Reumatoid artritt: diagnose

Foreløpig er diagnosen reumatoid artritt basert på klassifiseringskriterier (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Eldre pasienter, samt ved å identifisere risikofaktorene for utviklingen av kardiovaskulær patologi hos pasienter i alle aldre, vises for å konsultere en kardiolog.

Ved interkurrente sykdommer og komplikasjoner forbundet med sykdommen eller behandling (infeksjoner, diabetes, nyresykdommer som kreves (biopsi, etc.) er det nødvendig å konsultere smittsomme sykdommer, purulent kirurg, endokrinologen, nephrologist, ENT og andre fagfolk.

Hvis det er mistanke om utviklingen av systemiske manifestasjoner av RA som krever verifisering (skleritt, nevrologiske manifestasjoner, lungelesjoner), konsulteres av en oftalmolog, nevrolog, pulmonologist.

For å planlegge en protese eller en annen type kirurgisk behandling, er en ortopedisk kirurg invitert.

Diagnostiske kriterium for revmatoid artritt

[5], [6], [7], [8]

Morgenstivhet

Morgenstivhet i leddene eller nær-artikulære områder som varer minst 1 time til den maksimale forbedringen (i 6 uker eller mer)

Artritt av tre eller flere leddområder

Hevelse av bløtdeler eller effusjon (ikke bony overvekst), bestemmes av en lege, i tre eller flere av de følgende 14 områder: proksimale interfalangeale, metakarpofalangealleddene, håndledd, albue, kne, ankel, metatarse-falangiale ledd (6 uker eller mer)

[9], [10], [11], [12],

Leddgikt i leddene på børstene

Hevelse i proksimal interphalangeal, metacarpophalangeal eller radiocarpal ledd (innen 6 uker eller mer)

[13], [14],

Symmetrisk nederlag

Samtidige (begge sider) av samme lesjon leddområdene 14 av disse (proksimale interfalangeale, metakarpofalangealleddene, håndledd, albue, kne, ankel, metatarse-falangiale ledd) (i løpet av 6 uker eller mer)

Reumatoid knuter

Subkutane noduler plassert over de benete fremspringene, ekstensorflatene på ekstremitetene eller periartikulære områder, definert av legen

Reumatoid faktor

Forhøyede nivåer av RF i blodserumet (bestemmelsen utføres ved en metode som gir et positivt resultat i ikke mer enn 5% av friske mennesker)

Røntgenendringer

Forandringer som er typiske for revmatoid artritt med radiogrammer av hender og håndleddet skjøter i en direkte projeksjon, inkludert ben erosjon eller vesentlig avkalking av ben i de berørte ledd eller periartikulære områder (isolert forandringer av slitasjegikt, ikke blir tatt hensyn til)

Pasienten er diagnostisert med revmatoid artritt, hvis minst 4 av de 7 kriterier som er nevnt ovenfor er identifisert, bør det understrekes at de første 4 kriteriene skal være tilstede i minst 6 uker.

Disse kriteriene ble utviklet for epidemiologiske og kliniske studier. I denne forbindelse har de utilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet og kan ikke brukes til tidlig diagnostisering av revmatoid artritt.

Det skal bemerkes at 5 av de 7 kriteriene er kliniske og identifiseres når pasienten undersøkes. Samtidig er behovet for en objektiv tilnærming klar: hevelsen skal være tydelig, legen evaluerer den, mens bare pasientens anamnese indikasjoner og klager til smerten tydeligvis ikke er nok.

Tidlig diagnose av revmatoid artritt

Utviklingen av en subklinisk immunopatologisk prosess skjer i mange måneder (eller år) før utseendet av åpenbare tegn på sykdommen. Ifølge biopsi av synovialmembranen er tegn på kronisk synovitt avslørt allerede i begynnelsen av sykdommen, ikke bare betent, men også "normale" ledd. De "betinget" sunne individer, i de følgende tilfeller av revmatoid artritt, oppviser forskjellige immunologiske forstyrrelser, karakteristisk for RA (økende RF-nivå, anti-CCP-antistoffer CRP), lenge før de kliniske symptomene.

Hos 2/3 pasienter oppstår strukturelle endringer (erosjoner) svært raskt, allerede innen de første to årene fra sykdomsbegyndelsen. Det er fastslått at forebygging av strukturelle skader i debut av RA bidrar til bevaring av pasientens funksjonelle aktivitet på lang sikt. Imidlertid kan tidsintervallet når aktiv DMAP-terapi effektivt hemmer utviklingen av lesjonen (det såkalte "mulighetsvinduet") er svært kort og noen ganger bare noen få måneder fra sykdomsbegyndelsen.

