Nyrekreft - Symptomer og diagnose

Symptomer på nyrekreft

Kliniske symptomer på nyrekreft er varierte. Symptomtriaden – hematuri, hevelse og smerte – oppstår i et avansert stadium av sykdommen. Mye oftere er sykdommen asymptomatisk og diagnostiseres tilfeldig når pasienten oppsøker lege av en annen grunn eller under en medisinsk undersøkelse, noen ganger manifesterer den seg med ett eller to symptomer fra triaden.

Et av de vanligste symptomene på nyrekreft er total hematuri. Dette symptomet forekommer hos 60–88 % av pasientene. Mekanismen bak hematuri ved nyresvulster er ikke fullt ut klarlagt. Den vanligste oppfatningen er at intens hematuri er en konsekvens av at svulsten ødelegger blodårene. Og forekomsten av hematuri ved nyrekreft som ikke kommuniserer med bekkenet, forklares med en hemodynamisk forstyrrelse i nyren.

Hematuri i svulster har en rekke spesifikke trekk. Den er alltid total, oppstår plutselig, ofte midt i fullstendig helsetilstand eller mot en bakgrunn av mer eller mindre intense smerter i nyreområdet. Noen ganger, etter hematuri, utvikles et typisk anfall av nyrekolikk, som lindres etter at blodpropp har forsvunnet. Forekomsten av akutte smerter etter intens hematuri er typisk for nyresvulster. Ved andre sykdommer, også ledsaget av hematuri (nyresteinsykdom, nefroptose, hydronefrose), går smerte vanligvis forut for hematuri. I tillegg er blødning ved disse sykdommene sjelden intens og er vanligvis ikke ledsaget av blodpropp.

Hematuri kan oppstå under én enkelt vannlating, eller den kan fortsette i flere timer eller dager og deretter plutselig forsvinne. Neste blødning kan oppstå om noen dager, eller noen ganger om noen måneder eller til og med år.

Periodene mellom gjentatte hematurier har en tendens til å være kortere. Siden hematuri ved nyrekreft ofte er kraftig, er den ofte ledsaget av blodpropper i urinen. Hematuri er ganske ofte det eneste symptomet som ikke er ledsaget av smerte eller dysuri, med mindre sistnevnte er forårsaket av opphopning av blodpropper i blæren. Akutt urinretensjon kan utvikle seg på grunn av tamponade av blæren forårsaket av blodpropper, som elimineres etter spontan utskillelse eller evakuering av blodproppene.

Dermed er de karakteristiske trekkene ved hematuri ved nyrekreft plutselig innsettende, rikelig med blodpropp, intermitterende natur og ofte smertefritt forløp.

Smerte er det nest vanligste symptomet på nyrekreft. Ifølge diverse forfattere forekommer smertesymptomet hos 50 % av pasientene. Smerten kan være kjedelig og skarp, konstant og paroksysmal. Dum smerte kan være en konsekvens av strekking eller innvekst av den fibrøse kapselen i nyren, som er rik på nerveender, trykk fra den voksende svulstknuten på nærliggende organer, nervestammer eller lumbale røtter. Dum smerte kan også være forårsaket av forskyvning og spenning i karene i nyrepedikkelen.

Akutt smerte kan oppstå som følge av en plutselig økning i intrarenalt trykk på grunn av blokkering av nyrebekkenet eller urinlederen av blodpropper. Blødninger i nyreparenkymet eller tumorvevet kan også være årsaken til akutt smerte.

Det tredje symptomet på nyrekreft er en palperbar svulst. Dette symptomet er for tiden sjeldent, fordi små nyrekreftformer diagnostiseres ved ultralyd. Det bør bemerkes at det ikke alltid er mulig å bestemme svulsten ved palpasjon. De minst tilgjengelige for palpasjonssvulster er den øvre polen i nyren, hvor det ofte er mulig å palpere den uendrede nedre polen som følge av nyrens nedadgående forskyvning.

Det er ingen parallellitet mellom størrelsen på nyrekreft og stadiet i prosessen. Det kan være fjerne metastaser med en diameter på den primære tumorknuten på ikke mer enn 2–3 cm.

