Analyse av kliniske manifestasjoner av lumbal spinal stenose

Lumbal spinalstenose (LSS), som er godt fastslått fra et morfologisk synspunkt, har heterogen klinisk manifestasjon. Polymorfisme av kliniske syndromer hos pasienter med lumbal spinalstenose tyder på diffuse morfologiske endringer i spinalkanalens strukturer og deres tvetydighet.

Veggene i spinalkanalen er dekket av den ytre platen av dura mater i ryggmargen og dannes av benformede (bakre del av virvellegemet, ryggbuens røtter, fasettledd) og ligamentformede (bakre longitudinelle ligament, gule ligamenter) formasjoner, samt mellomvirvelskiven. Hver struktur kan spille en rolle i de kliniske syndromene ved lumbal spinalstenose.

Den kliniske kjernen av lumbal spinalstenose er representert av ulike smerter, nevrodystrofiske og vegetative-vaskulære lidelser, som som regel er subkompenserte og har liten effekt på pasientens livskvalitet. Ifølge L.A. Kadyrova fortsetter lumbal spinalstenose å være Askepott innen moderne nevroortopedi, fra et klinisk og anatomisk synspunkt.

I følge data fra magnetisk resonansavbildning som vi har analysert, er grunnlaget for mekanismene for dannelse av lumbal spinalstenose hyperplastiske og dislokasjonsprosesser i ryggsøylen: reduksjon i skivehøyden, antelistese, retrolistese og lateralistes av ryggvirvlene, dislokasjon av fasettleddene, osteofytter i ryggvirvellegemene, hyperplastisk deformasjon av buene og artikulære prosesser, osteofytter i artikulære fasetter, hypertrofi og ossifikasjon av de bakre langsgående og gule ligamentene, noe som fører til en reduksjon i størrelsen på den sentrale delen av spinalkanalen, dens laterale lommer.

Det er åpenbart at for å avsløre mekanismen for dannelse av kliniske manifestasjoner av lumbal spinalstenose, er det nødvendig å sammenligne det maksimale antallet kliniske syndromer med data fra strålings- og magnetisk resonansstudier av korsryggen.

Målet med arbeidet vårt var å analysere trekkene ved kliniske manifestasjoner av lumbal spinalstenose hos pasienter.

Totalt 317 pasienter i alderen 48 til 79 år ble undersøkt. De ble behandlet ved den statlige institusjonen «MI Sitenko Institute of Post-Correctional Surgery of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine» fra 2008 til 2011 og fikk diagnosen lumbal spinalstenose som et resultat av klinisk, radiologisk og MR-undersøkelse. Pasientene ble delt inn i to grupper: Gruppe I (n = 137) inkluderte pasienter med lumbal spinalstenose og vedvarende nevrologisk defekt, gruppe II (n = 180) inkluderte pasienter med lumbal spinalstenose og tegn på objektive forbigående nevrologiske lidelser.

Alle forsøkspersonene gjennomgikk en omfattende klinisk og nevrologisk undersøkelse, en studie som brukte skalaen for kvantitativ vurdering av alvorlighetsgraden av nevrologiske lidelser (Z), skalaen for den totale alvorlighetsgraden av funksjonshemming før og etter behandling (Oswestri), JOA-skalaen (skalaen til den japanske ortopediske foreningen), ASIA-skalaen og Barthel ADL-indeksen ble bestemt.

Statistisk bearbeiding av resultatene ble utført ved hjelp av programmet Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Graden av sammenheng mellom individuelle indikatorer ble beregnet ved hjelp av parvise og multiple korrelasjonsanalysemetoder. Forskjellenes reliabilitet ble bestemt ved hjelp av Students t-test.

