Revmatoid artritt: diagnose

For tiden er diagnosen revmatoid artritt basert på klassifiseringskriterier (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Eldre pasienter, samt når risikofaktorer for utvikling av kardiovaskulær patologi identifiseres hos pasienter i alle aldre, anbefales å konsultere en kardiolog.

Ved tilstøtende sykdommer og komplikasjoner av sykdommen eller behandlingen (infeksjoner, diabetes, nyresykdommer med behov for (biopsier, etc.) er det nødvendig med en konsultasjon med en spesialist i infeksjonssykdommer, purulentkirurg, endokrinolog, nefrolog, øre-nese-hals-lege og andre spesialister.

Ved mistanke om utvikling av systemiske manifestasjoner av RA som krever verifisering (skleritt, nevrologiske manifestasjoner, lungeskade), er konsultasjon med en øyelege, nevrolog eller pulmonolog indisert.

En ortopedisk kirurg inviteres til å planlegge proteser eller andre typer kirurgisk behandling.

Diagnostiske kriterier for revmatoid artritt

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Morgenstivhet

Morgenstivhet i leddene eller periartikulære områder som varer i minst 1 time inntil maksimal forbedring (i 6 uker eller mer)

Artritt i tre eller flere leddområder

Hevelse eller effusjon i bløtvev (men ikke beinutvekster) fastslått av lege på tre eller flere av følgende 14 steder: proksimale interfalangealledd, metakarpofalangealledd, håndledd, albue, kne, ankel, metatarsofalangealledd (i 6 uker eller mer)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leddgikt i hendene

Hevelse i området rundt de proksimale interfalangeale, metakarpofalangeale eller håndleddsleddene (i 6 uker eller mer)

[ 13 ], [ 14 ]

Symmetrisk lesjon

Samtidig (på begge sider) skade på de samme leddområdene i de 14 navngitte (proksimale interfalangealledd, metakarpofalangealledd, håndledds-, albue-, kne-, ankel-, metatarsofalangealledd) (i 6 uker eller mer)

Revmatoide noduler

Subkutane noduler plassert over benfremspring, ekstensorflater på lemmene eller periartikulære områder, som bestemt av legen

Revmatoid faktor

Forhøyet nivå av RF i blodserum (bestemt ved en metode som gir et positivt resultat hos ikke mer enn 5 % av friske personer)

Røntgenforandringer

Endringer karakteristiske for revmatoid artritt på røntgenbilder av hender og håndledd i AP-projeksjonen, inkludert beinerosjoner eller betydelig avkalking av bein i de berørte leddene eller periartikulære områdene (isolerte endringer karakteristiske for slitasjegikt tas ikke med i betraktningen)

En pasient får diagnosen revmatoid artritt dersom minst fire av de sju kriteriene som er oppført ovenfor er tilstede, og det bør understrekes at de fire første kriteriene må være tilstede i minst seks uker.

Disse kriteriene ble utviklet for epidemiologiske og kliniske studier. Derfor mangler de sensitivitet og spesifisitet, og kan ikke brukes til tidlig diagnose av revmatoid artritt.

Det skal bemerkes at 5 av de 7 kriteriene er kliniske og identifiseres under undersøkelse av pasienten. Samtidig er behovet for en objektiv tilnærming tydelig: hevelsen må være tydelig, den vurderes av en lege, mens anamnestiske indikasjoner og pasientens smerteklager tydeligvis ikke er nok.

Tidlig diagnose av revmatoid artritt

Utviklingen av en subklinisk immunopatologisk prosess skjer mange måneder (eller år) før åpenbare tegn på sykdommen viser seg. Ifølge synovialmembranbiopsi oppdages tegn på kronisk synovitt helt i begynnelsen av sykdommen, ikke bare i betente, men også i "normale" ledd. Hos "betinget" friske personer som senere utvikler revmatoid artritt, oppdages ulike immunologiske lidelser som er karakteristiske for revmatoid artritt (økte nivåer av RF, anti-CCP-antistoffer, CRP) lenge før de første kliniske symptomene på sykdommen viser seg.

Hos 2/3 av pasientene skjer strukturelle endringer (erosjoner) svært raskt, allerede innen de to første årene etter sykdomsdebut. Det er fastslått at forebygging av strukturell skade ved RA-debut bidrar til å opprettholde pasientenes funksjonelle aktivitet på lang sikt. Imidlertid er perioden hvor aktiv DMARD-behandling effektivt kan bremse lesjonens progresjon (det såkalte «mulighetsvinduet») svært kort og utgjør noen ganger bare noen få måneder fra sykdomsdebut.

