Myogene ryggsmerter

Ifølge moderne statistikk er den vanligste årsaken til ryggsmerter muskeldysfunksjon.

I moderne klinisk medisin skilles det mellom to typer myogen smerte (MP): myogen smerte med triggersoner og myogen smerte uten triggersoner. Hvis leger er mer eller mindre kjent med den første typen ("myofascialt smertesyndrom" - i henhold til den vanligste terminologien), er den andre typen som regel terra incognita for de fleste leger. Når de støter på den, gjør leger i de aller fleste tilfeller alvorlige diagnostiske og følgelig terapeutiske feil. Den første varianten er representert ved klassisk myogen smerte, den andre - ved et interessant symptomkompleks kalt fibromyalgi (generalisert muskelsmerter uten (triggersoner) og sannsynligvis fokale former for dette syndromet - spenningshodepine (TH) uten triggersoner og bekkenbunnssyndrom (PFS) uten triggersoner). Det vi nå kaller spenningshodepine uten triggersoner, kalte den ledende spesialisten innen klinisk myologi, professor Vladimir Janda, på 80-tallet av forrige århundre "limbisk hypertoni". Han gjorde leger oppmerksomme på at det i dette tilfellet ikke er noen typiske områder med muskelkomprimering, og at hele muskelen er jevnt smertefull, og anbefalte å ikke kaste bort tid på manuell behandling av dette syndromet, men å behandle funksjonelle forstyrrelser i sentralnervesystemet (emosjonell hjerne).

[ 1 ], [ 2 ]

Myogent smertesyndrom (MPS)

Den mest sannsynlige årsaken til dannelsen av en myogen triggersone (MTZ) er et brudd på nevronal påvirkning på skjelettmuskelfibre. Den vanligste årsaken er unormale funksjonsmåter for motoriske nevroner med overvekt av statiske belastninger, fra skolealder. Ved somatisk patologi eller patologi i muskel- og skjelettsystemet (osteokondrose i ryggraden, osteoartrose i ryggraden) - reflekspåvirkning fra fokus på patologisk irritasjon. Ved organisk eller funksjonell CNS-patologi (stressfaktorer, depresjon, angst, vegetativ dystoni, etc.) - et brudd på cerebral påvirkning på motoriske nevroner med påfølgende funksjonsforstyrrelser i motoriske nevron-skjelettmuskelfibre-systemet.

Det er kjent at hvis en muskel inneholder en myogen triggersone, hemmes aktiviteten, noe som manifesteres av rigiditet og svakhet i den berørte muskelen. Hvis triggersonen er aktiv, hemmes muskelaktiviteten betydelig. Dermed oppstår en refleks eller bevisst inaktivitet av muskelen. Hovedkonsekvensen av inaktivitet i muskelfibre er atrofi, spesielt langsomme type I-fibre. I tillegg gjennomgår et lite antall fibre nekrose, og mengden bindevev i endomysium og perimysium øker. Kontraksjonsspenning og tetanisk spenning avtar. Det er også en tendens til at langsomme fibre transformeres til raske, noe som er ledsaget av endringer i isoformene til myofibrillære proteiner. På overflatene av ubrukte fibre sprer acetylkolinreseptorer seg utover den nevromuskulære synapsen, og membranens hvilepotensial avtar. De motoriske nerveendene viser tegn til degenerasjon i noen områder og dannelse av forgreninger i andre. Til slutt, etter en periode med inaktivitet, kan ikke motorenhetene rekrutteres fullt ut. Deretter oppstår smerte, og den onde sirkelen lukkes tre ganger: muskelmangelen forverres, den cerebrale dysfunksjonen forverres og den motoriske stereotypen forstyrres.

