Panikklidelse med eller uten agorafobi: behandling

Hvis en panikkforstyrrelse er diagnostisert (med eller uten agorafobi) og somatiske eller nevrologiske patologier utelukkes, brukes SSRI vanligvis som de valgte stoffene, men i noen situasjoner unngås det.

I de fleste pasienter med panikklidelse, spesielt med comorbid stort depresjon eller med en historie med substansmisbruk, bør behandling begynne med SSRI. I utgangspunktet foreskrives pasienter med panikklidelse svært lave doser: 5-10 mg fluoksetin, 25 mg fluvoxamin, 25 mg sertralin eller 10 mg paroksetin. Pasienten bør være fullt informert om bivirkningene av SSRI, særlig oppmerksomhet bør gis til en mulig økning i excitability. Det bør også nevne bivirkningene i seksuell sfære og risikoen for å utvikle en manisk tilstand. Legen bør være oppmerksom på samtidig behandling. I utgangspunktet foreskrives SSRIs om morgenen, gitt muligheten for eksitasjon. Men noen pasienter opplever døsighet - i dette tilfellet er det tilrådelig å overføre stoffet til kvelden.

Dosen av SSRI øker gradvis, vanligvis en gang i uka, nøye med å observere om det skyldes økt dose av angststigning eller økningen i panikkanfall. Etter noen uker kan dosen økes raskere. Med økende angst reduseres dosen eller øker sakte. Kontroll av konsentrasjonen av SSRI i blodet i klinisk praksis blir ikke brukt, men det kan være nødvendig å overvåke konsentrasjonen av samtidig medisiner, for eksempel trisykliske antidepressiva.

Den anxiolytiske effekten av SSRI'er manifesterer seg vanligvis ikke tidligere enn en uke etter initiering av behandlingen. Den terapeutiske effekten når maksimalt om noen få uker eller måneder - avhengig av stoffets toleranse og dermed doseringshastigheten. Med panikklidelse er de samme dosene effektive som ved større depresjon. Den nedre grensen for effektive doser tilsvarer 20 mg / dag fluoksetin og paroksetin, 50 mg / dag sertralin, 150 mg / dag fluvoxamin, 40 mg / dag citalopram. Den daglige dosen av de fleste SSRI kan tas en gang daglig.

Selv om det ikke finnes noen avgjørende data om fordelene ved effektiviteten av et gitt legemiddel, er det en rekke faktorer som påvirker valget av stoffet i denne pasienten. For eksempel, dersom pasienten, sammen med SSRI bør ta andre rusmidler, avhenger SSRI valg på dens effekt på cytokrom P450 - behovet for å unngå forskrivning et stoff som, påvirker metabolismen av andre midler kan føre til komplikasjoner. I tillegg er det nødvendig å ta hensyn til forskjellene i farmakokinetiske parametere. Dermed foretrekker "uforskudte" pasienter å foreskrive stoffer med en lang halveringsperiode, for eksempel fluoksetin. Hvis en pasient savner å ta et legemiddel med en kort halveringsperiode, kan et uttakssyndrom utvikles med en tilbakegang i angst. Men når man tar et stoff med en lang periode med halv eliminering, er disse fenomenene sjeldne. Men hvis pasienten vil trenge å foreskrive andre stoffer, er det bedre å velge en SSRI med en kortere eliminasjonsperiode. På grunn av en lang levetid forblir konsentrasjonen av fluoksetin i blodet høyt nok i flere uker etter at legemidlet ble avbrutt. Dette gjør det vanskelig å foreskrive andre stoffer, spesielt MAO-hemmere og trisykliske antidepressiva, som ofte foreskrives i tilfeller som er resistente mot behandling.