Åpenbart, revmatoid artritt - et klart eksempel på en sykdom i hvilken den fjerntliggende prognose avhenger i stor grad av om riktig diagnose og initiert en aktiv legemiddelbehandling ble utført tidlig. I dette henseende ligner RA til en viss grad slike sykdommer som diabetes mellitus og arteriell hypertensjon. Men hvis en tidlig diagnose av hypertensjon og diabetes i de fleste tilfeller byr ikke på noen vanskeligheter, fordi den er basert på en vurdering av kjente legene kliniske manifestasjoner og ved hjelp av tilgjengelige laboratorium eller instrumentelle metoder, diagnose av reumatoid artritt i åpningen sykdommen - mye vanskeligere (iblant uoppløselig) problem. Dette skyldes en rekke objektive og subjektive forhold. Først, tidlige symptomer på RA ofte ikke-spesifikk, at de kan observeres med et svært bredt spekter av både reumatiske og ikke-reumatiske sykdommer, og generelt aksepterte klassifiseringskriterier for RA pålitelig er ikke egnet for tidlig diagnose. For det andre, for å etablere en slik diagnose krever spesielle kunnskaper og ferdigheter til å vurdere de kliniske og radiografiske tegn på skade, samt evnen til å tolke laboratoriet (immunologiske) tester, som er nye for allmennleger.

Derfor er en av årsakene til den ugunstige prognosen i RA den lange perioden mellom sykdomsutbrudd og pasientens opptak under tilsyn av en reumatolog. Åpenbart, en viktig faktor som bidrar til forbedring av prognosen hos pasienter med revmatoid artritt, aktiv diagnostisering av denne sykdommen på polyklinisk stadium av alment praktiserende.

Et team av europeiske og amerikanske reumatolog (i regi av den europeiske antirevmatiske League) har utviklet en algoritme som gjør at du kan mer aktivt identifisere pasienter med tidlig RA på en poliklinikk scenen. Den diagnostiske karakteristisk for tidlig RA (så vel som sykdomsaktivitet indeks) ta hensyn til varighet av morgenstivhet (over 10 min), og når så fra pasienter "lateral kompresjonstest" metakarpofalangealleddene og metatarse-falangiale ledd. Positive resultater gjenspeiler begynnelsen av leddbetennelse. Til tross for det faktum at den hurtige utviklingen av lesjoner mer som kan oppstå ved høye titere av rheumatoid faktor, økt ESR og CRP-nivå, bør man huske på at disse tallene på et tidlig stadium av sykdommen ofte er normale. I denne forbindelse, må de negative resultater av laboratoriediagnostikk ikke utelukke diagnose av reumatoid artritt og antyder derfor behovet for henvisning til en konsultasjon med en rheumatologist.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Historie

Når du samler en anamnese, er det nødvendig å avklare følgende informasjon.

• Varighet av symptomer.
• Varigheten av morgenstivhet (RA er preget av en varighet på 1 time eller mer, i tidlig stadium av sykdommen 30 minutter eller mer).
• Tilstedeværelsen av en daglig rytme av smerter i leddene med karakteristisk forbedring i de tidlige morgentimene.
• Persistens av tegn på nederlag (6 uker eller mer).
• I tillegg bør det oppnås informasjon om samtidig behandling, tidligere behandling, samt dårlige vaner (røyking, alkoholmisbruk, etc.). Disse dataene kan påvirke valg av metoder for behandling av revmatoid artritt og langsiktig prognose.

[22], [23]

Fysisk undersøkelse

Ved fysisk undersøkelse av leddene, bør følgende parametere vurderes.

• Tegn på betennelse (hevelse, defogurasjon på grunn av effusjon, lokal hud hypertermi).
• Smertefullt på palpasjon og bevegelse.
• Mengden bevegelse.
• Fremveksten av vedvarende deformasjon på grunn av spredning av vev, subluxasjoner, kontrakturer.

Laboratoriediagnose av revmatoid artritt

Målet med å gjennomføre laboratorieundersøkelser.

• Bekreftelse av diagnosen.
• Utelukkelse av andre sykdommer.
• Vurdering av sykdommens aktivitet.
• Beregning av prognosen.
• Evaluering av effektiviteten av behandlingen.
• Påvisning av komplikasjoner av sykdommen.

