Rhinogene sykdommer i tåreorganene: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Svært ofte klager pasienter med akutt eller kronisk rhinitt, allergisk rhinopati, med sykdommer i bihulene over tåreflod, kløe i øynene eller tvert imot tørrhet i øyets slimhinne. Disse plagene er forårsaket av involvering av tåreorganene i en eller annen patologisk prosess i nesehulen.

Tåreorganene er et ganske komplekst anatomisk og funksjonelt system designet for å produsere og fjerne tårevæske, bestående av tårekjertler og tåredreneringskanaler. Anatomisk og funksjonelt er tåreorganene tett forbundet med nesehulen, og gir slimhinnen ekstra fuktighet (tårer), som beriker neseslimhinnens egen sekresjon med biologisk aktive og bakteriedrepende stoffer.

Anatomi og fysiologi. Tårekjertlene er delt inn i hoved- og aksessorkjertlene. Hovedkjertelen består av to deler - orbital og palpebral. Aksesorkjertlene er plassert i overgangsfolden og ved overgangen mellom øyelokkets konjunktiva og øyeeplets konjunktiva. Under normale forhold fungerer kun aksessorkjertlene, som skiller ut 0,5–1 ml tårer per dag, og danner den såkalte prekorneale filmen på overflaten av hornhinnen, som har en konstant sammensetning (12 ingredienser), viskositet, fuktighet og balanse, slik at den forblir optisk transparent. Denne filmen spiller en viktig rolle i å beskytte hornhinnen mot skadelige partikler fra miljøet, rense hornhinnen fra avskallede celleelementer og fungerer som et medium for gassutveksling mellom luft og hornhinne. Blinkerefleksen fungerer som en slags mekanisme for jevn fordeling av tårer langs øyeeplets fremre pol og rengjøring av den. Hovedkjertelen begynner å skille ut tårer bare når det er behov for økt tåresekresjon (tilstedeværelse av røyk, etsende damper, fremmedlegemer i atmosfæren, psykoemosjonell tåresekresjon, etc.).

Tårekjertelens innervasjonssystem er av stor klinisk og diagnostisk betydning. Sekretorisk (parasympatisk) innervasjon av tårekjertlene utføres av tårekjertelnerven gjennom cellene i den øvre spyttkjerne. Tårekjertelnerven begynner i oftalmisk nerve - en gren av trigeminusnerven. Dens preganglionære fibre er en del av den intermediære nerven, slutter seg til ansiktsnerven, passerer ganglion geniculata, og deretter som en del av en gren av ansiktsnerven - den større petrosale nerven - gjennom kanalen pterygoides når ganglion pterygopalatinus, hvor irreganglionfibrene omdannes til postganglionære fibre.

Postganglioniske fibre går inn i kjevenerven gjennom pterygopalatinnervene, og deretter inn i dens gren, zygomaticnerven, hvorfra de går inn i tårekjertelnerven gjennom forbindelsesgrenen og når tårekjertelen. Irritasjon av de sensoriske endene på grenene til oftalmisk nerve i øyets konjunktiva fører til økt tåreproduksjon. Nedsatt tåreproduksjon ved ansiktsnerveparalyse (skade, kompresjon av en svulst i pterygopalatinnerven, etc.) oppstår bare når ansiktsnerven er skadet over genikulatnemnen. Senteret for reflekståreproduksjon ligger i medulla oblongata, og sentrum for mental gråt er i thalamus, hvor sentrum for ansiktsuttrykksbevegelser som følger med gråt også ligger. I tillegg til den parasympatiske innervasjonen som tilføres tårekjertlene via tårekjertelnervene, mottar den også sympatisk innervasjon, hvis fibre tilføres tårekjertlene via den sympatiske plexusen i blodårene som stammer fra den sympatiske nerven som stammer fra den øvre cervikale sympatiske ganglion.

Tåredrenasjesystemet tjener til å lede tårer og partikler i dem som er vasket av hornhinnens overflate, inn i nesehulen, og består av tårestrømmen, tåresjøen, tårepuncta (øvre og nedre), tårekanalisasjonen (øvre og nedre), tåresekken og nesekanalen.