Det er åpenbart at revmatoid artritt er et slående eksempel på en sykdom der den langsiktige prognosen i stor grad avhenger av hvor tidlig den riktige diagnosen ble stilt og hvor tidlig aktiv farmakoterapi ble startet. I denne forbindelse ligner RA til en viss grad på sykdommer som diabetes mellitus og arteriell hypertensjon. Men hvis tidlig diagnose av arteriell hypertensjon og diabetes mellitus i de aller fleste tilfeller ikke byr på noen vanskeligheter, siden den er basert på vurdering av kliniske manifestasjoner som er godt kjent for allmennleger og bruk av tilgjengelige laboratorie- og instrumentelle metoder, er diagnosen av revmatoid artritt ved sykdomsdebut en mye vanskeligere (noen ganger uløselig) oppgave. Dette skyldes en rekke objektive og subjektive omstendigheter. For det første er symptomene på tidlig RA ofte uspesifikke, de kan observeres i et ekstremt bredt spekter av både revmatiske og ikke-reumatiske sykdommer, og de allment aksepterte klassifiseringskriteriene for pålitelig RA er ikke egnet for tidlig diagnose. For det andre kreves det spesiell kunnskap og ferdigheter i å vurdere kliniske og radiologiske tegn på skade for å stille en slik diagnose, samt evnen til å tolke laboratorietester (immunologiske tester), som allmennleger ikke er veldig kjent med.

En av årsakene til den ugunstige prognosen ved revmatoid artritt er dermed den lange tiden mellom sykdomsdebut og pasientens innleggelse til revmatologens observasjon. Det er åpenbart at en viktig faktor som bidrar til forbedring av prognosen hos pasienter med revmatoid artritt er den aktive diagnosen av denne sykdommen på poliklinisk stadium av allmennleger.

En gruppe europeiske og amerikanske revmatologer (under ledelse av European League Against Rheumatism) har utviklet en algoritme som muliggjør mer aktiv deteksjon av pasienter med tidlig revmatoid artritt på poliklinisk stadium. Varigheten av morgenstivhet (mer enn 10 minutter) tas i betraktning som et diagnostisk tegn på tidlig revmatoid artritt (samt en indikator på sykdomsaktivitet), og ved undersøkelse av pasienter utføres en "lateral kompresjonstest" av metakarpofalangeale og metatarsofalangeale ledd. Positive resultater gjenspeiler forekomsten av leddbetennelse. Til tross for at rask progresjon av lesjonen er mer sannsynlig med høye titere av revmatoid faktor, en økning i ESR- og CRP-nivåer, bør man huske at disse indikatorene ofte er normale på et tidlig stadium av sykdommen. I denne forbindelse utelukker ikke negative resultater av laboratoriediagnostikk diagnosen revmatoid artritt, og antyder derfor behovet for å henvise pasienter til konsultasjon med en revmatolog.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnese

Når man samler inn anamnese, er det nødvendig å avklare følgende informasjon.

• Varighet av symptomer.
• Varighet av morgenstivhet (for RA er en varighet på 1 time eller mer typisk; i de tidlige stadiene av sykdommen, 30 minutter eller mer).
• Tilstedeværelsen av en daglig rytme av leddsmerter med en karakteristisk økning i de tidlige morgentimene.
• Vedvarende tegn på skade (6 uker eller mer).
• I tillegg bør informasjon om samtidig patologi, tidligere behandling og dårlige vaner (røyking, alkoholmisbruk osv.) innhentes. Disse dataene kan påvirke valg av behandlingsmetoder for revmatoid artritt og langtidsprognosen.

[ 21 ], [ 22 ]

Fysisk undersøkelse

Under en fysisk undersøkelse av leddene bør følgende parametere vurderes.

• Tegn på betennelse (hevelse, deformitet på grunn av effusjon, lokal hypertermi i huden).
• Smerter ved palpasjon og bevegelse.
• Bevegelsesutslag.
• Forekomsten av vedvarende deformasjon på grunn av vevsproliferasjon, subluksasjoner, kontrakturer.

Laboratoriediagnostikk av revmatoid artritt

Mål for laboratorieforskning.

• Bekreftelse av diagnose.
• Utelukkelse av andre sykdommer.
• Vurdering av sykdomsaktivitet.
• Prognosevurdering.
• Evaluering av behandlingseffektivitet.
• Identifisering av komplikasjoner av sykdommen.

