Moderne behandling av osteoporose

Foreløpig forebygging og behandling av osteoporose er basert på bruk av to hovedgrupper av legemidler: stimulerer bendannelse og hemmer benresorpsjon (antiresorbenter).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Grupper av legemidler som brukes til behandling av GCS-indusert osteoporose

Legemidler som stimulerer beindannelse

• Phthomid (probiotisk væske, monofluorfosfat)
• Anabole steroider
• Ossein-hydroksyapatitt-kompleks
• Peptid (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Somatotropisk hormon

Legemidler som hemmer benresorpsjon (antiresorbenter)

• kalsium
• Vitamin D og dets aktive metabolitter
• Tiazid diuretika
• Ossein-hydroksyapatitt-kompleks
• calcitonin
• Bisfosfonater (etidronsyre, klodronisk, pamidronisk, alendronisk, tiludronisk)
• Anabole steroider (nandrolon, stanozolol, oxandrolon, etc.)
• HRT (østrogener, progestogener, kombinasjonsmedikamenter, etc.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinert osteoporosebehandling

Eksperimentelle stoffer (integrinantagonister, protonpumpehemmere, amylin).

"Ideal" kan betraktes som et stoff som oppfyller følgende krav:

• øker BMD i ulike deler av skjelettet, uavhengig av pasientens alder (både menn og kvinner);
• reduserer risikoen for utvikling og hyppigheten av skjelettbeinfrakturer (primært lårhals- og vertebrale legemskompresjonsfrakturer);
• forstyrrer ikke den normale strukturen til beinene;
• forårsaker ikke alvorlige bivirkninger;
• godt tolerert;
• har en praktisk metode for bruk og dosering;
• kostnadseffektiv;
• kombinerer godt med andre stoffer;
• positiv effekt på comorbiditeter (aterosklerose, etc.).

En standard vurdering av effektiviteten av hvert antiøstoporotisk medikament hos en pasient med reumatologisk profil (mot bakgrunn av komplisert terapi med NSAID, grunnleggende midler, GCS, etc.) bør omfatte:

• Effektiviteten av stoffet i eliminering av smertsyndrom (preget av smertestillende syndrom, uttrykt av smerteindeksen);
• Effektiviteten av legemidlet ved å gjenopprette pasientens funksjonelle status (dynamikken i artikulasjonsindeksen, Stanford helse spørreskjema, karpale kraftindekser, hastigheten på passasje på 15 m);
• Sannsynligheten for nye brudd (uttrykt i%);
• Sannsynligheten for bivirkninger med en analyse av deres effekt på organer og systemer, indikasjoner for å stoppe behandlingen (%), samt en negativ effekt på standardregimer for behandling av revmatiske leddsykdommer.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Tilbakestilling av nedsatt kalsiumbalanse

En universell tilnærming til forebygging av osteoporose er gjenopprettelsen av nedsatt kalsiumbalanse i retning av økt intestinal absorpsjon og reduserende utskillelse fra kroppen. En diett med høyt innhold av kalsium er en nødvendig del av kompleks behandling. Kalsiumkilder er meieriprodukter (spesielt hard ost, som inneholder fra 600 til 1000 mg kalsium per 100 g produkt, samt bearbeidet ost, i mindre grad cottage cheese, melk, rømme), mandler, hasselnøtter, valnøtter, etc.

Sammen med en diett, hvis det er risikofaktorer for osteoporose, er det nødvendig med en ekstra dose kalsiumtilskudd, som kan kompensere for mangelen. Hos pasienter med diagnostisert osteoporose bør daglig inntak av kalsium, tatt i tillegg til mat, være 1500-2000 mg; for å forebygge osteopeni hos pasienter som tar GCS - 1000-1500 mg, og doser kan variere avhengig av en rekke faktorer.

Følgende kalsiumtilskudd brukes mest.