Høypotensielle benzodiazepiner er angitt for panikklidelse, hovedsakelig i to situasjoner. Først kan benzodiazepiner være foretrukket legemiddel hos pasienter som ikke har en avhengighet av psykofarmaka og komorbid alvorlig depresjon, når du trenger å stoppe raskt lammende pasientens angst (SSRI-effekten er for treg). Men selv i fravær av anamnestiske indikasjoner på misbruk av psykotrope stoffer, må pasienten bli informert i detalj om risikoen for fysisk avhengighet. Det er på grunn av denne risikoen at benzodiazepiner betraktes som andre linjer i behandlingen av panikklidelse. Vanligvis er pasienter foreskrevet SSRI, og benzodiazepiner brukes kun i utgangspunktet for rask lindring av symptomer.

I tillegg er bruk av benzodiazepiner foretrukket hos pasienter med manisk tilstand i anamnesen. I motsetning til andre behandlinger for panikklidelse, fremkaller benzodiazepiner ikke mani og kan brukes til å behandle denne tilstanden.

Behandling med benzodiazepiner, samt SSRI, starter med lave doser. Clonazepam er vanligvis foretrukket, delvis på grunn av høyere risiko for uttakssyndrom når man tar alprazolam. Likevel er det isolerte rapporter at clonazepam ofte forårsaker en økning i depresjon enn alprazolam. Hos mange pasienter er clonazepam effektiv i en dose på 0,25-0,5 mg 2-3 ganger daglig (om nødvendig er det ekstra inntak av samme dose tillatt). Med en mildt uttrykt panikklidelse overstiger den effektive daglige dosen vanligvis ikke 2 mg. Men noen ganger for å oppnå full remisjon, bør dosen økes til 4 mg / dag. Behandling med alprazolam begynner med en dose på 0,25-0,5 mg 3 ganger daglig, etterfulgt av en økning til 2-6 mg / dag. Men i noen tilfeller bør dosen økes til 10 mg / dag - maksimal anbefalt dose. På grunn av den korte halveringsperioden, er alprazolam foreskrevet 4 ganger daglig, hvis det er nødvendig, tillates en ekstra dose.

Med en positiv effekt, bør legemidlet bli forlenget i minst 6 måneder. Ved tilbaketrekking av benzodiazepiner kan abstinenssymptomer forekomme. I disse tilfellene anbefales en lavere doseendring i 1-2 måneder. Abstinens av benzodiazepiner kan lettes ved hjelp av psykoterapi av kognitiv atferdsmessig karakter. Hvis pasienten ikke tolererer til og med en redusert dosereduksjon, anbefales det å bytte stoffet med benzodiazepin med lengre halveringstid eller legge til SSRI og deretter prøve å avbryte benzodiazepin. Med en god effekt, anbefales behandling å fortsette i lang tid. Men mange pasienter foretrekker fortsatt å avbryte medikamenter så raskt som mulig.

Når ineffektivitet SSRI kan benzodiazepiner, trisykliske antidepressiva eller en ny blandet hemmer på reopptak av serotonin og noradrenalin (f.eks venlafaksin). Før utnevnelse av et trisyklisk antidepressivt middel til pasienter med somatiske sykdommer, barn og eldre, er det nødvendig med EKG for å utelukke hjertesykdommer. Pasienter bør advares om muligheten for cholinolytiske bivirkninger og ortostatisk hypotensjon. Behandling med venlafaksin, samt SSRI, bør starte med lav dose, da det kan føre til en forbigående økning i angst.

I angstlidelser er trisykliske antidepressiva effektive i samme doser som ved større depresjon. Behandling av panikklidelse med imipramin starter i en dose på 10 mg 1-2 ganger daglig, da økes den til 200 mg / dag (1,5-3 mg / kg / dag). Den optimale dosen er 2,25 mg / kg / dag. Som med SSRI er en økning i dosen av et trisyklisk antidepressivt middel i begynnelsen av behandlingen gradvis, vanligvis 10 mg 1-2 ganger i uken. Det optimale nivået er imipramin og N-desmethylimipramin i området 110-140 ng / ml.