Endringer i laboratorieindikatorer avslørt ved revmatoid artritt.

• Anemi (hemoglobinnivå mindre enn 130 g / l hos menn og 120 g / l hos kvinner). Indeksen for sykdomsaktivitet. Anemi oppdages i 30-50% av tilfellene. Det er noen former for anemi, men oftere anemi av kronisk betennelse og, sjelden, jernmangelanemi. Hvis denne tilstanden er funnet, bør gastrointestinal blødning unngås.
• Økt ESR og nivået på SRV. Kriterium for differensialdiagnose av revmatoid artritt og ikke-inflammatoriske leddsykdommer. Tillater å evaluere aktiviteten av betennelse, effektiviteten av behandlingen, alvorlighetsgraden av sykdommen, risikoen for progresjon av ødeleggelse.
• Hypoalbuminemi. Ofte på grunn av nefrotoksisitet av legemidler som brukes til å behandle RA.
• Økt nivå av kreatinin. På grunn av nefrotoksisiteten til legemidler som brukes til å behandle RA.
• Leukocytose (trombocytose, eosinofili). Indikator for alvorlig RA, ofte med ekstra-artikulære (systemiske) manifestasjoner. De noterer kombinasjonen med et høyt nivå av RF. Vurder en indikasjon på utnevnelsen av GC. Ved identifisering av denne tilstanden er det nødvendig å utelukke utviklingen av den smittsomme prosessen.
• Nøytropeni. Tegn på utviklingen av Felty syndrom.
• Økning i nivået av leverenzymer. Indeksen for sykdomsaktivitet. Endringen kan også skyldes hepatotoksisiteten til legemidler som brukes til behandling, eller er forbundet med infeksjon med hepatitt B- eller C-virus.
• Økt glukose nivå. Det er knyttet til bruken av HA.
• Dyslipidemi. Det er knyttet til bruk av HA, men kan skyldes aktiviteten av betennelse.
• En økning i RF-nivået. 70-90% av pasientene er diagnostisert. Høye titere i sykdommens debut korrelerer med alvorlighetsgraden, progresjonshastigheten til den patologiske prosessen og utviklingen av systemiske manifestasjoner. Imidlertid reflekterer dynamikken til titre ikke alltid effektiviteten av behandlingen. Ikke desto mindre er RF-nivået ikke følsomt nok og en bestemt markør for tidlig stadium av RA (i debuten avsløres det hos ca 50% av pasientene). Spesifikitet er også lav blant eldre.
• En økning i nivået av anti-CCP antistoffer. En mer spesifikk markør for RA enn RF-nivået. Økte titere og RF, og anti-CCP-antistoffer for å diagnostisere RA med høyere sensitivitet og spesifisitet enn å øke nivået av bare én av disse indikatorene. Påvisning av anti-CCP-antistoffer finne kriterier for differensialdiagnose av RA i tidlig stadium av andre sykdommer som forekommer med artritt (primært Sjøgrens syndrom, SLE, hepatitt B og C, etc.). I tillegg forutsetter det å øke nivået av anti-CCP-antistoffer en risiko for ødeleggelse hos pasienter med tidlig RA.
• En økning i nivået av ANF. Identifiser i 30-40% av tilfellene, vanligvis med alvorlig RA.
• Økning i nivået av immunglobuliner (^ C ^ M, 1 & A), konsentrasjon av komplementkomponenter. CEC. Endringene er ikke spesifikke, derfor anbefales det ikke å bruke definisjonen av disse indikatorene som rutinemessig forskning.
• Definisjon av HbA CD4. Markør av tung strøm av RA og ugunstig prognose.
• Identifikasjon av markører av hepatitt B-viruset, C og HIV. I dette tilfellet bør utnevnelsen av hepatotoksiske stoffer unngås.
• Endringer i den cerebrospinale væsken (reduksjon av viskositeten, løse klumper av mucin, leukocytose (mer enn 6 -109l) neutrofili (25-90%). Undersøkelsen er av sekundær betydning. Bruksområder for den differensielle diagnose av RA Je andre leddsykdommer. Den første og mikrokrystallinsk septisk betennelse .
• Endring og Pleuravæsken | protein er mer enn 3 g / l (eksudat), glukose mer S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF-titer høyere enn 1: 320, nivået av komplement (CH50) redusert, lymfocytter (nøytrofiler, eosinofiler)]. Studien er nødvendig for differensial diagnose med andre sykdommer i lungene og pleura.

