Placebo og nocebo i behandlingen av ryggsmerter

Placebo

Patrick D. Wall, som beskriver placeboresponsen i en manual om smerte, skriver at ordet «placebo» er nevnt i Salme 117:9: «Placebo Domo in regione vivorum» i første linje av kveldsbønnen. Prester og munker trakasserte folk ved å tvinge dem til å betale for kveldsbønner. Placebo var et uttrykk for forakt for upopulære og dyre bønner, som Francis Bacon skrev i 1625: «Syng ham en sang om placebo i stedet for syndsforlatelse.» Tre år senere skrev Burton i The Anatomy of Melancholy: «Ofte har en klok lege, eller en tåpelig kirurg, oppnådd merkeligere tilfeller av bedring enn en klok lege, fordi pasienten har mer tillit til ham.» Nå, mer enn fire hundre år senere, brukes placeboresponsen fortsatt i medisin, og mekanismen bak dette fenomenet blir bedre forstått.

Placebo er et fysiologisk inert stoff som brukes som medisin, hvis positive terapeutiske effekt er assosiert med pasientens ubevisste psykologiske forventning. I tillegg refererer begrepet "placeboeffekt" til fenomenet med ikke-medikamentelle effekter, ikke bare av et legemiddel, men for eksempel av stråling (noen ganger brukes forskjellige "blinkende" enheter, "laserterapi"), osv. Laktose brukes ofte som placebostoff. Graden av manifestasjon av placeboeffekten avhenger av personens suggestibilitet og de ytre omstendighetene rundt "behandlingen", for eksempel størrelsen og lysstyrken på tablettens farge, graden av tillit til legen, klinikkens autoritet.

Den første sjefen for anestesiologi ved Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, publiserte sin klassiske lærebok, The Power of Placebo, i 1955. I den foreslo han at pasientens forventning om nytte var tilstrekkelig for å oppnå en terapeutisk effekt. Han foreslo også at den samlede smertestillende effekten av morfin var summen av dens medisinske virkning og placeboeffekten. Omtrent femti år senere, ved hjelp av moderne teknologi, kunne vitenskapelig forskning bekrefte Beechers hypotese og bevise den nevrobiologiske mekanismen bak dette fenomenet. Moderne forskning har også vist at placeboeffekten langt fra er mirakuløs. Avhengig av forholdene kan placeboeffekten være snevert målrettet og ha en somatotopisk organisering.

Mekanismen bak placebo-analgesi vurderes fra flere perspektiver. Den kognitive teorien hevder at pasientens forventninger spiller en viktig rolle i placeboresponsen. Pasientens forventninger er den beste prediktoren for utfall i smertebehandling. Det antas at placebo-analgesi delvis kan medieres av endogene opioider, siden effekten kan hemmes av opioid-antagonisten nalokson. Det foreslås at forventningen om smertelindring kan utløse frigjøring av endogene opioider i sentralnervesystemet. Den betingede teorien hevder at læring av assosiative forbindelser er viktig i placeboresponsen. Denne teorien antyder at placeboresponsen er en betinget respons på en stimulus som forårsaker lindring av symptomer og fører til en forbedring av fysisk tilstand. Likheter med den klassiske betingede refleksen beskrevet av I. Pavlov hos hunder antas. Han rapporterte om hunder som fikk morfin i et spesifikt kammer og viste en morfinlignende effekt når de ble plassert tilbake i samme kammer, til tross for at de ikke hadde fått morfin. Gjentatte assosiasjoner mellom effektive smertestillende midler, smertelindring og det terapeutiske miljøet kan produsere en betinget smertestillende placeborespons. Som argumentert ovenfor, kan endogene opioider i det minste delvis være ansvarlige for placebo-analgesi, siden opioid-antagonisten nalokson kan reversere placebo-analgesi. Amanzio og Benedetti, ved hjelp av en eksperimentell modell av menneskelig iskemisk smerte, induserte en placebo-analgesirespons med en dummy, legemidler (morfin eller ketorol) og en kombinasjon av de to. Dukken induserte en placeboeffekt som ble fullstendig blokkert av opioid-antagonisten nalokson. Kombinert bruk av placebo og morfin forårsaket også en placeboeffekt som ble fullstendig nøytralisert av nalokson. Bruk av morfin uten placebo forårsaket en nalokson-reversibel placeboeffekt. Placeboeffekten forårsaket av å ta ketorol og placebo ble imidlertid bare delvis nøytralisert av nalokson. Bruk av ketorol uten placebo forårsaket en placeborespons som ikke var følsom for nalokson. Forfatterne konkluderte med at forventning utløser frigjøring av endogene opioider, mens tiltak for å forbedre den fysiske tilstanden aktiverer spesifikke delsystemer.

