Schizotyp personlighetsforstyrrelse

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse er en patologisk tilstand som tilhører schizofrene spektrumforstyrrelser og er en alvorlig form for borderline psykopatologi. Lidelsen har en negativ innvirkning på pasientenes sosiale tilpasning og medfører regelmessig sykehusinnleggelse på en psykiatrisk klinikk. Den er inkludert i den internasjonale klassifiseringen av sykdommer (ICD-10) i samme kategori som vrangforestillinger og schizofreni. [ 1 ]

Epidemiologi

Forekomsten av schizotypisk personlighetsforstyrrelse kan variere fra 3 til 4 % (ifølge forskjellige forfattere). Oftere lider menn enn kvinner av patologien. De første tegnene debuterer hovedsakelig i alderen 15 til 25 år.

I de fleste tilfeller forekommer schizotypisk lidelse blant nære slektninger (arvelig predisposisjon).

Lidelsen oppfattes ikke bare som en mildere «pre-schizofren» tilstand, men også som en patologi som ligger til grunn for utviklingen av schizofreni. Statistikk indikerer at lidelsen er mye vanligere hos schizofrene pasienter enn hos personer med noen eller ingen annen psykiatrisk patologi.

Eksperter bemerker at schizotypisk personlighetsforstyrrelse er en fenotype som gjør det mulig å spore den genetiske arvekjeden til gener involvert i dannelsen av schizofreni. [ 2 ]

De vanligste komorbiditetene er depresjon, sosial fobi, dystymi og obsessiv-kompulsiv lidelse. [ 3 ]

Fører til schizotyp personlighetsforstyrrelse

De eksakte årsakene til utviklingen av schizotypisk personlighetsforstyrrelse er ukjente. Spesialister identifiserer flere faktorer som bidrar til starten av patologiske forandringer:

• Arvelig predisposisjon, tilstedeværelsen av slektninger med en lignende lidelse;
• Dysfunksjonell familieatmosfære, alkohol- eller rusavhengige foreldre, osv.;
• Alvorlig psykologisk traume;
• Intrauterine lidelser, føtal hypoksi eller rus, fødselstraume og alvorlig fødsel;
• En karakteristisk eller temperamentsfull tendens til å utvikle slike lidelser.

Risikofaktorer

Utviklingen av schizotypisk personlighetsforstyrrelse er forbundet med risikofaktorer som:

• Mannlig kjønn;
• Forverret arvelig historie, spesielt på morssiden (både schizofreni og andre psykopatologier, spesielt affektive lidelser). [ 4 ]

Ytterligere faktorer øker også risikoen for schizotypisk lidelse:

• Livet i byen (hos landlige innbyggere forekommer patologien mye sjeldnere);
• Psykologiske traumer i barndommen;
• Migrasjon (spesielt tvungen migrasjon);
• Hodeskader;
• Narkotikamisbruk, bruk av psykoaktive stoffer, alkoholisme.

Patogenesen

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse kan antagelig kategoriseres som en lidelse med arvelig predisposisjon. Akkumulering av psykotiske og personlighetsavvik i individuelle familier kan spores, selv om arvetypen fortsatt er uklar. Samtidig kan ikke ugunstig påvirkning av eksterne faktorer, samt biologiske svikt på grunn av somatiske patologier, alder og endokrine problemer, utelukkes.

Den spesifikke patogenetiske mekanismen er ennå ikke fastslått, selv om det finnes en teori om en primær forstyrrelse i nevrotransmittermetabolismen. For øyeblikket er en rekke biologiske defekter praktisk avklart, som består i produksjonen i kroppen av visse antistoffer som skader hjernevev, selv om denne antagelsen fortsatt er på hypotesestadiet. Det er mulig at den nevrokjemiske balansen i hjernestrukturer er forstyrret, hormonbalansen er forstyrret og immunforsvaret ikke fungerer som det skal. [ 5 ]

Biologiske reaksjoner kan sammenlignes med de som forekommer hos pasienter med schizofreni. Strukturelle hjerneendringer kan omfatte følgende prosesser:

• Den fremre hippocampus krymper;
• Krymper hjernebarken;
• Alle hjerneseksjonene er redusert, og ventriklene er tvert imot forstørret.