Nyrekreft er ofte ledsaget av symptomer som ikke er av «urologisk» art, dette er paraneoplastiske symptomer. De kan komme flere måneder, og noen ganger år, før de klassiske tegnene på nyrekreft.

Blant disse symptomene tar feber den ledende plassen hvis det er det eneste symptomet på sykdommen. En økning i kroppstemperatur i nyresvulster kan observeres både i de første og i avanserte stadiene av sykdommen. Ved nekrotiske og inflammatoriske prosesser i svulsten kan en økning i temperatur forklares med absorpsjon av nedbrytningsprodukter fra nyrekreft, etc. I de innledende stadiene er høy temperatur enten en konsekvens av rus eller et resultat av en pyrogen reaksjon på et fremmed protein.

Feberens natur ved nyrekreft varierer, men den er oftest konstant eller intermitterende. I forbindelse med en slik temperatur blir pasienten vanligvis undersøkt for et purulent fokus, utsatt for en rekke undersøkelser og antibakteriell behandling. Og bare når hematuri eller andre symptomer på nyrekreft oppstår mot bakgrunnen av langvarig feber, henvises pasienten til en urolog.

Det vanligste symptomet som følger med feber ved nyresvulster er forhøyet ESR. Dette kan være det eneste tegnet på en nyresvulst, og derfor må pasientene også gjennomgå en urologisk undersøkelse.

En av de svært særegne manifestasjonene av tumorprosessen i nyren er renal polycytemi - sekundær erytrocytose. Oftest er årsaken til erytrocytose klarcellekreft.

Sekundær erytrocytose beskrives ikke bare ved ondartede, men også ved godartede svulster og nyrecyster, hydronefrose og nyrearteriestenose. Årsaken til økningen i mengden hemoglobin og erytrocytter ved nyresykdommer er reaktiv, funksjonell irritasjon av erytropoiesen. Det er kjent at erytrocytose utvikler seg på grunn av økt produksjon av erytropoietin av en svulst eller nyreparenkym.

Den vedvarende forsvinningen av erytrocytose etter fjerning av nyrekreft er et gunstig prognostisk tegn. Samtidig indikerer gjenopptagelsen av dette symptomet enten et tilbakefall eller metastase av svulsten.

Nyrekreft kan være ledsaget av arteriell hypertensjon, ifølge A. Ya. Pytel (1966), i 15–20 % av tilfellene. Mekanismen for hypertensjon i nyresvulster er fortsatt uklar. Noen forfattere legger vekt på endokrine lidelser i opprinnelsen til hypertensjon, andre på påvirkningen av sklerotiske forandringer i blodårene, plasseringen av svulsten nær nyrehilum, og indikerer muligheten for at svulsten produserer et vasopressivt stoff, noe som fremgår av normaliseringen av trykket etter fjerning av svulsten.

Nyrekreft er noen ganger ledsaget av hyperkalsemi, som kan være det eneste symptomet på sykdommen, forsvinner etter radikal nefrektomi og kan dukke opp igjen med metastase eller tilbakefall av tumor.

Immunologiske studier av tumorvev fra pasienter med nyreadenokarsinom og hyperkalsemi har funnet stoffer inne i tumoren som ikke er antigenisk forskjellige fra parathyroidhormon. Nyrekreft ledsaget av hyperkalsemi utvikler seg raskt og har som regel en dårlig prognose.

Noen ganger er det første symptomet på nyrekreft fjernmetastaser (i lunge, bein, hjerne osv.). Det bør bemerkes at metastaser som de første kliniske manifestasjonene av sykdommen oftest er lokalisert i skjelettsystemet og lungene.

Noen ganger manifesterer en nyresvulst seg først med «ukarakteristiske» metastaser til organer som brystkjertelen, urinblærens vegg, urinlederens vegg, strupehodet, skjoldbruskkjertelen, den ytre hørselsgangen, hjertemuskelen, pannebenet, skjedeveggen osv.