Innholdet av elementalt kalsium i noen salter

Kalsiumsalt	Innhold av elementalt kalsium, mg / 1000 mg salt
Glycerophosphate	191
Gpyukonat	90
Karbonat	400
Laktat	130
Klorid	270
Citrat	211

Effektiviteten av kalsiumpreparater avhenger av deres biotilgjengelighet (det laveste - i klorid og kalsiumglukonat, høyere karbonat og fosfat, høyest laktat og kalsiumsitrat).

Siden om natten er tapet av mineralkomponenter ved benet akselerert (sirkadisk akselerasjon av resorptive prosesser i bein), anbefales det å ta kalsiumtilskudd på kvelden, noe som vil forhindre denne prosessen i andre halvdel av natten.

Daglige doser kalsium, anbefalt for pasienter som har fått GCS, med trusselen om å utvikle osteoleniya

alder	Doser mg
barn:
1 år-10 år gammel 11-18 år gammel	600-800 1200-1500
voksne:
Menn kvinner som mottar østrogener som mottar vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Det må huskes at med økt kalsiuminntak er det en viss risiko for å utvikle urolithiasis, som er korrelert med en økning i dosen av legemidlet (spesielt ved bruk av doser høyere enn 2000 mg / dag). Utøvere bør anbefale slike pasienter for å øke væskeinntaket (1,2-1,5 l / dag).

Kalsiumabsorpsjon fremmes av laktose, sitronsyre, protein diett, fosfor, magnesium. Redusere absorpsjonen av kalsium overskudd av fett, mangel proteiner, sult, streng vegetarisk diett, mangel på magnesium, fosfor, vitamin D, produkter med et høyt innhold av oksalsyre (Shawel, rabarbra, spinat, rødbeter, sjokolade), fordøyelsessykdommer (gastritt, enteritt, kolitt, nen-tisk ulcus), pankreatiske sykdommer (diabetes, pankreatitt), galleblæren og galleveier, skjoldbruskkjertel (struma, hypertyroidisme, tyroiditt), gynekologiske sykdommer, spesielt de som er knyttet til hormon patologier, en viss otorye-legemidler, spesielt GKS (prednison, betametason, dexametason), levothyroksin, etc.

En viktig rolle i å optimalisere behandling av pasienter med slitasjegikt med trussel om utvikling eller allerede utviklet osteopenisk syndrom spilles av vitaminer.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminer i behandling av slitasjegikt og osteopenisk syndrom

1. Ascorbinsyre:

• forbedrer syntesen av GCS i kroppen;
• reduserer vaskulær permeabilitet;
• deltar i dannelsen av hovedstoffet i bindevev;
• øker antihyaluronidaseaktiviteten.

2. Bioflavonoider:

• kondensere og redusere permeabiliteten til veggene i blodårene, spesielt kapillærene.

3. Vitamin B ₅ :

• deltar i cellulære redoksreaksjoner;
• forbedrer kapillær blodstrøm;
• normaliserer sekresjonsfunksjonen i magen.

4. Tocopherol (vitamin E):

• hindrer oksydasjon av umettede fettsyrer i lipider;
• påvirker biosyntese av enzymer;
• forbedrer funksjonene i vaskulære og nervesystemet.

5. D-vitamin og dets aktive metabolitter

Et av områdene medisinsk behandling av sekundær osteoporose er bruk av hormonutskiftningsterapi (østrogener, gestagener eller kombinasjonsmedisiner og androgener.

Blant de mest vanlig anvendte østrogener, østradiol, eller i form forestrede former (østradiolvalerat 20 mg, østradiol sulfat), eller konjugerte former inneholdende østron, blir kroppen til østradiol og østriol (effekt varer i 1-2 måneder). Brukt i monoterapi, og transdermale former slik som estradiol i form av 0,1% av den gel, som er en enkeltdose på 0,05 eller 0,1, som svarer til 1 mg av østradiol (daglig dose) er godt fungerende, så vel som andre transdermale østrogener, y kvinner med hyperkoagulasjonsreaksjonen syndrom oppstår ofte mot en bakgrunn av reumatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og andre revmatiske sykdommer.

