Røntgenologiske tegn på kjeve- og tanntraumer

Røntgendiagnostikk av traumatiske skader i kjever og tenner

Ved traumatiske skader i kjeveområdet er røntgenundersøkelse obligatorisk. I tilfeller der den kliniske diagnosen av bruddet ikke er i tvil, tas det et røntgenbilde ikke bare for dokumentasjonsformål, men også for å få ytterligere verdifull informasjon om bruddets art og plassering, antall, plassering og forskyvning av fragmenter og avskallinger, tilstanden til tannrøttene og tannhylsene. Gjentatte røntgenbilder tatt etter reposisjonering brukes til å vurdere korrekt justering av fragmentene og dynamikken i bruddet (bilder av underkjeven tas etter 2 uker og 2-3 måneder, og av mellomflaten - etter 3-4 uker etter reposisjonering).

Kjevebrudd utgjør omtrent 2 % av alle skjelettbrudd, med brudd i underkjeven som dominerer og ofte assosiert med skade på andre bein i ansiktsskallen.

Røntgentegn på et brudd. Avhengig av virkningsmekanismen skilles det mellom direkte (som oppstår på stedet der kraften påføres) og indirekte, eller reflekterte (som oppstår på avstand fra virkningsstedet) brudd.

Bruddet kan være enkeltstående eller flertallsbrudd (beinbrudd på flere steder).

Når man tar hensyn til bruddplanets forløp i forhold til beinets lange akse, skilles det mellom tverrgående, langsgående og skrå brudd.

Avhengig av forholdet mellom bruddlinjen og kjeveleddet, er ekstra- og intraartikulære frakturer mulige. På grunn av variasjonen i kapselens festenivå, er noen frakturer i halsen på kondylærprosessen intraartikulære. Frakturer i kondylærprosessen er de verste å oppdage.

De viktigste radiologiske tegnene på et brudd er skade på beinets integritet og forskyvning av fragmenter, noe som indikerer et fullstendig brudd i beinet.

Ved subperiosteale ufullstendige brudd (sprekker) er det ingen forskyvning av fragmentene. Forskyvningen er forårsaket av den påvirkende kraften og sammentrekningen av musklene som er festet til fragmentene. Brudd med skade på huden, ruptur av slimhinner, som går gjennom den kortikale platen i tannhulene, sinus maxillaris og nesehulen, klassifiseres som åpne. Inflammatoriske forandringer i periodontiet og periapikalvevet i tennene som ligger på bruddlinjen kan forårsake traumatisk osteomyelitt.

Forskyvning av fragmenter oppdaget på et røntgenbilde er et patognomonisk tegn på et brudd, noe som eliminerer behovet for distinkt gjenkjenning. For å oppdage forskyvning av fragmenter er det nødvendig å ta røntgenbilder i minst to gjensidig vinkelrette projeksjoner.

Ved mistenkelig klinisk bilde for brudd, og hvis bruddet ikke diagnostiseres på røntgenbilder, tas det nye bilder etter 2–3 dager. På grunn av osteoporose og resorpsjon av beinbjelker i endene av fragmentene, blir bruddlinjen bredere og er bedre definert på røntgenbildet.

På grunn av brudd på beinbjelkenes integritet, bestemmes bruddlinjen som en opplyst stripe med uklare konturer. Bruddlinjen er tydeligst synlig når integriteten til de kortikale delene av beinet (kortikale plater i kjeven eller hylsen) er krenket.

Bildet av bruddlinjen på bildet endres avhengig av projeksjonsforholdene i studien. Hvis den sentrale strålen går parallelt med bruddplanet, er en stripe eller linje med fortynning av beinvev synlig på bildet. Hvis de linguale og bukkale kortikale platene i underkjeven er brukket på forskjellige nivåer, er to bruddlinjer synlige på bildet, som danner en oval og simulerer et komminutt brudd. I disse tilfellene løser panoramatomogrammer diagnostiske vanskeligheter.

