Aktuelle og nye behandlingsalternativer for pasienter med covid-19

Spredningen av COVID-19-infeksjonen gjennom pandemien har hatt stor innvirkning på det globale helsesystemet. Mange eksperter har blitt tvunget til å stanse pågående forskning til fordel for å utvikle og teste nye legemidler for behandling av koronaviruspasienter. Forskernes hovedoppgave har blitt å velge eksisterende legemidler og lage nye, effektive legemidler, samtidig som de skal skape et klart bevisgrunnlag for deres positive effekt.

Vi har muligheten til å vurdere de mest relevante legemidlene som brukes mot COVID-19 i dag.

Remdesivir

Et bredspektret antiviralt middel som hemmer RNA-avhengig RNA-polymerase er inkludert i behandlingsprotokollen for COVID-19 i USA, Storbritannia og flere europeiske land.

Europeiske og engelske spesialister har tillatt bruk av legemidlet hos barn fra 12 år og oppover, som veier over 40 kg, samt hos voksne med lungebetennelse og behov for oksygenbehandling. I USA er kravene for forskrivning av Remdesivir de samme, inkludert akuttbehandling for pediatriske pasienter.

WHO godkjenner imidlertid ikke bruk av Remdesivir hos innlagte pasienter som en tilleggskomponent i standard terapeutisk regime, uavhengig av alvorlighetsgraden av patologien. Dette skyldes manglende effekt av legemidlet på å redusere dødeligheten fra COVID-19, eller på tidlig forsvinning av symptomer på sykdommen, sammenlignet med standardbehandling. [ 1 ]

Representantene for National Institutes of Health i USA mener følgende:

• Remdesivir er indisert for uavhengig bruk (hos pasienter med minimalt behov for oksygenbehandling) eller i kombinasjon med deksametason (hos pasienter som trenger ytterligere oksygenering).
• Bruk av Remdesivir i kombinasjon med deksametason anbefales for pasienter som trenger høyflytsoksygenbehandling eller ikke-invasiv mekanisk ventilasjon. Hvis det er indikasjoner for invasiv mekanisk ventilasjon eller ekstrakorporeal membranoksygenbehandling, bør legemidlet ikke forskrives.
• Remdesivir kan foreskrives til pasienter som ikke trenger oksygenbehandling, men som er utsatt for progresjon av patologien.
• Det anbefales å bruke Remdesivir i 5 dager (eller til utskrivelse fra sykehuset, hvis det skjer tidligere). Det er tillatt å forlenge behandlingsforløpet i opptil 10 dager (ved fravær av betydelig klinisk forbedring).
• Legemidlet bør ikke rutinemessig brukes til innleggelse av pasienter som ikke trenger oksygenering, med oksygenmetningsverdier større enn 94 %.

På grunn av motstridende anbefalinger bør regionalt spesifikke retningslinjer for behandling av COVID-19 konsulteres før bruk av dette legemidlet.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Det intravenøse legemidlet, en blanding av humane immunoglobulin G-1-antistoffer som er aktive mot COVID-19-patogenet, er under videre forskning. Imidlertid er legemidlet godkjent i amerikanske klinikker som en nødbehandling for mild til moderat koronavirusinfeksjon hos voksne og barn. Storbritannia og europeiske land har ennå ikke godkjent REGN-COV2, men Det europeiske legemiddelkontoret fortsetter å studere materialet innenfor rammen av kliniske studier.

Midlertidige studier har vist at Imdevimab/Casirivimab reduserer virusmengden fra baseline til dag 7, primært hos pasienter med en umoden immunrespons eller med høy virusmengde ved baseline. [ 2 ]

Legemidlet har vist seg å være ineffektivt når det brukes hos pasienter på sykehus eller hos pasienter som trenger oksygenering. Muligheten for å forskrive legemidlet i tilfeller der oksygenering ikke er nødvendig, eller hos pasienter som trenger lavflytende oksygenbehandling, undersøkes.

Det ble vist at legemidlet nøytraliserte sirkulerende B.1.1.7- og B.1.351-typer av SARS-CoV-2.

Data har blitt publisert om positiv bruk av nøytraliserende monoklonale antistoffer for å forebygge sykdommen hos personer som har hatt husholdningskontakt med COVID-19-pasienter: ifølge studien forhindret passiv vaksinasjon med REGN-COV2 symptomatisk patologi i 100 % av tilfellene og halverte den totale forekomsten av symptomatisk og asymptomatisk infeksjon.

Før du forskriver et legemiddel, er det viktig å gjøre deg kjent med detaljene i den lokale behandlingsprotokollen.

Bamlanivimab

En annen representant for intravenøse nøytraliserende monoklonale antistoffer, Bamlanivimab (LY-CoV555), er i forskningsfasen. Amerikanske eksperter har allerede godkjent bruk av legemidlet i nødstilfeller i terapeutiske regimer for mild og moderat COVID-19 hos barn og voksne. Andre land har ennå ikke fått godkjenning. [ 3 ]

I følge anbefalinger fra amerikanske spesialister kan bruk av Bamlanivimab være indisert for pasienter med økt risiko for forverring av patologien. Kontraindikasjoner inkluderer alvorlig COVID-19, sent stadium av sykdommen, samt daglig poliklinisk praksis.

