Røntgen av bihuler og neseben hos barn og voksne

Radiografi er en metode for strålediagnostikk og er en ikke-invasiv undersøkelse av den indre strukturen til en bestemt del av kroppen ved å belyse den med røntgenstråler og få en projeksjon av bildet på en spesiell film. Dette er en av de viktigste diagnostiske undersøkelsene som har kommet inn i medisinsk praksis siden slutten av forrige århundre og er fortsatt relevant i dag på grunn av tilgjengeligheten og det høye informasjonsinnholdet. Røntgenbilder av bihulene og nesebeina foreskrives etter en skade, hvis det er mistanke om en akutt sykdom i denne lokalisasjonen, en svulst eller for å overvåke resultatene av behandlingen.

Ioniserende stråling under undersøkelse kan riktignok ha en skadelig effekt på kroppen, og dette er kjent for alle. Men er et røntgenbilde av bihulene skadelig? Og i hvilken grad?

Røntgenstråler passerer gjennom vevet i en levende organisme og ioniserer nøytrale atomer og molekyler, og gjør dem om til ladede partikler. Faren ligger imidlertid først og fremst i langvarig eksponering for stråling, så vel som intensiv eksponering. Diagnostisk utstyr bruker kortvarig lavintensitetsbestråling. Det anses som praktisk trygt selv når det gjentas mange ganger.

Dessuten tar vi ikke røntgenbilder av nesen like ofte som for eksempel fluorografi, så om nødvendig og i mangel av kontraindikasjoner vil det ikke være noen skade fra en engangsprosedyre, selv om du etter en tid får foreskrevet en ny kontrollstudie.

En røntgen av nesen er nødvendig for en otolaryngolog for å vurdere tilstanden til beinstrukturen i nesen og omkringliggende vev, graden av skade, for å stille riktig diagnose og ikke gjøre en feil i valg av behandlingsmetode og taktikk.

Hvor ofte kan man ta røntgenbilde av bihulene og nesebeina?

Den maksimalt tillatte totale årlige stråledosen mottatt fra alle kilder regnes som 150 mSv (milliSievert). En slik dose kan en person motta dersom regelmessig strålediagnostikk er nødvendig for vitale indikasjoner (omtrent 100 undersøkelser per år).

Hvis det ikke er et slikt behov, vil en gjennomsnittlig borger i løpet av et år akkumulere en dose i området 5–15 mSv.

Et enkelt røntgenbilde av bihulene på det mest moderne digitale utstyret vil resultere i 0,12 mSv stråling, mens det på det mest «sjakksfulle» vil være 1,18 mSv. Så selv flere undersøkelser, om nødvendig, vil ikke resultere i en dødelig dose for pasienten.

Det anses som uønsket å gjennomgå mer enn to undersøkelser per år, fordi røntgenbilder av andre deler av kroppen også kan være nødvendig. Hyppigheten av røntgenbilder vil imidlertid bli bestemt av din behandlende lege, i denne saken må du stole på ham, fordi vurderingen av behandlingens effektivitet er av stor betydning for å bekrefte dens korrekthet. For eksempel må pasienter med brudd i nesebeina med forskyvning regelmessig overvåke hvordan restitusjonsprosessen går, og flere uplanlagte diagnostiske prosedyrer vil forårsake mye mindre skade enn feil blindbehandling.

Indikasjoner for prosedyren

En røntgenundersøkelse av bihulene er foreskrevet hvis følgende symptomer er tilstede, noe som tillater en mistanke om tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess:

• tett nese som gjør det vanskelig å puste, langvarig rennende nese;
• periodiske neseblod;
• en følelse av oppblåsthet, tyngde i bihulene, fotofobi, tåreflod;
• en kraftig økning i temperatur eller vedvarende subfebril temperatur uten åpenbar grunn;
• hevelse og rødhet i huden i neseområdet;
• smerter i pannen, som forverres når man prøver å vippe hodet mot brystet.

Røntgen av nesen ved bihulebetennelse og andre betennelsesprosesser i nesebihulene lar oss bestemme den patologiske akkumuleringen av et flytende stoff i dem og differensiere lokaliseringen av betennelse, for eksempel etmoiditt (betennelse lokalisert i etmoidlabyrinten) fra frontal bihulebetennelse (skade på frontalbihulen) eller bihulebetennelse.

