Purulent mastitt

Til tross for de betydelige fremskrittene som moderne medisin har oppnådd i behandling og forebygging av infeksjoner, fortsetter purulent mastitt å være et akutt kirurgisk problem. Lange perioder med sykehusinnleggelse, en høy prosent av tilbakefall og det etterfølgende behovet for gjentatte operasjoner, tilfeller av alvorlig sepsis, dårlige kosmetiske resultater av behandlingen fortsetter å følge denne vanlige patologien.

[1], [2], [3]

Fører til purulent mastitt

Lactational purulent mastitt forekommer hos 3,5-6,0% av delurient kvinner. Mer enn halvparten av kvinnene oppstår i de første tre ukene etter fødselen. Purulent mastitt foregår av laktostase. Hvis sistnevnte ikke er tillatt innen 3-5 dager, utvikler en av de kliniske skjemaene.

Det bakteriologiske bildet av laktasjonspurulent mastitt er studert ganske bra. I 93,3-95,0% av tilfellene er det forårsaket av gylden stafylokokker, oppdaget i monokultur.

Ikke-lakterende purulent mastitt forekommer fire ganger mindre hyppig enn laktasjonsmastitt. Årsaken til forekomsten er:

• traumer av brystkirtlen;
• akutte purulent-inflammatoriske og allergiske sykdommer i huden og underhudet av brystet (furuncle, carbuncle, mikrobial eksem, etc.);
• fibrocystisk mastopati;
• godartede svulster i brystkjertelen (fibroadenom, intraduktal papillom, etc.);
• ondartede neoplasmer av brystet;
• implantering av utenlandske syntetiske materialer i kjertelvevet;
• spesifikke smittsomme sykdommer i brystet (actinomycosis, tuberkulose, syfilis, etc.).

Det bakteriologiske bildet av ikke-lakterende purulent mastitt er mer variert. Omtrent 20% av de identifiserte bakterier av familien Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, anaerobe og ikke-Clostridium-infeksjon i forbindelse med enterobakterier eller Staphylococcus aureus.

Blant de mange klassifikasjonene av akutt purulent mastitt sitert i litteraturen, er den mest omtalte klassifiseringen NN Kanshin (1981).

I. Akutt serøs.

II. Akutt infiltrativ.

III. Abscessed purulent mastitt:

1. Apostematøs purulent mastitt:
   • begrenset,
   • diffuse.
2. Brystets abscess:
   • solitarnyj,
   • multi-hulrom.
3. Blandet abscessert purulent mastitt.

IV. Phlegmonous purulent mastitt.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

Avhengig av lokalisering av purulent betennelse, utmerker man purulent mastitt:

• subkutan,
• subareolyarny,
• intramammarnыy,
• retromammary,
• totalt.

[4], [5], [6], [7]

Symptomer purulent mastitt

Laktasjonspurulent mastitt begynner akutt. Vanligvis går det gjennom stadier av serøs og infiltrativ form. Mammekirtlen øker i volum, det er en hyperemi av huden over den fra knapt merkbar til lys. Når palpasjon defineres kraftig smertefull infiltrering uten klare grenser, i midten av hvilket et mykningsfokus kan oppdages. Helseforholdet til en kvinne lider betydelig. Det er en skarp svakhet, et brudd på søvn, appetitt, en økning i kroppstemperatur til 38-40 ° C, kulderystelser. I den kliniske analysen av blodleukocytose med nøytrofilskift økte økningen.

Ikke-laktisk purulent mastitt har en mer slitt klinikk. Ved innledende faser bestemmes bildet av klinikken til den underliggende sykdommen, til hvilken purulent betennelse i brystvevet knyttes sammen. Ofte fortsetter ikke-laktasjonspurulent mastitt som en subareol abss.

