Skade på halsryggen

Nakkesøyleskade, spesielt hos voksne, er en av de mest alvorlige skadetypene. Slike skader kjennetegnes av:

• høy risiko for å utvikle alvorlige nevrologiske komplikasjoner, inkludert tetraplegi;
• høy frekvens av dødelige skader, med dødsfall ofte i prehospital fasen;
• den varierte naturen til beinskader, forårsaket av den unike anatomiske strukturen til nakkesøylen.

Alvorlighetsgraden av en nakkesøyleskade forverres ofte av utilstrekkelig medisinsk behandling. Dette skyldes flere faktorer, både objektive og subjektive:

• Leger, inkludert traumatologer og nevrokirurger, er praktisk talt uinformerte om kjennetegnene ved nakkesøyleskader og metoder for behandling av dem;
• For tiden er ikke «markedet» for cervikalortoser tilstrekkelig fylt, og det er vanskelig å overvurdere hvilken rolle disse spiller i behandlingsfasen av skader i nakkesøylen.
• Det er tydeligvis en vedvarende mangel på moderne husholdningsinstrumenter for lavt traumeoperasjoner på nakkesøylen, inkludert midler for intern instrumentfiksering. Dette tillater ikke et tilstrekkelig volum av fullverdige kirurgiske inngrep på alle deler av nakkesøylen og i kraniovertebralsonen.

Alt det ovennevnte nødvendiggjorde behovet for å gjøre leseren kjent med de vanligste typene skader på atlantoaksialleddet og nakkevirvlene, noen typiske mekanismer for deres forekomst, samt de grunnleggende prinsippene for behandling av dem.

Fremre Q-luksasjon, ledsaget av ruptur av det transversale ligamentet og en kraftig innsnevring av den retrodentale avstanden (SAC, se forkortelse), er i de fleste tilfeller en dødelig skade på grunn av kompresjon av den distale medulla oblongata og den kraniale ryggmargen av C2-tannen. Denne typen skade krever fiksering av nakkesøylen og hodet i hodeekstensjonsposisjon. Konservative metoder oppnår som regel ikke tilstrekkelig stabilitet av Q-C2-segmentet, noe som fører til utvikling av kronisk atlantoaksial ustabilitet, som i dette tilfellet er potensielt dødelig og krever tidlig eller forsinket kirurgisk fiksering.

Anterior subluksasjon av C1 med brudd i bunnen av C2-tannen er en gunstigere skade med tanke på nevrologiske komplikasjoner sammenlignet med anterior dislokasjon av C1. Hos barn er en analog til et C2-tannbrudd en ruptur av den korporodentale synkondrosen eller epifysiolyse av C1-tannen. Behandling av denne skaden består av traksjon på Glisson-løkken eller i Halo-apparatet i hodeekstensjonsposisjon. Etter at subluksasjonen er eliminert, bekreftet ved radiografisk undersøkelse, utføres gips- eller ortotisk fiksering i 12–16 uker hos voksne eller 6–8 uker hos barn i en stiv kraniocervikal bandasje som Minerva eller Halo-cast hardware-fiksering. Ved fravær av bruddtilheling på lang sikt, bekreftet ved funksjonelle røntgenbilder i fleksjons-/ekstensjonsposisjon, anbefales kirurgisk stabilisering av kraniovertebralsonen.

Posterior transdental dislokasjon av C1 er typisk for traumer ledsaget av en skarp forlengelse av hodet, ofte observert med et slag mot submandibulær sone (hos voksne). Hos nyfødte oppstår denne skaden ved overdreven forlengelse av hodet under fødsel, spesielt ved bruk av ulike obstetriske teknikker for fødsel. Reduksjon (forkortelse) av dislokasjonen oppnås ved moderat aksial trekkraft på hodet med påfølgende forlengelses-fleksjonsbevegelse av hodet. Det tverrgående ligamentet er ikke skadet ved denne typen skade, så immobilisering i et korsett som Minerva eller Halo-cast i 6-8 uker er vanligvis tilstrekkelig. Kirurgisk stabilisering utføres ved patologisk mobilitet i segmentet på lang sikt eller ved vedvarende smertesyndrom.