I følge de nyeste dataene reduserer Bamlanivimab i kombinasjon med Etesevimab virusmengden på dag 11 (monoterapi viste ikke en slik effekt). Ingen nøytralisering av sirkulerende patologi av typene B.1.1.7 og B.1.351 ble påvist.

Ifølge resultatene fra BLAZE-2-studien reduserer legemidlet sannsynligheten for infeksjon i hjemmet (sykehjem) med 80 %. [ 4 ]

Legemidlet er i en ny forskningsfase, så det kan ikke anbefales for utbredt bruk: det er nødvendig å fokusere på lokale behandlingsprotokoller.

Rekonvalesent plasma

Blodserum fra personer som har kommet seg etter COVID-19 er et biomateriale som inneholder ferdiglagde antistoffer. Dette legemidlet er tillatt å brukes som nødhjelp for pasienter på innleggelsesavdelinger ved amerikanske klinikker. Andre land fortsetter å studere legemidlet, og anser informasjonen om det som utilstrekkelig.

I følge de nyeste dataene reduserer rekonvalesent plasma dødeligheten for innlagte COVID-pasienter med 9 % (hvis foreskrevet innen tre dager etter diagnose) eller med 12 % (hvis foreskrevet på den fjerde dagen eller mer). Det finnes informasjon om en økning i virusclearance og en økning i klinisk forbedringsrate som følge av bruk av rekonvalesent plasma. Den positive effekten av tidlig administrering av legemidlet på å redusere patologiens progresjon og hemme dens transformasjon til en alvorlig form er bevist. [ 5 ]

Ytterligere studier gjennomføres for tiden for å vurdere sikkerheten og effekten av rekonvalesenserum. [ 6 ]

Baricitinib

Janus-kinasehemmeren Baricitinib forhindrer forstyrrelse av reguleringen av inflammatorisk cytokinproduksjon. I USA brukes legemidlet som akuttbehandling i kombinasjon med Remdesivir, ved mistenkt eller bekreftet COVID-19 hos pasienter (barn fra to år og voksne) som trenger ekstra oksygenering, invasiv mekanisk ventilasjon eller ekstrakorporal membranoksygenbehandling.

Baricitinib brukes i kombinasjon med remdesivir når kortikosteroider ikke kan administreres til innlagte ikke-intuberte pasienter som trenger oksygenbehandling. Monoterapi med legemidlet er for øyeblikket ikke godkjent. [ 7 ]

Lokale behandlingsprotokoller kan variere fra region til region og land til land, så vennligst gjennomgå disse nøye før du starter behandlingen. [ 8 ]

Interleukin-6-hemmende legemidler

Interleukin-6-hemmere binder seg til reseptorer og hemmer impulsoverføring. Interleukin-6 er et proinflammatorisk cytokin. Ved COVID-19-indusert cytokinfrigjøringssyndrom anbefales pasienter å gjennomgå en prøvebehandling med disse legemidlene – spesielt Siltuximab og Tocilizumab. Slike legemidler har fått godkjenning i en rekke land, men står på «off-label»-listen.

Britiske eksperter anbefaler å foreskrive slike legemidler til voksne pasienter som er i kritisk tilstand på intensivavdelingen med alvorlig lungebetennelse og trenger respirasjonsstøtte. Denne anbefalingen er basert på dokumentert informasjon om en 24 % reduksjon i dødelighet ved bruk av disse IL-6-hemmerne innen 24 timer fra det øyeblikket pasienten er innlagt på intensivavdelingen. En betydelig reduksjon i perioden med innleggelse på intensivavdelingen er også funnet: en slik effekt suppleres med hell ved bruk av glukokortikosteroider. [ 9 ]

En enkelt dose Tocilizumab i kombinasjon med Dexamethason kan administreres til personer som trenger mekanisk ventilasjon eller høyflytsoksygenbehandling på grunn av forverret respirasjonssvikt. [ 10 ], [ 11 ]

Fordeler med IL-6-hemmere:

• redusere risikoen for mekanisk ventilasjon hos innlagte pasienter;
• redusere dødeligheten uten å øke risikoen for sekundærinfeksjon (sammenlignet med standardbehandling).

Administrasjon av IL-6-hemmere til pasienter som ikke trenger overflytting til intensivavdeling anbefales ikke.

Interleukin-6-hemmere er ikke inkludert i alle behandlingsprotokoller for COVID-19, så lokalt godkjente regimer bør vurderes.

Ivermektin

Det bredspektrede antiparasittiske legemidlet Ivermectin har vist effekt mot koronavirusinfeksjon ved bruk av in vitro-teknologi. Legemidlet er imidlertid for tiden under videre testing.

En rekke studier, som ennå ikke er vurdert av eksperter, har avdekket motstridende fakta:

• Ifølge noen data har ikke ivermektin en klinisk positiv effekt, og i noen tilfeller forverrer det til og med patologiens forløp;
• Ifølge andre data, mot bakgrunnen av Ivermectin, reduseres symptomperioden og varigheten av eliminering av patogenet fra kroppen betydelig, inflammatoriske markører og dødelighet reduseres.