I tillegg kan radiografi av bihulene og nesebenene diagnostisere:

• tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i nesen;
• svulster, cyster, polypper, papillomer;
• avviket neseskillevegg;
• osteomyelitt;
• osteoporose.

Røntgen av nesen er obligatorisk ved mistanke om brudd eller sprekker i nesebeina på grunn av blåmerker og slag mot ansiktsdelen av hodet. Det er nødvendig å visualisere typen skade på nesebeina, tilstedeværelsen av forskyvninger og for å avgjøre hvor raskt det er å gi hjelp. For eksempel vil et røntgenbilde vise tilstedeværelsen av en så farlig komplikasjon av et brudd som luft som kommer inn i den fremre delen av hodeskallen. I dette tilfellet teller hver time. Derfor, hvis du får en skade, bør du ikke utsette å gå til røntgenrommet.

Røntgen kan oppdage avvik fra normen på ethvert stadium av utviklingen: hematomer, brudd og andre destruktive forandringer i nesebeina, skade på nervevevet og blodårene. Selv om du ikke tok en røntgen av nesen umiddelbart etter skaden, er det aldri for sent å gjøre det, spesielt hvis du er bekymret for ubehag eller føler en pusteforstyrrelse.

Røntgenbilder av nesen foreskrives til pasienter før planlagte kirurgiske inngrep i denne delen av hodeskallen for å visualisere de anatomiske trekkene i dette området som kan bli et hinder for å utføre en standardoperasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Forberedelse

Ingen spesiell forberedelse er nødvendig før røntgenundersøkelsen. Det er nødvendig å advare legen om tilstedeværelsen av metallgjenstander som ikke kan fjernes i undersøkelsesområdet, for eksempel tannkroner, og fjerne metallsmykker (kjeder, fjern ringen fra nesen).

På røntgenrommet får pasientene utdelt spesielle vester med blyplater sydd inn i dem under hele prosedyren, for ikke å bestråle andre deler av kroppen unødvendig.

For å få et klart bilde, må pasienten innta en bestemt stilling og holde seg i ro i flere sekunder.

[ 4 ]

Teknikk Røntgenbilder av bihuler og neseben

Bihulene eller bihulene er plassert i ansikts- og delvis hjernebeinene i hodeskallen. Epiteloverflaten i bihulene er en fortsettelse av slimhinnen i nesepassene. Røntgenbilder av bihulene tas i nasomental-, hake- og aksialprojeksjonene, som hver brukes til å visualisere en spesifikk anatomisk struktur. Noen ganger brukes flere posisjoner for å undersøke defekter mer detaljert. Det endelige valget av projeksjon forblir hos radiologen, som kan gjøre justeringer av øre-nese-hals-legens avtale.

Ved undersøkelse av bihulene inntar pasienten en vertikal (stående eller sittende) eller horisontal (liggende) stilling, avhengig av kapasiteten til det tilgjengelige utstyret.

Overkjevens bihuler er, som navnet antyder, plassert i overkjevens kropp. Røntgenbilder av overkjevens bihuler tas i de fleste tilfeller i hakeprojeksjonen. På bildet fra denne posisjonen vises de mest åpenbart. Oftest, under denne prosedyren, sitter eller står pasienten i nærheten av et vertikalt røntgenstativ, noen ganger legges pasienten på et bord.

I den nasomentale projeksjonen hindrer pyramidene i tinningbeinene et klart syn på maksillære bihuler langs hele lengden, og blokkerer den nedre tredjedelen av synet, og noen ganger lukker de det helt. For å nøytralisere denne visualiseringsfeilen, blir pasienten bedt om å åpne munnen under fotograferingen når man tar et røntgenbilde av maksillære bihuler i denne projeksjonen, mens tinningbeinene senkes ned, noe som åpner synet. For å oppdage væske i maksillære bihuler tas bildet i vertikal stilling. Hvis slike tiltak ikke er nok, utføres en maksillær sinusografi - en røntgenundersøkelse med innføring av et kontrastmiddel i maksillære bihuler. Denne metoden lar deg oppdage formasjoner inne i bihulene - polypper og cyster. Maksillær sinusografi av venstre og høyre bihule gjøres vekselvis, og ikke samtidig.

