Pyrofosfatartropati

Pyrofosfatartropati, eller kalsiumpyrofosfatdihydratkrystallavsetningssykdom, er en sykdom forårsaket av dannelse og avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller i bindevev.

ICD-10-kode

• M11. Andre krystallartropatier.
• M11.2 Annen kondrokalsinose.
• M11.8 Andre spesifiserte krystallartropatier.

Epidemiologi

Sykdommen pyrofosfatartropati forekommer hovedsakelig hos eldre (over 55 år), med nesten lik frekvens hos menn og kvinner. Ifølge røntgendata øker hyppigheten av kalsiumpyrofosfatkrystallavsetninger med alderen, og utgjør 15 % blant 65–74-åringer, 36 % blant 75–84-åringer og 50 % hos personer over 84 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker pyrofosfatartropati?

Selv om det ikke finnes bevist informasjon om årsaken til avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller, er det faktorer knyttet til sykdommen. Først og fremst inkluderer disse alder (sykdommen forekommer hovedsakelig hos eldre) og genetisk predisposisjon (aggregering av tilfeller av hindrokalsinose i familier med arv av en autosomal dominant egenskap). En historie med leddtraumer er en risikofaktor for avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller.

Hemokromatose er den eneste metabolske og endokrine sykdommen som er tydelig assosiert med krystallavsetningssykdom forårsaket av kalsiumpyrofosfatdihydrat. Det har blitt vist at jernopphopning hos pasienter med transfusjonshemosiderose og hemofil artritt fører til avsetning av disse krystallene.

Andre mulige årsaker til avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller inkluderer metabolske og endokrine forstyrrelser. Hyperparatyreoidisme, hypomagnesemi og hypofosfatasi er assosiert med kondrokalsinose og pseudogutt. Gitelman syndrom, en arvelig tubulær lidelse i nyrene karakterisert ved hypokalemi og hypomagnesemi, er også assosiert med kondrokalsinose og pseudogutt. Avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller kan forekomme ved hypotyreose og familiær hypokalsiurisk hyperkalemi. Tilfeller av akutt pseudogutt er rapportert etter intraartikulære injeksjoner av hyaluronat. Mekanismen bak dette fenomenet er ukjent, men det antas at fosfater i hyaluronat kan redusere kalsiumkonsentrasjonen i leddet, noe som fører til krystallavsetning.

Hvordan utvikler pyrofosfatartropati seg?

Dannelsen av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller forekommer i brusken, som ligger nær overflaten av kondrocytter.

En av de mulige mekanismene for dannelse og avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller anses å være økt aktivitet av nukleosidtrifosfatpyrofosfathydrolaseenzymer. Disse enzymene er assosiert med den ytre overflaten av kondrocyttcellemembranen og er ansvarlige for å katalysere produksjonen av pyrofosfater ved hydrolyse av nukleosidtrifosfater, spesielt adenosintrifosfat. Studier har bekreftet at vesikler oppnådd ved spalting av leddbruskkollagenase er selektivt mettet med aktive nukleosidtrifosfatpyrofosfohydrolaseenzymer og fremmer dannelsen av kalsium- og pyrofosfatholdige mineraler som ligner kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller. Blant isozymer med ektonukleosidtrifosfatpyrofosfohydrolaseaktivitet er cellemembranplasmaprotein PC-1 assosiert med økt kondrocytt-apoptose og matriksforkalkning.

Hvordan manifesterer pyrofosfatartropati seg?

Hos 25 % av pasientene manifesterer pyrofosfatartropati seg som pseudogout – akutt monoartritt som varer fra flere dager til 2 uker. Intensiteten av et anfall av pseudogouty artritt kan variere, men det kliniske bildet ligner et akutt anfall av giktartritt. Alle ledd kan være påvirket, men det første metatarsofalangealleddet og kneleddet er oftest involvert (50 % av tilfellene). Anfall av pseudogouty artritt forekommer både spontant og etter forverring av kroniske sykdommer og kirurgiske inngrep.

Hos omtrent 5 % av pasientene kan sykdommen i utgangspunktet ligne revmatoid artritt. Hos slike pasienter manifesterer sykdommen seg med symmetrisk, ofte kronisk, treg artritt i mange ledd, ledsaget av morgenstivhet, uvelhet og leddkontrakturer. Under undersøkelse oppdages fortykkelse av synovialmembranen, økt ESR, og hos noen pasienter RF i lav titer.