Et av de viktigste symptomene på nyresvulster er varicocele. Det kan være forårsaket av følgende årsaker ved nyrekreft: kompresjon eller invasjon av nyrevenen av svulsten; kompresjon av vena cava inferior eller direkte en av testiklenevenene av svulsten eller metastatiske noder; trombose i vena cava inferior; knekk av nyrevenen som følge av at nyren forskyves nedover; tumortrombe i nyrevenen. Under disse forholdene øker trykket i nyren eller vena cava inferior, og kollateral og venøs utstrømning skjer langs testiklenevenen på den tilsvarende siden med utvikling av åreknuter i sædstrengen.

Forekomsten av varicocele i nyresvulster varierer. Det er vanligvis et sent symptom i sykdommens kliniske forløp.

Andre tegn som indikerer nedsatt venøs utstrømning inkluderer symptomer som følge av akutt og kronisk trombose i vena cava inferior. Tumortrombe utvikler seg som et resultat av tumorvekst i nyrevenen og vena cava inferior, hvorfra den noen ganger kan nå hjertet.

Histologisk undersøkelse av tromber ekstrahert fra nyrene eller vena cava inferior indikerer at tromben, sammen med tumorceller, inneholder blodpropper.

Akutt trombose i vena cava inferior er et sjeldent fenomen, karakterisert ved en voldsom debut med en kraftig forverring av pasientens generelle tilstand. I dette tilfellet observeres en plutselig alvorlig sirkulasjonsforstyrrelse i underekstremiteter, bukorganer og bekken. Hvis trombosen er utbredt, oppstår alvorlig dysfunksjon av nyrer og binyrer. Blokkering av venene i begge nyrene fører til anuri og rask død. Hvis trombosen utvikler seg gradvis, begynner venøs utstrømning å gjenopprette seg gjennom kollateraler, og pasienten lider mindre.

Ved partiell trombose i vena cava inferior øker symptomene sakte og gradvis. Ødem i nedre ekstremiteter er et viktig tegn på at vena cava inferior er oppblåst av en tumormasse, og operabiliteten til nyrekreft er tvilsom.

Det mest karakteristiske symptomet på kronisk trombose i vena cava inferior er hevelse i nedre ekstremiteter, som stiger når utløpet sprer seg oppover, foran og fanger bukveggen til navlenivå, bak - til korsryggen, noen ganger til bunnen av brystet. Ofte sprer hevelsen seg til kjønnsorganene.

Noen ganger manifesterer nyrekreft seg med et klinisk bilde av akutt abdomen, som oppstår på grunn av akutt blødning under ruptur av kraftig utvidede vener i det perirenale vevet eller massiv blødning i tumorvevet. Hvis integriteten til den fibrøse kapselen er skadet, strømmer blod inn i det perirenale vevet og danner et omfattende perirenalt hematom.

Pasientenes generelle tilstand forblir ofte tilfredsstillende over lengre tid og samsvarer ofte ikke med alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen. Symptomer som generell svakhet, tap av appetitt og kakeksi er vanligvis tegn på en utbredt prosess.

Diagnose av nyrekreft

Diagnostisering av svulster i øvre urinveier er ganske vanskelig, noe som på den ene siden skyldes sykdommens sjeldenhet og utilstrekkelig onkologisk årvåkenhet hos leger, og på den andre siden det faktum at de kliniske og laboratoriemessige manifestasjonene av nyrekreft ligner på andre urologiske og onkologiske sykdommer.

Forbedringer i diagnostiske metoder har nå ført til at den påviste nyrekreften er liten i størrelse og begrenset innenfor organet, så den oppdages ikke ved hjelp av fysiske undersøkelsesmetoder.

Ultralydundersøkelse (US) spiller for tiden en ledende rolle i å gjenkjenne tumorprosessen i nyren. Metoden er svært informativ, krever ikke forberedelse og er trygg.

Ved tilstedeværelse av en svulst deformeres nyrekonturene, og flere ekkosignaler dukker opp inne i svulsten. Ved hjelp av en Doppler-sensor kan vi bestemme hypervaskularisering, som er mer typisk for nyrekreft. Ultralydundersøkelse er av stor betydning i differensialdiagnosen av svulstprosessen fra andre patologiske forandringer i nyren. Ved hjelp av ultralydskanning bestemmer vi tilstanden til regionale metastasesoner.