Den allment aksepterte definisjonen av en myogen triggersone er den gitt av J. Travell og D. Simons (1983): det er et område med økt irritabilitet, vanligvis lokalisert i spente (komprimerte) bunter av skjelettmuskulatur eller i muskelfascien. Det er smertefullt når det komprimeres, kan reflektere smerte til sine karakteristiske soner og forårsake vegetative og proprioseptive lidelser. Smerten intensiveres med muskelspenning, spesielt i forkortet tilstand, med passiv strekking av muskelen, med kompresjon av den myogene triggersonen, med langvarig opphold av den berørte muskelen i forkortet tilstand. I forbindelse med sistnevnte observeres ofte det patognomoniske fenomenet med økt smerte under de første bevegelsene etter hvile i klinikken, men med fortsatt motorisk aktivitet avtar eller forsvinner smerten betydelig. Smerten intensiveres ved mild jucal avkjøling, som ofte påvirker neste dag, og kvalifiseres av pasienten som "trekk i nakken, korsryggen osv." Smerter fra den myogene triggersonen avtar etter en kort hvile, langsom passiv strekking av den berørte muskelen, ved bruk av lokal varme, etter lette bevegelser. Klinisk er den myogene triggersonen delt inn i aktiv og latent, der aktive myogene triggersoner forårsaker spontan smerte, mens latente, som danner smerte, bare er smertefulle når de klemmes, spontan smerte oppstår ikke. Begge formene kan transformeres til hverandre. Det er svært viktig at støtkraften som kreves for å aktivere den latente myogene triggersonen og provosere frem smertesyndrom, avhenger av graden av trening av den berørte muskelen: jo mer motstandsdyktig den er mot fysisk trening, desto lavere er triggersonens mottakelighet for aktiverende påvirkninger.

Myogen smerte reflektert fra en myogen triggersone har et fordelingsmønster som er spesifikt for denne muskelen. Oftest er den fordelt innenfor samme dermatom, myotom eller sklerotom, men kan delvis reflekteres til andre segmenter. Satellitt-myogene triggersoner dannes i muskler som ligger i smertebestrålingssoner fra andre myogene triggersoner eller i bestrålingssoner fra berørte indre organer (sentral sensibilisering). Dette er også et svært viktig mønster.

Forløpet av myogen smerte

Behandlingsmetoder bør deles inn i to grupper: smertebehandlingsmetoder og metoder for eliminering av triggersoner. Inndelingen er i stor grad vilkårlig, siden de fleste metodene har begge effekter, men primært påvirker ett eller annet aspekt.

Det er et kjent klinisk faktum at jo bedre trent muskelen er, desto vanskeligere er det å aktivere triggersonen den har. Det er også kjent at myogen smerte avtar etter hvert som motorisk aktivitet fortsetter. Det er kjent at myogene triggersoner er mye mindre vanlige hos personer som er engasjert i fysisk arbeid enn hos personer med lav fysisk aktivitet. I våre arbeider har vi vist at årsaken til dannelsen av en myogen triggersone er et brudd på de trofiske effektene av motorneuronet på muskelfiberen, og den mest fysiologiske og effektive metoden for å eliminere den myogene triggersonen og myogen smerte er å forsterke de nevrotrofiske effektene ved frivillig aktivering av motoriske enheter i maksimal rekrutteringsmodus. Dette er akkurat den modusen som T. De Lorma (1945) empirisk valgte for rehabilitering av piloter etter langvarig immobilisering av kneleddet.

Hvis pasienten har sterke smerter, anbefales det å starte behandling av myogent smertesyndrom (MPS) med smertelindring eller smertelindring, fordi det først etter det er mulig å bruke kinesiterapimetoder for å eliminere den myogene triggersonen. Den mest effektive og kostnadseffektive metoden for behandling av akutte smerter er farmakoterapi: NSAIDs (f.eks. diklofenak, lornoksikam) i terapeutiske doser i 3–7 dager i kombinasjon med tizanidin.

