse av den latente søvnperioden og en reduksjon i antall oppvåkninger i løpet av natten. Som et resultat føler pasienten seg mer uthvilt og våken. Bivirkninger inkluderer hovedsakelig søvnighet på dagtid, hukommelsessvekkelse, andre kognitive og psykomotoriske funksjoner, svimmelhet og rebound-søvnløshet. Sannsynligheten for bivirkninger var avhengig av legemidlets farmakologiske egenskaper, primært halveringsperioden og evnen til å danne aktive metabolitter.

Ifølge PSG forkortet benzodiazepiner latensen for innsovning, reduserte graden av søvnfragmentering, reduserte antallet fullstendige eller delvise oppvåkninger og varigheten av våkenhet etter innsovning, og økte søvneffektiviteten. Flere endringer i søvnens fysiologi og arkitektur ble observert mot bakgrunnen av behandling med benzodiazepiner. For eksempel, i stadium II, viste EEG en signifikant økning i representasjonen av søvnspindler, men den kliniske betydningen av denne effekten er ukjent. Ved langvarig bruk av benzodiazepiner ble det observert undertrykkelse av langsom bølgesøvn og REM-søvn, men det er ukjent om dette har noen bivirkninger.

Rebound-insomni forekommer med varierende frekvens etter at kronisk benzodiazepinbruk plutselig stoppes. Dette fenomenet har blitt godt studert ved bruk av PSG. Rebound-insomni forekommer mye oftere etter at korttidsvirkende benzodiazepiner er avsluttet enn langtidsvirkende midler. Denne komplikasjonen har viktige kliniske implikasjoner. Dermed vil en pasient som lider av alvorlig insomni sannsynligvis merke en forbedring ved bruk av et benzodiazepin. Ved langvarig bruk vil en viss toleranse for legemidlet utvikles over tid, men den generelle søvnkvaliteten vil fortsatt være bedre enn før behandlingen. Hvis pasienten plutselig slutter å ta legemidlet eller uforvarende glemmer en dose, vil rebound-insomni oppstå (spesielt hvis pasienten tok et korttidsvirkende benzodiazepin). Selv om dette er en farmakologisk indusert reaksjon, tror pasienten at dette er en forverring av selve sykdommen, på grunn av manglende behandling. Når benzodiazepinet introduseres igjen, opplever pasienten nesten umiddelbar forbedring. Selv om starten på insomni bare var en reaksjon på abstinens, kommer pasienten til den konklusjonen at han må ta legemidlet kontinuerlig for å opprettholde god søvn. En slik utvikling av hendelser styrker pasientens tro på at langvarig bruk av sovepiller er nødvendig. I denne forbindelse bør pasienter advares om muligheten for rebound-søvnløshet hvis en dose glemmes, og rådes til å gradvis seponere legemidlet over 3–4 uker, samt visse psykologiske teknikker for å redusere ubehag hvis rebound-søvnløshet utvikler seg.

Pasienter bør også advares om faren ved å kombinere benzodiazepiner med alkohol, noe som kan føre til alvorlig respirasjonsdepresjon og kan være dødelig. Benzodiazepiner bør unngås eller brukes med ekstrem forsiktighet hos pasienter med obstruktiv søvnapné, da disse legemidlene senker respirasjonssenteret og øker muskelatonien under søvn, noe som øker graden av luftveisobstruksjon. Benzodiazepiner bør også brukes med forsiktighet hos eldre, som ofte har avbrutt nattesøvn. Hvis de tar et benzodiazepin før leggetid, kan de falle når de våkner midt på natten for å gå på toalettet, da legemidlet forårsaker forvirring, desorientering og svimmelhet. I tillegg tar eldre ofte flere legemidler, noe som gjør interaksjoner mellom benzodiazepiner og andre legemidler mulige. Først og fremst bør muligheten for interaksjon mellom benzodiazepiner og histamin H1- og H2-reseptorblokkere og andre psykotrope legemidler tas i betraktning. For eksempel kan antidepressivaet nefazodon, som metaboliseres av det levermikrosomale enzymet CYPII D-4, interagere med triazolobenzodiazepiner (inkludert triazolam, som metaboliseres av det samme enzymet).