Det er tilstrekkelig data for optimale doser og blodnivåer av andre tricykliske antidepressiva for behandling av panikklidelse, og under behandlingen bør styres av dosering og konsentrasjon som anvendes ved behandling av depresjon. Den terapeutiske blodkonsentrasjonen for desipramin er 125 ng / ml, nortriptylin - 50-150 ng / ml (dette er bare et trisykliske antidepressiva, som har en større terapeutisk bredde for depresjon er avgrenset ovenfor). Startdosen av desipramin er vanligvis 25 mg / dag, da økes den til 150-200 mg / dag, i noen tilfeller - opptil 300 mg / dag. Behandling med nortriptylin starter vanligvis med en dose på 10-25 mg / dag, og deretter økes den til 100-150 mg / dag. De fleste somatiske friske voksne er det ikke noe behov for å overvåke EKG, men i barn og eldre bør EKG registrert før hver dose endring, gitt de potensielle bivirkninger forbundet med svekket hjerteledning.

Hvis stoffene i den første og andre serien er ineffektive, kan MAO-hemmere foreskrives. MAO-hemmere er svært effektive i panikklidelse, men deres bruk er begrenset av muligheten for alvorlige bivirkninger. En av de viktigste ulempene ved behandling av MAOI er behovet for en pause i inntak av legemidler ("utvaskingsperiode") mellom kansellering av SSRI og utnevnelse av MAO-hemmer. Når det pålegges, er et serotoninsyndrom mulig. Etter behandling av kortvarig SSRI bør pause være minst to uker, etter at pasienten har tatt lang halveringstid (for eksempel fluoksetin), bør en pause i medisinering vare i opptil to måneder. Behandling av MAOI begynner vanligvis med lav dose (15 mg fenelzin eller 10 mg tranylcypromin), og deretter øker den en eller to ganger i uken.

Spørsmålet om det hensiktsmessige å overvåke aktiviteten av MAO i blodplater i tilfelle av alvorlig depresjon blir diskutert, siden den terapeutiske effekten oppnås bare ved en betydelig undertrykkelse av enzymets aktivitet. Ved behandling av angst oppstår behovet for denne teknikken ekstremt sjelden. I panikklidelse MAO vanligvis administreres 2-3 ganger om dagen, og den effektive dose fenelzin er 60-75 mg / dag (ca. 1 mg / kg) og tranylcypromin - 20-30 mg / dag.

Hvis bruk av MAOI er uønsket, i tilfelle av resistente tilfeller, kombineres to antipaniske midler som kan forbedre effekten av hverandre. For eksempel, for å forbedre effekten av SSRI, blir benzodiazepin eller vice versa tilsatt. Kombinasjonen av trisykliske antidepressiva med benzodiazepiner brukes også mye. Ulempen med denne tilnærmingen er at bivirkningene av hvert medikament også kan potensere hverandre. I tillegg er det ingen avgjørende bevis som vil bekrefte effektiviteten av denne tilnærmingen. For de fleste kombinasjoner (inkludert for en kombinasjon av ett legemiddel med psykoterapi), har randomiserte kliniske studier ikke blitt utført som vil bekrefte deres fordel i forhold til monoterapi. Med en kombinasjon av medisiner, bør det tas vare på å unngå medisiner hvis interaksjon kan føre til farlige konsekvenser (f.eks. SSRI og MAOI). I kombinasjonsterapi kan tredjedelsmedisiner brukes, inkludert antikonvulsiva (hvis det er tegn på bipolar lidelse) eller kalsiumantagonister.

Selv om en av disse ordningene lykkes hos de fleste pasienter, har panikkforstyrrelser ofte et kronisk eller tilbakevendende kurs, så behandlingen bør være lang. Etter å ha mottatt effekten, bør pasienten fortsette å ta legemidlene i en stabil dose i minst 6 måneder. Hvis pasienten raskt reagerte på behandling, er forsøket på å avbryte stoffet innen et år berettiget. Hvis pasientens tilstand var stabilisert med vanskeligheter, er det nødvendig med lengre terapi. Praktisk sett for alle legemidler for å unngå uttakssyndrom anbefales langsom reduksjon av dosen. I henhold til foreløpige data kan hjelpepsyoterapi lette prosedyren for dosereduksjon hos pasienter som har tatt dette eller det rette i lang tid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]