Endringer i laboratorieparametre påvist ved revmatoid artritt.

• Anemi (hemoglobinnivå mindre enn 130 g/l hos menn og 120 g/l hos kvinner). En indikator på sykdomsaktivitet. Anemi oppdages i 30–50 % av tilfellene. Enhver form for anemi forekommer, men oftest er det anemi ved kronisk betennelse og sjeldnere jernmangelanemi. Hvis denne tilstanden oppdages, må gastrointestinal blødning utelukkes.
• Økte ESR- og CRP-nivåer. Kriterium for differensialdiagnose av revmatoid artritt og ikke-inflammatoriske leddsykdommer. Gjør det mulig å vurdere betennelsesaktivitet, behandlingseffektivitet, sykdommens alvorlighetsgrad, risiko for progresjon av destruksjon.
• Hypoalbuminemi. Ofte forårsaket av nefrotoksisitet av legemidler som brukes til å behandle RA.
• Økte kreatininnivåer. Forårsaket av nefrotoksisitet av legemidler som brukes til å behandle RA.
• Leukocytose (trombocytose, eosinofili). En indikator på alvorlig RA, ofte med ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner. En kombinasjon med et høyt RF-nivå er observert. Anses som en indikasjon for utnevnelse av GC. Hvis denne tilstanden oppdages, er det nødvendig å utelukke utviklingen av en infeksjonsprosess.
• Nøytropeni. Et tegn på utvikling av Feltys syndrom.
• Økte leverenzymnivåer. En indikator på sykdomsaktivitet. Endringen kan også skyldes hepatotoksisitet av legemidler som brukes til behandling eller er forbundet med infeksjon med hepatitt B- eller C-virus.
• Økte glukosenivåer. Assosiert med bruk av GC.
• Dyslipidemi. Assosiert med bruk av GC, men kan skyldes inflammatorisk aktivitet.
• Økte RF-nivåer. Oppdages hos 70–90 % av pasientene. Høye titere ved sykdomsdebut korrelerer med alvorlighetsgraden, hurtigheten av progresjonen av den patologiske prosessen og utviklingen av systemiske manifestasjoner. Titerdynamikken gjenspeiler imidlertid ikke alltid effektiviteten av behandlingen. RF-nivået er imidlertid ikke en tilstrekkelig sensitiv og spesifikk markør for tidlig stadium av RA (oppdages ved debut hos omtrent 50 % av pasientene). Spesifisiteten er også lav hos eldre.
• Økt nivå av anti-CCP-antistoffer. En mer spesifikk markør for RA enn nivået av RF. Økte titere av både RF- og anti-CCP-antistoffer tillater diagnostisering av RA med høyere sensitivitet og spesifisitet enn en økning i nivået av bare én av disse indikatorene. Påvisning av anti-CCP-antistoffer anses som et kriterium for differensialdiagnose av RA på et tidlig stadium med andre sykdommer som oppstår med polyartritt (primært Sjøgrens syndrom, SLE, viral hepatitt B og C, etc.). I tillegg er risikoen for å utvikle destruksjon hos pasienter med tidlig RA predikert av en økning i nivået av anti-CCP-antistoffer.
• Økte ANF-nivåer. Påvises i 30–40 % av tilfellene, vanligvis ved alvorlig RA.
• Økte nivåer av immunglobuliner (IgC, IgM, IgA), konsentrasjoner av komplementkomponenter. CIC. Endringene er uspesifikke, og det anbefales derfor ikke å bruke bestemmelsen av disse indikatorene som rutinemessige studier.
• Bestemmelse av HbA CD4. En markør for alvorlig RA og ugunstig prognose.
• Påvisning av markører for hepatitt B-, C- og HIV-virus. I dette tilfellet er det nødvendig å unngå forskrivning av hepatotoksiske legemidler.
• Endringer i cerebrospinalvæsken (nedsatt viskositet, løse mucinpropper, leukocytose (mer enn 6–109 l), nøytrofili (25–90 %). Studien har en tilleggsverdi. Den brukes til differensialdiagnostikk av RA og andre leddsykdommer. Først og fremst mikrokrystallinske og septiske inflammatoriske prosesser.
• Endringer i pleuravæsken | protein over 3 g/l (eksudat), glukose over 8 mmol/l, laktatdehydrogenase over 1000 U/ml, pH = 7,0, RF-titer over 1:320, redusert komplementnivå (CH50), lymfocytter (nøytrofiler, eosinofiler)]. Studien er nødvendig for differensialdiagnose med andre sykdommer i lunger og pleura.