Benzodiazepiner virker på en rekke steder kalt benzodiazepinreseptorer. Benzodiazepinreseptoren er en komponent av GABA-reseptoren. GABA er et makromolekylært reseptorkompleks som inneholder steder som binder andre nevroaktive stoffer, inkludert etanol, barbiturater og det krampefremkallende pikrotoksin. Stimulering av GABA-reseptoren øker tilstrømningen av kloridioner inn i cellen, noe som fører til hyperpolarisering av cellemembranen – denne mekanismen medierer den hemmende effekten av GABA. Stimulering av benzodiazepinbindingsstedet øker responsen på GABA, noe som fører til større hyperpolarisering i nærvær av en fast mengde GABA. I fravær av GABA eller ved inaktivering av GABA-reseptoren, vil stimulering av benzodiazepinreseptoren ikke forårsake en fysiologisk respons.

GABA-A-reseptoren består av fem individuelle underenheter. De kan kombineres på forskjellige måter, noe som bestemmer variasjonen i GABA-A-reseptorpopulasjonen og dermed benzodiazepinreseptorer. Fra et farmakologisk synspunkt finnes det flere typer benzodiazepinreseptorer. Dermed er benzodiazepinreseptorer av den første typen hovedsakelig lokalisert i hjernen og medierer tilsynelatende de angstdempende og hypnotiske effektene av benzodiazepiner. Benzodiazepinreseptorer av den andre typen er konsentrert i ryggmargen og gir en muskelavslappende effekt. Benzodiazepinreseptorer av den tredje typen (perifer reseptortype) finnes både i hjernen og i perifert vev; hvorvidt de gir noen del av den psykotrope virkningen av benzodiazepiner eller ikke, er fortsatt uklart.

Benzodiazepiner kan forårsake en rekke atferdseffekter hos representanter for ulike biologiske arter, inkludert en doseavhengig beroligende effekt, som har gjort det mulig å bruke dem som hypnotika. I mange år har benzodiazepiner også blitt brukt som angstdempende midler – denne effekten ble forutsagt i en laboratoriestressmodell, som demonstrerte den antikonfliktbaserte effekten av disse legemidlene. I tillegg har benzodiazepiner antikonvulsive og muskelavslappende effekter, som også brukes i klinisk praksis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ikke-benzodiazepinhypnotika

Selv om noen nye hypnotika er strukturelt forskjellige fra benzodiazepiner, virker de også via benzodiazepinreseptorer. Samtidig er det noen forskjeller i virkningsmekanismen til benzodiazepin- og ikke-benzodiazepinhypnotika. Mens benzodiazepiner binder seg til praktisk talt alle typer benzodiazepinreseptorer i hjernen, interagerer ikke-benzodiazepinhypnotika selektivt bare med type 1-reseptorer. Dette har viktig fysiologisk og klinisk betydning. Mens benzodiazepiner forårsaker sammenlignbare beroligende og muskelavslappende effekter med minimal muskelavslapning, har ikke-benzodiazepinreseptorer (f.eks. zolpidem) en beroligende effekt som betydelig overstiger den muskelavslappende effekten. I tillegg forårsaker ikke-benzodiazepinreseptorer færre bivirkninger enn benzodiazepiner. Selektiviteten til zolpidem-virkningen, som vist i eksperimentelle studier, manifesterer seg imidlertid bare i lave doser og forsvinner når høye doser brukes.