Røntgencomputertomografi (XCT) er den viktigste diagnostiske metoden for nyrekreft. Nyrekreft defineres som en knute som deformerer nyrebarken og dens hulrom eller sprer seg utover organet. Metodens nøyaktighet er 95 %. Ved hjelp av XCT er det mulig å bestemme spredningen av tumorprosessen til de omkringliggende karene.

Magnetisk resonansavbildning (MR) er av stor betydning i diagnostikken av nyremasser. Det er indisert for pasienter med alvorlig nyresvikt, allergiske reaksjoner på jodholdige kontrastmidler og kontraindikasjoner for ioniserende stråling. Fordelen med MR er muligheten til å diagnostisere en tumortrombe og bestemme dens øvre grense.

Kontraindikasjoner for MR inkluderer klaustrofobi, tilstedeværelse av metallproteser og kirurgiske metallstifter. En ytterligere begrensning er metodens høye kostnad.

Multispiral computertomografi (MSCT) gjør det mulig å vurdere ikke bare forekomsten av tumorprosessen, men også nyrebekkenet og karene.

Angiografi utføres for tiden kun i tilfeller der det er behov for presis informasjon om antall nyrearterier, nyrens vaskulære arkitektur, og også når det er mistanke om affeksjon av hovedkarene.

Ekskretorisk urografi gjør det mulig å avklare de funksjonelle og morfologiske trekkene til nyren som er berørt av svulsten, samt tilstanden til den motsatte nyren. Denne metoden gjør det mulig å mistenke en volumetrisk prosess i nyren, uten å løse problemet med stadieinndeling, derfor brukes den sjelden for tiden.

Algoritmen for undersøkelse av pasienter har endret seg: etter at en neoplasme er oppdaget med ultralyd, utføres MSCT, noe som eliminerer behovet for ekskretorisk urografi og kompleks vaskulær undersøkelse. Både MSCT og MR lar en bedømme tilstedeværelsen og omfanget av en venøs trombe i svulsten, og MR med signalundertrykkelse fra paranefrium - om invasjonen av nyrens fibrøse kapsel, noe som letter differensialdiagnostikk av T1a-, b- og T3a-stadier av sykdommen.

Til tross for det enorme potensialet til tomografi, er det i noen tilfeller (mistenkt godartet svulststruktur, uklar organtilhørighet, alvorlig interkurrent bakgrunn, etc.) nødvendig å fastslå den morfologiske strukturen til neoplasmen før kirurgi. Dette kan bare gjøres ved biopsi, hvis informasjonsinnhold når 90 %. Telomeraseaktivitet bestemmes for å øke informasjonsinnholdet i biopsien. Telomerase-enzymet er et ribonukleoproteinkompleks som syntetiserer de terminale sekvensene av DNA-telomerer. Telomerer beskytter endene av kromosomer mot enzymatisk ødeleggelse, forhindrer kromosomer i å smelte sammen, og er nødvendige for å doble det genetiske materialet under celledeling. Høy enzymaktivitet observeres i menneskelige kim-, stam- og kjønnsceller, så vel som i makrofager og leukocytter. Telomeraseaktivitet er fraværende i de fleste somatiske celler, selv om informasjon om dette enzymet er kodet i DNAet til alle celler. Under prosessen med ondartet celletransformasjon aktiveres telomerase, noe som gir den ondartede cellen evnen til å dele seg ubegrenset. De fleste ondartede svulster er preget av høy telomeraseaktivitet. Nyrekreft er intet unntak.

Laparoskopi kan brukes til biopsi av nyrekreft. Det finnes mange studier som bekrefter den høye diagnostiske verdien av nyrebiopsi for svulster. Visualisering av organet er mulig ikke bare ved ultralydskanning, men også ved laparoskopisk og retroperitoneoskopisk tilgang. Transperitoneal laparoskopisk visualisering av neoplasmen utføres, og svulstinnholdet aspireres for cytologisk undersøkelse.

De viktigste laboratorieparametrene som bør bestemmes hos pasienter med nyrekreft er: hemoglobin og ESR, som fungerer som prognostiske faktorer, kreatinin, som lar en vurdere nyrenes funksjonelle tilstand, alkalisk fosfatase, en økning i dette kan indikere tilstedeværelsen av metastaser til lever og bein, og serumkalsium for å utelukke hyperkalsemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]