For å oppnå klare og pålitelige resultater gjennomføres det for tiden mer kraftfulle og omfattende kliniske studier, og fremdriften av disse vil bli offentliggjort i nær fremtid. [ 12 ]

Anakinra

Et injiserbart (IV, SC) legemiddel som hemmer interleukin-1, Anakinra, foreskrives til pasienter i en testversjon for behandling av COVID-19-indusert cytokinfrigjøringssyndrom. Legemidlet har fått godkjenning i mange land, men for øyeblikket finnes det ikke noe komplett evidensgrunnlag for effekt, sikkerhet og økonomisk gjennomførbarhet av å behandle pasienter med en komplikasjon i form av sekundær hemofagocytisk lymfohistiocytose med dette legemidlet.

En rekke studier har funnet en høyere overlevelsesrate hos pasienter med akutt respiratorisk distresssyndrom og alvorlig betennelse: de fikk Anakinra i høyere doser i tillegg til ikke-invasiv mekanisk ventilasjon og standardbehandling med hydroksyklorokin, lopinavir/ritonavir. Det finnes bevis for redusert behov for invasiv mekanisk ventilasjon og en reduksjon i dødelighet hos pasienter med alvorlig COVID-19 ved bruk av Anakinra.

Legemidlet kan være gunstig ved cytokinfrigjøringssyndrom hvis det administreres så tidlig som mulig. Ved milde til moderate tilfeller av koronavirusinfeksjon anbefales ikke bruk av Anakinra.

Immunglobulin for intravenøs administrering

Dette er et blodbioprodukt laget av plasmaet til friske mennesker. Immunglobulin fungerer som en immunmodulator, og undertrykker en overaktiv immunrespons. Produktet har fått godkjenning i mange land, selv om evidensgrunnlaget anses som noe begrenset (hovedsakelig på grunn av mangel på tid). [ 13 ]

En retrospektiv analyse viste at tilleggsbruk av intravenøs immunglobulin i løpet av de første to dagene etter sykehusinnleggelse bidrar til å redusere behovet for mekanisk ventilasjon og forkorte behandlingsperioden. [ 14 ]

På grunn av mangel på tilstrekkelig bevis kan immunglobulin ennå ikke anses som en anbefalt behandling: avgjørelsen om bruk bør tas i samsvar med den aksepterte lokale terapeutiske protokollen. [ 15 ]

Stamceller

Studiet av den immunmodulerende aktiviteten til mesenkymale stamceller har startet aktivt. Forskere mener at de er i stand til å redusere graden av skade på luftveiene og undertrykke prosessen med cellemediert immunbetennelse. [ 16 ]

For tiden studeres mesenkymale stamceller fra voksne donorer som et terapeutisk biopreparat for moderat til alvorlig akutt distresssyndrom hos pasienter som trenger mekanisk ventilasjon. [ 17 ]

Interferoner

Eksperter diskuterer muligheten for å bruke interferoner med antivirale egenskaper. Inntil et fullstendig evidensgrunnlag er oppnådd, anbefales det ikke å bruke interferoner hos pasienter med alvorlige og kritiske former for COVID-19. [ 18 ]

For øyeblikket er følgende punkter kjent:

• Interferon β-1a har ikke vist særlig effekt.
• Inhalert interferon β-1a har vist seg å øke sjansene for klinisk optimalisering og akselerere bedring.
• Peginterferon λ viste en reduksjon i virusmengde og en økning i hyppigheten av negative nasofaryngeale vattpinner på dag 7 hos pasienter med mild til moderat COVID-19.

Før bruk av interferoner er det viktig å innhente råd i samsvar med behandlingsprotokollen i den aktuelle regionen.

Vitaminer

Noen eksperter peker på at det er tilrådelig å foreskrive vitamin D-tilskudd. Selv om evidensgrunnlaget for dette legemidlet er ekstremt begrenset, har metaanalyser vist at slike tilskudd har potensial til å redusere alvorlighetsgraden av sykdommen. Høyere doser ergocalciferol reduserte hyppigheten av innleggelser på intensivavdelingen betydelig og bidro til å optimalisere sykdomsutfallet. [ 19 ]

Vitamin C-tilskudd har generelt en positiv effekt på forløpet av virussykdommer. Det finnes imidlertid ikke tilstrekkelig bevis for effektiviteten til askorbinsyre ved alvorlige og kritiske former for COVID-19. [ 20 ]

En randomisert pilotstudie fant at intravenøs injeksjon av høye doser askorbinsyre potensielt forbedrer oksygenering og reduserer dødelighet hos kritisk syke pasienter. Dette arbeidet ble imidlertid ansett som av dårlig kvalitet. [ 21 ], [ 22 ]

Det finnes ikke tilstrekkelig bevis for effekt av legemidler som lopinavir/ritonavir (orale proteasehemmere) og hydroksyklorokin/klorokin (antirevmatiske, antiinflammatoriske og immunmodulerende legemidler). [ 23 ] WHO kan ikke anbefale bruk av legemidler med lav eller moderat bevis for effekt og sikkerhet.