Oftest var det første symptomet allergi, av varierende alvorlighetsgrad, i korsryggen (hos 94,95 % av pasientene) med bestråling av underekstremiteten(e) (hos 78,86 % av pasientene). Varigheten av lumbagoperioden varierte - fra flere dager til flere år, deretter kom radikulære smerter i ett eller begge ben sammen. En detaljert samling av anamnese tillot oss å skille mellom to grupper av pasienter: med progressivt remitterende forløp og med tilbakefallende sykdomsforløp. I det første tilfellet ble det observert en jevn økning i smertesyndrom, og hver påfølgende forverring ble ledsaget av en reduksjon i gåavstanden, dvs. tegn på claudicatio ble dannet. I gruppen med tilbakefallende forløp vekslet en økning og reduksjon i smertesyndrom, men ifølge pasientene påvirket ikke dette gangvarigheten. Et interessant faktum, etter vår mening, var at flertallet av pasienter med progressivt remitterende smertesyndrom var representert av pasienter i gruppe I.

Resultatene av våre observasjoner viste at et av de tidlige tegnene på lumbal spinalstenose er smertefulle kramper – et særegent og lite studert tegn på lumbal spinalstenose, relatert til paroksysmale lidelser i det perifere nervesystemet. I vår studie ble de observert hos henholdsvis 39,41 % og 21,11 % av pasientene i gruppe I og II, men var vanligere hos pasienter med lateral stenose og skade på flere røtter på den ene siden. Krampene forekom sammen med de første smertefulle følelsene i individuelle muskelgrupper, oftere i gastrocnemius-musklene, sjeldnere i setemusklene og adduktormusklene i låret.

JOA-skåren var høyere hos pasienter i gruppe II, noe som etter vår mening er absolutt berettiget på grunn av fraværet av tegn på nevrologisk underskudd i denne pasientkategorien. ADL-skalaen viste en nedgang i nivået av daglig aktivitet i gruppene uten statistisk signifikante forskjeller. Gjennomsnittsverdiene for den totale alvorlighetsgraden av nevrologiske lidelser var lavest i gruppen pasienter med sentral stenose, mens gjennomsnittsverdiene for Z-skalaen hos pasienter i gruppe I viste tilstedeværelsen av mer alvorlige nevrologiske forandringer hos pasienter med lateral stenose. Når man studerte avhengigheten av indikatorene inkludert i Oswestry Index-spørreskjemaet på observasjonsgruppen, ble det funnet at tilstedeværelsen av nevrologiske lidelser, som forventet, forverret velværet og dermed livskvaliteten til pasienter med lumbal spinalstenose.

Det gjennomsnittlige antallet punkter for de sensoriske og motoriske delene av ASIA-skalaen topisk tilsvarte nivået av radikulokaudalt underskudd hos pasientene og indikerte mer alvorlig skade på røttene til cauda equina i undergruppene med lateral og kombinert lumbalstenose.

I følge litteraturen er den klassiske og vanligste manifestasjonen av lumbal spinalstenose nevrogen claudicatio intermittens (NIC). Dette ble bekreftet av vår studie. Anamnestisk viste nesten alle pasienter kliniske forløpere til nevrogen claudicatio intermittens i form av økt smerte eller forbigående symptomer på prolaps, forekomst av smerte, nummenhet og svakhet i bena ved gange; symptomene gikk tilbake når pasienten stoppet og lente seg fremover.

Nevrogen claudicatio intermittens ble observert hos 81,02 % av pasientene i gruppe I og hos 76,66 % av pasientene i gruppe II, og i vår studie ble den delt inn i kaudogen og radikulogen claudicatio etter kliniske og topografiske trekk. Den vanligste formen for claudicatio var kaudogen claudicatio intermittens – hos 64,86 % av pasientene i gruppe I og hos 70,29 % av pasientene i gruppe II; ensidig radikulogen claudicatio ble observert hos henholdsvis 35,14 % og 29,71 % av pasientene. Caudogen claudicatio ble oftest funnet i gruppen pasienter med kombinert spinalstenose – hos henholdsvis 36,93 % og 40,58 % av pasientene i undergruppene 1C og 2C.

Alvorlig claudicatio (< 100 m) ble observert hos 24,32 % av pasientene i gruppe I og hos 30,43 % av pasientene i gruppe II. En avstand på 100 til 200 m under en marsjetest ble vurdert som alvorlig claudicatio (henholdsvis 28,82 % og 28,98 % av pasientene). Moderat claudicatio (200–500 m) ble påvist hos majoriteten (46,85 % og 40,58 % av pasientene i de observerte gruppene). Ingen statistisk signifikante forskjeller ble funnet på tvers av undergruppene.