I tillegg oppdages nevrokjemiske endringer – spesielt glutamat- og dopaminoverføringen er svekket. [ 6 ]

Symptomer schizotyp personlighetsforstyrrelse

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse er ledsaget av flere symptomer. Hvilke av disse symptomene som vil manifestere seg i større eller mindre grad avhenger av individuelle egenskaper og personlighetsorganisering. De viktigste manifestasjonene av patologi er som følger:

• Konklusjoner som er ekstremt vanskelige eller umulige for en frisk person å forstå;
• Merkelig tale, svar som er langt fra spørsmålet som stilles, utsagn som ikke har noe med samtaleemnet å gjøre;
• En forkjærlighet for mystiske forklaringer på hva som skjer, magiske ritualer og bestrebelser;
• Paranoide tanker, en tendens til vrangforestillinger om forfølgelse;
• Upassende følelser (upassende hulking, plutselig uforklarlig latter, osv.);
• Iøynefallende sosial atferd, flamboyante klær;
• Foretrekker ensomhet, unngår vennlige kontakter.

Når man kommuniserer med en psykoterapeut eller psykiater, legger man merke til en engstelig tilstand, tilstedeværelsen av illusoriske og imaginære følelser.

De første tegnene kan bli lagt merke til lenge før hovedsymptomene dukker opp.

• Nevroselignende tilstander, periodiske panikk- og astenianfall, fobier. Pasienten kan overlytte sin egen oppfatning, patologisk bekymre seg for helsen sin, oppfinne eksistensen av sykdommer, hypertrofisymptomer og plager.
• Spiseforstyrrelser, fremveksten av matavhengighet, anoreksianfall og bulimi.
• Humørsvingninger, hyppige "hopp" av depressive og euforiske tilstander, uten å koble psykotiske manifestasjoner.
• Uforutsigbar atferd, anfall av aggresjon, antisosialitet, forsøk på seksuell perversjon og vagabondering, tendens til narkotikamisbruk, bruk av psykostimulerende midler.

Det er ikke alltid mulig å oppdage alle symptomene på en fremvoksende schizotypisk personlighetsforstyrrelse samtidig. Dessuten kan det kliniske bildet endre seg, noen manifestasjoner erstattes av andre, kombineres, dukke opp eller forsvinne. [ 7 ]

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse hos barn

Det er vanskelig å diagnostisere schizotypisk personlighetsforstyrrelse i tidlig barndom. Det forveksles ofte med autisme. Sannsynligheten for å stille riktig diagnose øker med alderen – nærmere puberteten, når mer spesifikke karakteristiske tegn dukker opp. Foreldre rådes til å være oppmerksomme på slike manifestasjoner:

• Babyen prøver å spise eller drikke bare fra bestemte bestikk. Når foreldrene prøver å bytte kopp eller tallerken, oppstår det et panikkanfall eller raserianfall.
• Barnet holder seg kun til den strenge rekkefølgen det har fastsatt. Hvis foreldrene omorganiserer møbler eller flytter leker, vil det føre til et angrep av aggresjon, sterk irritasjon og sinne.
• Hvis det i en kjent lek brukes uvanlige handlinger for barnet, vil han umiddelbart reagere på det med panikk, aggresjon og skarp nektelse av å delta.
• Babyens motoriske koordinasjon er dårlig utviklet: spedbarnet faller ofte, går klønete osv.
• Anfall hos et barn varer lenge, det er ganske vanskelig å roe ham ned. Nesten alle forsøk fra en voksen på å forbedre situasjonen oppfattes "i ryggen", noe som er ledsaget av gråt eller et nytt anfall.

Du bør ikke forvente gjentatte anfall av schizotypisk lidelse. Ved første mistanke bør du oppsøke en spesialist.

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse hos ungdom

Å vurdere schizotypisk personlighetsforstyrrelse hos en tenåring er noe enklere enn hos et spedbarn, men selv her kan det være betydelige problemer. Det er bare mulig å diagnostisere patologien når atferdsendringene øker, og den manifesterer seg ikke umiddelbart og ikke hos alle.

Typiske tegn blir:

• Begrense sosialisering, unngå jevnaldrende og andre kjente og ukjente personer;
• En preferanse for en observasjonsbasert holdning i stedet for deltakelse i aktiviteter;
• Besøker kun kjente steder.

