Onychomycosis: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Onykomykose er en soppinfeksjon i negleplatene, utbredt blant befolkningen i alle land i verden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker onykomykose?

Omtrent 10 % av befolkningen lider av onykomykose. Risikogruppen inkluderer pasienter med dermatomykose i fotsålene, negledystrofi, sirkulasjonsforstyrrelser og eldre. Tånegler blir infisert 10 ganger oftere enn fingernegler. Omtrent 60–80 % av tilfellene er forårsaket av dermatofytter (for eksempel Trichophyton rubrum). I de resterende tilfellene er infeksjonen forårsaket av Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Pasienter med kronisk hudslimhinne-candidiasis kan utvikle candidal onykomykose (vanligere på hendene).

For tiden blir gjærlignende sopper av slekten Candida og muggsopp, samt blandede soppinfeksjoner, stadig viktigere i etiologien til onykomykose.

Isolert soppinfeksjon i negleplatene er sjelden. Vanligvis oppstår negleskade sekundært når soppen sprer seg fra den berørte huden på fingeren, for eksempel ved mykose i føtter og hender. Hematogen introduksjon av soppen i neglematriseområdet er også mulig.

Denne typen onykomykose forekommer ved traume på neglefalanksen, samt hos pasienter med endokrine sykdommer, immunsvikttilstander, spesielt ved langvarig behandling med glukokortikosteroider, cytostatika, HIV-infeksjon, etc. I patogenesen av onykomykose er sirkulasjonsforstyrrelser i ekstremitetene, spesielt de nedre (åreknuter, oblitererende endarteritt, hjertesvikt med klaffedefekter og hypertensjon) av stor betydning. Funksjonelle og organiske sykdommer i nervesystemet, som fører til svekket vevstrofisme, er også viktige. I de senere år har antallet unge pasienter med angiotrofonevrose, spesielt Raynauds symptomkompleks, som et patogenetisk grunnlag for utviklingen av onykomykose økt. Gitt de systemiske manifestasjonene av Raynauds fenomen, forekommer ofte utbredte soppinfeksjoner i neglene, vanligvis med skade på negleplatene på hendene. Faktorer som predisponerer for onykomykose inkluderer endokrine sykdommer (eksogen og endogen hyperkortisisme, diabetes, forstyrrelser i kjønnskjertlenes funksjon), immunsvikt (bruk av kortikosteroider, cytostatika, immunsuppressiva, HIV-infeksjon), noen kroniske hudsykdommer karakterisert ved forstyrrelser i hornhinneavskjertlingen og dystrofi av negleplatene (iktyose, keratodermi, lichen planus). Blant eksogene årsaker spiller skader på negleplatene og de distale delene av ekstremitetene en viktig rolle - mekaniske, kjemiske (profesjonelle og innenlandske), samt frostskader og perniose. Traumer bidrar ikke bare til soppens penetrering i negleplaten, men provoserer ofte utviklingen av onykomykose hos personer som allerede er infisert med sopp. Dermed bidrar traumer på neglefolden under manikyr og pedikyr til utviklingen av onykomykose i hendene hos personer med mykose og onykomykose i føttene.

Symptomer på onykomykose

Ved onykomykose er føttenes negleplater oftest involvert i prosessen, og sjeldnere hendene. Vanligvis begynner lesjonen med første og femte tå. De viktigste kliniske tegnene på onykomykose er endringer i neglens farge og form på grunn av subungual hyperkeratose og ødeleggelse av negleplaten. Ved onykomykose forårsaket av dermatofytter eller blandet mikroflora påvirkes neglefolden som regel ikke.

Avhengig av det dominerende kliniske symptomet, skilles det mellom tre kliniske former for onykomykose: hypertrofisk, normotrofisk og atrofisk.

Ved hypertrofisk form tykner negleplaten på grunn av subungual hyperkeratose og får en gulaktig farge. Samtidig kan neglens overflate forbli glatt i lang tid. Senere kan negleplaten løsne fra neglens seng, miste glansen sin, og kantene blir taggete.

I den normotrofiske formen av lesjonen er det gulaktige og hvite områder i neglens tykkelse, mens negleplaten ikke endrer form, uttrykkes ikke subungual hyperkeratose.

Den atrofiske formen for onykomykose er preget av betydelig tynning, løsrivelse av negleplaten fra neglesengen, dannelse av hulrom eller delvis ødeleggelse av den.

I europeisk og amerikansk dermatologi tar den vanligste klassifiseringen av onykomykose ikke bare hensyn til de kliniske trekkene ved den berørte negleplaten, men også variantene av sopppenetrering i den. Distal, distal-lateral, hvit overfladisk, proksimal subungual og total dystrofisk onykomykose skilles ut.

Distal og distal-lateral subungual onykomykose er den vanligste formen for onykomykose, i 85 % av tilfellene er den forårsaket av Trichophyton rubrum. I denne formen trenger patogenet vanligvis inn i neglen fra den berørte huden på føttene. Negleplaten infiseres fra den frie kanten, vanligvis etter at neglesengen er påvirket, sprer den patologiske prosessen seg sakte mot matriksen i form av en splint eller en gul oval flekk. Denne formen kan være ledsaget av forekomsten av subungual hyperkeratose.