Rotasjonssubluksasjon av Q er den vanligste typen skade på atlantoaksialleddet, med en typisk klinisk manifestasjon som begrenset mobilitet i nakkesøylen, ledsaget av smertesyndrom. Mekanismen for forekomsten er forskjellig, oftest assosiert med en skarp vridning av hodet. Ved samtidig Kimerly-anomali (se begreper) kan skaden være ledsaget av akutt cerebrovaskulær hendelse. Behandlingen består i å eliminere subluksasjonen med funksjonell traksjon på Glisson-løkken, etterfulgt av immobilisering i Shantz-kragen i 7–10 dager.

Det er nødvendig å være oppmerksom på at ethvert avvik fra hodet fra frontalplanet ledsages av projeksjonsasymmetri i paradentale rom, laterale atlantoaksiale ledd og laterale masser i atlasen på de anteroposteriore røntgenbildene av den atlantoaksiale sonen. Dette gjør at vi kan anta at for radiologisk bekreftelse av diagnosen rotasjonssubluksasjon av C1-virvelen er computertomografi mer objektiv enn tradisjonell radiologisk undersøkelse av denne sonen gjennom åpen munn, som er ledsaget av hyperdiagnose av den spesifiserte patologien.

Den særegne anatomiske strukturen til C2-virvelen krever oppmerksomhet rettet mot en så spesifikk skade som et brudd i dens odontoideus. Det finnes tre typiske varianter av slik skade: tverrgående eller skrå avulsjonsfraktur av odontoidapex på nivå med alarligamentet (type I-fraktur), tverrgående brudd i odontoidbasen (type II-fraktur) og et brudd som går gjennom en eller begge øvre artikulære prosesser (type III-fraktur). Disse skadetypene er karakterisert ved varierende grad av ustabilitet i det atlantoaksiale segmentet. Et avulsjonsfraktur i odontoidapexen til C2 er sjelden ledsaget av fragmentforskyvning og ustabilitet i d-C2-segmentet, mens mekanisk atlantoaksial ustabilitet og nevrologiske komplikasjoner er typiske for andre typer frakturer.

Tidligere nevnte vi særegenhetene ved dannelsen av corporodental synostose, som kan forveksles med en traumatisk skade. Vi vil legge til at hos barn kan en anatomisk utviklingsvariant, betegnet som odontoidbenet (se termer), samt den apofyseale vekstsonen i dens ossifikasjonskjerner, forveksles med et brudd i C2-virvelen.

Subluksasjoner og dislokasjoner av nakkevirvlene kan observeres både som uavhengige skader og i kombinasjon med frakturer i nakkevirvlene komplisert av ruptur av ligamentapparatet i vertebral-motoriske segmenter. Avhengig av graden av forskyvning i mellomvirvelleddene i nakkevirvlene, skilles det mellom enkel og øvre subluksasjon, samt koblet dislokasjon av ryggvirvlene.

Radiologiske tegn på dislokasjon (subluksasjon) av nakkevirvlene, avslørt på røntgenbilde i den anteroposteriore projeksjonen, er:

• trinnvis avvik fra linjen med spinøse prosesser, mens:
• ved ensidig fremre forskyvning i fasettleddene avviker den spinøse prosessen mot den berørte siden;
• med ensidig posterior forskyvning avviker den spinøse prosessen mot den sunne siden (det bør huskes at fraværet av deformasjon av de spinøse prosessene ikke utelukker muligheten for et brudd på forholdet i leddene, som ifølge V.P. Selivanov og M.N. Nikitin (1971) kan forklares med variasjonen i utviklingen av de spinøse prosessene;
• forskjellige størrelser på de tverrgående prosessene til den forstuede virvelen på høyre og venstre side: den tverrgående prosessen stikker mer ut på siden rotert bakover, og mindre på siden rotert forover;
• en økning på mer enn 1,5 ganger i avstanden mellom toppene av de spinøse prosessene på nivået av det skadede segmentet;

Tegn på dislokasjoner og subluksasjoner av nakkevirvlene, avslørt i den laterale projeksjonen, er størrelsen på vinkelen dannet av linjene trukket langs de nedre kantene av tilstøtende virvler, mer enn 1G og lokal innsnevring av spinalkanalen.

Avhengig av ryggvirveldislokasjonens natur, er det "veltende" forskyvninger av nakkevirvlene i en vinkel og "glidende" forskyvninger i horisontalplanet. Glidende dislokasjoner er ofte ledsaget av ryggmargsforstyrrelser, som er forbundet med innsnevringen av ryggmargskanalen som oppstår ved denne skaden.