Skjemaer

Purulent mastitt er delt inn i to store grupper: laktasjons- og ikke-laktat. De varierer i sykdomsårsaken, i klinikkens egenskaper og ved diagnose, ved kirurgisk behandling.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostikk purulent mastitt

Purulent mastitt diagnostiseres på grunnlag av typiske symptomer på den inflammatoriske prosessen og forårsaker ikke vanskeligheter. Når man tviler på diagnosen, er punkteringen av brystkjertelen med en tykk nål, hvor lokalisering, dybden av purulent ødeleggelse, naturen og mengden ekssudat, betydelig hjelp.

I de vanskeligste tilfellene for diagnose (for eksempel apostematøs purulent mastitt) for å avklare scenen i den inflammatoriske prosessen og tilstedeværelsen av abscesser, kan ultralyd av brystet brukes. Studien ved destruktive type som bestemmes reduksjon ekkogenisitet kjertel vev for å danne hypoechoic områder på steder hvor puss, utvide melkekanalene, infiltrasjon av vev. Med ikke-laktisk purulent mastitt, hjelper ultralyd til å oppdage brystbrystets neoplasmer og andre patologier.

[13], [14]

Behandling purulent mastitt

Valget av kirurgisk tilgang avhenger av plasseringen og omfanget av de berørte vevene. Ved subarayolar og sentral intramammary purulent mastitt utføres en paraareolær snitt. På en liten melkekjertlene av samme tilgang kan gjøres Hogoev, tar det ikke mer enn to kvadranter. I kirurgisk behandling av purulent mastitt forplanter 1-2 eller øvre medial kvadrant på den øvre kvadranter juret skjema radialsnitt båret av Angerer. Tilgang til sidekvadranter i brystkirtlen er produsert av en ekstern overgangsbølge ifølge Mostkova. Når lokalisering inflammatorisk fokus i de nedre kvadranter, og når den totale retromammary purulent mastitt utføres innsnitt Hogoev bryst adgang Hennig tillegg utilfredsstillende kosmetisk resultat kan utvikle mammoptoza Bardengeuer, som strekker seg langs de nedre overgangsbryst folder. Hennig og åpner Rovninskogo kosmetichny ikke, de har ikke en fordel over ovenfor nevnt, så nå knapt brukt.

Grunnlaget for kirurgisk behandling av purulent mastitt er prinsippet om HOGO. Volumet av excision av berørte vev av brystet til denne dag av mange kirurger er avgjort tvetydig. Noen forfattere for deformasjon og forebygging av brystkreft skjemmende foretrekker sparsom behandlinger, som består i å åpne og drenering av purulent fokus fra et lite snitt med minimal necrectomy eller gjøre uten. Andre, ofte merke seg den langvarige preservering av slike taktikker symptomer på forgiftning, høyt behov for gjentatte operasjoner, tilfeller av sepsis assosiert med utilstrekkelig fjerning av de berørte vev og progresjon av prosessen, etter vår mening, med rette tilbøyelig til å favorisere radikal Hogoev.

Excisionen av ikke-levedyktig og infiltrert brystvev utføres i sunt vev før utseende av kapillærblødning. Med ikke-laktisk purulent mastitt på bakgrunn av fibrocystisk mastopati utfører fibroadenomer en intervensjon i typen sektoriell reseksjon. I alle tilfeller av purulent mastitt er histologisk undersøkelse av det fjernede vevet nødvendig for å utelukke ondartet neoplasma og andre sykdommer i brystkjertelen.