Novokainisering av den myogene triggersonen er beskrevet i detalj i manualene for behandling av myofascielle triggersoner. Det innebærer introduksjon av prokain (novokain) i den myogene triggersonen i en mengde på noen tidels milliliter i en myogen triggersone. Prokain (novokain) er det minst myotoksiske legemidlet blant lokalbedøvende legemidler og brukes oftest i praksis. For å oppnå en smertestillende effekt må nålen treffe midten av den myogene triggersonen, noe som vil vise seg ved en lokal spasmodisk respons i muskelen. "Tørr" punktering av den myogene triggersonen er også en effektiv metode for å redusere smerte, hvis nålen treffer nøyaktig midten av den myogene triggersonen, noe som vil vise seg ved en lokal spasmodisk respons i muskelen. Hvis prosedyren ikke utføres nøyaktig, kan smertene etter injeksjonen være mer uttalt enn selve den myogene smerten. Det samme gjelder for injeksjon av et bedøvelsesmiddel. Forbedring skjer umiddelbart eller innen 2 uker. Men i intervallet 2–8 timer etter prosedyren opplever 42 % av pasientene som fikk en injeksjon med lokalbedøvelse, og 100 % av pasientene som gjennomgikk "tørr" punktering, lokale smerter. Det antas at den viktigste terapeutiske faktoren for begge prosedyrene er rupturen av midten av den myogene triggersonen ved nålespissen.

Den eldste og enkleste behandlingen er bruk av varme (varme) for å lindre myogen smerte. Det finnes mange alternativer for varmeterapi, alt fra bruk av improviserte midler til instrumentelle metoder. Varmens virkningsmekanisme er å modifisere den sensoriske strømmen på grunn av afferentasjon fra hudens termiske reseptorer, noe som hemmer nociseptiv afferentasjon på nivået av det bakre hornet, og i tillegg forbedrer mikrosirkulasjonen. Denne metoden er utvilsomt effektiv for å redusere smerte, men den eliminerer ikke den forårsakende faktoren (myogen triggersone). Derfor skjer smertetilbakefall ganske raskt.

En annen type temperatureffekt (kjøling) brukes også for å redusere smerte. Noen forfattere anser det som enda mer effektivt enn oppvarming. Virkningsmekanismen til prosedyren er den samme som ved oppvarming, varigheten av effekten er også ubetydelig. Mer effektivt er en kombinert metode for å strekke og kjøle ned muskelen. Her dukker et nytt viktig aspekt opp - tøying. Det regnes som den viktigste terapeutiske faktoren, og kjøling er et hjelpeaspekt. I tillegg anses det som nødvendig for pasienten å gjøre øvelser etter prosedyren, inkludert den berørte muskelen i maksimalt mulig volum mot bakgrunnen av oppvarming. Dermed er det viktigste sanogenetiske momentet i metoden, kalt "irrigasjon med kjølevæske", muskelstrekking og kinesiterapi.

Iskemisk muskelkompresjon (eller pressur) brukes ofte til å behandle den myogene triggersonen i overfladiske muskler. Essensen av prosedyren er å komprimere den myogene triggersonen i omtrent ett minutt til smertetoleranseterskelen. Mekanismen for den terapeutiske effekten av prosedyren er å skape en "motvekt" av nociseptiv strømning eller hyperstimuleringsanalgesi. Fra et moderne perspektiv kan det legges til at med slike intensive eksponeringsmetoder destabiliseres også det patologiske algiske systemet, noe som letter elimineringen av det med andre metoder. Metodens historie går tilbake til gammel østlig shiatsu og akupressur, hvor teknikken med fingertrykk på spesifikke punkter brukes til å harmonisere sirkulasjonen av chi-energi. Effektiviteten av prosedyren er ganske høy, men smertetilbakefall er også ganske hyppige. Nylig har det vært rapporter om at metabolske prosesser kan ligge til grunn for den mekaniske effekten på cellen. Det foreslås at eksitasjon av en hypotetisk mekanoreseptor i cellemembranen kan starte en kaskade av prosesser gjennom aktivering av G-proteiner, noe som fører til endringer i genuttrykk.

Klassisk massasje er sannsynligvis den dyreste metoden for behandling av myogen triggersone når det gjelder "arbeidstimer" per pasient. I tillegg har massasje én betydelig ulempe - massasjeterapeuter venter ikke på vevsavslapning (i motsetning til spesialister i manuell medisin), noe som kan forårsake refleksmuskelspasmer og økt smerte. Forverring av smerte etter massasjeøkter er ikke uvanlig i klinisk praksis. En forbedret versjon av klassisk massasje er longitudinell massasje, massasje i henhold til JHCyriax. På slutten av behandlingsforløpet kommer smertene ofte tilbake, og selve behandlingen krever noen ganger et stort antall økter. For tiden har teknikken med passiv strekking av bløtvev blitt utbredt under navnet "myofascial release". Et betydelig antall spesialister har dukket opp som hevder å være forfatteren. Det bør huskes at denne teknikken sannsynligvis er like gammel som erfaringen med helbredelse, og moderne teknikker er beskrevet av de ovennevnte forfatterne.