Det er viktig å huske at det ikke er utviklet spesifikke laboratorietester for diagnostisering av revmatoid artritt.

Instrumentell diagnostikk av revmatoid artritt

Instrumentell diagnostikk er viktig for å bekrefte diagnosen og differensialdiagnosen av revmatoid artritt.

Røntgendiagnostikk. Røntgen av hender og ledd er nødvendig for å bekrefte diagnosen RA, fastslå stadium og vurdere utviklingen av ødeleggelsen. Endringer som er karakteristiske for RA i andre ledd (i hvert fall i de tidlige stadiene av sykdommen) observeres ikke. For å vurdere utviklingen av leddødeleggelse ved hjelp av røntgentegn, brukes den modifiserte Sharp-metoden og Larsen-metoden.

Eksperter fra European League Against Rheumatism anbefaler Parsen-metoden når endringer vurderes av flere forskere. Hvis ødeleggelsen vurderes av én spesialist, er det bedre å bruke den modifiserte Sharp-metoden (mer sensitiv).

For å oppdage subluksasjon av atlantoaksialleddet eller cervikal spondylolistese, anbefales det å utføre et røntgenbilde av nakkesøylen.

Doppler-ultralyd. Mer sensitiv enn radiografi for å oppdage synovitt i kneet, men ikke for å diagnostisere synovitt i små ledd i hender og føtter.

MR-diagnostikk. En mer sensitiv metode for å oppdage synovitt ved debut av RA enn radiografi. Forandringer oppdaget med MR (synovitt, ødem og erosjon av beinvev) gjør det mulig å forutsi utviklingen av leddødeleggelse (i henhold til røntgendata). Imidlertid oppdages lignende endringer noen ganger i klinisk "normale" ledd, så verdien av MR for tidlig diagnose og prognose av RA-utfall krever videre studier. I tillegg kan MR brukes til tidlig diagnose av osteonekrose.

CT-diagnostikk. For å oppdage lungelesjoner anbefales det å bruke høyoppløselig CT.

Artroskopi. Nødvendig for differensialdiagnostikk av revmatoid artritt med nodulær synovitt, artrose, traumatiske leddskader, etc.

Røntgen av brystkassen. Brukes til å oppdage og differensiere revmatoid lesjoner i brystorganene fra sarkoidose, svulster med samme lokalisering, tuberkulose og andre smittsomme prosesser.

Øsofagogastroduodenoskopi. Utføres hos pasienter som får NSAIDs og når anemi oppdages.

Ekkokarditt. Brukes til å diagnostisere revmatoid artritt komplisert av perikarditt og myokarditt, hjerteskader assosiert med den aterosklerotiske prosessen.

Biopsi. Vevsprøver (mage-tarmslimhinne, subkutant fettlag, tannkjøtt, nyrer og andre organer) tas for undersøkelse ved mistanke om amyloidose.

Røntgenabsorptiometri. Metoden brukes til å diagnostisere osteoporose. Den brukes til å bestemme MGTC. Studiet av BMD anbefales når man identifiserer følgende risikofaktorer for utvikling av osteoporose.

• Alder (kvinner over 50 år, menn over 60 år).
• Høy sykdomsaktivitet (vedvarende økning i CRP-nivå over 20 mg/l eller ESR over 20 mm/t).
• Den tilsvarende funksjonelle statusen er Steinbrocker stadium III-IV eller HAQ-indeksverdien (Health Assessment Questionnaire) på mer enn 1,25.
• Kroppsvekt mindre enn 60 kg.
• Mottak av GC.

Sensitiviteten (når tre av de fem kriteriene oppdages) for diagnosen osteoporose ved revmatoid artritt er 76 % hos kvinner og 83 % hos menn, og spesifisiteten er henholdsvis 54 og 50 %.

Revmatoid artritt: differensialdiagnose

Utvalget av sykdommer som revmatoid artritt må differensieres med er svært bredt.

Behovet for differensialdiagnostikk oppstår oftest ved sykdomsdebut med leddskade i form av mono- og oligoartritt. I dette tilfellet er det først og fremst nødvendig å være oppmerksom på slike typiske tegn på RA som symmetri av artritt, overveiende skade på håndleddene med svekket funksjon, utvikling av en erosiv prosess i håndleddene, påvisning av RF og spesielt anti-CCP-antistoffer.