Ved mistanke om pannebihulebetennelse foreskrives et røntgenbilde av pannebihulene. Det utføres i en direkte projeksjon sentrert på pannebenet, under hvilket disse bihulene befinner seg. Pasienten står med haken hvilende på en spesiell støtte. Radiologen eller laboratorieteknikeren hjelper ham med å innta riktig stilling. Noen ganger utføres et røntgenbilde av denne projeksjonen i liggende stilling.

Bildene av de bakre nesehulene er tatt i den aksiale projeksjonen, som tydelig viser sphenoid- og etmoidbihulene, og den klippete delen av tinningbeinet, åpningene i hodeskallens base og eventuelle skader på disse beinene er tydelig synlige i bildet i denne projeksjonen. Hvis det oppdages defekter i bildet i den aksiale projeksjonen, tas det om nødvendig ytterligere målrettede, tydeligere røntgenbilder. Pasientens laterale posisjon kan også brukes til å visualisere bihulene.

Røntgen av neseskilleveggen gjør det mulig å oppdage dens krumning, medfødt eller ervervet, i tide. Slike patologier forårsaker en forstyrrelse av nesepustefunksjonen og øker sannsynligheten for å utvikle bihulebetennelse. Krumningen av neseskilleveggen er tydelig synlig på bildene i den nasofrontale projeksjonen.

Røntgenbilder av nesebeina utføres vanligvis i direkte (nasochin eller nasofrontal) og lateral (høyre eller venstre) projeksjon. Den diagnostiske prosedyren utføres så snart som mulig etter å ha mottatt et slag i ansiktet.

Et direkteprojeksjonsbilde viser kun brudd med forskyvning. For å bestemme sidene av skaden legges pasienten på siden på hver side; noen ganger er det nødvendig å ta et bilde i nasomentalprojeksjonen, hvor strukturen til nesebeina og kjeveutløpene er tydelig synlig.

Ved avtrykksfrakturer (når det kun forekommer tverrgående forskyvninger) tas bildene i aksial projeksjon. Denne forskyvningen oppdages også på et målrettet røntgenbilde av sinus frontalis, hvor nesepassene er tydelig synlige.

Spesielle pasientkategorier

Røntgen av bihulene under graviditet utføres kun i tilfeller av ekstrem nødvendighet. Den gravide kvinnen må dekke magen med en beskyttende blyvest.

Røntgen av bihulene hos barn utføres også kun i tilfeller der fordelene med prosedyren oppveier dens skadelige effekter, siden røntgen har en negativ effekt på utviklingen av beinvev. Indikasjoner for røntgen av bihulene hos barn inkluderer ansiktsskader, mistanke om fremmedlegeme i nesen, krumning av neseskilleveggen, mistanke om betennelse i bihulene, medfødte anomalier i nesestrukturen, adenoider. Barnet bør ha følgende symptomer:

• støyende pust, snorking, søvnforstyrrelser;
• tett nese og stemmeforandringer;
• forhøyet temperatur;
• hodepine;
• utviklingsforstyrrelser i ansiktsbeina i skallen.

En alternativ diagnostisk metode for et barn er magnetisk resonansavbildning, som er tillatt fra fødselen av og ikke innebærer strålingseksponering. Tilgjengeligheten er imidlertid begrenset.

Hos et barn er de interosseøse suturene i ansiktsbeina tydelig synlige og har en bruskstruktur. Ved mindre blåmerker divergerer de til sidene, men deres integritet er ikke krenket. I barndommen er følgende traumatiske lidelser i nesebenstrukturen vanlige: innføring av bein mellom frontutløpene og utflating av nesehvelvets overheng. Deres visuelle symptom er tilbaketrekning av neseryggen, en økning i avstanden mellom knoklene - nesen blir flat, kantene på knoklene kan stikke ut. I slike tilfeller er radiografi ikke informativ; rhinoskopi brukes, noe som gjør det mulig å identifisere hematomer og vevsrupturer.

Kontraindikasjoner til prosedyren

En absolutt kontraindikasjon for prosedyren er en alvorlig psykisk lidelse, der pasienten ikke kan oppfylle betingelsene som er nødvendige for prosedyren: ta den nødvendige stillingen, holde pusten og så videre.