Tidlig manifestasjon av sykdommen fører til at barn som lider av schizotyp lidelse blir latterliggjort, og senere til og med avvist av samfunnet, noe som ytterligere forverrer situasjonen. Som et resultat av mangel på selvforsvarsevner - det er angrep av aggressiv atferd, irritabilitet, sinne, isolasjon, fremmedgjøring.

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse hos menn

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse er mye vanligere hos menn enn hos kvinner. De første symptomene oppdages oftere allerede i barndommen og spesielt i ungdomsårene. Samtidig, på grunn av de kjønnsspesifikke trekkene ved det mentale lageret, er den "mannlige" lidelsen alltid mer uttalt. Pasienten lukker seg inne i seg selv, fordypet i sin indre verden. Utad virker han lite emosjonell, føler ikke empati og bekymrer seg ikke for andre mennesker. Sosiofobi dominerer blant fobier.

I tillegg til utilstrekkelig sosialisering har menn tidlige vansker med privatlivet og arbeidslivet. Det dannes en økt tendens til selvmord, narkotika- og alkoholavhengighet. I noen tilfeller utvikles fullverdig schizofreni, og da kan pasienten allerede utgjøre en fare for samfunnet og omkringliggende mennesker.

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse hos kvinner

I barndommen er dannelsen av schizotypisk personlighetsforstyrrelse mindre merkbar hos jenter, i motsetning til gutter. Jenter er i de fleste tilfeller fullt utviklede, kognitiv og intellektuell mangel kommer lite til uttrykk. I noen tilfeller forveksles tilbakeholdenhet og distanse med overdreven sjenanse og skyhet.

De første patologiske tegnene oppdages når de blir eldre, nærmere ungdomsårene, når den hormonelle bakgrunnen begynner å svinge. De fleste pasienter får diagnosen lidelse først etter 16-17 års alder.

Forverring av tilstanden observeres vanligvis:

• Etter mye stress;
• Med graviditet, etter fødsel;
• Med somatiske sykdommer;
• Etter å ha gjennomgått en operasjon;
• Med utbruddet av overgangsalderen.

Mange kvinner utvikler alvorlig depresjon over tid, og i 20 % av tilfellene er det en avhengighet av alkohol eller narkotika.

Stages

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse kan gå gjennom tre stadier i løpet av forløpet:

1. Initial (latent, uten åpenbare symptomer).
2. Akutt (ledsaget av uttalt symptomatologi).
3. Vedvarende eller residual (kjennetegnet av vedvarende personlighetsdegradering med permanent svekkelse).

Personlighetsdegradering ved schizotyp lidelse skjer gradvis, men vedvarende. Pasienten blir likegyldig, mister evnen til å oppleve følelser, slutter å orientere seg i rommet. Mulige aggresjonsanfall, der vedkommende utgjør en trussel for mennesker i nærheten. Siden sykdommen utvikler seg sakte, nærmer pasienten seg fullstendig degradering først når lidelsen begynner å utvikle seg raskt fra tidlig barndom. Rettidig behandling gjør det mulig å oppnå en stabil remisjon. [ 8 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Det er en viss sammenheng mellom sannsynligheten for utvikling av bivirkninger og alderen på manifestasjonen av schizotyp lidelse. Hvis patologien først manifesterte seg i barndommen (før ungdomsårene), er de hyppigste forsinkede komplikasjonene alkohol- og narkotikaavhengighet. Dannelse av atferdsavvik er også mulig: en person unngår sosiale normer og regler, prøver ikke å etablere et personlig liv, realiserer seg ikke i den profesjonelle sfæren, vet ikke hvordan og ønsker ikke å tilpasse seg det sosiale miljøet og engasjere seg i noe arbeid. Ofte blir slike mennesker kriminelle, vagabonder, eventyrere, svindlere.

