Purulent mastitt

Til tross for de betydelige fremskrittene moderne medisin har gjort i behandling og forebygging av infeksjoner, er purulent mastitt fortsatt et presserende kirurgisk problem. Lange sykehusopphold, en høy andel tilbakefall og tilhørende behov for gjentatte operasjoner, tilfeller av alvorlig sepsis og dårlige kosmetiske behandlingsresultater følger fortsatt med denne vanlige patologien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til purulent mastitt

Purulent mastitt forårsaket av laktasjon forekommer hos 3,5–6,0 % av kvinner i fødsel. Mer enn halvparten av kvinnene opplever det i løpet av de tre første ukene etter fødselen. Purulent mastitt innledes av laktostase. Hvis sistnevnte ikke går over innen 3–5 dager, utvikles en av de kliniske formene.

Det bakteriologiske bildet av purulent mastitt under laktasjon er blitt godt studert. I 93,3–95,0 % av tilfellene er den forårsaket av Staphylococcus aureus, påvist i monokultur.

Ikke-laktasjonsmessig purulent mastitt forekommer fire ganger sjeldnere enn laktasjonsmessig mastitt. Årsakene til forekomsten er:

• traume i brystkjertlene;
• akutte purulent-inflammatoriske og allergiske sykdommer i huden og subkutant vev i brystkjertelen (furuncle, carbuncle, mikrobiell eksem, etc.);
• fibrocystisk mastopati;
• godartede brystsvulster (fibroadenom, intraduktal papillom, etc.);
• ondartede neoplasmer i brystkjertelen;
• implantasjon av fremmede syntetiske materialer i kjertelvevet;
• spesifikke infeksjonssykdommer i brystkjertelen (aktinomykose, tuberkulose, syfilis, etc.).

Det bakteriologiske bildet av ikke-laktasjonsrelatert purulent mastitt er mer mangfoldig. I omtrent 20 % av tilfellene påvises bakterier av Enterobacteriaceae-familien, P. aeruginosa, samt ikke-klostridielle anaerobe infeksjoner i forbindelse med Staphylococcus aureus eller Enterobacteria.

Blant de mange klassifiseringene av akutt purulent mastitt gitt i litteraturen, er den mest bemerkelsesverdige den utbredte klassifiseringen til NN Kanshin (1981).

I. Akutt serøs.

II. Akutt infiltrativ.

III. Abscesserende purulent mastitt:

1. Apostematøs purulent mastitt:
   • begrenset,
   • diffus.
2. Brystabscess:
   • ensom,
   • flere hulrom.
3. Blandet abscesserende purulent mastitt.

IV. Slimløs purulent mastitt.

V. Nekrotisk gangrenøs.

Avhengig av lokaliseringen av purulent betennelse, skilles purulent mastitt:

• subkutan,
• subareolær,
• intramammær,
• retromammær,
• total.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer purulent mastitt

Ammende purulent mastitt begynner akutt. Den går vanligvis gjennom stadiene serøs og infiltrativ. Melkekjertelen øker noe i volum, hyperemi i huden over den fremstår fra knapt merkbar til lys. Palpasjon avslører et skarpt smertefullt infiltrat uten klare grenser, i midten som et myknende fokus kan oppdages. Kvinnens velvære lider betydelig. Det er alvorlig svakhet, søvnforstyrrelser, appetitt, en økning i kroppstemperatur til 38-40 ° C, frysninger. Leukocytose med et nøytrofilskifte, en økning i ESR observeres i den kliniske blodprøven.

Ikke-laktasjonsmessig purulent mastitt har et mer uklart klinisk bilde. I de innledende stadiene bestemmes bildet av det kliniske bildet av den underliggende sykdommen, som i tillegg kommer purulent betennelse i brystvevet. Oftest forekommer ikke-laktasjonsmessig purulent mastitt som en subareolær abscess.