Kliniske studier av zolpidem, zaleplon og zopiklon har vist at de forkorter den latente søvnperioden og i mindre grad reduserer graden av fragmentering. De kjennetegnes av en rask virkning, en relativt kort halveringstid (for zolpidem, omtrent 2,5 timer) og fravær av aktive metabolitter. I motsetning til benzodiazepiner undertrykker zolpidem og zaleplon minimalt langsom bølge- og REM-søvn, selv om dataene om dette er noe motstridende.

Risikoen for rebound-søvnløshet ved seponering av zolpidem og zaleplon er svært lav. I én studie ble pasienter med søvnløshet behandlet med enten triazolam eller zolpidem i 4 uker, og deretter byttet til placebo. Pasienter som tok triazolam hadde mer rebound-søvnløshet når de byttet til placebo enn pasienter som tok zolpidem. Ytterligere kontrollerte studier er nødvendige for å evaluere evnen til ikke-benzodiazepinhypnotika til å redusere rebound-søvnløshet.

Selv om ikke-benzodiazepinhypnotika forbedrer innsovning betydelig, er de mindre effektive enn benzodiazepiner når det gjelder å opprettholde søvn og oppvåkne tidlig om morgenen. De har mindre sannsynlighet for å forårsake ettervirkninger enn benzodiazepiner, delvis på grunn av deres kortere halveringstid. De interagerer mindre med alkohol og hemmer respirasjonen hos pasienter med obstruktiv søvnapné. Det er imidlertid behov for ytterligere studier for å bekrefte disse lovende foreløpige resultatene.

Å kjenne de farmakologiske egenskapene til ulike sovepiller bidrar til å velge det mest effektive og trygge legemidlet.

Barbiturater

Noen barbiturater, spesielt de med middels og lang varighet (f.eks. sekobarbital og amobarbital), brukes fortsatt mot søvnløshet. På grunn av sin beroligende effekt forkorter de søvnens latensperiode og reduserer fragmenteringen. De fleste somnologer anbefaler imidlertid å foreskrive dem i ekstremt sjeldne tilfeller på grunn av den høye risikoen for bivirkninger. Vesentlige ulemper med barbiturater er: høy sannsynlighet for å utvikle toleranse og fysisk avhengighet, alvorlig abstinenssyndrom når legemidlet plutselig seponeres, muligheten for dyp depresjon av respirasjonssenteret i kombinasjon med alkohol, og død ved overdose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminer

Difenhydramin og andre antihistaminer er mye brukt mot søvnløshet. Mange reseptfrie sovepiller inneholder et antihistamin som hovedvirkestoff. Beroligende antihistaminer kan riktignok være nyttige mot søvnløshet, men bare noen få kliniske studier har vist at de er moderat effektive for denne tilstanden. Imidlertid utvikles toleranse for de hypnotiske effektene av antihistaminer ofte, noen ganger i løpet av få dager. Dessuten kan de forårsake alvorlige bivirkninger, inkludert paradoksal opphisselse og antikolinerge effekter. Dette er et spesielt problem for eldre pasienter som ofte tar andre antikolinerge legemidler.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nevroleptika

En rekke nevroleptika (for eksempel klorpromazin) har en uttalt beroligende effekt. Nevroleptika med beroligende effekt er hovedsakelig indisert for søvnforstyrrelser hos pasienter med aktiv psykose og alvorlig agitasjon. Gitt risikoen for alvorlige bivirkninger, inkludert tardiv dyskinesi, anbefales imidlertid ikke bruk i daglig praksis for behandling av søvnløshet.