Men hvis vi sammenligner schizotypisk personlighetsforstyrrelse og schizofreni, har førstnevnte en gunstigere prognose: mange pasienter har en sjanse for delvis gjenoppretting av sosial funksjon, selv om det ikke finnes noen stabil fullstendig kur. En serie schizotypiske anfall kan opphøre, tilstanden normaliseres, men det er vanligvis ikke mulig å bevare personlighetsforandringer. I noen tilfeller transformeres schizotypisk lidelse til schizofreni. [ 9 ]

Diagnostikk schizotyp personlighetsforstyrrelse

Det er ganske vanskelig å diagnostisere schizotypisk personlighetsforstyrrelse, først og fremst på grunn av variasjonen i symptomene. For å stille riktig diagnose må spesialisten bruke mye tid og krefter. Hovedområdene for diagnostisk ekspertise:

• Vurdering av klager og smertefulle manifestasjoner (klager fra både pasienten og hans/hennes omgivelser vurderes);
• Studie av pasientens livshistorie, så vel som hans pårørendes;
• Pasienten og hans/hennes familie og venner (hvis noen) blir undersøkt og snakket med.

Spesialisten utfører testing og instrumentell diagnostikk som avklarende tiltak:

• Nevrofysiologiske prosedyrer (elektromyografi - stimulering, nål og elektroencefalografi).
• Nevrotesting, psykopatologiske studier (anvendelse av tester som tar sikte på å vurdere sannsynligheten for å danne psykiske lidelser).

Laboratorietester kan utføres som en del av diagnostiseringen av konsekvensene av perinatale lesjoner i sentralnervesystemet hos små barn. Ved hjelp av visse teknologier er det mulig å vurdere alvorlighetsgraden av destruktive intracerebrale prosesser for å bestemme effektiviteten av behandlingen. Disse diagnostiske tiltakene inkluderer å finne ut visse immunologiske verdier av blodplasma, inkludert leukocyttelastaseaktivitet, alfa1-proteinasehemmer og indekser for idiotypiske og antiidiotypiske autoantistoffer mot proteinstrukturer i nervevev. Omfattende evaluering av disse verdiene gjør det mulig å bestemme graden av destruktive prosesser i hjernevev og er et verdifullt tillegg til den generelle kliniske nevropsykiatriske undersøkelsen av barn. [ 10 ]

Differensiell diagnose

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse må skilles fra andre lignende patologiske tilstander:

• Oppmerksomhetsunderskudd med hyperaktivitet;
• Symptomatiske fobiske lidelser;
• Noen varianter av autisme;
• Av nevroser og nevroselignende tilstander;
• Av bipolar lidelse;
• Av depressive tilstander;
• Psykopatisk personlighetsendring.

Hvis du sammenligner schizoid og schizotypisk personlighetsforstyrrelse, er forskjellene ganske åpenbare:

For schizoid personlighetsforstyrrelse: Pasienten er følelsesmessig kald, distanserer seg fra andre; Er ikke i stand til å uttrykke verken varme og ømme følelser eller sinne mot andre; Utad likegyldig til både ros og kritikk; Viser ingen seksuell interesse; Foretrekker privatliv; Bygger ikke eller søker tillitsfulle relasjoner; Overholder ikke sosiale normer og regler.

For schizotypisk personlighetsforstyrrelse: Pasienten ser merkelig, eksentrisk ut, preget av væremåte; Kan snakke med seg selv, er ekstremt overtroisk, ofte trygg på sine egne spådoms- og telepatievner; Kommuniserer bare med sin nærmeste familie, har ingen venner; Talen er dårlig, abstrakt, uforståelig for andre, uten klare assosiasjoner og forbindelser; Det er manifestasjoner av åpenbar angst i tvungen kontakt med fremmede; Har en tendens til å være ekstremt mistenksom og paranoid.

Tidligere identifiserte spesialister schizotypisk og borderline personlighetsforstyrrelse, som ble definert som borderline schizofreni. I dag vurderes disse konseptene separat fra hverandre. For schizotypisk lidelse er derfor mer karakterisert av kriterier som tilbakeholdenhet og utilstrekkelig affekt, uvanlige persepsjonelle fenomener. For begrepet borderline lidelse er impulsivitet, spenning og ustabilitet i relasjoner, og brudd på selvidentitet mer relevante.