Skjemaer

Purulent mastitt er delt inn i to store grupper: laktasjonsmessig og ikke-laktasjonsmessig. De skiller seg i årsaken til sykdommen, kliniske trekk og diagnostikk, og kirurgiske behandlingsmetoder.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostikk purulent mastitt

Purulent mastitt diagnostiseres basert på typiske symptomer på den inflammatoriske prosessen og forårsaker ingen vanskeligheter. Hvis diagnosen er tvilsom, er en punktering av brystkjertelen med en tykk nål til stor hjelp, noe som avslører lokalisering, dybde av purulent ødeleggelse, art og mengde ekssudat.

I de vanskeligste tilfellene å diagnostisere (for eksempel apostematøs purulent mastitt), gjør ultralyd av melkekjertlene det mulig å avklare stadiet av den inflammatoriske prosessen og tilstedeværelsen av abscessdannelse. Under studien, i den destruktive formen, bestemmes en reduksjon i ekogenisiteten til kjertelvevet med dannelse av hypoekogene soner på steder der purulent innhold akkumuleres, utvidelse av melkegangene og vevsinfiltrasjon. Ved ikke-laktasjonsmessig purulent mastitt hjelper ultralyd med å identifisere neoplasmer i melkekjertlene og andre patologier.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandling purulent mastitt

Valg av kirurgisk metode avhenger av plasseringen og volumet av det berørte vevet. Ved subareolar og sentral intramammær purulent mastitt utføres et paraareolært snitt. På en liten melkekjertel kan en CGO utføres fra samme metode, som ikke opptar mer enn to kvadranter. Ved kirurgisk behandling av purulent mastitt som sprer seg til 1-2 øvre eller mediale kvadranter, ved intramammær form av de øvre kvadrantene, gjøres et radialt snitt i henhold til Angerer. Tilgang til melkekjertelens laterale kvadranter gjøres langs den ytre overgangsfolden i henhold til Mostkov. Hvis betennelsesfokuset er lokalisert i de nedre kvadrantene, ved retromammær og total purulent mastitt, utføres et CGO-snitt av melkekjertelen ved hjelp av Hennig-metoden; i tillegg til et utilfredsstillende kosmetisk resultat, er utvikling av Bardengeuer-mammoptose mulig, som går langs melkekjertelens nedre overgangsfold. Hennig- og Rovninsky-tilnærmingene er ikke kosmetiske, de har ingen fordel i forhold til de ovennevnte, derfor brukes de praktisk talt ikke for tiden.

Kirurgisk behandling av purulent mastitt er basert på prinsippet om CHO. Volumet av eksisjon av berørt vev i melkekjertlene bestemmes fortsatt tvetydig av mange kirurger. Noen forfattere foretrekker skånsomme behandlingsmetoder for å forhindre deformasjon og misdannelse av melkekjertlene, bestående av å åpne og drenere det purulente fokuset fra et lite snitt med minimal nekrectomi eller uten det i det hele tatt. Andre, som ofte bemerker langvarig vedvarende russymptomer, et stort behov for gjentatte operasjoner, tilfeller av sepsis assosiert med utilstrekkelig fjerning av berørt vev og progresjon av prosessen, teller etter vår mening med rette for radikal CHO.

Eksisjon av ikke-levedyktig og infiltrert vev i melkekjertlene utføres i det friske vevet, før kapillærblødning oppstår. Ved ikke-laktasjonell purulent mastitt på bakgrunn av fibrocystisk mastopati, fibroadenomer, utføres et inngrep av typen sektorreseksjon. I alle tilfeller av purulent mastitt er det nødvendig å utføre en histologisk undersøkelse av det fjernede vevet for å utelukke ondartede neoplasmer og andre sykdommer i melkekjertlene.