Noen typer nakkesøyleskader, nemlig brudd i nakkevirvlene, har fått spesielle navn som de er betegnet under i vertebrologisk litteratur.

Jefferson-fraktur er et brudd i buene og/eller laterale masser i atlas C1. Den typiske skademekanismen er en aksial vertikal belastning på hodet. Karakteristisk er tilstedeværelsen av omfattende pre- og paravertebrale hematomer, nakkesmerter. Følgende skadetyper skilles ut:

• Typisk Jefferson-fraktur – en multifragmentarisk burst-fraktur («burst») eller «ekte» Jefferson-fraktur, med skade på atlasens fremre og bakre halvbuer. Tilstedeværelsen av parvise frakturer (to foran og to bak) er typisk. De fremre og bakre longitudinale ligamentene forblir vanligvis intakte, ryggmargen er ikke skadet. Skaden kan oppstå uten ruptur av de tverrgående ligamentene (stabil skade) og med ruptur av de tverrgående ligamentene (potensielt ustabil skade);
• Atypisk Jefferson-fraktur – et brudd i atlasens laterale masser, vanligvis tosidig, men kan være ensidig. Frakturen er stabil.

Hangmansfraktur-dislokasjon (hangmansfraktur) er en traumatisk spondylolistese av C2. Den typiske skademekanismen er
en skarp forlengelse av hodet med en aksial belastning. Det historisk etablerte begrepet "hangmansfraktur" er knyttet til det faktum at denne skaden på nakkevirvlene er typisk for de som henrettes ved henging.

Nakkesøyleskade kan også observeres i bilulykker (direkte hodestøt mot frontruten). Avhengig av graden av listese, skilles det mellom tre typer skader:

• I - fremre forskyvning mindre enn 3 mm, uten ruptur av fremre og bakre langsgående leddbånd; skaden er stabil;
• II - fremre forskyvning på mer enn 3 mm uten ruptur av fremre og bakre langsgående leddbånd, skaden er betinget stabil;
• III - skade med ruptur av fremre og bakre longitudinale leddbånd og mellomvirvelskive: ledsaget av ekte ustabilitet i spinalmotorsegmentet og komplisert av ryggmargsskade, opp til og med ruptur.

En gravemaskinfraktur er en avulsjonsfraktur av tornutgangene i C7, C6, T (virvler klassifiseres etter skadefrekvensen i denne skaden). Den typiske skademekanismen er en skarp bøying av hodet og øvre nakkevirvler med spente nakkemuskler. Navnet er assosiert med skaden som påføres en person i en grop ("gravemaskin"), på hvis hode, vippet forover, en last faller på (kollapset jord). Skaden er klinisk ledsaget av lokalisert smerte assosiert kun med skaden på den bakre delen av ryggsøylen. Skaden er mekanisk og nevrologisk stabil.

Dykkerskade er et eksplosjonsbrudd i nakkevirvelen under C2, ledsaget av ruptur av fremre og bakre longitudinale ligamenter, bakre interosseøse ligamenter og mellomvirvelskive. Den typiske skademekanismen er aksial belastning, med plutselig fleksjon av hode og nakke. Skaden er mekanisk og nevrologisk ustabil.

Skader på nakkesøylen i C3-C7-virvlene, ledsaget av strekking av de fremre og bakre støttekompleksene, klassifiseres som type «C» (den mest alvorlige) i AO/ASIF-klassifiseringen på grunn av den dårligste prognosen og behovet for mer aktiv kirurgisk behandling.

Instabilitet i nakkesøylen. Begrepet ustabilitet har blitt spesielt mye brukt de siste årene i forbindelse med nakkesøylen, noe som er forbundet med økende oppmerksomhet rundt dens patologi. Diagnosen stilles oftest på grunnlag av røntgendata, mens ikke bare aldersrelaterte egenskaper ved nakkesøylen ikke tas i betraktning (den fysiologiske mobiliteten til de nakkesøylens motoriske segmenter hos barn er betydelig høyere enn hos voksne), men også de konstitusjonelle trekkene som er karakteristiske for noen systemiske dysplasier, først og fremst hypermobilitet i ryggsøylens motoriske segmenter.

