Patogenesen av kronisk nyresvikt

Det er fastslått at hos de fleste pasienter med SCF på omtrent 25 ml/min og lavere, oppstår uunngåelig terminal kronisk nyresvikt, uavhengig av sykdommens art. Det er en adaptiv respons av intrarenal hemodynamikk på tap av masse i fungerende nefroner: en reduksjon i motstand i afferente (mer uttalte) og efferente arterioler i fungerende nefroner, noe som fører til en økning i hastigheten på intraglomerulær plasmastrøm, dvs. hyperperfusjon av glomeruli og en økning i hydraulisk trykk i kapillærene deres. Dette resulterer i hyperfiltrering, og deretter - glomerulosklerose. Dysfunksjon i det tubulære epitelet (primært proksimalt) er nært forbundet med utviklingen av tubulointerstitiell fibrose. Tubulært epitel er i stand til å syntetisere et bredt spekter av cytokiner og vekstfaktorer. Som respons på skade eller overbelastning forsterker det uttrykket av adhesjonsmolekyler, syntesen av endotelin og andre cytokiner som fremmer tubulointerstitiell betennelse og sklerose. Ved samtidig arteriell hypertensjon under tilstander med nedsatt autoregulering av intrarenal hemodynamikk påvirker systemisk arterielt trykk glomerulære kapillærer, noe som forverrer hyperperfusjon og øker intraglomerulært hydraulisk trykk. Spenning av kapillærveggen fører til forstyrrelse av integriteten og permeabiliteten til basalmembranen, og deretter til ekstravasasjon av proteinmolekyler inn i mesangiet. Mekanisk skade er ledsaget av dysfunksjon av glomerulære celler med frigjøring av cytokiner og vekstfaktorer, hvis virkning stimulerer proliferasjon av mesangiet, syntese og ekspansjon av mesangialmatrisen og til slutt fører til glomerulosklerose. Enhver skade på karveggen stimulerer blodplateaggregering med frigjøring av tromboksan, en kraftig vasokonstriktor som spiller en integrert rolle i utviklingen av arteriell hypertensjon. Økt reaktivitet og blodplateaggregering stimuleres av hyperlipidemi, hvis kombinasjon med arteriell hypertensjon er ledsaget av enda mer uttalte endringer i glomeruli.

Det morfologiske substratet for kronisk nyresvikt er glomerulosklerose, karakterisert, uavhengig av primær nyrepatologi, av glomerulær deplesjon, mesangial sklerose og ekspansjon av den ekstracellulære matriksen, som inkluderer laminin, fibronektin, heparansulfatproteoglykan, type IV-kollagen og interstitielt kollagen (normalt fraværende fra glomeruli). Økningen i den ekstracellulære matriksen som erstatter funksjonelt aktivt vev er en kompleks prosess som involverer ulike vekstfaktorer, cytokiner og varmesjokkproteiner.

Faktorer for progresjon av kronisk nyresvikt: arteriell hypertensjon, reduksjon i massen av fungerende nefroner med mer enn 50 %, dannelse av fibrin i glomerulus, hyperlipidemi, vedvarende nefrotisk syndrom. Ved kronisk nyresvikt er det et brudd på osmo- og volumregulering, blodets ioniske sammensetning og syre-base-balansen. Samtidig forstyrres utskillelsen av sluttprodukter fra nitrogenmetabolismen, fremmede stoffer, metabolismen av proteiner, karbohydrater og lipider, og utskillelsen av overskudd av organiske stoffer og biologisk aktive stoffer øker.

En reduksjon i glomerulær filtrasjon ved kronisk nyresvikt til 30–20 ml/min fører til et brudd på acidoammoniogenesen og uttømming av det alkaliske reserve. På grunn av en reduksjon i frigjøring av hydrogenioner i form av ammonium under forhold med bevart evne til å surgjøre urin, utvikles acidose og et brudd på reabsorpsjonsprosessene av bikarbonater i nyrenes rørformede apparat. Endringer i syre-base-balansen bidrar til utvikling av osteopati, hyperkalemi og anoreksi. Forverring av nyrefunksjonen er ledsaget av hyperfosfatemi og hypokalsemi, en økning i aktiviteten til alkalisk fosfatase og hypersekresjon av paratyreoideahormon fra biskjoldkjertlene.

Etter hvert som nyrefunksjonen svekkes, reduseres produksjonen av aktive metabolitter av vitamin D. Som et resultat reduseres kalsiumopptaket i tarmen og reabsorpsjonen i nyrene, noe som fører til utvikling av hypokalsemi. Det er observert en direkte korrelasjon mellom nedgangen i nyrefunksjon og en reduksjon i konsentrasjonen av 1,25(OH) ₂ vitamin D3 _i blodet.

I høye konsentrasjoner fungerer fosfat som et uremisk toksin, noe som gir en ugunstig prognose. Hyperfosfatemi bidrar også til utvikling av hypokalsemi, sekundær hyperparatyreoidisme, osteoporose, arteriell hypertensjon og aterosklerose. Hyperparatyreoidisme i kombinasjon med nedsatt produksjon av den aktive metabolitten av vitamin D [1,25(OH) ₂ vitamin D3 _] bidrar til økt osteoklastaktivitet i bein, noe som fører til kalsiumutvasking fra dem og utvikling av renal osteodystrofi.

Nyrene er kilden til endogent erytropoietin (ca. 90 %), så kronisk nyresvikt fører til en patogenetisk signifikant mangel på renal erytropoietin. I dette tilfellet forstyrres dannelsen av erytroblaster og globinsyntesen, og anemi utvikles. Det er funnet en direkte sammenheng mellom nivået av kreatinin og hemoglobin i blodet. Hos voksne forekommer anemi i senere stadier av kronisk nyresvikt enn hos barn. I tillegg opplever sistnevnte oftere veksthemming, og jo tidligere kronisk nyresvikt oppstår, desto mer uttalt er den. De mest signifikante avvikene i fysisk utvikling observeres hos barn med medfødt patologi i urinveiene.

Patogenesen til vekstforstyrrelser er ikke fullt ut forstått. Mulige årsaker ved kronisk nyresvikt:

• endogen (nyresykdom eller syndrom);
• mangel på protein eller redusert energiinnhold i mat;
• vann-elektrolytt ubalanse;
• acidose;
• renal osteodystrofi;
• nyre-anemi;
• hormonelle forstyrrelser.

Det er bevist at veksthemming ved kronisk nyresvikt hos barn ikke er assosiert med en reduksjon i veksthormonsekresjon eller en mangel på insulinlignende vekstfaktor-1. Det antas at det skyldes en økning i innholdet av proteiner som binder sistnevnte på grunn av en reduksjon i glomerulær filtrasjon, som igjen fører til en reduksjon i den biologiske aktiviteten til insulinlignende vekstfaktor-1.

Forsinket pubertet og hypogonadisme finnes hos 50 % av alle barn i puberteten med kronisk nyresvikt. Uremi som oppstår før og under puberteten forårsaker mer uttalte endringer i eksokrin testikkelfunksjon enn kronisk nyresvikt som utvikler seg etter gonadal modning.

Usunn ernæring hos barn fører raskt til utvikling av protein-energimangel, som vanligvis kombineres med tegn på osteodystrofi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]