Det skal huskes at laboratorieundersøkelser spesifikt for diagnose av revmatoid artritt ikke er utviklet.

Instrumental diagnose av revmatoid artritt

Instrumental diagnose er viktig for å bekrefte diagnosen og differensialdiagnosen av revmatoid artritt.

Røntgendiagnostikk. Radiografi av børster og med gop er nødvendig for å bekrefte diagnosen RA, for å etablere scenen og evaluere utviklingen av ødeleggelse. Karakteristisk for RA-endringer i andre ledd (i hvert fall i de tidlige stadiene av sykdommen) observeres ikke. For å evaluere utviklingen av felles ødeleggelse med røntgen, brukes den modifiserte Sharpe-metoden og Larsen-metoden.

Eksperter fra den europeiske anti-reumatiske liga anbefaler Parsens metode når endringer vurderes av flere forskere. Hvis vurderingen av ødeleggelse utføres av en spesialist, er det bedre å bruke den modifiserte Sharpes metode (mer følsom).

For å identifisere subluxasjon i atlantoaksial artikulasjon eller cervikal spondylolistese, er det tilrådelig å utføre en røntgenografi av cervical ryggraden.

Doppler ultrasonografi. En mer sensitiv metode for påvisning av synovitt i kneet enn radiografi, men ikke for diagnose av synovitt av små ledd i hender og føtter.

MR diagnostikk. En mer sensitiv metode for å oppdage synovitt i begynnelsen av RA enn radiografi. Endringer oppdaget av MR (synovitt, ødem og benvevs erosjon) tillater oss å forutsi utviklingen av felles ødeleggelse (ifølge røntgenstudien). Imidlertid finnes lignende endringer i klinisk "normale" ledd, så betydningen av MR for tidlig diagnose og prediksjon av RA-utfall krever videre studier. I tillegg kan MR brukes til tidlig diagnose av osteonekrose.

CT diagnostikk. For å oppdage lungelesjoner er det tilrådelig å bruke CT med høy oppløsning.

Artroskopi. Det er nødvendig for differensial diagnose av revmatoid artritt med en vinøs-nodulær synovitt, artrose, traumatiske skader på leddet og andre.

Radiografi av thoraxorganet. De er vant til å oppdage og differensial diagnose av reumatoid involvering av brystorganer med sarkoidose, svulster av lokalisering, tuberkulose og andre smittsomme prosesser.

Øvre endoskopi. Utført for pasienter som får NSAIDs og for å oppdage anemi.

Ekkokardiografi. Anvendt til diagnose av revmatoid artritt, komplisert av perikarditt og myokarditt, hjerte lesjoner assosiert med aterosklerotisk prosess.

Biopsi. Studien tar prøver av vev (slimhinne i mage-tarmkanalen, subkutane fettlag, tannkjøtt, nyrer og andre organer) med mistanke om amyloidose.

Røntgenabsorptiometri. Metoden brukes til å diagnostisere osteoporose. Med hjelpen definerer MGTK. Undersøkelse av IPC er nyttig for å identifisere følgende risikofaktorer for utvikling av osteoporose.

• Alder (kvinner over 50 år, menn - 60 år).
• Høy aktivitet av sykdommen (vedvarende økning i nivået av SRV mer enn 20 mg / l eller ESR mer enn 20 mm / t).
• Tilsvarende funksjonsstatus er Steinbroker III-IV-scenen eller HAQ (Health Assessment Questionnaire) -indeksverdien på mer enn 1,25.
• Kroppsvekt mindre enn 60 kg.
• Resepsjon GK.

Følsomhet (ved identifisering av tre av fem kriterier) for diagnose av osteoporose hos reumatoid artritt er 76% hos kvinner, henholdsvis 83% hos menn og 54% i spesifisitet.

Reumatoid artritt: Differensial diagnose

Utvalget av sykdommer som det er nødvendig å skille fra revmatoid artritt er svært bredt.

Oftest forekommer behovet for differensial diagnose ved sykdomsutbrudd med leddskade i form av mono- og oligoarthritis. Det er nødvendig, først av alt, ta hensyn til slike typiske symptomer på RA som symmetrisk leddgikt, dominerende involvering av leddene i hendene i strid med sine funksjoner, utvikling av erosjonsprosesser i leddene i hendene, oppdagelsen av den russiske føderasjon og spesielt anti-CCP-antistoffer.