I tillegg reduserer østrogenhormonerstatningsterapi risikoen for koronar hjertesykdom og myokardialt infarkt tilbakefall (50-80%), klimakteriske forstyrrelser (på 90 til 95% av kvinner), for å forbedre tilstanden av muskelmasse, hud, redusere sannsynligheten for hyperplastiske prosesser i livmoren og melkekjertlene, urogenitale lidelser, etc.

Ved utnevnelse av hormonalt hormon østrogen er det nødvendig å huske om kontraindikasjoner: indikasjoner på en historie med brystkreft, endometriecancer, akutt leversykdom, porfyri, østrogenavhengige svulster. Det skal huskes at en økning i nivået av blod triglyserider er en kontraindikasjon for oral bruk av HRT-legemidler, selv mot bakgrunnen av normale kolesterolnivåer; mens for transdermale - det er det ikke. ZGT-nøytrale tilstander inkluderer: åreknuter, flebitt, epilepsi, bronkial astma, systemiske sykdommer i bindevevet, systemisk aterosklerose.

Eksperter mener at alle postmenopausale kvinner som tar GCS, skal få HRT i fravær av kontraindikasjoner, og kurset (for forebygging og behandling av osteoporose) er 5-7 år.

Menn med gonadalmangel (og i noen tilfeller kvinner) kan bli anbefalt ved hormonbehandling med androgener - testosteron propionat 100-200 mg intramuskulært 1 gang i 2-4 uker, testosteron enanthate, etc.

For legemidler progestogener innbefatter Tsikloproginova (1-2 mg østradiolvalerat + 0,5 mg av norgestrel) klimonorma (2 mg østradiolvalerat + 0,15 mg levonorgestrel), derivater av 17-OH-progesteron - Clim (2 mg østradiolvalerat 1 mg + cyproteronacetat) Divina (1-2 mg østradiol acetat + 10 mg medroksyprogesteron), tyngdekraft-implantert og andre doseringsformer. Kontraindikasjon for administrering av medikamenter i denne gruppen er en meningioma.

Densitometrisk overvåkning under HRT er nødvendig hver tredje måned.

Copiconin (et endogent polypeptid som inneholder 32 aminosyrerester) har også muligheten til å forhindre bein tap, og i høye doser øker det mineralinnholdet i skjelettet. Den antiresorptive effekten av stoffet skyldes spesifikk binding til kalsitoninreceptorer uttrykt på osteoklastene. Imidlertid ble karakteren av effekten av kalsitonin på trabekulær og kortikal ben, samt dens effektivitet i osteopeniske tilstander hos pasienter med PAD (spesielt under mottak av GCS) i innlandsk og utenlandsk litteratur, frem til nylig lite undersøkt.

For tiden brukes fire typer kalsitonin i klinisk praksis: naturlig svinekalsitonin, syntetisk human kalsitonin, ål og laks. Sistnevnte har funnet bred søknad i Ukraina innen ulike fagområder, inkludert reumatologi.

Tilstrekkelig høy effekt ved behandling av osteoporose av kalsitonin laks (handelsnavn for medikamentet, som er registrert i Ukraina, - Miakaltsik®) i kombinasjon med kalsiumsupplement, vitamin D og diett for pasienter med osteoporose og RGU bekreftet ved studier utført på grunnlag av Institute of Cardiology. ND Strazhesko, URZ.

Nylig er konseptet som grunnlaget for virkningen av antostøoporotiske legemidler, deres evne til å påvirke ikke bare "kvantiteten", men også "kvaliteten" av beinvev. Dette konseptet viste seg å være spesielt viktig for å forklare virkningsmekanismene og den høye kliniske effekten av syntetisk laksekalcitonin, som er et av de mest effektive legemidlene, hvor den anti-osteoporetiske aktiviteten er forbundet med undertrykkelse av benresorpsjon. Dessuten har laksekalcitonin, sammen med høy anti-osteoporotisk aktivitet, et bredt spekter av systemiske effekter, noe som gjør bruken særlig egnet for osteoporose, som utvikler seg mot andre sykdommer, inkludert slitasjegikt.