Blant personer under 54 år ble det observert det største antallet tilfeller av alvorlig claudicatio – 15,67 % av pasientene. I aldersgruppen 55 til 71 år ble alle grader av claudicatio observert med omtrent samme frekvens. I gruppen pasienter over 72 år var claudicatio oftere moderat uttrykt (16,06 %).

Vi observerte en direkte korrelasjon mellom NPH og overvekt og kronisk venøs insuffisiens av blodsirkulasjonen i underekstremitetene (p < 0,0005, r = 0,77). En svakere, men statistisk signifikant korrelasjon mellom NPH og hypertensjon ble også funnet (p < 0,0021, r = 0,64). Imidlertid ble det ikke funnet noen statistisk signifikant forskjell mellom undergruppene.

Våre data viser at radikulært syndrom ble observert oftere enn andre hos de observerte pasientene – hos 125 (91,24 %) pasienter i gruppe I. Monoradikulært syndrom ble oftere diagnostisert i undergruppe IB (30 %), biradikulopati var like vanlig i undergruppene IA og 1C (24,14 % og 24,49 %), kompresjon var oftere polyradikulær hos pasienter i undergruppe 1C (18,97 %); polyradikulopati ble ikke observert i undergruppe IB.

Sensitive endringer var ikke spesifikke avhengig av observasjonsgruppen. Bevegelsesforstyrrelser ble diagnostisert hos 86,13 % av pasientene i gruppe I. De vanligste var redusert muskelstyrke i ekstensorene (25,55 %) og fleksorene i føttene (18,98 %), svakhet i den lange ekstensoren på stortåen og quadriceps femoris hos 14,59 % av pasientene, og triceps surae hos 10,94 %, noe som tilsvarte nivået av lumbal spinalstenose. Blant pasienter i gruppe I med sentral stenose var alvorlighetsgraden av parese ofte begrenset til 3–4 poeng (84,44 %). Samtidig forekom parese blant pasienter med blandet stenose med samme forhold mellom moderate og signifikante bevegelsesforstyrrelser (henholdsvis 42,25 % og 40,84 %). Hos pasienter med lateral stenose forekom parese i 72,41 % av tilfellene, mens forholdet mellom moderat og alvorlig parese ikke skilte seg statistisk (35,71 % og 38,09 %).

Vegetative lidelser ble observert hos henholdsvis 30,61 %, 63,33 % og 55,17 % av pasientene, i form av en følelse av kulde og hyperhidrose i den berørte lemmen. Hypotrofi i legg- og setemusklene var moderat og tilsvarte alltid innervasjonssonen til den berørte roten, og uavhengig av gruppe ble den oftere observert hos pasienter med lateral stenose (66,67 % av pasientene).

Lukkemuskellidelser var fraværende hos pasienter med lateral stenose og ble oftere observert i gruppen pasienter med kombinert lumbal spinalstenose - 37,93 %.

Vi fant en positiv korrelasjon (p < 0,05, r = 0,884) mellom hypertrofi i fasettleddene og økt smerte under belastningstester. I tillegg bemerket vi hos pasienter med spondyloartrose signifikant (p < 0,05) lavere (5,9+1,13) JOA-skala-skårer, dvs. at disse pasientene hadde en dårligere funksjonell tilstand i korsryggen sammenlignet med pasienter uten spondyloartroseforandringer (6,8±1,23).

Studien vår bekreftet dermed polymorfismen av kliniske syndromer hos pasienter med lumbal spinalstenose. Resultatene av kompleks diagnostikk for lumbal spinalstenose lar oss slå fast at bare en omfattende undersøkelse av pasienter, ikke bare ved bruk av visualiseringsmetoder, men også en detaljert klinisk analyse, vil gjøre det mulig å utvikle rasjonelle behandlingstaktikker og forutsi sykdomsutfall. For å avdekke mekanismen for dannelsen av kliniske manifestasjoner av lumbal spinalstenose, er det nødvendig å sammenligne kliniske og visualiseringsdata, samt ta hensyn til de identifiserte korrelasjonene.

PhD IF Fedotova. Analyse av kliniske manifestasjoner av lumbal spinalstenose // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]