Blødning fra magesår og duodenale sår

Et magesår er komplisert ved blødning hos omtrent en av ti pasienter. Ifølge undersøkelsen oppstår åpenbar blødning hos 10-15% av pasientene med magesår, og skjult blødning, oppdaget bare ved hjelp av Gregersens reaksjon og ikke manifestert klinisk, følger sykdommens forverring. Sår i duodenalt sår bløder 4-5 ganger oftere enn sår i magen. Ofte er blødning det første tegn på sykdommen.

Mekanismen for blødningsutvikling ligger i det faktum at i såret er det skade på fartøyet, og det begynner å bløde. Hvis et lite fartøy er skadet, er blødningen svært ubetydelig, uten kliniske manifestasjoner og oppdages bare ved hjelp av Gregersens reaksjon.

Eksplisitt blødning fra et sår karakteriseres av tre hovedsyndromer:

• blodig oppkast;
• tarry avføring;
• symptomer på akutt blødning.

Blodig oppkast - den mest karakteristiske av blødning fra magesår og betydelig mindre hyppig observert i sår 12 duodenalsår. I sistnevnte tilfelle oppstår blodig oppkast fordi det er et kast innhold 12 duodenalsår med blod i magen. Mageinnhold med blodig oppkast har vanligvis form av kaffegrut (mørk brun farge), som er forårsaket av omdannelse av ekstravaserte blod hemoglobin under påvirkning av saltsyre i saltsyre hematin som har en mørk farge. Blodig oppkast skjer kort tid etter blødning, og noen ganger etter noen tid etter det. Hvis blødningen utvikler seg svært raskt, og antall streamet blod er stor, oppkast røde blod

Tarry avføring, melena (melena) - det viktigste tegn på blødning fra duodenalt sår, observeres vanligvis etter tap av mer enn 80-200 ml blod.

Melena er preget av væske eller grøtaktig konsistens av avføring og sin svarte farge. Under påvirkning av tarmfloraen dannes hemioglobin fra avløpet av jernholdig svovelholdig jern. En typisk stol med melena - svart, som tjære, uformet (flytende, grøtaktig), skinnende, klebrig. Det er nødvendig å skille melena fra pseudomeleni, dvs. Svart dekorert stol, knyttet til mottak av blåbær, vismut, fuglkirsebær, bjørnebær, jernpreparater. I motsetning til ekte melena, når det er pseudo-delikat, har avføringen en normal konsistens og form.

Melena kan også observeres med massiv blødning fra magesår. I dette tilfellet går blodet ikke bare ut av magen i form av "kaffegrunn", men kan også komme inn i 12-kolon.

Det bør bemerkes at med intensiv blødning, kan avføringen ikke være tarry og skaffe en rødaktig farge.

Det må understrekes at i tilfelle av blødning fra ulcus i tolvfingertarmen, ser den svarte tjærelignende avføringen ikke ut på blødningstidspunktet, men etter flere timer eller enda en dag etter det. Melena observeres etter et enkelt blodtap vanligvis 3-5 dager.

Et karakteristisk tegn på sårblødning er den plutselige forsvinden av smertsyndromet - et symptom på Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vanlige symptomer på akutt blødning

Alvorlighetsgraden av de generelle symptomene på akutt blodtap avhenger av størrelsen og hastigheten. Jo raskere blødningen oppstår og jo mer massiv blodtapet, jo mer vanlig er bruddene.

Blodvolum (CBV) er 2,4 l / m ² kroppsoverflate hos kvinner og 2,8 l / m ² kroppsoverflate hos menn eller 70 ml / kg kroppsvekt for menn og 65 ml / kg - i kvinner. Den gjennomsnittlige BCC for en voksen med en kroppsvekt på 70 kg er 5 liter, hvorav 2 liter er celleelementer (erytrocytter, leukocytter, blodplater), 3 liter - for plasma.

Blodtap på ca. 10% av bcc (400-500 ml) eller ikke forårsaker vanlige symptomer (dvs. Fenomener av støt, fall i blodtrykk, bevissthetsforstyrrelser og andre symptomer) eller vanlige lidelser er milde (mild kvalme, kulde, tørke og salte smak i munnen, generell svakhet, en liten tendens til å redusere blodtrykket).