Pseudostoartrose er en form for sykdommen som oppdages hos halvparten av pasientene med avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller. Pseudostoartrose påvirker kne-, hofte-, ankelledd, interfalangealledd i hender, skulder- og albueledd, ofte symmetrisk, med mulige episoder av akutte artrittanfall av varierende intensitet. Deformasjoner og fleksjonskontrakturer i leddene er ikke typiske. Imidlertid fører avsetning av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller i patellofemoralleddet til valgusdeformitet i kneleddene.

Pseudo-giktanfall forekommer oftere hos menn, mens pseudo-slitasjegikt er mer typisk for kvinner.

Avleiringer av kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller i den aksiale ryggraden kan noen ganger forårsake akutte nakkesmerter ledsaget av muskelstivhet, feber, som ligner hjernehinnebetennelse, og i korsryggen kan det føre til akutt radikulopati.

Hos mange pasienter forekommer krystallavsetning av kalsiumpyrofosfatdihydrat uten kliniske tegn på leddskade.

Klassifikasjon

Det finnes ingen generelt akseptert klassifisering. Det finnes imidlertid tre kliniske varianter av pyrofosfatartropati, som inkluderer:

• pseudoartrose;
• pseudogout;
• pseudorevmatoid artritt.

Forløpet av pyrofosfatartropati er ledsaget av et slikt radiologisk fenomen som kondrokalsinose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose av pyrofosfatartropati

De mest berørte leddene er skulder-, håndledds-, metakarpofalangeal- og kneleddene, med et hvilket som helst antall ledd involvert.

Ved pseudogout-varianten er leddskaden akutt eller kronisk. Akutt artritt kan oppstå i ett eller (sjeldnere) flere ledd, oftest i kne-, håndledds-, skulder- og ankelledd. Varigheten av et anfall er fra én til flere måneder. Ved kronisk forløp av pseudogout observeres vanligvis asymmetrisk skade i skulder-, radial-, metakarpofalangeal- eller kneledd, sykdommen er ofte ledsaget av morgenstivhet som varer i mer enn 30 minutter.

Ved pseudo-osteoartrose påvirkes i tillegg til leddene som er karakteristiske for artrose, også andre ledd (håndledd, metakarpofalangeal). Debuten er vanligvis gradvis; den inflammatoriske komponenten er mer uttalt enn ved normal artrose.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fysisk undersøkelse

Ved akutt form for pseudogout oppdages smerte, hevelse og økning i lokal temperatur i det berørte leddet (vanligvis i skulder, håndledd og kne). Ved kronisk forløp av pseudogout observeres smerte og hevelse, samt ledddeformasjoner, ofte asymmetriske. Alvorlighetsgraden av betennelse ved pseudo-osteoartrose er noe større enn ved osteoartrose. Smerter og hevelse i området rundt Heberden- og Bouchard-knutene kan forekomme. Generelt bør pyrofosfatartropati mistenkes hos en pasient med osteoartrose som har uttalte inflammatoriske fenomener eller med en lokalisering av leddsyndromet som ikke er typisk for osteoartrose.

Diagnostiske kriterier for kalsiumpyrofosfatdihydratkrystallavsetningssykdom.

• 1. Påvisning av karakteristiske kalsiumpyrofosfatdihydratkrystaller i vev eller synovialvæske, avslørt ved polarisasjonsmikroskopi eller røntgendiffraksjon.
• 2A. Deteksjon av monokliniske eller trikliniske krystaller som har ingen eller svak positiv dobbeltbrytning ved bruk av polarisasjonsmikroskopi med en kompensator.
• 2B. Tilstedeværelse av typisk kondrokalsinose på røntgenbilder.
• 3A. Akutt leddgikt, spesielt i knær eller andre store ledd.
• 3B. Kronisk artritt, spesielt i kne-, hofte-, håndledds-, metakarpal-, albue-, skulder- eller metakarpofalangealledd, hvis forløp er ledsaget av akutte anfall.

Diagnosen pyrofosfatartropati anses som pålitelig dersom det første kriteriet eller en kombinasjon av kriteriene 2A og 2B påvises. I tilfeller der kun kriterium 2A eller kun 2B påvises, er diagnosen pyrofosfatartropati sannsynlig. Tilstedeværelsen av kriteriene 3A eller 3B, dvs. kun karakteristiske kliniske manifestasjoner av sykdommen, gjør at diagnosen pyrofosfatartropati kan anses som mulig.

Laboratoriediagnostikk av pyrofosfatartropati

Det karakteristiske laboratorietegnet på enhver form for pyrofosfatartropati er påvisning av disse krystallene i synovialvæsken. Vanligvis påvises krystallene, som er romboide i form og positivt dobbeltbrytende, i synovialvæsken ved polariserende mikroskopi med en kompensator. Krystallene fremstår blå når de er parallelle med kompensatorstrålen og gule når de er vinkelrett på den.

