Lungesarkoidose - årsaker og patogenese

Årsaker til pulmonal sarkoidose

Årsakene til sarkoidose er ukjente. I lang tid eksisterte det en oppfatning om at sarkoidose var en spesifikk form for tuberkulose og derfor var forårsaket av Mycobacterium tuberculosis. For tiden er imidlertid dette synspunktet upopulært og deles kun av enkeltforskere. Tre viktige omstendigheter taler mot sarkoidoses tuberkuløse natur - negative tuberkulinreaksjoner hos de fleste pasienter med sarkoidose, mangel på effekt av behandling med antituberkulosemedisiner og den høye effektiviteten av behandling med glukokortikoidmedisiner.

Det er imidlertid mulig at sarkoidose i noen tilfeller er forårsaket av uvanlige, endrede mykobakterier, noe som fremgår av likheten mellom sarkoid og tuberkuløst granulom, samt påvisning av svært små former for mykobakterier hos mange pasienter med sarkoidose.

For tiden vurderes rollen til følgende mulige etiologiske faktorer for sarkoidose: yersiniose, virus- og bakterieinfeksjoner, sopp, parasittinvasjon, furupollen, beryllium, zirkonium og visse medisiner (sulfonamider, cytostatika).

Den vanligste antagelsen handler om sykdommens polyetiologiske opprinnelse. Medfødt predisposisjon for sarkoidose utelukkes ikke (familiære former for sarkoidose er beskrevet, samt hyppigere påvisning av HLA-A1-, B8- og B13-antigener hos pasienter med sarkoidose sammenlignet med den generelle befolkningen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen av pulmonal sarkoidose

For tiden regnes sarkoidose som en primær immunsykdom som oppstår som respons på en ukjent etiologisk faktor og er preget av utviklingen av alveolitt, dannelsen av granulomer som kan fibrosere eller forsvinne.

Til en viss grad er patogenesen til sarkoidose lik patogenesen til idiopatisk fibroserende alveolitt.

Som respons på påvirkningen av den etiologiske faktoren utvikler sykdommens innledende stadium - akkumulering av alveolære makrofager og immunkompetente celler i alveolene, det interstitielle vevet i lungene. Alveolære makrofager spiller en stor rolle. Deres funksjonelle aktivitet øker kraftig. Alveolære makrofager hyperproduserer en rekke biologisk aktive stoffer:

• interleukin-1 (stimulerer T-lymfocytter og tiltrekker dem til betennelsesstedet, dvs. det interstitielle vevet i lungene og alveolene);
• plasminogenaktivator;
• fibronektin (fremmer en økning i antall fibroblaster og forbedrer deres biologiske aktivitet);
• mediatorer som stimulerer aktiviteten til monocytter, lymfoblaster, fibroblaster, B-lymfocytter (for mer informasjon, se «Idiopatisk fibroserende alveolitt»).

Som et resultat av aktivering av alveolære makrofager akkumuleres lymfocytter, fibroblaster og monocytter, og T-lymfocytter aktiveres betydelig. Aktiverte T-lymfocytter utskiller interleukin-2, under påvirkning av dette aktiveres T-effektorlymfocytter og produserer en rekke lymfokiner. Samtidig produserer T-lymfocytter, i likhet med alveolære makrofager, en rekke stoffer som stimulerer proliferasjonen av fibroblaster og dermed utviklingen av fibrose.

Som et resultat av utviklingen av de ovennevnte cellulære forholdene utvikler det første morfologiske stadiet av sykdommen - lymfoid-makrofag-infiltrasjon av det berørte organet (i lungevev - dette er utviklingen av alveolitt). Deretter, under påvirkning av mediatorer produsert av aktiverte T-lymfocytter og makrofager, oppstår epiteloide cellegranulomer. De kan dannes i forskjellige organer: lymfeknuter, lever, milt, spyttkjertler, øyne, hjerte, hud, muskler, bein, tarmer, sentralt og perifert nervesystem, lunger. Den vanligste lokaliseringen av granulomer er intrathorakale lymfeknuter og lunger.

Granulomer har følgende struktur. Den sentrale delen av granulomet består av epiteloide og gigantiske flerkjernede Pirogov-Langenghans-celler, de kan dannes fra monocytter og makrofager under påvirkning av aktiverte lymfocytter. Lymfocytter, makrofager, plasmaceller og fibroblaster er lokalisert langs periferien av granulomet.

Granulomer ved sarkoidose ligner på tuberkuløse granulomer, men i motsetning til sistnevnte er de ikke preget av kaseøs nekrose; imidlertid kan man observere tegn på fibrinoid nekrose ved noen sarkoidgranulomer.

Granulomer produserer en rekke biologisk aktive stoffer. I 1975 etablerte Liebermann at granulomer ved sarkoidose produserer angiotensin-konverterende enzym. Det produseres av endotelet i lungekarene, samt av alveolære makrofager og epiteloide celler i sarkoidgranulomet. Det er fastslått at et høyt nivå av angiotensin-konverterende enzym korrelerer med høy aktivitet i den patologiske prosessen ved sarkoidose. Det er mulig at produksjonen av angiotensin-konverterende enzym av granulomceller spiller en viss rolle i dannelsen av fibrose. Et høyt nivå av angiotensin-konverterende enzym fører til økt dannelse av angiotensin-II, som stimulerer prosessene med fibrosedannelse. Det er fastslått at sarkoidgranulomer også produserer lysozym, som korrelerer med aktiviteten til den patologiske prosessen og produksjonen av angiotensin-konverterende enzym.

Ved sarkoidose er det også etablert en kalsiummetabolismeforstyrrelse, som manifesterer seg som hyperkalsemi, kalsuri, kalsiumavsetning og dannelse av forkalkninger i nyrer, lymfeknuter, vev i underekstremiteter og andre organer. Det antas at økt produksjon av vitamin D, hvor alveolære makrofager og granulomceller deltar, er viktig for utviklingen av hyperkalsemi. Ved granulomer er også alkalisk fosfataseaktivitet økt, noe som vanligvis går forut for fibrosestadiet av granulomet.

Sarkoidose-granulomer er hovedsakelig lokalisert i de subpleurale, perivaskulære og peribronkiale delene av lungene, i det interstitielle vevet.

Granulomer kan være fullstendig resorbert eller fibroserte, noe som fører til utvikling av diffus interstitiell lungefibrose (stadium III av pulmonal sarkoidose) med dannelse av en "bikakelunge". Utvikling av interstitiell lungefibrose observeres hos 5–10 % av pasientene, men Basset (1986) fant utvikling av fibrose i 20–28 % av tilfellene.

Granulomer som utvikler seg ved sarkoidose må differensieres fra granulomer ved eksogen allergisk alveolitt.

Fraværet av transformasjon av det granulomatøse stadiet til fibrose kan forklares med økt produksjon av alveolære makrofager og lymfocytter av faktorer som hemmer fibroblastvekst og fibrosedannelse.