Prostatabiopsi for prostatakreft

Før PSA-bestemmelsesmetoden ble tatt i bruk, ble prostatabiopsi kun utført for å avklare diagnosen og foreskrive hormonbehandling ved følbare forandringer i kjertelen eller metastaser av prostatakreft.

For tiden muliggjør tidlig diagnose deteksjon av lokaliserte former for prostatakreft og radikal behandling, så biopsi forventes å gi ytterligere informasjon som påvirker valg av behandlingsmetode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Typer prostatabiopsi

Hovedmetoden for å utføre en biopsi er multippel punkteringsbiopsi av prostata under transrektal ultralydkontroll med en 18 G nål. Ved samtidig antibakteriell behandling er risikoen for komplikasjoner lav. Å utføre en biopsi med en 14 G nål er beheftet med høy risiko for infeksjonskomplikasjoner og blødning.

Omtrent 18 % av prostatakrefttilfeller diagnostiseres når en palperbar prostatamasse oppdages. I 13–30 % av tilfellene er PSA-nivået 1 til 4 ng/ml. Når en node i kjertelen palperes, anbefales målrettet biopsi. Sensitiviteten til en biopsi utført under kontroll av dupleks ultralyd med kontrastmiddel er ikke dårligere enn sensitiviteten til multippel biopsi. Denne forskningsmetoden har imidlertid ennå ikke fått generell anerkjennelse.

Ifølge forskning bekreftes kreft bare i 5,5 % av tilfellene med et PSA-innhold på omtrent 4–10 ng/ml. Ved samtidig primærbiopsi øker dette tallet til 20–30. En relativ indikasjon for biopsi er en reduksjon i terskel-PSA-nivået til 2,5 ng/ml. Under en sekstantbiopsi med et PSA-nivå på 2,5–4 ng/ml er deteksjonsraten for prostatakreft 2–4 %, men med en utvidet biopsiteknikk (12–14 stikk) øker den til 22–27 %. Det skal bemerkes at latent kreft oppdages i 20 % av tilfellene (tumorvolum mindre enn 0,2 cm³ ⁾. Dermed fører en reduksjon i den øvre grensen for PSA-normen til deteksjon av klinisk ubetydelige svulster som ikke ville være livstruende selv uten behandling. Det er ennå ikke tilstrekkelige data for å fastslå den øvre grensen for PSA-normen, som tillater deteksjon av ikke-palpable, men klinisk signifikante svulster. Når man bestemmer relative avlesninger, er det nødvendig å ta hensyn til andre PSA-indikatorer (økning, doblingstid osv.). Å øke den øvre grensen for PSA, der en biopsi er nødvendig, er irrasjonelt, siden det fortsatt er høy sannsynlighet for å oppdage prostatakreft. Først ved alder over 75 år er det mulig å øke den øvre terskelverdien til 6,5 ng/ml.

Målrettet prostatabiopsi er kun nødvendig ved palperbar svulst og PSA-nivå over 10 ng/ml. For å avklare diagnosen ved metastatisk eller lokalt avansert prosess er det nok å ta 4–6 biopsier. I andre tilfeller anbefales flere biopsier.

I løpet av de siste 15 årene har biopsiteknikken foreslått av KK Hodge et al. (1989) blitt utbredt. Kjernen ligger i å ta biopsiprøver midt mellom medianfuren og den laterale kanten av prostata fra basen, midtdelen og toppene av begge lapper, og det er derfor teknikken ble kalt sektant (6-punkts) biopsi. 6-punkts biopsimetoden ble senere forbedret slik at de posterolaterale delene av kjertelens perifere sone, som er utilgjengelige med standardteknikken, ble inkludert i biopsiprøvene. I tillegg, med en økning i prostatavolumet, reduseres hyppigheten av kreftpåvisning ved hjelp av sektantteknikken. Det nødvendige antallet vevsprøver krever avklaring. I nesten alle studier økte en økning i antall biopsiprøver metodens følsomhet (sammenlignet med en 6-punkts biopsi). Biopsiens følsomhet er høyere jo større antall biopsiprøver som undersøkes. I tester på kjertelmodeller ble det funnet at hvis tumorvolumet er 2,5, 5 eller 20 % av kjertelvolumet, diagnostiseres tumoren med en sektorbiopsi i 36, 44 og 100 % av tilfellene. Ved utførelse av en biopsi bør det tas hensyn til at tumoren i 80 % av tilfellene oppstår i den perifere sonen. I følge en studie økte 13–18 biopsier metodens sensitivitet med 35 %. Wien-normogrammer (2003) gjenspeiler forholdet mellom antall injeksjoner, pasientens alder og prostatavolumet. Prognosen er 90 %.