Tryptofan

Tryptofan er en essensiell aminosyre, en forløper for serotonin. Siden serotonin er involvert i søvnregulering, inkludert innsovningsfasen, har det blitt foreslått at tryptofan kan være nyttig som et hypnotikum. Interessen for tryptofan har økt, spesielt etter at eksperimentelle studier viste at administrering av store doser tryptofan øker konsentrasjonen av serotonin i hjernen. Dermed kan inntak av tryptofan øke aktiviteten til serotonerge systemer i hjernen og forårsake en hypnotisk effekt. Flere kliniske studier har bekreftet en moderat hypnotisk effekt av tryptofan, hovedsakelig uttrykt i forkorting av søvnlatensen. For flere år siden ble imidlertid studier i USA stoppet etter rapporter om utvikling av noen alvorlige bivirkninger mot bakgrunnen av tryptofaninntak, inkludert eosinofili og muskelsmerter, og det var også tilfeller med dødelig utgang. Det ble senere funnet at disse bivirkningene var forårsaket av en urenhet i legemidlet, og ikke av selve aminosyren. Etter denne historien brukes imidlertid tryptofan praktisk talt ikke i USA, selv om det i noen europeiske land fortsatt brukes i begrenset skala for å behandle søvnløshet.

Melatonin

Melatonin har blitt populært som en ny og effektiv behandling mot søvnløshet, takket være medieannonsering. Til dags dato har imidlertid bare et lite antall studier evaluert effekten og sikkerheten. De kanskje mest imponerende resultatene er oppnådd med melatonin for behandling av søvnløshet hos eldre. Fordi melatonin er et kosttilskudd, brukes det ofte av pasienter som ikke har gjennomgått tilstrekkelig testing. Effekten og sikkerheten til melatonin har ennå ikke blitt demonstrert i mer robuste kliniske studier. Det bør bemerkes at fordi legemidlet er tilgjengelig reseptfritt, kan noen pasienter ta høyere doser enn de som er testet i kontrollerte studier.

Behandling av kronisk søvnløshet

Selv om eksperter generelt anbefaler å bruke sovepiller i en begrenset periode, vanligvis ikke mer enn 3–4 uker, er søvnløshet ofte kronisk. Derfor, etter at sovepillen er sluttet, kommer søvnløshetssymptomene uunngåelig tilbake hos mange pasienter, selv om ikke-farmakologiske behandlinger brukes i tillegg.

Hvis pasienten fortsetter å ta sovepillen, avtar stoffets effektivitet over tid, og effekten på søvnens fysiologiske mekanismer manifesteres, noe som fører til redusert søvnkvalitet. Denne typen bekymring oppsto i forbindelse med resultatene av studien av benzodiazepiner: noen pasienter utviklet toleranse eller fysisk avhengighet av disse stoffene, rebound-søvnløshet og andre manifestasjoner av abstinenssyndrom.

Langvarig bruk av sovepiller er selvsagt forbundet med en viss risiko. Legen står imidlertid overfor et reelt problem: hvordan hjelpe en pasient med kronisk søvnløshet, som på grunn av søvnforstyrrelser opplever alvorlige emosjonelle forstyrrelser, redusert arbeidskapasitet osv. Dessuten er kroniske søvnforstyrrelser ledsaget av økt dødelighet. I denne forbindelse er det nødvendig å veie fordeler og ulemper med en bestemt behandlingsmetode for hver pasient for å utvikle den mest optimale behandlingsplanen. Det er nødvendig å informere pasienten i detalj om farene forbundet med bruk av sovepiller og hvordan man kan unngå dem. Først og fremst er det nødvendig å advare om at man ikke plutselig kan stoppe eller hoppe over å ta medisinen. Ikke-farmakologiske behandlingsmetoder bør brukes så mye som mulig.

Det finnes begrensede data om sikkerheten og effektiviteten til sovepiller ved langtidsbruk, men noen av dataene er oppmuntrende.

I én studie fikk pasienter med søvnløshet zolpidem i 360 dager. Legemidlets effektivitet ble ikke redusert i løpet av studien, og eventuelle bivirkninger var generelt milde. Mer forskning på effekt og sikkerhet ved langtidsbehandling er nødvendig for å utvikle optimale anbefalinger for bruk av søvnmedisiner hos pasienter med kronisk søvnløshet.