Ved slike sykdomsformer som pseudogout og pseudorevmatoid artritt har synovialvæsken lav viskositet, er uklar og inneholder polymorfonukleære leukocytter fra 5000 til 25 000. Ved pseudoosteoartrose er synovialvæsken derimot gjennomsiktig, viskøs, med et leukocyttnivå på mindre enn 100 celler.

Blodprøver spiller ikke en viktig rolle i diagnostisering av pyrofosfatartropati. Den inflammatoriske prosessen ved pyrofosfatartropati kan være ledsaget av perifer leukocytose av blodet med en forskyvning mot venstre, en økning i ESR- og CRP-nivåer.

Instrumentell diagnostikk av pyrofosfatartropati

Leddrøntgen. Røntgenbilder av kneledd, bekken og hender, inkludert håndleddsleddene, er mest indikative for å oppdage endringer forbundet med avsetning av kalsiumpyrofosfatkrystaller.

• Spesifikke tegn. Den mest karakteristiske radiografiske manifestasjonen av sykdommen er forkalkning av hyalin leddbrusk, som på røntgenbildet ser ut som en smal lineær skygge som gjentar konturene av leddseksjonene i beinene og ligner en "perlelignende" tråd. Påvisning av isolert innsnevring av patellofemoralleddrommet eller degenerative forandringer i metakarpofalangealleddene i hendene indikerer ofte også pyrofosfatartropati.
• Uspesifikke tegn. Degenerative forandringer: innsnevring av hullene, osteosklerose med dannelse av subkondrale cyster - er uspesifikke, siden de kan forekomme både ved pyrofosfatartropati forårsaket av hemokromatose, og ved isolert pyrofosfatartropati og Wilson-Konovalovs sykdom.

Ytterligere forskning

Gitt assosiasjonen mellom kalsiumpyrofosfatartropati og en rekke metabolske forstyrrelser (hemokromatose, hypotyreose, hyperparatyreoidisme, gikt, hypofosfatasi, hypomagnesemi, familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi, akromegali, ochronose), må pasienter med nylig diagnostiserte kalsiumpyrofosfatkrystaller få serumnivåene av kalsium, fosfor, magnesium, jern, alkalisk fosfatase, ferritin, skjoldbruskkjertelhormoner og ceruloplasmin bestemt hos pasienter med nylig diagnostiserte kalsiumpyrofosfatkrystaller.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differensialdiagnostikk

Pyrofosfatartropati er differensiert fra følgende sykdommer:

• gikt;
• slitasjegikt;
• revmatoid artritt;
• septisk artritt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

En konsultasjon med en revmatolog er nødvendig for å bekrefte diagnosen.

Eksempel på diagnoseformulering

Pyrofosfatartropati, pseudoostoartroseform.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling av pyrofosfatartropati

Behandlingsmål

• Reduksjon av smertesyndrom.
• Behandling av samtidig patologi.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Sykehusinnleggelse er nødvendig ved forverring av sykdommen og ineffektivitet av antiinflammatorisk behandling.

Ikke-medikamentell behandling av pyrofosfatartropati

Vekttap, bruk av varme og kulde, ortoser, trening, leddbeskyttelse.

Medikamentell behandling av pyrofosfatartropati

Den asymptomatiske varianten av pyrofosfatartropati (med utilsiktet påvisning av radiografiske tegn på sykdommen) krever ikke behandling. Ved et akutt anfall av pseudogout brukes NSAIDs, kolkisin og glukokortikosteroider intravenøst eller intraartikulært. Regelmessig administrering av kolkisin i en dose på 0,5–0,6 mg 1 til 3 ganger daglig er effektiv hos pasienter med hyppige anfall av pseudogout. Ved tegn på pseudoosteoartrose i store støtteledd brukes de samme behandlingsmetodene som for andre former for slitasjegikt.

Det finnes ingen spesifikke behandlinger. Behandling av samtidige sykdommer som hemokromatose, hyperparatyreoidisme og hypotyreoidisme fører ikke til resorpsjon av kalsiumpyrofosfatkrystaller; i sjeldne tilfeller observeres en reduksjon i antall anfall.

Kirurgisk behandling av pyrofosfatartropati

Endoprostetikk er mulig ved degenerative forandringer i leddet

Hva er prognosen for pyrofosfatartropati?

Generelt har pyrofosfatartropati en relativt gunstig prognose. Observasjoner av 104 pasienter over fem år viste at 41 % av dem viste bedring, 33 % av tilstanden forble uendret, og bare pasienter hadde negativ dynamikk, noe som krevde kirurgisk inngrep hos 11 % av dem.