Sklerodermi og nyreskade - Behandling

Behandling av sklerodermi innebærer for tiden bruk av tre hovedgrupper av legemidler: antifibrotiske; antiinflammatoriske og immunsuppressive; vaskulære midler.

• Penicillamin er grunnlaget for grunnleggende antifibrotisk behandling. De viktigste indikasjonene for bruk er: diffus sklerodermi, akutt raskt progressiv sklerodermi, oftest komplisert av utvikling av ekte sklerodermi i nyrene. Bruk av penicillamin i disse situasjonene kan ha en forebyggende effekt på utviklingen av sklerodermi-nefropati. Penicillamin hemmer modningen av kollagen og bidrar ved langvarig bruk til å redusere indurative forandringer i huden. Legemidlet bør brukes over lengre tid - i 2-5 år. Ved akutt sklerodermi utføres behandlingen i økende doser, gradvis økende til 750-1000 mg/dag, i en periode på minst 3 måneder med en ytterligere reduksjon til en vedlikeholdsdose på 250-300 mg/dag. Behandling med penicillamin i tilstrekkelige doser er begrenset av hyppigheten av bivirkningene, hvorav de mest alvorlige er nefrotisk syndrom, leukopeni og trombocytopeni, myasteni og intestinal dyspepsi.
• Glukokortikoider og immunsuppressive midler foreskrives hovedsakelig for akutt og subakutt systemisk sklerodermi, når tegn på immunbetennelse overveier og fibrose utvikler seg raskt. Dosen prednisolon for systemisk sklerodermi bør i de fleste tilfeller ikke overstige 20–30 mg/dag, da det antas at høyere doser prednisolon kan føre til utvikling av akutt sklerodermisk nefropati. Prednisolonbehandling bør kombineres med penicillamin. Glukokortikoider er ineffektive ved kronisk systemisk sklerodermi. Immunsuppressive legemidler (cyklofosfamid, metotreksat, azatioprin) brukes til å behandle systemisk sklerodermi med visceritt, polymyositt, sirkulerende ANCA. Ciklosporin, som har vist seg å være effektivt i behandlingen av diffus kutan systemisk sklerose, bør brukes med nøye overvåking av nyrefunksjonen, da bruken øker risikoen for å utvikle ekte sklerodermi i nyrene.
• For å påvirke mikrosirkulasjonssystemet ved systemisk sklerodermi brukes en rekke vaskulære legemidler med ulike virkningsmekanismer. Blant vasodilatatorer er kalsiumantagonister de foretrukne legemidlene, effektive ikke bare mot Raynauds syndrom, men også mot tegn på nyre- og lungeskade. Nifedipin brukes oftest, retardformer foretrekkes.

Det anbefales å kombinere vasodilatorer med platehemmende midler: dipyridamol, pentoksifyllin, tiklopidin, som påvirker platekomponenten i hemostasesystemet. Ved økt intravaskulær blodkoagulasjon er bruk av antikoagulantia (heparin) indisert.

Ved generalisert Raynauds syndrom, tegn på visceral vaskulær patologi, er bruk av prostaglandin E1-preparater (vasoprostan, iloprost) indisert. To behandlingskurer med intravenøse infusjoner av preparater bør gjennomføres per år, 15-20 per kur. Prostaglandin E1 forbedrer ikke bare perifer mikrosirkulasjon, reduserer manifestasjonene av Raynauds syndrom og eliminerer ulcerøs-nekrotisk skade, men bidrar også til å forbedre organmikrosirkulasjonen, noe som gjør det lovende for behandling av sklerodermi og nefropati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av sklerodermi nefropati: funksjoner

Ved lavsymptomatisk nyreskade, observert hos de fleste pasienter med systemisk sklerodermi, er det ikke nødvendig med spesiell behandling ved normalt blodtrykk. Utvikling av moderat arteriell hypertensjon tjener som en indikasjon for oppstart av antihypertensiv behandling. De foretrukne legemidlene er ACE-hemmere, som undertrykker den økte aktiviteten til plasmarenin ved sklerodermisk nefropati. Det er mulig å foreskrive alle legemidler i denne gruppen i doser som sikrer normalisering av blodtrykket. Ved utvikling av bivirkninger (hoste, cytopeni) ved bruk av ACE-hemmere, bør betablokkere, langsomme kalsiumkanalblokkere, hovedsakelig i retarderte former, alfablokkere, diuretika i forskjellige kombinasjoner foreskrives.

Siden utviklingen av akutt sklerodermi i nefropati ikke kan forutsies, bør alle pasienter med diffus systemisk sklerodermi følges nøye med regelmessige nyrefunksjonstester. De bør unngå situasjoner som kan forverre nyreperfusjonen (hypohydrering, massiv diuretisk behandling som fører til hypovolemi, arteriell hypotensjon på grunn av bruk av visse legemidler, hypotermi) på grunn av risikoen for å provosere frem utvikling av ekte sklerodermi i nyrene.

Ved ondartet arteriell hypertensjon eller tegn på nyresvikt, bør behandling av sklerodermi startes umiddelbart, siden det naturlige forløpet av akutt sklerodermisk nefropati er preget av rask progresjon, noe som fører til utvikling av oligurisk akutt nyresvikt eller død.

Grunnlaget for behandling av akutt sklerodermi-nefropati er ACE-hemmere, hvis introduksjon i klinisk praksis har endret prognosen for ekte sklerodermi i nyrene: før bruk av disse legemidlene var overlevelsesraten for pasienter i løpet av det første året 18 %, etter oppstart av bruk - 76 %.

Nøye kontroll av blodtrykket er en prioritet i behandlingen av akutt sklerodermi-nefropati, siden det bidrar til å bremse utviklingen av nyresvikt og unngå skade på hjertet, sentralnervesystemet og øynene. Imidlertid bør en for rask reduksjon av blodtrykket unngås for ikke å provosere ytterligere forverring av nyreperfusjonen med utvikling av iskemisk akutt tubulær nekrose. Det anbefales å kombinere ACE-hemmere med kalsiumkanalblokkere. Dosene bør velges slik at man oppnår en reduksjon i både systolisk og diastolisk blodtrykk med 10–15 mm Hg per dag, mens målnivået for diastolisk blodtrykk er 90–80 mm Hg.

Nylig, for behandling av akutt skleroderma nefropati, anbefales det å bruke prostaglandin E1 i form av intravenøse infusjoner, som bidrar til å eliminere mikrovaskulær skade, gjenopprette perfusjon av nyreparenkymet, uten å forårsake arteriell hypotensjon.

Om nødvendig (oligurisk akutt nyresvikt, ukontrollert arteriell hypertensjon) er hemodialysebehandling indisert. Hos pasienter med systemisk sklerodermi er hemodialyse ofte problematisk på grunn av vanskeligheter med å danne vaskulær tilgang under sklerodermiprosessen (spasmer i store kar, hudindurasjon, trombose i arteriovenøs fistel). I noen tilfeller er spontan gjenoppretting av nyrefunksjon mulig hos pasienter som har hatt akutt sklerodermisk nefropati etter flere måneder (opptil 1 år) med hemodialysebehandling, noe som gir mulighet for en periode å seponere. For langvarig erstatningsterapi for sklerodermi er peritonealdialyse bedre å bruke, som imidlertid ofte kompliseres av peritoneal fibrose.

Nyretransplantasjon er mulig for pasienter med systemisk sklerodermi. Kontraindikasjoner inkluderer progressiv sklerodermi med alvorlig skade på hud, lunger, hjerte og mage-tarmkanal.