Avhengighet av antall biopsier på pasientens alder og prostatavolum med en positiv prediktiv nøyaktighet på 90 %

Alder, år	Prostatavolum, ml
	<50	50–60	70	>70
20–29	6	8	8	8
30–39	6	8	10	12
40–49	8	10	12	14
50–59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Det har blitt bevist at det er upassende å fange kjertelens overgangssone under primærbiopsien, siden kreft er svært sjelden der (mindre enn 2 % av tilfellene). For tiden er den vanligste en 12-punkts biopsi. Stor vekt legges ikke bare på antall punkteringer, men også på nålens vinkel.

Konklusjon av prostatakreftbiopsi

Den histologiske rapporten må nødvendigvis gjenspeile følgende punkter:

• lokalisering av biopsier; spesielt viktig når man planlegger radikal prostatektomi; spredning av svulsten til en eller begge lober tas i betraktning når man utfører nervebesparende kirurgi; hvis kjertelens apex er påvirket, er mobiliseringsstadiet mer komplisert; det er stor sannsynlighet for en positiv kirurgisk margin når man isolerer uretralukkemuskelen;
• orientering av biopsien i forhold til kjertelens kapsel; for avklaring farges den distale (rektale) delen med en spesiell løsning;
• tilgjengeligheten av PIN-kode;
• volum av biopsielesjon og antall positive punkteringer;
• Gleason-differensiering av tumorceller;
• ekstrakapsulær forlengelse - deteksjon i biopsier av prostatakapselen, tilstøtende fettvev og invaderende tumorvev, noe som er viktig for valg av behandlingsmetode;
• perinevral invasjon, som indikerer tumorspredning utover prostata med en sannsynlighet på 96 %;
• vaskulær invasjon;
• andre histologiske forandringer (betennelse, hyperplasi i prostata).

Hvis indikatorene ovenfor ikke gjenspeiles i den histologiske rapporten, er det nødvendig å angi plasseringen og antallet positive biopsier, samt graden av differensiering av svulsten i henhold til Gleason.

[ 7 ]

Tolkning av biopsidata ved prostatakreft

Tolkning av biopsidata krever en individuell tilnærming. Hvis den første biopsien er negativ, er en ny biopsi nødvendig, sannsynligheten for å oppdage kreft er 10–35 %. Ved alvorlig dysplasi når sannsynligheten for å oppdage kreft 50–100 %. I dette tilfellet er en ny biopsi obligatorisk i løpet av de neste 3–6 månedene. Det er bevist at to biopsier kan oppdage de fleste klinisk signifikante svulster. Selv etter å ha tatt et stort antall biopsier og et negativt resultat av den første biopsien, oppdager en ny biopsi ganske ofte kreft. Ved mistanke om prostatakreft, gir ingen av diagnostiske metodene tilstrekkelig sensitivitet til å unngå en ny biopsi. Tilfeller av påvisning av en enkelt lesjon krever spesiell oppmerksomhet. Klinisk ubetydelig kreft (tumorvolum mindre enn 0,5 cm³ ⁾ etter radikal prostatektomi observeres i 6–41 % av tilfellene. I denne situasjonen er det nødvendig å vurdere den kliniske situasjonen grundig og bestemme behandlingstaktikken. De viktigste faktorene er pasientens alder, PSA-nivå, grad av tumordifferensiering, volumet av biopsielesjoner og klinisk stadium. Tilstedeværelse av høygradig prostata intraepitelial neoplasi (PIN) i biopsiprøver kan indikere en ondartet prosess i prostata. Slike pasienter anbefales å gjennomgå en ny biopsi etter 3–12 måneder, spesielt hvis det ble tatt 6 biopsiprøver i utgangspunktet. Indikasjoner for en ny biopsi er en palperbar masse i prostata, en økning i PSA-nivået og alvorlig dysplasi i den første biopsien.