I litteraturen diskuteres spørsmålet om anvendelsen av den primære eller primære forsinkede sutur etter radikal GOOGO med drenering og flyt-aspirasjonsvask av såret med abscesseringsform. Når man merker fordelene med denne metoden og reduksjonen i varigheten av innlagt behandling i forbindelse med bruken, bør det likevel bemerkes at forekomsten av sår er ganske høy, hvis statistikk i litteraturen i stor grad omkjøres. Ifølge AP Chadaev (2002) er hyppigheten av sårtilførsel etter påføring av primær sutur i klinikken, spesielt rettet mot behandling av purulent mastitt, minst 8,6%. Til tross for en liten andel av festering er det likevel mer trygt for bred klinisk bruk å vurdere en åpen metode for sårbehandling med påfølgende påføring av primærforsinket eller sekundær sutur. Dette skyldes det faktum at det klinisk ikke alltid er mulig å vurdere omfanget av vevskader ved en purulent-inflammatorisk prosess og følgelig utføre en fullstendig nekrektomi. Den uunngåelige dannelsen av sekundær nekrose, høy forurensning av såret ved patogene mikroorganismer øker risikoen for tilbakefall av purulent betennelse etter påføring av primær sutur. Et omfattende resthulrum dannet etter radikal HOOG er vanskelig å eliminere. Det akkumulerte ekssudatet eller hematomet fører til hyppig suppurasjon av såret selv under forhold som synes å være tilstrekkelig drenering. Til tross for helbredelsen av brystkjertelen ved primærspenning, etterlater det kosmetiske resultatet etter operasjon med primær sutur mye å være ønsket.

De fleste klinikere holder seg til taktikken til to-trinns behandling av purulent mastitt. I første fase utfører vi en radikal HOGO. Såret åpnes ved bruk av salver på vannløselig basis, iodophor løsninger eller drenerings sorbenter. Når SIRS-fenomener og med omfattende brystkjerning, foreskriver vi antibakteriell behandling (oksacillin 1,0 g 4 ganger daglig intramuskulært eller cefazolin 2,0 g 3 ganger intramuskulært). Med ikke-laktisk purulent mastitt inkluderer empirisk antibakteriell terapi cefazolin + metronidazol eller lincomycin (clindamycin) eller amoksiklav i monoterapi.

I løpet av postoperativ behandling har kirurgen muligheten til å kontrollere sårprosessen, og dirigerer den til riktig spor. Over tid blir de inflammatoriske forandringene i sårområdet jevnt redusert, dets mikroflora er mindre enn kritisk, og hulrommet er delvis fylt med granuleringer.

I den andre fasen, etter 5-10 dager, utfører vi hudplaster av brystkjertelen med lokale vev. Med tanke på at mer enn 80% av pasientene med purulent mastitt er kvinner under 40 år, betraktes stadiet av gjenopprettende behandling som ekstremt viktig og nødvendig for å oppnå gode kosmetiske resultater.

Hudplast utføres i henhold til metoden fra J. Zoltan. Kutt kantene på huden, veggene og bunnen av såret, noe som gir den en mulig kileform som er praktisk for suturering. Såret er drenert med en tynn gjennom perforert drenering, drenert gjennom kontrastperturene. Resterende hulrom elimineres ved påføring av dype sømmer fra den absorberbare tråden på den atraumatiske nålen. På huden påføres en intradermal sutur. Dreneringen er koblet til luft-aspiratoren. Nødvendigheter for konstant vasking av et sår ved taktikk av to-trinns behandling er ikke tilstede, bare aspirering av sår-separerbar utføres. Avløp er vanligvis fjernet på 3. Dag. Ved laktoree kan dreneringen være i en sår lengre periode. Den intradermale suturen fjernes i 8-10 dager.

Utførelse av hudplast etter undertrykkelse av purulent prosess kan redusere antall komplikasjoner til 4,0%. Samtidig reduseres graden av deformasjon av brystkjertelen, det kosmetiske resultatet av intervensjonen øker.

Vanligvis påvirker en purulent-inflammatorisk prosess en av brystkjertlene. Tosidig laktasjonspurulent mastitt er sjelden, i bare 6% av tilfellene.

I en rekke tilfeller, når det er et flatt sår av brystkjertelen av liten størrelse i utløpet av purulent mastitt, suges den tett, uten bruk av drenering.

Behandling av alvorlige former for purulent, ikke-laktativ purulent mastitt, som oppstår med deltagelse av anaerob flora, spesielt hos pasienter med tyngdehistorie, gir betydelige vanskeligheter. Utviklingen av sepsis på bakgrunn av et omfattende purulent nekrotisk fokus fører til høy dødelighet.