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse eller angstlidelse forveksles ofte med en slik lidelse som sosiopati. Problemet representerer en banal mangel på respekt for sosiale normer og regler, men utelukker sosial tilbaketrekning. Avhengig personlighetsforstyrrelse har også en lignende symptomatologi. Forskjellen er at den "avhengige" pasienten føler en fobi for separasjon, og "engstelig" tvert imot, en fobi for å etablere kontakt. Pasienter med schizotypisk personlighetsforstyrrelse kan i tillegg lide av sosial angst, og lytter nøye til sine egne følelser under sosial kontakt. Dette resulterer i en ekstrem grad av spenning, og talen blir enda mer uforståelig. [ 11 ]

Behandling schizotyp personlighetsforstyrrelse

Behandling for schizotypisk personlighetsforstyrrelse inkluderer vanligvis medikamentell behandling og psykoterapi.

Medikasjon er hovedsakelig symptomatisk. Den består i bruk av lave doser nevroleptika, beroligende midler og antidepressiva, som sammen lindrer symptomer, bidrar til stabilisering av tankeprosesser og normaliserer humøret.

Individuelle og gruppebaserte økter med en psykoterapeut bidrar til å tilegne seg ferdigheter til å bygge tillitsfulle forhold til andre, redusere graden av emosjonell kulde, begrense patologiske manifestasjoner.

Det bør tas i betraktning at pasienter med schizotypisk personlighetsforstyrrelse nesten aldri innser at de har en lidelse. Derfor starter behandlingen i de fleste tilfeller med involvering av nære slektninger, foreldre. De terapeutiske aktivitetene starter med individuelle samtaler med en psykoterapeut, og deretter - opplæring, øvelser for å danne nødvendige kommunikasjonsferdigheter, evnen til å ta beslutninger og utføre oppgaver. [ 12 ]

Pasienter med schizotypisk personlighetsforstyrrelse får foreskrevet de samme medisinene som for schizofreni.

Hvis pasienten har periodiske subpsykotiske anfall, brukes lave doser av slike legemidler:

• Haloperidol i en daglig mengde på 2-5 mg (overskridelse av doseringen er fylt med utvikling av psykose, hallusinasjoner, intensivering av psykotiske lidelser);
• Diazepam i daglige mengder på 2–10 mg (kan forårsake munntørrhet, halsbrann, kvalme, redusert blodtrykk, takykardi);
• Risperidon – opptil 2 mg per dag (langvarig bruk kan forårsake søvnløshet, angst, hodepine, døsighet, sjeldnere – ekstrapyramidale symptomer).

Hvis en depressiv tilstand utvikler seg, er det hensiktsmessig å foreskrive antidepressiva - spesielt amitriptylin, fluoksetin.

Pergolid (en _{dopamin-D1-D2-reseptoragonist} ) og guanfacin (en alfa2A-adrenoreseptoragonist) er indisert for å forbedre kognitiv funksjon.

I apatiske tilstander, økt tretthet, mangel på initiativ og nedsatt konsentrasjon kan psykostimulerende midler foreskrives.

Bruk av økte doser nevroleptika er uakseptabelt, da det kan provosere frem utviklingen av et sekundært symptomkompleks.

Ikke "selvforskriv" medisiner, og slutt heller ikke å ta antipsykotiske legemidler eller endre dosering uten å konsultere lege. Behandlingen bør kun avbrytes etter legens anvisning, og dosen bør gradvis reduseres. Det er ikke tillatt å plutselig slutte å ta slike legemidler.

Forebygging

Forebyggende tiltak bør først og fremst gjelde personer med forverret arvelighet. En viktig etiologisk faktor er ulike hjerneskader, inkludert i den intrauterine utviklingsfasen. Med dette i betraktning er det nødvendig å ta tilstrekkelig vare på den gravide kvinnens helse, ernæring og emosjonelle ro, noe som bidrar til å unngå økt sårbarhet i sentralnervesystemet i fosterutviklingsprosessen.

Ulike infeksjonssykdommer, spesielt de som oppstår i 5.-7. måned av svangerskapet, har en ugunstig effekt på hjernens utvikling. Infeksjoner som røde hunder, influensa og polio er spesielt farlige.

Blant obstetriske faktorer som øker mottakeligheten for schizotypisk personlighetsforstyrrelse, er de viktigste Rh-inkompatibilitet, hypoksi og traumer under fødsel, lav fødselsvekt og preeklampsi.