Av særlig interesse er studiet av analgetiske effekter av kalsitonin. Immunoreaktive kalsitonin har blitt identifisert i hjernen, cerebrospinalvæsken, og andre hypofyse. Den merkede ¹²⁵ 1 kalsitonin bindes irreversibelt til spesifikke reseptorer lokalisert i forskjellige strukturer i hjernen, særlig i de områder av hypothalamus, som er involvert i overføring og smerteopplevelse. Det er bemerkelsesverdig at de sentrale analgetiske effektene av kalsitonin ligner de av opioid analgetika. Den analgetiske potensial av kalsitonin kan være assosiert med stimulering av frigjøring av endogen agonist opioid reseptor - beta-endorfin. På bakgrunn av intranasal calcitonin, observeres en økning i nivået av beta-endorfin i plasma. Den smertestillende effekten av kalsitonin er påvist i kliniske studier med smerte syndrom av forskjellig genese, inkludert reumatisk feber. Dessuten har nylige data fra eksperimentelle studier har vist at i eksperimentelle osteoartritt hunder in vivo kalsitonin effektivt undertrykker produksjonen av festen og D-Pier, forsinke progresjon av morfologiske forandringer i brusk og stimulerer syntesen av proteoglycan in vitro. Disse data viser ikke bare symptomatisk men kan Miakaltsik modifiserende virkning på progresjonen av osteoartritt. Således, kalsitonin - legemiddel for osteoporose, ledsaget av smerte av forskjellig genese, inkluderende osteoarthritic, og kombinasjonen av osteoporose og osteoartritt. Videre ble evnen til å inhibere gastrisk sekresjon av kalsitonin, en viktig egenskap av medikamentet for forebygging og behandling "medikamenter" sår (NSAID gastropati) hos pasienter med osteoartritt, NSAIDs lang.

En av de lovende klassene av anti-osteoporotiske legemidler er bisphosphosta - analoger av uorganisk pyrofosfat, en endogen regulator av benmetabolisme. Preparatene av denne gruppen er stabile, ikke metaboliserte, men har høy affinitet for kalsiumfosfat og derfor for ben, som bidrar til rask fjerning fra blodet og gjør det mulig å bli med i kalsiumvev. Deres fordeling i beinet er inhomogen: de deponeres hovedsakelig på steder hvor det nye benet dannes.

I farmakoterapi av osteoporose forbundet med betennelse, spiller bisfosfonater en viktig rolle som narkotika med spesifikke antiinflammatoriske egenskaper som undertrykker utviklingen av leddbetennelse og ødeleggelse av ledd i ulike eksperimentelle modeller av leddgikt. For noen bisfosfonater har det vist seg at de er i stand til å redusere syntesen av TNF-a, IL-1, IL-6.

Påvist effekt og sikkerhet av disse legemidlene ved opprettholdelse av skjelettmasse og forebygging av brudd. Den forskjellige strukturen av stoffer i denne klassen forårsaker imidlertid deres forskjellige antiresorptive evner og forholdet mellom effekt og toksisitet. Det har blitt fastslått at de har en hemmerende egenskap mot osteoklast-mediert benresorpsjon. Imidlertid er sterk og langvarig inhibering av resorpsjon oppnådd langvarig bruk av bisfosfonater, kan føre til forstyrrelse av bendannelse og dermed øke sin skjørhet, øker risikoen for brudd (som viste seg å etidronat et al.). Til mer potente bisfosfonater et betydelig gap mellom de terapeutiske doser inhibering av benresorpsjon, og dosene er potensielt i stand til å bryte mineral alendronsyre og omfatter Tiludronic - bisfosfonater ny generasjon, som har en sterk inhiberende aktivitet på benresorpsjon og en positiv effekt på bendannelse.