Positronemisjonstomografi-studier har vist at opioid-analgetikumet og placebo aktiverer de samme nevrale strukturene, inkludert rostral anterior cingulate cortex, prefrontal cortex og hjernestammen, regioner involvert i smertemodulering. Studien antyder også at variasjon i placeborespons mellom individer kan være relatert til individuell evne til å aktivere dette systemet. Interessant nok viste de som hadde en god placeborespons større aktivering av dette systemet under remifentanil-analgesi.

Dopamin har blitt foreslått å mediere den forventningsrelaterte placeboeffekten. En PET-studie av pasienter med Parkinsons sykdom med SP-merket racloprid viste at placeboindusert endogen dopaminfrigjøring var assosiert med symptomreduksjon. Omfanget av dopaminresponsen i placeboeffekten var sammenlignbar med den terapeutiske dosen av levodopa.

I 1999 undersøkte Benedetti et al. videre opioidsystemets rolle i målrettet forventning om smertestillende effekt. De stimulerte føtter og hender med subkutant kapsaicin. Spesifikk forventning om smertestillende effekt ble indusert ved å påføre en placebokrem på en av disse kroppsdelene, hvor forsøkspersonen ble fortalt at det var et sterkt lokalbedøvelsesmiddel. Resultatene viste at et svært somatotopisk organisert endogent opioidsystem integrerte forventning, oppmerksomhet og kroppsskjema.

Placeboresponsen kan forsterkes av god lege-pasient-interaksjon. Terapeutens forventninger og pasientens følelse av håp bidrar også til placeboeffekten.

Nocebo

Ofte rapporterer pasienter i placeboarmen bivirkninger som ligner på de i den faktiske behandlingsarmen. Slike negative placeboeffekter har blitt kalt noceboeffekter. De kognitive og betingede mekanismene som utløser noceboresponsen er de samme som de som er involvert i placeboresponsen. Det er viktig å ta hensyn til dette når man utformer en klinisk studie. Å informere pasienter og stille ledende spørsmål om bivirkninger kan påvirke resultatene. Det er også viktig at pasienter ofte opplever symptomer som tretthet, økt svette og forstoppelse ved baseline, før studien starter. For å øke pasientens reelle uvitenhet brukes noen ganger aktive placeboer. En aktiv placebo etterligner legemidlet som studeres, og forårsaker bivirkninger uten å spesifikt påvirke de underliggende sykdomsmanifestasjonene.

Placeboeffekt i klinikken

Forskning viser at placebo-analgesi har et nevrofysiologisk grunnlag, og at ulike individer viser et bredt spekter av placebo-responser. Det er derfor tydelig at placebo ikke kan brukes til å avgjøre om en pasient virkelig har smerter eller ikke. Placebo-legemidler kan ikke brukes som et alternativ til smertestillende midler. Mekanismene for placebo-analgesi som har blitt avdekket, spesielt i lege-pasient-interaksjonen, kan imidlertid brukes til å forbedre effektiviteten av behandlingen. Betydningen av lege-pasient-interaksjonen har blitt anerkjent gjennom historien, men dens nevrobiologiske grunnlag blir først nå tydeligere. Hvis omsorgspersoner brukte effektive teknikker som de trodde på, og hvis de formidlet denne troen til pasienten, ville behandlingen deres vært mer effektiv enn den samme behandlingen gitt av skeptikere.