Hvit overfladisk onykomykose er oftest forårsaket av Trichophyton mentagrophytes (omtrent 90 % av tilfellene), sjeldnere er den assosiert med muggsopp av slekten Aspergillus. Ved hvit overfladisk onykomykose er negleplatene på pekefingrene vanligvis involvert i prosessen. Forutsetningen for utviklingen av denne formen for onykomykose er mykgjøring av negleplaten i et fuktig miljø, mens patogenet er lokalisert overfladisk, er ikke matriksen og neglesengen involvert. Denne kliniske formen er preget av overfladiske hvite lesjoner på negleplaten, som ligner vanlig leukonyki.

Proksimal subungual onykomykose er, i likhet med hvit overfladisk onykomykose, sjelden. Den oppstår som et resultat av at patogenet kommer inn fra den periunguale folden eller den omkringliggende huden, eller, noe som er enda sjeldnere, utvikler seg mot bakgrunnen av hvit overfladisk onykomykose. Denne formen er karakterisert ved at sykdommen starter fra den proksimale delen av negleplaten og rask involvering av neglematrisen. Klinisk, ved proksimal onykomykose, oppstår først områder med misfarging av lunula på negleplaten, hvoretter onykolyse (separasjon av neglen fra neglesengen) kan oppstå ganske raskt.

Total dystrofisk onykomykose utvikler seg mot bakgrunn av distal eller distal-lateral, sjeldnere proksimal onykomykose. Denne typen forekommer både ved skade fra dermatofytter og muggsopp, og gjær av slekten Candida. Under undersøkelse registreres involvering av hele negleplaten, ofte med delvis eller fullstendig ødeleggelse.

Diagnose av onykomykose

Evaluering av kliniske manifestasjoner ved negleplatesykdommer ved onykodystrofier er viktig både i diagnostiseringen av ulike hudsykdommer og somatisk patologi. Korrekt tolkning av dermatologisk status, inkludert negleplatenes tilstand, bestemmer retningen for diagnostisk søk innen ulike medisinske felt. Det er dette faktum som øker viktigheten av å vurdere neglenes tilstand, ikke bare for å diagnostisere en bestemt sykdom, men også for å vurdere makroorganismens tilstand.

Laboratoriediagnostiske metoder utfyller, bekrefter eller utelukker den kliniske diagnosen. I hudlegepraksis brukes mykologisk undersøkelse (mikroskopi og dyrkning) mye. Mikrobiologiske og histologiske (ved mistanke om godartede og ondartede svulster i neglengen) undersøkelser utføres også. Valget av diagnostiske metoder avhenger av de kliniske manifestasjonene i området med den berørte neglen (neglene). Vurdering av neglens tilstand inkluderer en vurdering av dens form, overflate, tykkelse og farge. En utvilsom rolle i diagnostikken spilles av analyse av kliniske manifestasjoner i området rundt neglfolden.

Diagnosen stilles ut fra forandringenes utseende, mikroskopisk analyse og undersøkelse av skrapsår er også nødvendig. Det er noen ganger vanskelig å ta den nødvendige prøven, siden ikke alle berørte områder inneholder sopp. Ved diagnose er det nødvendig å skille mellom psoriasis og lichen planus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differensialdiagnose av onykomykose

Lignende kliniske manifestasjoner forekommer i negler som er påvirket av psoriasis, keratodermi, lichen planus og onykodystrofier.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av onykomykose

Behandling av onykomykose er et svært presserende problem innen moderne dermatologi og dermatokosmetologi. Ganske ofte blir denne sykdommen et kosmetisk problem for pasienter, noe som påvirker livskvaliteten, den psykologiske og somatiske statusen betydelig. Onykomykosebehandling kan være ekstern og systemisk. Bruk av eksterne soppdrepende medisiner er kun berettiget ved initial skade på den distale delen av negleplaten, når ikke mer enn en tredjedel av den er involvert i prosessen og det ikke er noen uttalt subungual hyperkeratose. I andre tilfeller er bruk av systemiske soppdrepende medisiner indisert. Generelt, når legen velger en behandlingsmetode, blir han bedt om å fokusere på et sett med tegn: omfanget av negleplatens involvering (opptil 1/3 eller mer enn 1/3), lokalisering av lesjonen (distal eller proksimal), tilstedeværelsen av onykomykose på hender og/eller føtter, antall berørte negler, hvilke fingre som er berørt, alvorlighetsgraden av subungual hyperkeratose.