Behandling av andre søvnforstyrrelser

Behandling for overdreven søvnighet på dagtid

Overdreven søvnighet på dagtid kan være en manifestasjon av obstruktiv søvnapné, narkolepsi, idiopatisk hypersomni, eller en konsekvens av forstyrret nattesøvn eller søvnmangel (uavhengig av årsak).

Obstruktiv søvnapné

Obstruktiv søvnapné er et viktig folkehelseproblem, men farmakologisk behandling har hatt liten effekt. Acetazolamid, nikotin, stryknin, medroksyprogesteron og noen antidepressiva, spesielt protriptylin, har blitt foreslått på forskjellige tidspunkter for behandling av obstruktiv søvnapné. Medroksyprogesteron har blitt foreslått å være nyttig på grunn av sin stimulerende effekt på respirasjonssenteret. Antidepressiva (som protriptylin) kan være nyttige på grunn av sin hemmende effekt på REM-søvn, der de fleste apneiske episoder oppstår.

Dessverre har resultatene fra kliniske studier av disse midlene ved obstruktiv søvnapné vært skuffende. De mest brukte metodene for å behandle denne tilstanden i dag er posisjonsterapi (pasienten læres hvordan man unngår å ligge på ryggen mens han sover), intraorale apparater (inkludert de som forhindrer at tungen faller tilbake), kirurgiske inngrep (f.eks. tonsillektomi, adenoidektomi, trakeostomi, uveopalatopharyngoplastikk) og apparater for å skape kontinuerlig positivt trykk i de øvre luftveiene. Sistnevnte metode er spesielt mye brukt og regnes ofte som den foretrukne metoden ved obstruktiv søvnapné.

Grunnforskning på patofysiologien til søvnrelaterte pusteforstyrrelser har fokusert på rollen til ulike nevrotransmittersystemer i reguleringen av muskelaktivitet i de øvre luftveiene. Serotonerge nevroner i nucleus raphe caudal har vist seg å projisere til motoriske nevroner som kontrollerer muskelaktivitet i de øvre luftveiene. Farmakologiske midler som retter seg mot disse serotonerge veiene kan forbedre effektiviteten av behandling av søvnapné.

Narkolepsi

Narkolepsi er en sykdom som kjennetegnes av økt søvnighet på dagtid, ledsaget av katapleksi og andre karakteristiske symptomer. Behandlingen er hovedsakelig basert på bruk av psykostimulerende midler i kombinasjon med legemidler som forbedrer nattesøvnen, noe som ofte forstyrres ved narkolepsi. I noen tilfeller anbefales pasienter å ta korte pauser for søvn i løpet av dagen. Det er viktig å diskutere problemer knyttet til evnen til å kjøre bil med pasientene, samt problemer som oppstår i forbindelse med sykdommen på jobb eller skole.

Ved narkolepsi brukes psykostimulerende midler som dekstroamfetamin, metylfenidat, pemolin eller antidepressiva med aktiverende virkning, som protriptylin og fluoksetin, spesielt ofte. Psykostimulerende midler korrigerer hovedsakelig søvnighet på dagtid og søvnanfall, men har liten effekt på katapleksi. Antidepressiva reduserer manifestasjonene av katapleksi, men er mye mindre effektive i forhold til søvnighet på dagtid.

Selv om psykostimulerende midler har en betydelig terapeutisk effekt ved narkolepsi, og i mange tilfeller letter pasientenes liv og forbedrer livskvaliteten, støter bruken av disse legemidlene på en rekke betydelige begrensninger. De kan påvirke det kardiovaskulære systemet negativt, bidra til en akselerasjon av hjertefrekvensen og en økning i blodtrykket, og kan forårsake søvnløshet, angst, agitasjon, rastløshet og, sjeldnere, andre psykiske lidelser. I tillegg er det ved langvarig bruk en risiko for å utvikle toleranse og avhengighet, og ved plutselig opphør av bruken er et uttalt abstinenssyndrom mulig. For å forhindre utvikling av toleranse anbefales det å regelmessig (for eksempel hver 2.-3. måned) redusere dosen av psykostimulerende midler eller avbryte det helt, og arrangere en medisinpause.