Blodtap på ca 10-15% BCC kompenseres godt og raskt av kroppen gjennom frigjøring i blodet av det avsatte blodet.

Blodtap på ca. 15-25% BCC (700-1300 ml) forårsaker utvikling av stadium I hemorragisk sjokk (kompensert, reversibelt sjokk). Dette sjokkstadiet kompenseres godt ved aktivering av sympathoadrenalsystemet, høy frigivelse av katekolaminer, perifer vasokonstriksjon. I denne fasen vises følgende symptomer:

• pasienten i bevisstheten er rolig eller noen ganger noe opphisset (agitert);
• huden er blek, hendene og føttene er kalde;
• subkutane årer på hendene i en sammenfalt tilstand;
• puls økes til 90-100 i 1 min, svak fylling;
• BP forblir normal eller har en tendens til å redusere;
• Oliguri observeres, mengden av frigjort urin reduseres med halvparten (i en hastighet på 1-1,2 ml / min eller 60-70 ml / time).

Blodtap er ca 25-45% BCC (1300-1800 ml). Med denne størrelsen av blødning utvikles dekompensert reversibelt hemoragisk støt. Samtidig kan aktivering av sympathoadrenalsystemet og høy perifer motstand ikke kompensere for hjerteutgangen som har gått dramatisk ned på grunn av blodtap, noe som fører til en reduksjon i systemisk BP og utviklingen av følgende symptomatologi:

• blep av huden uttrykkes betydelig;
• cyanose av synlige slimhinner (lepper, nese);
• kortpustethet;
• takykardi, kjedelige hjertetoner;
• puls av svært svak fylling, pulsrate opptil 120-140 per minutt;
• BP systolisk er under 100 mm Hg. Lavt blodtrykk;
• oliguri (diurese mindre enn 20 ml / t);
• Bevisstheten er bevart, men de syke er rastløse, begeistret.

Kortpustethet er forårsaket av forverringen av cerebral blodstrøm, så vel som utvikling av ulike grader av "sjokklunge" på grunn av brudd på vaskulær permeabilitet og en liten sirkel av lys overløp med blod på grunn av shunting av blod. Symptomatologi sjokklunge utvikler seg gradvis mer enn 24 til 48 timer fra hverandre og åndenød hoste manifesterte spredte tørre rales i lungene, og i alvorlige tilfeller (i terminal fase) bilde av lungeødem. 

Blodtap på 50% bcc og mer (2000-2500 ml) forårsaker utvikling av alvorlig hemorragisk sjokk (noen forfattere kaller det dekompensert, irreversibel). Sistnevnte begrep er til en viss grad betinget, siden rettidig og korrekt gjennomført behandling, selv i dette stadiet kan føre til forbedring av pasientens tilstand.

Viktigste kliniske symptomer:

• pasienten er bevisstløs;
• huden er veldig blek, dekket med kald klissete svette;
• kortpustethet;
• pulsen er threadlike, frekvensen er over 140 per minutt;
• systolisk blodtrykk er noen ganger ikke bestemt;
• karakteristisk for oligoanuri.

Laboratorie- og instrumentdata for akutt blødning fra magesår eller duodenalt sår

1. Generell blodprøve. Posthemorrhagisk anemi utvikler seg. Graden av anemi er imidlertid ikke en indikasjon på mengden blod som er tapt, da volumet av vaskulær seng reduseres med akutt blodtap. I de første få timene med stort blodtap kan man observere en moderat reduksjon i hemoglobin og antall røde blodlegemer. Etter 1-2 dager etter å stoppe blødninger utvikler normochromic eller hypochromic anemi (på grunn av hemodilution - overføre væske fra mellomrommene i blodet for å øke volumet CBV). Det er også mulig å redusere antall leukocytter og blodplater.
2. EKG. Det er en sinus takykardi, noen ganger ulike typer ekstrasystoler. Karakteristiske diffuse endringer i myokardiet som en nedgang i ST-intervallet ned i isolinen og en signifikant reduksjon i amplituden til T-bølgen i thorax- og standardleddene. Hos eldre mennesker kan det oppstå en negativ symmetrisk T-bølge som en manifestasjon av iskemiske forandringer i myokardiet.
3. Radiografi av lungene i alvorlig hemoragisk sjokk, identifiserer lungeødem bildet (redusere gjennomsiktigheten av lungevev, utseendet av foci med infiltrasjon, basal dimming en "sommerfugl").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Hvis det er mistanke om ulcerøs blødning, og enda mer med sårblødning, må det utføres en nødhjelp med diagnostisk og terapeutisk formål. Hvis et blødende kar er funnet i EHF, bør det om mulig koaguleres ved diatermo- og laserkoagulasjon for å stoppe blødningen. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Bestemmelse av graden av blodtap