Innføringen av orale soppdrepende midler fra azolgruppen (itrakonazol, flukonazol) og terbinafin på midten av 1980-tallet, som har en sterkere og mer selektiv effekt på soppens enzymsystemer enn ketokonazol, var en viktig prestasjon i behandlingen av overfladiske og systemiske mykoser. Fordelene med disse midlene er et bredt virkningsspekter, evnen til selektivt å akkumulere og bli værende i negleplaten uten å komme tilbake i blodet. Itrakonazol (Orungal, etc.), hvis utvilsomme fordel er det brede virkningsspekteret (det har en soppdrepende effekt på filamentøse, gjær- og muggsopp), foreskrives ved hjelp av pulsterapimetoden: 200 mg to ganger daglig i løpet av den første uken i hver måned. Behandlingsvarigheten for onykomykose på hendene er 2 måneder, for onykomykose på tærne anbefales det å foreskrive legemidlet i en periode på 3 måneder. Bruk av pulsterapi for onykomykose er effektiv, reduserer forekomsten av bivirkninger kraftig og reduserer den totale dosen av legemidlet.

Terbinafin (Lamisil, Ekaifin, etc.) er også et av de foretrukne legemidlene for behandling av onykomykose, spesielt hvis den er forårsaket av dermatofytter. Legemidlet tas én gang daglig med 250 mg. For onykomykose i hender og føtter foreskrives Lamisil i en periode på 6 uker til 3 måneder.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist, etc.) foreskrives for onykomykose i hender og føtter forårsaket av dermatofytter eller blandet mikroflora. Doseringen av legemidlet er 150 mg én gang i uken i 6 måneder for onykomykose i hender og 6–12 måneder for onykomykose i føttene.

Det bør understrekes at kirurgisk fjerning av negler ved behandling av onykomykose er ekstremt uønsket på grunn av muligheten for irreversibel skade på matriksen og den påfølgende utviklingen av vedvarende onykomadese med dannelse av pterygium. Bruk av moderne antimykotika, som har egenskapen til å akkumuleres i hudens hornvedheng, gjør det mulig å opprettholde en soppdrepende konsentrasjon i det berørte området over lengre tid. Mot bakgrunn av systemisk terapi kan ekstern soppdrepende behandling utføres; spesielle former beregnet for negleplaten brukes - former for lakk med forskjellige soppdrepende midler (amorolfin - Lotseril, ciklopiroksolamin - Batrafen). Parallelt er det nødvendig å behandle samtidig mykose av føttene ved hjelp av eksterne soppdrepende midler. Følgende grupper av legemidler er foreskrevet i form av krem, salve, spray:

• aske: klotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid, etc.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl, etc.), isokonazol (Trtogen);
• allylaminer (terbinafin - Lamisil, naftifin - Exoderil);
• morfolinderivater (amorolfin - Loceryl);
• hydroksypyridonderivater (cyklopiroksolamin - Batrafen)
• andre midler.

Den totale varigheten av ekstern behandling avhenger av den individuelle vekstraten til negleplatene. Det anbefales å ta vare på negleplatene, file dem regelmessig, og ulike keratolytiske midler (melkesyre-salisylsyrekollodium, etc.) kan brukes.

Behandling av onykomykose bør ikke bare omfatte effektiv etiologisk, men også patogenetisk behandling, samt påvisning og korrigering av den underliggende samtidige patologien. Parallelt med forskrivning av soppdrepende antibiotika er behandling rettet mot å forbedre mikrosirkulasjonen i de distale ekstremiteter nødvendig. Pentoksifyllin (Trental, Agapurin) brukes med 400 mg 2-3 ganger daglig, kalsiumtilskudd (Doxychem, Doxium) med 250-500 mg 3 ganger daglig, nikotinsyrepreparater (xanthinolnikotinat 150-300 mg 3 ganger daglig under måltider eller 1 ml 1 % nikotinsyreløsning intramuskulært N 10-15 per kur). Pasientene får vist fysioterapiprosedyrer som tar sikte på å forbedre blodsirkulasjonen i de distale ekstremiteter. For dette formålet kan ulike prosedyrer på paravertebrale områder i lumbosakral og cervikothorakal ryggrad anbefales - UHF-terapi, amplipulsterapi, diatermi (N 7-10 daglig), etc. Supravaskulær laserbestråling av blod i projeksjonen av perifere arterier brukes også. Utgangsstrålingseffekten er fra 15 til 50 mW, eksponeringstiden er 6-10 minutter for hver bestrålingssone. Eksponeringsområdene, varigheten og antall prosedyrer bestemmes av typen vaskulær patologi og typen onykomykose. For å øke effektiviteten av denne teknikken brukes en enhet for å skape negativt trykk (0,1-0,13 atm) i laserstrålingssonen.

Effektiviteten av behandling av onykomykose avhenger i stor grad av hvor grundig den soppdrepende behandlingen av sko og andre husholdningsartikler er. Til dette formålet kan en 10 % formalinløsning, en 0,5 % klorheksidinbiglukonatløsning og mikonazolspray (Daktarin) brukes.

Etter fullført behandling for onykomykose anbefales forebyggende behandling av negleplater og føtter ved bruk av moderne soppdrepende kremer, lakk og spray (legemiddelgrupper: azoler, terbinafin, amorolfin, ciklopiroksolamin, etc.).

For å forhindre tilbakefall er det nødvendig å klippe neglene korte, tørke føttene grundig etter bading og bruke soppdrepende pulver.