Problemer knyttet til langvarig bruk av psykostimulerende midler tvinger oss til å lete etter nye behandlingsmetoder for narkolepsi. I de senere år har modafinil blitt stadig mer brukt mot narkolepsi. Kontrollerte studier har vist at modafinil effektivt reduserer søvnighet på dagtid, men ikke har en signifikant effekt på katapleksi. Modafinil kan derfor være det foretrukne legemidlet hos pasienter med alvorlig søvnighet på dagtid, men relativt mild katapleksi. I tilfeller der pasientene også har alvorlige manifestasjoner av katapleksi, virker en kombinasjon av modafinil og protriptylin, som er effektivt mot katapleksi, lovende. Kliniske studier er imidlertid nødvendige for å vurdere effekten og sikkerheten til en slik kombinasjon.

Modafinil har åpenbare fordeler fremfor andre psykostimulerende midler på grunn av sin gunstigere bivirkningsprofil. Ved bruk er hodepine og kvalme oftest observert; samtidig er bivirkninger fra det kardiovaskulære systemet og agitasjon mye mindre vanlige; i tillegg er risikoen for å utvikle toleranse, avhengighet og abstinenssyndrom lavere.

Det antas at effekten av psykostimulerende midler (som amfetamin og metylfenidat) forklares med økt frigjøring av noradrenalin og dopamin i de områdene av hjernen som er involvert i å opprettholde våkenhet, de såkalte «oppvåkningssentrene». Risikoen for å utvikle rusavhengighet kan være assosiert med økt dopaminerg aktivitet. Prekliniske studier har vist at modafinil aktiverer «oppvåkningssentre» uten å påvirke katekolaminerge nevrotransmittersystemer i vesentlig grad. Dette kan forklare den lave risikoen for å utvikle rusavhengighet. Den underliggende virkningsmekanismen til modafinil er fortsatt ukjent.

Periodiske lembevegelser under søvn. Forekomsten av periodiske lembevegelser under søvn øker betydelig med alderen og er høyest hos eldre. Denne tilstanden er ofte assosiert med rastløse bensyndrom.

Periodiske bevegelser av lemmene kan føre til søvnfragmentering, som vanligvis kommer til uttrykk i pasientklager over søvnløshet, urolig søvn og søvnighet på dagtid.

Flere medisiner har blitt brukt for å redusere periodiske lembevegelser under søvn med varierende suksess. Den mest brukte medisinen er et langtidsvirkende benzodiazepin, som klonazepam. Kliniske studier av effektiviteten til benzodiazepiner ved periodiske lembevegelser under søvn har gitt blandede resultater. Klonazepam har imidlertid vist seg å redusere antall oppvåkninger, forbedre søvnkvaliteten (basert på subjektive sensasjoner) og redusere søvnighet på dagtid. Siden benzodiazepiner i seg selv kan forårsake søvnighet på dagtid, er det viktig å sørge for at bivirkningene ikke oppveier de potensielle fordelene ved behandlingen.

En annen retning i farmakologisk behandling av periodiske lembevegelser er bruk av dopaminerge legemidler, som L-DOPA eller dopaminreseptoragonister (bromokriptin, pramipexol, ropinirol). En rekke studier har vist at disse legemidlene reduserer periodiske lembevegelser under søvn og lindrer manifestasjonene av rastløse bensyndrom. Imidlertid kan rebound-symptomer utvikles dagen etter inntak av legemidlet i form av angst, agitasjon og søvnløshet ved bruk. I sjeldne tilfeller utvikler pasienter psykotiske symptomer mens de tar L-DOPA.