Hvis det er metallfaste proteser i gjennomlysningsområdet, anbefales det å erstatte radiografi med en annen visualiseringsstudie.

Røntgenstråler er kontraindisert for gravide på grunn av deres teratogene effekter, og for førskole- og barneskolebarn på grunn av deres negative innvirkning på skjelettvekst og -utvikling.

For personer med svekket immunforsvar kan rutinemessig diagnostikk utsettes til en gunstigere periode.

Akuttrøntgen for vitale indikasjoner utføres på nesten alle kategorier av befolkningen, med overholdelse av sikkerhetsregler.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Normal ytelse

En røntgenundersøkelse kan gi nesten fullstendig informasjon om tilstanden til bihulene og nesebenene, identifisere tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess, neoplasmer, skade på bein og bruskvev, og også fastslå at alt er i orden med hensyn til pasientens luftveier.

Et røntgenbilde av bihulene til en frisk person er preget av klare linjer og konturer av beinene, glatte konturer av bihulene og fravær av fortykkelse av slimhinnen som omslutter beinveggene. Absolutt symmetri av bihulene er ikke nødvendig.

Bihulene skal kun inneholde luft, fargen deres på røntgenbildet er lysegrå, sammenlignbar med fargen inne i øyehulene (dette er en standard for sammenligning). Pasienten har en glatt neseskillevegg, intakte bein og tydelig synlige konturer av etmoidcellene.

Hva viser et røntgenbilde av bihulene, avkoding

Røntgenbilder av nesen kan oppdage ulike tegn på sykdommer. Beskrivelsen av disse med en presumptiv diagnose tar vanligvis radiologen omtrent ti minutter. Flere bilder tatt dynamisk kan også brukes til å spore positive endringer i behandlingsprosessen eller fravær av disse. Ved betennelse i bihulene foreskrives vanligvis flere bilder: diagnostiske og for å overvåke behandlingen. Avkoding av et røntgenbilde av bihulene inkluderer ikke bare en beskrivelse av tilstanden deres, men også avvik fra normen for andre anatomiske strukturer som er synlige på bildet. Noen ganger oppdages asymptomatiske patologier ved et uhell på denne måten, for eksempel neoplasmer eller glemte feilgrædte brudd som har ført til beinfeil.

Mørkning av bihulene sammenlignet med standarden indikerer tilstedeværelse av betennelse (bihulebetennelse). Røntgen viser tydelig lokalisering: i frontalen (frontal bihulebetennelse); maksillære bihuler (bihulebetennelse); kilevev (sfenoiditt), etmoidceller (etmoiditt). Ofte er flere paranasale bihuler involvert i den inflammatoriske prosessen: bilateral - hemisinusitt, påvirker alle bihuler - pansinusitt.

I tillegg kan røntgenbildet nøyaktig bestemme typen betennelsesprosess: enkel eller katarr, serøs, purulent, ekssudativ. Disse prosessene skiller seg bare i typen stoff som akkumuleres i bihulene, som bestemmes ved punktering. Væskeansamlingen ser ut som et mørkere område enn luft med et øvre horisontalt nivå. Noen ganger har grensen til det flytende stoffet formen av en parabolsk kurve med spissen nedenfor. Denne formen indikerer et brudd på forbindelsen mellom bihulene og nesehulen.

Også, bokstavelig talt ved hjelp av to røntgenbilder, er det mulig å skille en akutt prosess fra en kronisk. For å gjøre dette, når man utfører en gjentatt røntgen, flyttes pasientens hode til en hvilken som helst side. Ved akutt betennelse vil væskegrensen også forskyves, ved kronisk betennelse - den vil ikke.

Parietal hyperplastisk bihulebetennelse, så vel som polypøs bihulebetennelse, er tydelig visualisert. Den første formen er preget av mørkning langs konturen av veggene i bihulene. Dette skjer fordi det oppstår en hyperplastisk prosess i slimhinnen som dekker beinveggene, noe som gjør den tykkere. Konturen av bihulene er i dette tilfellet rettet inn i bihulene og har en ujevn eller bølget kant. I avanserte tilfeller er bihulene fullstendig mørklagt og blir til et luftløst rom.