Ved langsgående forskyvning med overlapping av fragmenter på grunn av deres superposisjon, ser bruddsonen ut som et stripeformet komprimert område. I komplekse tilfeller av brudddiagnostikk kan computertomografi være til betydelig hjelp.

Brudd i underkjeven

De anatomiske trekkene ved underkjevens struktur bestemmer den foretrukne lokaliseringen av brudd: på hjørnetannnivået, langs midtlinjen (tilsvarende den intermaxillære suturen), i området rundt vinkelen og halsen på muskelprosessen.

Blant faktorene som påvirker forskyvningen av fragmenter (retningen på den virkende kraften, massen til selve fragmentet), er den viktigste trekkraften til musklene som er festet til fragmentet.

Forskyvning med overlapping av fragmenter forekommer ved tverrgående og skrå brudd i kjevegrenområdet, doble brudd i kjevekroppen og brudd i kondylærutløpets hals. I 40 % av tilfellene observeres doble brudd, i 4,5–6 % – trippelbrudd.

Ved traumatiske skader i underkjeven anbefales følgende metode for radiografisk undersøkelse:

1. Alle pasienter gjennomgår direkte frontal-nasal røntgen, noe som gjør det mulig å identifisere flere brudd i andre bein (zygomatiske buer, skallens integumentære bein), hvorav noen ikke er tydelig uttrykt klinisk og noen ganger er et tilfeldig røntgenfunn. På grunn av projeksjonsforvrengninger er størrelsen på diastosen på disse bildene større enn i virkeligheten;
2. For å få en idé om tilstanden til den alveolære delen, kortikale plater av hylsene og tennene i bruddområdet, tas intraorale kontaktrøntgenbilder. Hvis dette ikke er mulig, tas ekstraorale røntgenbilder i skrå kontaktprojeksjoner. I hvert spesifikke tilfelle bestemmes valg av teknikk av bruddets plassering;
3. for å undersøke de fremre delene av kjeven, utføres direkte panoramarøntgen;
4. ved brudd i kroppen, kjevevinkelen og grenen, utføres ortopantomografi eller laterale røntgenbilder;
5. Ved brudd i kondylærprosessen tas ortopantomografi og laterale røntgenbilder av kroppen og grenen av underkjeven. Ved brudd i hodet og høytliggende brudd i nakken kreves tomografi eller zonogram av kjeveleddet i den laterale projeksjonen med åpen munn.

I tidlig barndom dominerer subperiosteale grønne stikkfrakturer, og fragmentforskyvning er sjelden. Hos barn i alderen 3 til 9 år er det svakeste punktet ved traumer halsen på kondylærprosessen. Nakkefrakturer (traumer på halsen alene eller i kombinasjon med skade på andre deler) utgjør 30 % av alle mandibulære frakturer.

Brudd i overkjeven

Frakturer i overkjeven er ofte kombinert med skade på andre bein i ansiktshodeskallen og noen ganger hodeskallebasen. Med tanke på "svakhetslinjene" identifiserte Lefort tre typer frakturer, som i sin rene form er ekstremt sjeldne. Øvre fraktur (Lefort type III): frakturlinjen går gjennom nese- og tårebeinet, orbitabunnen i retning av kilebeinets pterygoide prosess, et brudd i zygomaticusbenet med overkjeven og nesebeinet fra hodeskallebasen. Midtre fraktur (Lefort type II): frakturplanet går gjennom nese-, tårebeinet, orbitabunnen, kjeve- og nesebeinet, et brudd i overkjeven fra hodeskallebasen og zygomaticusbenet observeres. Ved et nedre fraktur (Lefort type I) går bruddplanet gjennom alveolære prosesser (fraktur i alveolærprosessen), kjeveknollene og de nedre delene av kilebeinets pterygoide prosesser. Ved disse bruddene forskyves alveolærprosessen med tennene, og bittet forstyrres. Et indirekte radiografisk tegn på et brudd er en reduksjon i pneumatiseringen av sinus maxillaris på grunn av blødninger og et brudd på integriteten til en av veggene. Brudd i mellomansiktet kan forårsake traumatisk bihulebetennelse. Blødninger og hevelse i bløtvevet i nakken på et undersøkelsesrøntgenbilde simulerer et bilde av mørkning av sinus maxillaris. Ortopantomografi, tomografi og zonografi, helst med pasienten i oppreist stilling, hjelper i differensialdiagnostikk. Hvis integriteten til kjeven brytes og luft kommer inn i bløtvevet, oppstår emfysem med et typisk radiografisk bilde.