For å bestemme graden av blodtap, har ulike metoder vært foreslått. De fleste av dem anslår graden av blodtap i forhold til BCC.

Beregning av sjokk indeksen for Algovera

Algovera-støtindeksen er forholdet mellom pulsfrekvensen og nivået på systolisk blodtrykk.

Bestemmelse av graden av blødning i sjokksindeksen for Algovera

Indikatorer for støtindeks	Volumet av blodtap
0,8 og mindre	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
01.03 til 01.04	30% OCK
1,5 og mer	40% av OCK
Omtrent 0,6-0,5	Normal BCC

Bestemmelse av graden av blodtap ved Bryusov PG (1986)

Metoden er basert på følgende indikatorer:

• generell tilstand av pasienten;
• verdien av blodtrykk;
• hjertefrekvens;
• mengden hemoglobin og hematokrit.

Det er fire grader av alvorlighetsgrad av blødning.

Mild blødning:

• underskuddet av BCC ikke overstiger 20%;
• pasientens tilstand er tilfredsstillende;
• kan ha svakhet, svimmelhet
• pulsrate på opptil 90 om 1 minutt;
• Blodtrykk er normalt eller det er en tendens til en liten reduksjon;
• hemoglobininnholdet er høyere enn 100 g / l;
• hematokrit mer enn 0,30.

Gjennomsnittlig alvorlighetsgrad av blødning:

• mangel på BCC i området 20-30%;
• en pasient med moderat alvorlighetsgrad
• uttalt generell svakhet, svimmelhet, mørkere for øynene;
• pulsrate opp til 100 per 1 minutt;
• moderat arteriell hypotensjon
• hemoglobininnholdet er 100-70 g / l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Alvorlig grad av blødning:

• OCK-underskudd 30-40%;
• pasientens tilstand er alvorlig;
• alvorlig svakhet, alvorlig svimmelhet, kortpustethet, smerte i hjerteområdet (hovedsakelig hos eldre og pasienter med iskemisk hjertesykdom);
• pulsfrekvens på 100-150 per minutt;
• BP systolisk reduseres til 60 mm Hg;
• hemoglobininnholdet er 70-50 g / l;
• hematokrit mindre enn 0,25.

Ekstremt alvorlig grad av blødning:

• et BCC-underskudd på over 40%
• pasientens tilstand er ekstremt vanskelig;
• pasient ubevisst, dekket med kald svette, blek hud, cyanose av slimhinner, dyspné;
• puls og blodtrykk er ikke bestemt;
• hemoglobin under 50 g / l;
• hematokrit mindre enn 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Bestemmelse av graden av blødning av GA Barashkov (1956)

Metoden for GA Barashkov er basert på bestemmelsen av den relative tettheten av blod ved hjelp av en rekke løsninger av kobbersulfat med en relativ tetthet på 1.034 kg / l til 1.075 kg / l.

En dråpe venøs heparinisert blod slippes i hetteglass med løsninger av kobbersulfat. Hvis blodtettheten er lavere enn tettheten av den oppgitte løsningen, flyter dråpen umiddelbart, hvis den er høyere - den synker. Hvis en bloddråpe forblir suspendert i 3-4 sekunder, indikerer dette en konsistent tetthet.

Blødninger fra magesår og duodenale sår må differensieres fra blødninger fra spiserør, mage og tarm av en annen etiologi.