Det er viktig å unngå narkotika og alkohol i ungdomsårene.

Sosiale ferdigheter bør utvikles fra barndommen, sosial isolasjon bør unngås, tilstrekkelige relasjoner med mennesker bør utvikles og livet bør sees fra et positivt perspektiv.

I familier der medlemmer er utsatt for utvikling av slike lidelser, er det nødvendig å bygge rolige og stabile forhold, uten overdreven emosjonell utbrudd, fysisk vold og ukontrollerbarhet. Det er nødvendig å vie tid til dannelsen av konfliktløsningsevner hos barn.

De viktigste områdene for forebygging:

• Barnets aksept av seg selv som individ;
• Aktiv tid;
• Følelses- og stressmestring;
• Ikke-bruk av narkotika, sentralstimulerende midler, avholdenhet fra alkohol;
• En mulighet til å si ifra, til å uttrykke deg;
• Evnen til å be om hjelp og å hjelpe.

Prognose

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse er en uforutsigbar patologi, og det er praktisk talt umulig å forutsi forløpet på forhånd. Ved en mild, overfladisk lidelse kan pasienten leve et langt liv, nesten uvitende om problemet, og selve lidelsen vil ikke forverres og vil ikke manifestere seg fullt ut. Omgivelsene vil oppfatte en slik pasient som en uvanlig eller rett og slett ukommunikativ person.

Det er ikke uvanlig at perioden med innledende symptomatologi går over, lidelsen ikke forverres, og en vedvarende remisjon oppstår (under gunstige forhold).

Imidlertid er et akutt forløp uten perioder med forløpere, med regelmessige eksaserbasjoner, økende og progressiv symptomatologi, frem til den påfølgende utviklingen av schizofreni, ikke utelukket.

Rettidig kompetent diagnose og riktig tilnærming til behandling kan dempe patologien og deretter etablere kontroll over den.

Uførhet

Det er ganske vanskelig for pasienter med schizotypisk personlighetsforstyrrelse å bli ufør. Faktisk løses dette problemet positivt bare i ekstremt vanskelige tilfeller, når en person nesten ikke har noen sjanse til å leve et relativt normalt liv og få en jobb. Imidlertid kan ikke alle oppnå status som funksjonshemmet. Følgende grunnlag for å tildele uførhet til en pasient med schizotypisk lidelse er mulige:

• Lidelsen kompliseres av schizofreni som vedvarer i mer enn 3 år uten tegn til bedring;
• Det er hyppige tilbakefall ved sykehusinnleggelse;
• Mangler enhver form for selvkritikk;
• Er overfølsom for lyd- og lyseffekter;
• Aggresjonsutbrudd oppstår, og personen er i stand til å skade seg selv eller andre;
• Pasienten er fullstendig tilbaketrukket, reservert, kommuniserer ikke med noen;
• Personen mister helt eller delvis evnen til å ta vare på seg selv.

Spørsmålet om å tilordne en bestemt funksjonshemmingsgruppe til pasienter med schizotypisk personlighetsforstyrrelse avgjøres strengt individuelt.

Hæren

Schizotypisk personlighetsforstyrrelse krever ofte ikke konstant medisinering og psykoterapeutisk behandling, så i mange tilfeller utelukker det ikke muligheten for militærtjeneste. Bare ved åpenbare og alvorlige patologiske tilstander er det mulig å avgjøre om man er ufør.

Hvis psykiateren ved militæret vervekontor antar at det foreligger patologi, utsteder vedkommende en henvisning til innleggelse for diagnostikk. Dette kan imidlertid bare skje hvis symptomene er svært uttalte, noe som ikke skjer veldig ofte. Hvis den vernepliktige allerede er registrert på det psykonevrologiske dispensaret ved besøket på militæret, løses problemet individuelt, i samarbeid med behandlende lege. I en slik situasjon må vergene først gi militæret vervekontor medisinsk dokumentasjon med diagnosen og rettsavgjørelsen om den vernepliktiges uførhet. Det bør forstås at uten riktig dokumentasjon er ikke diagnosen "schizotypisk personlighetsforstyrrelse" alene en grunn til fritak fra militærtjeneste av helsemessige årsaker.