Spørsmålet om bruk av primær eller primærforsinket suturering etter radikal CHO med drenering og flow-aspirasjonsskylling av såret i abscessform er mye diskutert i litteraturen. Når man bemerker fordelene med denne metoden og reduksjonen i varigheten av innleggelse forbundet med bruken, bør det likevel bemerkes at det er en ganske høy forekomst av sårpussdannelse, hvis statistikk generelt ignoreres i litteraturen. I følge AP Chadayev (2002) er forekomsten av sårpussdannelse etter påføring av en primær sutur i en klinikk som spesifikt behandler purulent mastitt minst 8,6 %. Til tross for den lille prosentandelen pussdannelse, bør en åpen metode for sårbehandling med påfølgende påføring av en primærforsinket eller sekundær sutur fortsatt anses som tryggere for utbredt klinisk bruk. Dette skyldes det faktum at det ikke alltid er klinisk mulig å vurdere volumet av vevsskade ved den purulent-inflammatoriske prosessen tilstrekkelig og derfor utføre en fullstendig nekrektomi. Den uunngåelige dannelsen av sekundær nekrose, høy forurensning av såret med patogene mikroorganismer øker risikoen for tilbakefall av purulent betennelse etter påføring av primær sutur. Det omfattende gjenværende hulrommet som dannes etter radikal CHO er vanskelig å eliminere. Eksudat eller hematom som samler seg i det fører til hyppig pussdannelse i såret, selv under forhold med tilsynelatende tilstrekkelig drenering. Til tross for at såret i melkekjertlene er helbredet med primær intensjon, er det kosmetiske resultatet etter operasjon ved bruk av primær sutur vanligvis mye å være ønsket.

De fleste klinikere holder seg til taktikken med totrinnsbehandling av purulent mastitt. I første fase utføres radikal CHO. Vi behandler såret åpent med salver på vannløselig basis, jodoforløsninger eller dreneringssorbenter. Ved SIRS-symptomer og omfattende skade på brystkjertelen foreskriver vi antibakteriell behandling (oksacillin 1,0 g 4 ganger daglig intramuskulært eller cefazolin 2,0 g 3 ganger intramuskulært). Ved ikke-laktasjonell purulent mastitt inkluderer empirisk antibakteriell behandling cefazolin + metronidazol eller lincomycin (klindamycin), eller amoksiklav i monoterapi.

Under postoperativ behandling har kirurgen muligheten til å kontrollere sårprosessen og styre den i riktig retning. Over tid stoppes inflammatoriske endringer i sårområdet stabilt, mikrofloraforurensningen synker under det kritiske nivået, og hulrommet fylles delvis med granuleringer.

I andre fase, etter 5–10 dager, utfører vi hudtransplantasjon av melkesåret med lokalt vev. Med tanke på at mer enn 80 % av pasientene med purulent mastitt er kvinner under 40 år, anser vi den restaurerende behandlingsfasen som ekstremt viktig og nødvendig for å oppnå gode kosmetiske resultater.

Hudtransplantasjon utføres ved hjelp av J. Zoltan-teknikken. Kantene på huden, veggene og bunnen av såret fjernes, noe som gir det en kileformet form som er praktisk for suturering, hvis mulig. Såret dreneres med en tynn, gjennomgående perforert drenasje som føres ut gjennom motåpninger. Resterende hulrom elimineres ved å påføre dype suturer fra absorberbar tråd på en atraumatisk nål. En intradermal sutur påføres huden. Drenalet kobles til en pneumatisk aspirator. Det er ikke behov for konstant sårvask med totrinnsbehandlingstaktikk; kun aspirasjon av sårsekret utføres. Drenalet fjernes vanligvis på den tredje dagen. Ved lactorea kan drenalet bli liggende i såret i en lengre periode. Den intradermale suturen fjernes på den 8.-10. dagen.

Å utføre hudtransplantasjon etter at den purulente prosessen har avtatt, gjør det mulig å redusere antall komplikasjoner til 4,0 %. Samtidig reduseres graden av deformasjon av brystkjertelen, og det kosmetiske resultatet av intervensjonen øker.

Vanligvis påvirker den purulent-inflammatoriske prosessen én melkekjertel. Bilateral laktasjonspurulent mastitt er ganske sjelden og forekommer bare i 6 % av tilfellene.

I noen tilfeller, når purulent mastitt resulterer i et lite, flatt sår i melkekjertelen, sys det tett sammen uten bruk av drenering.

Behandling av alvorlige former for purulent ikke-laktasjonsmessig purulent mastitt, som oppstår med deltakelse av anaerob flora, spesielt hos pasienter med en belastet historie, byr på betydelige vanskeligheter. Utvikling av sepsis mot bakgrunn av et omfattende purulent-nekrotisk fokus fører til høy dødelighet.