En nesepolypp eller flere utvekster av den ser visuelt ut som en fremspring av veggen på en stilk, vendt inn i bihulene.

Svulster fremstår som mørke områder. En cyste visualiseres som en svak eller mer uttalt rund skygge, avgrenset av en jevn, klar linje.

Neoplasmer oppdages vanligvis uventet. De har ingen uttalte kliniske tegn bortsett fra hyppige betennelser i bihulene og noe pustevansker. Når de oppdages, foreskrives kirurgisk behandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Brukket nese

Røntgenbilder av en brukket nese kan bestemme bruddlinjer, tilstedeværelse av forskyvning av fragmenter og splinter, samt deres tilstedeværelse i bløtvev og bihuler, og bidra til å vurdere graden av skade på perinasale vev. Minimal skade er et isolert brudd i nesebenet uten forskyvning.

Røntgendiagnostikk for nesebrudd er en svært informativ metode som gjør det mulig å oppdage brudd og sprekker i tidlige stadier, når den inflammatoriske prosessen ennå ikke har påvirket bløtvev i betydelig grad. Denne metoden er også viktig for å overvåke prosessen med beinfusjon og kallusdannelse.

Røntgen kan bidra til å bestemme bruddtypen: rett, skrått eller tverrgående; flerfragmentert eller fuglenebb; ingen forskyvning; skille bruddet fra en avviket neseskillevegg.

Brudd klassifiseres også etter skademekanismen, noe som er viktig for rettsmedisinsk undersøkelse.

Et bilde i nasomentalprojeksjonen lar oss oppdage en slik komplikasjon som blødning i bihulene.

Noen ganger viser et røntgenbilde av hodeskallen og bihulene et «tegn på luftbobler» – en komplikasjon i form av luft som trenger inn i den fremre delen av hodeskallen. På bildet er det synlig under kraniehvelvet og pannebeina.

Organets anatomiske trekk er av stor betydning. Hvis nesen har en tynn og kort struktur, kan opplysningslinjen (bruddet) være utenfor oppløsningen og ikke kunne bestemmes.

Store og lange nesebein blir oftere skadet, og de resulterende defektene er veldig tydelig synlige på bildet.

Milde nesebeinskader kjennetegnes av en sprekk og blødning i den firkantede brusken; en skjør nedre kant. Beinene er deformerte i dette tilfellet, og en krumning av pyriformåpningen observeres.

Hvis slaget mot nesen kom fra siden, viser røntgenbildet forskyvningen av begge beinene. Bildet ligner et brudd, men linjen for opplysning og forskyvning av beinfragmenter er ikke synlig.

Frakturer i nesebeina fra en sidekollisjon fremstår som utvidelse av de fremre beinene, siden sprekken oppstår der nesebeina møter øyehulene.

Et slag ovenfra og ned kjennetegnes av: et avtrykk og/eller vertikalt brudd i begge nesebeina; deformasjon av frontallappene. Ved skade på bruskvevet er ofte ikke opplysningslinjen (bruddet) synlig, siden denne typen vev er preget av elastisitet. Med denne slagretningen oppstår imidlertid en sprekk i den firkantede brusken, og også - en forskyvning av neseskilleveggen er mulig. Det er mange nyanser som kan visualiseres ved hjelp av målrettede røntgenbilder.

Komplikasjoner etter prosedyren

Medisinske undersøkelser med røntgenstråler bruker lavintensitetsstråling i flere sekunder. Røntgenbilder av bihulene og nesebena er blant de korteste og sikreste når det gjelder stråledosen som mottas blant røntgenundersøkelser av forskjellige deler av kroppen. Selv med flere repetisjoner av denne diagnostiske prosedyren kan det ikke oppstå umiddelbare konsekvenser etter prosedyren. Og langsiktige konsekvenser, for eksempel risikoen for å utvikle kreft i fremtiden hos personer som har gjennomgått denne undersøkelsen og de som aldri har blitt utsatt for den, er nesten den samme.

Strålingsbærerne i diagnostisk utstyr er elektromagnetiske bølger som forsvinner umiddelbart etter prosedyren. De er ikke i stand til å akkumuleres i kroppen, slik som radioaktive kjemikalier, så det er ikke nødvendig med tiltak for å fjerne stråling etter en røntgenundersøkelse.