Av største interesse for en rhinolog er tåresekken og nasolakrimalkanalen, siden mange av dem er dyktige i operasjon av dakryocystorhinostomi og ofte utfører det når det er passende, i kombinasjon med rekonstruktive inngrep i nesehulen.

Tåresekken ligger under huden i det indre øyekroken, i den benete fordypningen i tåresekkens fossa mellom de fremre og bakre knærne på det indre øyehulebåndet. Tåresekkens fossa dannes av tårefuren i tårebeinet og furen i pannebenet på overkjeven. Tårebeinet ligger i den fremre delen av orbitas mediale vegg. Den bakre kanten er forbundet med papillarplaten, den øvre kanten - med den orbitale delen av pannebenet, den nedre kanten - bak - med orbitaoverflaten på overkjeven, og foran - med tåreutløpet på den nedre nesekonchaen. Spissen av tåresekken ligger litt over det indre øyehulebåndet, og den nedre enden går over i gangen nasolakrimal. Tåresekken ligger foran tarso-orbitalfascien, dvs. utenfor orbita; Foran og utvendig er den dekket av en fascia som starter fra periosteum ved den bakre tårekam og fortsetter til den fremre tårekam. Tåresekkens vertikale størrelse er 1–1,5 cm. Veggene består av en slimhinne dekket med et tolags sylindrisk epitel og submukøst vev.

Duct nasolakrimal. Den øvre delen av duct nasolakrimal ligger i benkanalen, den nedre delen (membranøs) har en benete vegg bare på utsiden, på de andre sidene ligger den inntil slimhinnen i nesehulen. Lengden på den membranøse delen av kanalen er 12–14 mm. Kanalen åpnes med en spalte under den nedre nesekonchaen på grensen mellom den fremre og midtre tredjedelen. Utløpet av kanalen er omgitt av en venøs pleksus i neseslimhinnen. Ved akutt inflammatorisk eller vasomotorisk-allergisk rhinitt, når denne venøse pleksusen hovner opp, lukkes munningen av duct nasolakrimal, og tåreflod oppstår. Det samme symptomet oppstår ved betennelse i tåresekken – dakryocystitt.

Dakryocystitt forekommer i to former: kronisk og akutt - katarral og flegmonøs. På grunn av det nære anatomiske forholdet mellom neseslimhinnen og nasolakrimalkanalen og tåresekken, kan sykdommer i sistnevnte utvikle seg ved ulike sykdommer i neseslimhinnen, samt ved inflammatoriske prosesser i områder som grenser til tåresekken: i maxillarisbihulen, i beinene som omgir tåresekken, med purulent betennelse i øyelokkene, selve tårekjertelen, etc. Kronisk dakryocystitt manifesterer seg ved vedvarende tåreflekk og purulent utflod. Sammen med disse symptomene observeres ofte blefaritt og konjunktivitt. I området rundt tåresekken, i de fleste tilfeller av kronisk betennelse, er det hevelse. Når man trykker på tåresekken, frigjøres puss fra tårepunktene. Slimhinnen i øyelokkene, halvmånefolden og tårekarunkelen er hyperemiske og ødematøse. Nasolakrimalkanalen er blokkert. Ved langvarig kronisk dakryocystitt kan tåresekken bli betydelig strukket, og nå størrelsen på et kirsebær, en hasselnøtt eller til og med en valnøtt.

Akutt dakryocystitt er i de fleste tilfeller en komplikasjon av kronisk betennelse i tåresekken og manifesterer seg i form av en abscess eller flegmone - en purulent betennelse i vevet som omgir tåresekken. Kun i sjeldne tilfeller utvikler akutt dakryocystitt seg primært. I slike tilfeller sprer den inflammatoriske prosessen seg oftest til vevet fra maksillærbihulen, etmoideumlabyrinten eller neseslimhinnen, mens det i området rundt tåresekken og på den tilsvarende siden av nesen og kinnet er alvorlig hyperemi i huden og ekstremt smertefull hevelse. Øyelokkene er ødematøse, palpebralfissuren er innsnevret eller helt lukket. Den dannede abscessen åpner seg spontant, og prosessen kan elimineres fullstendig, eller en fistel kan bli igjen, hvorigjennom puss frigjøres i lang tid.