På grunn av den relativt raske bindevevsfikseringen av fragmenter, selv når de er forskjøvet, oppstår det uttalte deformasjoner og funksjonsforstyrrelser, hvis eliminering krever komplekse rekonstruktive operasjoner. Dette avgjør behovet for å gjenkjenne traumatiske skader på kortest mulig tid for å utføre reposisjonering av fragmenter.

Ved traumatiske skader på overkjeven tas følgende bilder:

1. røntgenbilde av hake og nese;
2. semiaksial eller aksial røntgenbilde;
3. lateral panoramisk røntgenbilde av hodeskallen;
4. ortopantomografi;
5. å undersøke de fremre delene av kjeven - et direkte panoramabilde;
6. for å vurdere tilstanden til alveolærprosessen og tennene i bruddsonen - intraorale kontaktrøntgenbilder, bitewing-røntgenbilder av den harde ganen, ekstraorale kontaktrøntgenbilder i skrå projeksjon.

Brudd i zygomatisk bein

De vanligste bruddene er i temporalprosessen i zygomatisk bein, som er atskilt fra både temporalbeinet og kroppen av zygomatisk bein, hvor fragmentet beveger seg innover og nedover.

Når zygomatisk bein er skadet, blir kroppen ofte forskjøvet innover, trenger inn i overkjeven og bløder inn i maxillarisbihulen.

For å lokalisere bruddet og bestemme fragmentenes forskyvning tas et røntgenbilde av hodeskallen i aksialprojeksjonen. Rettet tangentiell røntgenbilde av dette området er ganske informativt: filmkassetten plasseres under kjevens vinkel, den sentrale strålen rettes ovenfra og ned langs tangenten til zygomatisk bue vinkelrett på filmen.

Bruddtilheling

Bruddtilheling skjer som et resultat av metaplasi av blodpropper i det perimaxillære bløtvevet (parosteal callus), på grunn av reaksjonen fra endosteum som kler benmargsområdene (endosteal callus) og reaksjonen fra periosteum (periosteal callus).

Omtrent 35 dager etter skaden forkalkes osteoidvevet og blir til bein. På røntgenbildet sees ossifiserte periosteale lag oftest som en lineær skygge langs kanten av mandibelen. Selv om restaureringen av beinstrukturen i bruddlinjeområdet er fullført i løpet av 3–4 måneder, er bruddlinjen synlig på bildene i 5–8 måneder. Orienteringen av beintrabeklene i bruddplanet avviker fra den overveiende horisontale retningen til hovedbeintrabeklene i den tilstøtende svampaktige beinsubstansen.

Resorpsjon av små fragmenter fortsetter i 2–3 måneder. Sammenvoksing av bruddet i området rundt hodet og halsen på kondylærprosessen skjer raskere (etter 3–4 måneder er bruddlinjen ikke lenger detekterbar).

Komplikasjoner ved bruddtilheling

En av de vanligste komplikasjonene ved kjevebrudd er traumatisk osteomyelitt. Komplikasjoner inkluderer også dannelse av et falskt ledd (pseudoartrose) langs bruddlinjen med en vedvarende forstyrrelse av beinkontinuiteten, noe som kan føre til mobilitet som ikke er typisk for denne delen. Dannelsen av et falskt ledd kan skyldes feil justering og fiksering av fragmenter, innsetting av bløtvev mellom dem, alvorlighetsgraden av skaden (tap av en betydelig del av beinet, knusing av bløtvev) eller forstyrrelse av blodtilførselen til beinfragmenter.