Opioider brukes også til å behandle periodiske lembevegelser under søvn. Det er rapportert at opioider reduserer periodiske lembevegelser under søvn og rastløse bensyndrom. Men fordi de medfører en risiko for misbruk og avhengighet, bør de brukes med forsiktighet og kun når benzodiazepiner, L-DOPA eller dopaminreseptoragonister har sviktet.

Søvnforstyrrelser

En rekke autonome eller atferdsmessige endringer kan oppstå eller intensiveres episodisk under søvn. Begrepet «parasomnier» brukes for å beskrive psykomotoriske fenomener som er spesifikt assosiert med ulike søvnfaser. Parasomnier som oppstår under den langsomme søvnfasen inkluderer søvngjengeri (somnambulisme) og nattskrekk. REM-søvnforstyrrelse, som navnet antyder, involverer visse handlinger, noen ganger voldelige og aggressive, som oppstår under REM-søvn og ofte gjenspeiler innholdet i drømmer. Disse tilstandene må differensieres fra nattlige epileptiske anfall. Differensialdiagnose er ofte umulig uten PSG, som kan avsløre epileptisk aktivitet hos pasienter med anfall.

Som med andre søvnforstyrrelser er behandling av søvnforstyrrelser mer effektiv hvis årsaken er kjent. Hos pasienter med nattlige epileptiske anfall bør man velge et behandlingsregime som er mest effektivt for den etablerte formen for epilepsi. Klonazepam er effektivt ved REM-søvnforstyrrelse. Disse pasientene bør gjennomgå ytterligere testing for å utelukke fokale lesjoner i mellomhjernen eller andre deler av hjernestammen. Hvis årsaken identifiseres, bør den underliggende lidelsen behandles. Ved parasomnier er effekten av medikamentell behandling begrenset. Psykologisk rådgivning og teknikker for atferdsmodifisering er mest effektive i disse tilfellene.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Søvnforstyrrelser i døgnrytmen

Denne gruppen av søvnforstyrrelser omfatter endogene døgnrytmeforstyrrelser, som avansert søvnfasesyndrom, forsinket søvnfasesyndrom, uregelmessige søvn-våken-sykluser (med varighet forskjellig fra 24 timer) og søvnforstyrrelser forårsaket av skiftarbeid eller jetlag.

Behandling av disse lidelsene innebærer primært psykologisk rådgivning og korrigering av atferdsmønstre med sikte på tilpasning til den endrede døgnrytmen. Fototerapi brukes også ved søvnforstyrrelser forbundet med døgnrytmeforstyrrelser. Lyseksponering utføres i bestemte perioder av 24-timerssyklusen for å forskyve den i ønsket retning. For eksempel lar lyseksponering om kvelden den endogene rytmen forskyves slik at søvnen inntreffer senere, og lyseksponering tidlig om morgenen lar rytmen forskyves slik at søvnen inntreffer tidligere. Tilsynelatende er effekten av lyseksponering på den endogene døgnrytmen mediert av endringer i melatoninsekresjonen.

Fra et farmakologisk synspunkt er bruk av melatonin en ny lovende retning i behandlingen av søvnforstyrrelser forbundet med døgnrytmeforstyrrelser, men ytterligere studier er nødvendige for å evaluere effekten. Melatonins evne til å indusere et faseskift i søvn-våken-syklusen har blitt demonstrert i både eksperimentelle og kliniske studier. Flere foreløpige rapporter har blitt publisert om den gunstige effekten av melatonin på søvnforstyrrelser forårsaket av skiftarbeid eller jetlag. Melatonin har vist seg å indusere et faseskift og ha en direkte hypnotisk effekt. Hvordan man optimaliserer balansen mellom effekten av melatonin på døgnrytmen og den hypnotiske effekten er et problem som må tas opp. For tiden pågår det et søk blant kjemiske analoger av melatonin etter en forbindelse som ville være bedre enn melatonin i selektivitet, effekt og sikkerhet.