Behandling av dakryocystitt er kirurgisk. Det finnes to typer kirurgisk tilgang: endonasal og ekstern. Vi vil fokusere på beskrivelsen av den endonasale West-metoden. Formålet med operasjonen er å lage en bred anastomose mellom tåresekken og nesehulen. Indikasjonene for West-operasjonen er de samme som for ekstern dakryorrhinocystostomi. Ifølge F.I. Dobromylsky (1945) er fordelene med West-operasjonen dens lavere traume og fraværet av et postoperativt arr i ansiktet.

Operasjonen utføres med pasienten i sittende stilling, under lokalbedøvelse - smøring av neseslimhinnen med en 10-20 % løsning av kokain med adrenalin og drypping av den samme løsningen i tåresekken. Forfatteren utelukker infiltrasjon av endonasal anestesi, da det fører til en innsnevring av det allerede smale operasjonsfeltet, noe som kompliserer operasjonen. En høy konsentrasjon av kokain ved individuell intoleranse kan føre til anafylaktisk sjokk, derfor bør en toleransetest utføres før hovedanestesien ved å smøre neseslimhinnen med en 1 % løsning av dette anestetikumet. Det er mulig å bruke andre anestetika for påføring av anestesi.

Første trinn: fjerning av slimhinnen i den laterale neseveggen foran den midtre nesekonkaen ved hjelp av snitt i beinet langs linjene som begrenser rektangelet ABCD. Slimhinnen som ligger i område S separeres og fjernes, slik at det underliggende beinet blottlegges. Ytterligere snitt gjøres deretter for å danne en plastflik fra slimhinnen. Disse snittene gjøres også i beinet langs neseryggen langs linjene som tilsvarer kanten av sinus pyriformis (BE og EF). CBEF-fliken dras av fra det underliggende beinet, brettes langs linjen CF og brettes nedover, slik at den inntar en posisjon som tilsvarer rektangelet.

Det andre trinnet er dannelsen av en beinåpning i den bakre delen av den frontale utløperen av overkjeven. For å fjerne beinet i ett stykke, lages to dype snitt med en rett meisel på beinet som ble eksponert i det forrige trinnet parallelt med linjene AE og DF i en avstand på 1,5 cm fra hverandre, deretter graves beinet ut med samme instrument vinkelrett på de to første kuttene fra øvre til nedre og fjernes med en bentang. Som et resultat blir tåresekken eksponert.

Det tredje trinnet er reseksjon av tåresekkens indre vegg. Ved å trykke på øyets indre hjørne forskyves tåresekken inn i nesehulen, og den ytre veggen åpnes med et vertikalt snitt. En konkotom som føres inn gjennom dette snittet i sekkens hulrom, brukes til å fjerne den indre veggen. Den resulterende åpningen i tåresekkens indre vegg er den kunstige anastomosen mellom den og nesehulen. Etter dette inspiseres det kirurgiske feltet for tilstedeværelse av gjenværende beinfragmenter og fjerning av disse, sårhulen vaskes med en antibiotikaløsning som tilsvarer mikrobiotaen, og den separerte B'CFE'-klaffen settes tilbake på plass (BCEF) og presses med en tampong.

Tampongen fjernes etter 3 dager. I den postoperative perioden slukkes granuleringer som oppstår i anastomoseområdet med en 2-5 % sølvnitratløsning. Ved overdreven granuleringvekst fjernes de med en kyrett, Hartmann-nesetang eller en nesekonkotom. Som bemerket av F.S. Bokshteyn (1924, 1956), skjer fullstendig og stabil bedring hos pasienter som lider av kronisk dakryocystitt som følge av West-operasjonen i 98 % av tilfellene, og hos 86 % av pasientene er det en fullstendig gjenoppretting av tåreflora.