Av de manuelle terapimetodene for MB og MTZ er den mest fysiologiske metoden for post-isometrisk muskelavslapning foreslått av KXewit (1981), hvis essens ligger i langsom strekking av muskelen i kombinasjon med minimalt isometrisk arbeid. Metoden er svært effektiv hvis den utføres riktig, noe som krever betydelig tid. Metodens effektivitet skyldes både aktivering av smerteportkontroll på grunn av økt proprioseptiv afferentasjon (langs Aa- og Ab-fibrene), og økningen i den metabolske aktiviteten til muskelfiberen under passiv strekking og isometrisk arbeid. Ved utførelse av post-isometrisk avslapning er det mulig å bruke mekanismen for resiprok spinal muskelavslapning ved vekslende sammentrekning av agonister og antagonister foreslått av Knott M. (1964) og Rubin D. (1981). Denne metoden, kalt den proprioseptive tilretteleggingsmetoden, kan forårsake sterke smerter i antagonistmusklene på grunn av deres spenning i forkortet tilstand.

Fysioterapi for myogen smerte inkluderer bruk av ultralyd, sinusformet modulerte strømmer, alternerende magnetfelt og laserstråling. Det finnes rapporter om høy effektivitet av direkte gjentatt magnetisk stimulering av muskelen i behandlingen av myogen smerte.

Mobilisering av egne reserver av antinociseptivt forsvar, aktivering av kortikale synkende projeksjoner, optimalisering av den motoriske stereotypen utvikles intensivt av spesialister i biofeedback med gode terapeutiske resultater.

Blant de nyeste medisinske bragdene er det nødvendig å nevne etableringen av en spesiell form for botulinumtoksin type A og bruken av den for behandling av myogen smerte. Botulinumtoksin, som irreversibelt blokkerer eksocytose i den presynaptiske enden av den nevromuskulære synapsen, produserer kjemisk denervering av musen, noe som resulterer i eliminering av den myogene triggersonen og opphør av myogen smerte. Behandlingsmetoden er enkel å utføre og krever ikke betydelig tid. Kun for behandling av den myogene triggersonen i dype muskler, som scalen, iliopsoas, piriformis, er røntgenkontroll nødvendig under prosedyren. Effekten av legemidlet varer omtrent 3-4 måneder (minimum). Smerten gjenopptas etter reinnervering av muskelfibrene som dannet den myogene triggersonen. Ulemper med metoden er den høye kostnaden for botulinumtoksin, muligheten for å utvikle antistoffer mot det. Men hvis vi sammenligner kostnadene for injeksjonsprosedyren med botulinumtoksin med kostnadene for behandling med andre metoder i 3–4 måneder (botulinumtoksinets effektivitetsperiode), og legger til kostnadene for tid brukt på reise og prosedyrer, vil kostnadene for behandling med botulinumtoksin sannsynligvis være lavere enn for tradisjonelle metoder. For tiden er det utviklet behandlingsmetoder med botulinumtoksin som brukes med hell for følgende typer myogene og kombinerte smerter: thorax outlet syndrom, algisk syndrom i skulderadduktorene (scapulohumeral periarthritis), spenningshodepine, migrene, cervikogen hodepine, smertefull dysfunksjon i kjeveleddet, myogene smerter i lemmene (inkludert smerter forårsaket av den myogene triggersonen i piriformis, iliopsoas-musklene), smerter i myogene tunnelnevropatier. Fokale muskeldystonier, ofte ledsaget av uutholdelige, gjenstridige smerter (spasmodisk torticollis, ansiktshemispasme, paraspasme, blefarospasme), spastisitet med smerter etter hjerneslag, behandles effektivt med botulinumtoksin, som er det eneste effektive legemidlet i disse situasjonene.