Andre behandlinger for søvnløshet

Hos omtrent halvparten av pasientene med søvnløshet kan ikke årsaken fastslås selv etter nøye undersøkelse. Behandling i slike tilfeller, som regnes som idiopatisk søvnløshet, er primært symptomatisk og rettet mot å forhindre en ny runde i den videre utviklingen av søvnforstyrrelsen. De fleste eksperter mener at sovepiller bør brukes med ekstrem forsiktighet hos de fleste pasienter med søvnløshet. Nylig har det blitt foreslått en rekke metoder som kan tjene som et alternativ eller supplement til medikamentell behandling av søvnløshet. Noen av dem er beskrevet nedenfor.

1. Regler for søvnhygiene. Å diskutere ulike aspekter ved søvnhygiene med pasienten bidrar ofte til å endre atferdsmønstrene hans, noe som har en positiv effekt på søvnkvaliteten. For å utvikle de mest effektive tiltakene anbefales pasienten å føre en detaljert «søvndagbok» over en periode, ved å analysere hvilke viktige mønstre som kan identifiseres.
2. Stimuluskontroll. Dette er en atferdsmodifikasjonsteknikk som kan redusere sannsynligheten for søvnløshet og hjelpe pasienten med å takle stresset som søvnløshet medfører bedre. For eksempel antyder stimuluskontroll at pasienten bare skal sove når han eller hun føler seg veldig søvnig. Hvis han eller hun ikke kan sovne innen rimelig tid, anbefales han eller hun å ikke vente på at søvnen skal komme, men å stå opp og gå til et annet rom. Det er også viktig å ikke sove på dagtid.
3. Avslapningsmetoder. Ulike avslapningsmetoder, inkludert biofeedback, meditasjon og dype muskelavslapningsteknikker, lar deg oppnå én ting – avslapning, noe som er spesielt viktig i en situasjon med økt spenning. Det er viktig å lære pasienten avslapningsmetoder, som vil hjelpe ham med å sovne raskere.
4. Kognitiv terapi. Selv om kognitiv terapi opprinnelig ble utviklet for behandling av depresjon, kan den også være nyttig for pasienter med søvnforstyrrelser. Mange pasienter med søvnforstyrrelser har en tendens til å oppfatte symptomer katastrofalt, noe som kan bidra til at søvnløsheten blir kronisk. Å identifisere negative ideer knyttet til sykdommen og utvikle en mer rasjonell holdning til den kan forbedre pasientenes tilstand betydelig.
5. Søvnrestriksjonsterapi. En nylig utviklet metode som innebærer å begrense tiden man tilbringer i sengen om natten (f.eks. fra kl. 01.00 til 06.00). Etter å ha stått opp av sengen kl. 06.00, unngår pasienten søvn på dagtid for enhver pris, uavhengig av hvor mye søvn man fikk natten før, og legger seg tidligst kl. 01.00. På denne måten akkumuleres det gradvis et søvnunderskudd, som gjør at pasienten over tid sovner raskere og søvnen blir bedre. Etter å ha oppnådd en stabil forbedring økes tiden man tilbringer i sengen gradvis. Denne metoden, som er ganske hardhendt mot pasientene, gir ofte gode resultater.
6. Psykoterapi. Mange opplever søvnløshet på grunn av alvorlige psykososiale eller personlige problemer. I disse tilfellene bør pasienten henvises til en spesialist for psykoterapi. Hvis en person ikke klarer å identifisere og effektivt løse sine psykologiske problemer, er de dømt til tilbakefall av søvnforstyrrelser.

Det er viktig for en lege å ha forståelse for de ulike ikke-medikamentelle behandlingene for søvnløshet. En rekke populære bøker er utgitt som beskriver disse metodene. I noen tilfeller er det tilrådelig å henvise pasienter til psykoterapeuter eller somnologer som er godt kjent med ikke-medikamentell behandling for søvnforstyrrelser.