Primær skleroserende kolangitt - Diagnose

Laboratorieforskning

Blodserumundersøkelse avslører tegn på kolestase med en økning i alkalisk fosfataseaktivitet som er 3 ganger høyere enn normalt. Bilirubinnivåene svinger betydelig og overstiger sjelden 10 mg % (170 μmol/l). Som hos alle pasienter med kolestase øker innholdet av kobber i blodserum og ceruloplasmin, samt kobber i leveren. Nivåene av γ-globuliner og IgM øker i 40–50 % av tilfellene.

Lave titere av anti-glattmuskelantistoffer og antinukleære antistoffer kan påvises i serum, men antimitokondrielle antistoffer er fraværende.

Eosinofili observeres av og til.

Histologiske forandringer i leveren

Perfusjonsundersøkelse av leverens galleganger fjernet under transplantasjon avslører tubulær og sakkulær utvidelse av de intrahepatiske gangene, deres transformasjon til fiberholdige tråder frem til fullstendig forsvinning.

Histologisk er portalsonene infiltrert med små og store lymfocytter, nøytrofiler, noen ganger makrofager og eosinofiler. Periduktal betennelse finnes rundt de interlobulære gallegangene, i noen tilfeller ledsaget av epitelial deskvamasjon. Inflammatorisk infiltrasjon kan observeres i lobulene, Kupffer-celler er hovne og stikker ut i sinusoidlumen. Kolestase er kun merkbar ved alvorlig gulsott.

Over tid utvikler det seg fibrose i portalkanalene, noe som fører til at det dannes bunter av bindevev rundt de små kanalene i form av løkskall. Restene av gallegangene kan bare identifiseres som fibrøse ringer. Portalsonene får et stjerneformet utseende.

Histologiske forandringer er uspesifikke, men redusert antall galleganger, tubulær proliferasjon og betydelige kobberavleiringer sammen med trinnvis nekrose tyder på primær skleroserende kolangitt og berettiger kolangiografi.

Histologisk undersøkelse av gallegangen avslører fibrose og betennelse, som ikke har diagnostisk verdi.

Kolangiografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er den foretrukne metoden, selv om transhepatisk kolangiografi kan brukes med hell. Det diagnostiske kriteriet er påvisning av områder med ujevn innsnevring og utvidelse (perling) av intra- og ekstrahepatiske galleganger.

Strikturer er korte (0,5–2 cm), forårsaker knekk av gallegangene og veksler med uendrede eller lett utvidede deler av gallegangene. Fremspring som ligner divertikler kan finnes langs den felles gallegangen.

Under kolangiografi kan lesjonen være begrenset til bare intrahepatiske kanaler, bare ekstrahepatiske kanaler, eller til og med bare én leverkanal.

Når små kanaler er berørt, er det ingen endringer på kolangiogrammer.

Visuelle diagnostiske metoder

Ultralydundersøkelse avslører fortykkelse av gallegangenes vegger, og computertomografi avslører minimalt utvidede områder langs gallegangene; et lignende bilde observeres ved det sjeldne diffuse kolangiokarsinomet.

Kolangiokarsinom

Kolangiokarsinom forekommer hos omtrent 10 % av pasienter med primær skleroserende kolangitt. Det kan komplisere både små og store gangs involvering og ses vanligvis hos pasienter med ulcerøs kolitt. Overlevelse er i gjennomsnitt 12 måneder.

Kolangiokarsinom er svært vanskelig å diagnostisere. Det kan mistenkes hvis pasienten har progressiv gulsott. Kolangiokarsinom tyder på kolangiokarsinom ved lokal utvidelse av gallegangene, progressiv striktur og intraduktale polypper. Muligheten for kolangiokarsinom kan vurderes ved tromboflebitt i overfladiske vener og dysplasi av gallegangsepitelet i områder der svulsten er fraværende. Kolangiokarsinom med cytologisk undersøkelse av galle og skraping, samt gallegangsbiopsi, er obligatorisk. Bestemmelse av serumtumormarkører, som CA 19/9, er også nyttig. Den diagnostiske nøyaktigheten med en kombinasjon av CA 19/9 og karsinoembryonisk antigen når 86 %.