Du bør imidlertid bare gjennomgå røntgenundersøkelser som foreskrevet av legen din, og overvåke mengden stråling du har mottatt gjennom livet.

Vi har altså funnet ut at det ikke oppstår komplikasjoner etter røntgenprosedyren. Imidlertid kan nektelse av diagnostikk føre til alvorlige konsekvenser, hvorav den mildeste er en avvikende neseskillevegg. Uten visualisering av lesjoner av noen opprinnelse kompliseres nesesykdommer av utvikling av respirasjonssvikt, pussdannelse i muskler og vev i ansiktet, samt infeksjon i hjernen. Det er mulig å "overse" hematomer, neoplasmer, hyperplasi. Utilstrekkelig behandling fører til kronisk betennelse, konstant hevelse i bløtvev i ansiktet.

[ 14 ], [ 15 ]

Ta vare på prosedyren

Det kreves ingen etterbehandling ved røntgenundersøkelse av bihulene og nesebeina.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Analoger til røntgen

En alternativ strålingsdiagnostisk metode er computertomografi. I motsetning til røntgenbilde får legen et klarere tredimensjonalt bilde som kan kopieres til en laserdisk eller flash-stasjon, eller sendes via e-post. Computertomografi gir imidlertid den mest betydelige strålingseksponeringen. Stråledosen under computertomografi av hodeskallen og bihulene er 0,6 mSv. Sammenlignet med et moderne røntgenapparat er dette sant: når du tar ett røntgenbilde, vil du motta 0,12 mSv. Selv om du tar det i to projeksjoner. På antidiluviansk utstyr vil den mottatte dosen allerede være 1,18 mSv, med to projeksjoner - dobbelt så mye. Så strålingseksponeringen fra CT er ikke alltid større enn for et røntgenbilde. Prisen på problemet er kostnaden for prosedyren.

Undersøkelse av indre organer ved hjelp av ultralydbølger (ekkosinuskopi) regnes som den sikreste metoden, og anbefales selv for gravide – et ufødt barn gjennomgår ultralyd. Noen organer er imidlertid delvis utilgjengelige for ultralyd. Blant dem er beinvev og bihuler, siden de vanligvis inneholder luft. Ultralyddiagnostikk er tilgjengelig for nesens panne- og kjevebihuler, og kan oppdage svulster og tilstedeværelse av væske eller fremmedlegemer. Ultralyd kan diagnostisere en skjev neseskillevegg. Denne metoden har imidlertid, i tillegg til sin hovedfordel – sikkerhet, også en rekke ulemper. Ultralyddata fører ofte til hyperdiagnose (kan indikere en patologi som ikke eksisterer), så mange leger trenger fortsatt en avklaring av diagnosen ved hjelp av røntgen. Røntgenbilder anses som mer informative. Ultralyd foreskrives ofte som en ekstra forskningsmetode for å undersøke nesens anatomiske strukturer, ikke utelukkende røntgenbilder.

Magnetisk resonansavbildning er ganske informativ og regnes som trygg. Den kan også brukes til å diagnostisere skader og sykdommer i nesen. I tillegg til de høye kostnadene ved studien, anses imidlertid strålemetoder (røntgen og computertomografi) som mer informative når man undersøker ansiktsskjelettets beinstrukturer. MR visualiserer bedre bløtvev, kar og nerver, samt neoplasmer i dem.

Ulike metoder kan brukes til å undersøke nesestrukturer, men røntgenbilder er de mest allsidige og informative, og, viktigst av alt, tilgjengelige.

Anmeldelser av prosedyren er de mest gunstige, den er kortvarig, forårsaker ingen ubehagelige opplevelser, og pasientens tilstand før og etter prosedyren endres ikke. På grunn av billigheten ved radiografi, tilstedeværelsen av radiologiske laboratorier i nesten alle poliklinikker, samt høyt informasjonsinnhold, er den svært vanlig. Det eneste rådet som "erfarne" pasienter gir, er å, om mulig, ta røntgenbilder i rom utstyrt med det mest moderne utstyret. Det har mange fordeler - fra pasientens komfort og bilder av høyere kvalitet til de laveste strålingsdosene.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]