NoAO/ASIF-klassifisering av nakkevirvelskader

Skadenivå	Bruddtype
	EN	I	MED
Atlasbrudd (C1)	Brudd i bare én bue	Sprengbrudd (Jefferson-brudd)	Dislokasjon av atlantoaksialleddet
C2-brudd	Transistmal fraktur (virvelbuefraktur eller hangmansfraktur)	Fraktur av odontoidprosessen	Transistal fraktur kombinert med tannfraktur
Brudd (skade)	Kompresjonsfrakturer	Skade på de fremre og bakre støttekompleksene med eller uten rotasjon	Eventuell skade på de fremre og bakre støttekompleksene ved strekking

For å vurdere alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av cervikal myelopati av ulike etiologier (forårsaket av medfødte defekter i den cervikale spinalkanalen, traumatiske skader, spondylose og andre degenerative sykdommer), foreslo den japanske ortopediske foreningen (JOA, 1994) en 17-punkts vurderingsskala. Skalaen ser noe eksotisk ut (på grunn av noen nasjonale kjennetegn), men dette reduserer ikke dens betydning, og med passende modifikasjoner kan den brukes i ethvert annet land. Vi brukte prinsippene som er nedfelt i JOA-skalaen da vi laget vår egen skala for å vurdere tilpasningsstatusen til pasienter med spinalpatologi.

Hvis det er umulig å bestemme parameteren som vurderes nøyaktig (en «mellomverdi»), tildeles den laveste poengsum. Hvis det er en asymmetri i poengsummene som vurderes på høyre og venstre side, tildeles også funksjonen den laveste verdien.

JOA-skala for vurdering av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av cervikal myelopati

Evaluerte indikatorer	Evalueringskriterier	Poeng
Motoriske funksjoner i øvre lemmer	Pasient...
	Kan ikke spise mat selvstendig med bestikk (skje, gaffel, spisepinner) og/eller kan ikke kneppe knapper av noen størrelse;	0
	Kan spise selvstendig med skje og gaffel, men kan ikke bruke spisepinner;	1
	Kan, men bruker nesten aldri spisepinner, kan skrive med penn eller kan kneppe håndjernene;	2
	Kan og bruker spisepinner til å spise, skriver med penn og knepper i håndjernene;	3
	Har ingen begrensninger på funksjonene til de øvre lemmene.	4
Motoriske funksjoner i underekstremitetene	Pasient...
	Kan verken stå eller gå;	0
	Kan ikke stå eller gå uten stokk eller annen ytre støtte på bakken;	1
	Kan gå selvstendig på en horisontal overflate, men trenger hjelp til å gå i trapper;	2
	Kan gå raskt, men klønete.	3
	Har ingen begrensninger på funksjonene til de øvre lemmene.	4
Følsomhet
A. Øvre lemmer	Tydelige sensoriske forstyrrelser	0
	Minimale sensoriske forstyrrelser	1
	Norm	2
B. Nedre lemmer	Tydelige sensoriske forstyrrelser	0
	Minimale sensoriske forstyrrelser	1
	Norm	2
S. Kropp	Tydelige sensoriske forstyrrelser	0
	Minimale sensoriske forstyrrelser	1
	Norm	2
Urinering	Urinretensjon og/eller inkontinens	0
	Følelse av forsinkelse og/eller økt frekvens og/eller ufullstendig tømming og/eller tynning av strømmen	1
	Brudd på vannlatingsfrekvens	2
	Norm	3
Maksimalt antall poeng		17

Nivået på radiodiagnostikk av ulike patologiske tilstander i nakkesøylen, som har økt de siste årene, har ført til en situasjon der de oppdagede endringene a priori aksepteres som årsak til plager, oftest av generell cerebral art. Verken de kliniske trekkene ved symptomene eller fraværet av patologiske tegn avdekket av andre objektive forskningsmetoder tas i betraktning – dvs. alt som gjør det mulig å stille spørsmål ved den vertebrogene naturen til de fremlagte plagene. Diagnosen «narkoskopisk ryggradsskade» bør kun stilles basert på en kombinasjon av kliniske symptomer, data fra radiologiske diagnostiske metoder (primært røntgen og/eller MR) og en funksjonell studie av blodstrømmen til hodets hovedkar i nakkeområdet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]