Diagnostikk

Diagnostiske kriterier

• tilstedeværelsen av obstruktiv gulsott av progressiv type;
• fravær av steiner i gallegangene (ingen tidligere operasjoner har blitt utført i hepatobiliærområdet);
• deteksjon av utbredte fortykkelser og innsnevring av de ekstrahepatiske gallegangene under laparotomi; åpenheten til deres intrahepatiske seksjoner bekreftes ved kirurgisk kolangiografi;
• fravær av ondartede neoplasmer;
• utelukkelse av primær biliær levercirrhose basert på morfologisk undersøkelse av leverbiopsi.

Primær skleroserende kolangitt kan differensieres fra primær biliær cirrhose ved kolangiografi og fravær av antimitokondrielle antistoffer. Utbruddet av primær skleroserende kolangitt kan ligne kronisk hepatitt, spesielt hos barn, eller kryptogen cirrhose. Nøkkelen til diagnosen er en økning i alkalisk fosfataseaktivitet; diagnosen bekreftes ved kolangiografi.

Hvis det foreligger en historie med kirurgi på gallegangene eller det oppdages gallestein, bør sekundær skleroserende kolangitt, som utvikler seg som følge av postoperative strikturer av gallegangene eller koledokolitiasis, utelukkes.

I tillegg bør primær skleroserende kolangitt differensieres fra iskemisk skade på gallegangene som følge av introduksjon av floksuridin i leverarterien, medfødte anomalier i gallegangene, infeksiøs kolangiopati hos pasienter med AIDS eller som har gjennomgått levertransplantasjon, samt gallegangsvulster og histiocytose X.

Laboratoriedata

1. Fullstendig blodtelling: økt ESR, tegn på anemi, leukocytose.
2. Urinanalyse - positiv reaksjon på bilirubin.
3. Biokjemisk blodprøve: økte nivåer av alkalisk fosfatase, bilirubin (hovedsakelig konjugert), alaninaminotransferase i blodet, muligens økte kobbernivåer.

Instrumentelle data

1. Laparoskopi: Leveren kan virke uendret i de innledende stadiene, og senere utvikle seg til skrumplever. Fargen varierer fra mørk kirsebær til grønn, men med mindre intensitet enn ved subhepatisk kolestase. På overflaten av leveren oppdages stjerneformede tilbaketrekninger, kombinert med uttalt fibrose, små noder med lilla-rød eller svart farge, som ligner metastaser. I avanserte stadier observeres en "stor grønn lever" makroskopisk, forårsaket av kronisk kolestase, men på overflaten er det ingen utvidede gallekapillærer, karakteristisk for obstruktiv gulsott.
2. Retrograd endoskopisk kolangiopankreatografi: den enkleste og mest praktiske typen undersøkelse for å bekrefte diagnosen. Kolangiogrammer avslører perlelignende forandringer i store intrahepatiske galleganger, kombinert med uttømming av små intrahepatiske ganger (et bilde som ligner et "dødt" tre). Karakteristiske, kaotisk spredte, korte fingerlignende innsnevringer beskrives, erstattet av galleganger av normal størrelse og kombinert med utbredte strikturer, divertikulignende fremspring og mikrogasser, noe som forårsaker ujevnheter i gallegangveggene. I tillegg til intrahepatisk er også ekstrahepatisk gallegang påvirket. Fravær av suprastenotisk dilatasjon er et viktig tegn på primær stenoserende kolangitt, som skiller den fra sekundær kolangitt.
3. Leverbiopsi: fibrotisk betennelse i gallegangene, muligens forhøyede kobbernivåer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]