Påvisning av patologisk beinmobilitet under klinisk undersøkelse gjør det mulig å diagnostisere pseudoartrose. Patologisk mobilitet kan imidlertid være fraværende på grunn av fiksering av fragmenter med fibrøst vev. I disse tilfellene er røntgenundersøkelse i to gjensidig vinkelrette projeksjoner, noen ganger i kombinasjon med tomografi, den mest informative.

På røntgenbildet av en pseudoartrose er det ingen skygge av beinkallus som forbinder fragmentene, endene av fragmentene er avrundede og glattede, noen ganger dekket med en lukkende kortikal plate. Rommet mellom fragmentene, fylt med bindevev, kalles leddrommet. Avhengig av alvorlighetsgraden av beindannelsesprosessene og formen på fragmentene, skilles det mellom atrofisk og hypertrofisk pseudoartrose.

Forskyvning av underkjeven

På grunn av de topografiske og anatomiske trekkene ved kjeveleddsstrukturen forekommer fremre dislokasjoner oftest. Årsaken til dislokasjonen er traume eller overdreven vid åpning av munnen, spesielt ved utførelse av medisinske manipulasjoner. Dislokasjoner klassifiseres som fullstendige og ufullstendige (subluksasjon), ensidige og tosidige.

Formålet med røntgenundersøkelsen er å avgjøre om dislokasjonen er kombinert med et brudd i kondylærprosessen. For å diagnostisere dislokasjon utføres Parma-røntgen eller tomografi. Tomografien i den laterale projeksjonen avslører glenoidhulen, hodet på kondylærprosessen i tilfelle dislokasjon er plassert foran den artikulære tuberkelen i den infratemporale fossa.

Dislokasjoner i andre retninger (posteriort, eksternt og internt) er sjeldne og er som regel ledsaget av brudd i kondylærprosessen og temporalbenet.

Dislokasjoner og brudd i tennene

Dislokasjoner og brudd i tennene oppstår ved akutt traume og fjerning av en tann eller rot. Kronisk traume i tennene oppstår ved bittavvik og etter feil utførte ortopediske inngrep.

Ved dislokasjon rives det periodontale vevet opp, og tannens posisjon i hylsen endres (delvis eller fullstendig dislokasjon). Ved tannforskyvning fra hylsen viser røntgenbildet utvidelse av det periodontale rommet ved apex og deformasjon av rommet. Tanndislokasjoner forekommer oftest i den fremre delen av overkjeven. Ved impaktert dislokasjon med ødeleggelse av hylsens kortikale plate, er det periodontale rommet i den periapikale regionen fraværende. Impakterte dislokasjoner av melketenner kan være ledsaget av skade på de tilsvarende rudimentene av permanente tenner med forstyrrelse av deres dannelse og død. Ved traume på en midlertidig tann uten skade på pulpa, skjer resorpsjon av roten innen vanlig tid.

Bruddlinjen kan være plassert på tvers eller skrått i hvilken som helst del av roten og halsen, mellom halsen og midten av roten; mellom midten av roten og toppen; langsgående brudd i roten og kronen forekommer også.

Ved brudd og forskyvning av tenner, lar en røntgenundersøkelse oss avgjøre om det er et brudd i kortikale platen og alveolærprosessen.

Bruddtilheling er sjelden. I disse tilfellene viser røntgenbildet en mansjettformet fortykkelse av tannen, og bruddlinjebildet forsvinner som følge av dentindannelse.

Ved konservering av pulpa, ved analyse av gjentatte bilder, rettes oppmerksomhet mot tilstedeværelse eller fravær av erstatningsdentin i tannhulen og kanalene, tilstanden til rotfragmenter, det periodontale gapet og den kortikale platen i hylsen.

Pulpaen fra en permanent tann som har dødd på grunn av traumer fjernes, og kanalene til fragmentene forsegles, som kan festes med en nål. Ved kronefeil brukes innlegg på en nål, hvis lengde og dybde bestemmes under hensyntagen til rotens størrelse. Gjentatte røntgenbilder vurderer tilstanden til det periodontale gapet og den kortikale platen i hylsen.