De vanligste bivirkningene av bisfosfonater er små dysfunksjoner i fordøyelseskanalen, som ikke krever seponering av legemidler. I tillegg kan det forekomme fenomener mineraliseringsfeil og osteomalakia ved bruk av bisfosfonater av den første generasjon, dvs. Forringet benkvalitet.

Når det gjelder antiosteoporeticheskih interaksjon av medikamenter med de mest vanlig anvendte steroide antiinflammatoriske midler ved behandlingen viste fraværet av forstyrrelser på farmakokinetikken for bisfosfonater og NSAIDs, bortsett fra indometacin. Veldig viktig er det optimale valget av NSAID. På grunnlag av NSAID-URC gjennomført en sammenlignende studie av effekt og sikkerhet for anvendelse ved behandling av pasienter med RGU (fra revmatoid artritt og osteoartritt) - meloksikam (Movalis), diclofenac-natrium og flurbiprofen, som inkluderte undersøkelse av pasienter ved OFA ved begynnelsen av behandlingen og etter 12 måneder.

Hos pasienter som behandles med meloksikam og diclofenac, graden av bentap av mineralkomponent (som i svampaktig og kompakt stoff) var lavere enn i pasienter som har fått flurbiprofen, som korrelert med en mer markert positive dynamikken i laboratorieparametre for inflammasjon aktivitet.

Dynamikken til BMD i henhold til OFA (A%) hos pasienter med OCR

NPVP	Svampete bein	Kompakt benvev
Meloksikam (15 mg / dag)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / dag)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dag)	-8,0%	-5,1%

Dermed kan den beskyttende effekten av NSAID på beinvev i OCR forklares ved deres reduserte inflammatoriske aktivitet, ledsaget av en autoimmun komponent, dvs. Deres antiinflammatoriske egenskaper kan i tillegg gi en beskyttende effekt på benmineralisering, spesielt ved bruk av GCS.

Til slutt formulerer vi noen prinsipper for forebyggende og kurative tiltak i sekundær osteoporose hos pasienter med slitasjegikt:

1. Redusere den negative virkningen av slike faktorer for utvikling av osteoporose som røyking, alkoholmisbruk, stillesittende livsstil, langsiktig sult etc.
2. Tidlig behandling av comorbiditeter som påvirker benmetabolisme - hypertyreose, hyperparathyroidisme, etc.
3. Opprettholde og opprettholde en positiv kalsiumbalanse (diett, tilskudd med kalsiumtilskudd i kombinasjon med vitamin D eller dets aktive metabolitter).
4. I fravær av kontraindikasjoner, utnevnelse av postmenopausal kvinner med HRT-legemidler; i premenopausal periode med brudd på ovarie-menstruasjonssyklusen - kontroll av 17beta-østradiol og, om nødvendig, HRT (inkludert androgener under hensyntagen til hormonprofilen).
5. Hos menn blir testosteronnivåer kontrollert; om nødvendig - HRT androgener.
6. Gjennomføring av kontrolldensitometrisk undersøkelse av pasienter med slitasjegikt i risiko.
7. Årlig densitometrisk overvåking av OLS- og MP K-parametere hos pasienter med osteoartrose og osteoporose.

Overvåke anti-osteoporotisk terapi for osteoporose

R. Civitelly et al. (1988) bemerket en signifikant økning i spinal BMD etter kalsitoninbehandling i 1 år, mens hos personer med lav benmetabolisme ikke resulterte i lignende behandling i økt benmasse. Forfatterne foreslo at pasienter med økt benmetabolisme, preget av økte nivåer av osteocalcin og hydroksyprolin, har en mer gunstig prognose for kalsitoninbehandling. Den høye effekten av andre antiresorptive midler (østrogenerstatningsterapi, bisfosfonater) ved behandling av osteoporose hos pasienter med økt benmetabolisme, forblir uprøvd.

Antiresorptive midler som østrogenutskiftningsterapi og bisfosfonater induserer en signifikant, men reversibel reduksjon i markører for resorbsjon og beindannelse. Basert på en nøyaktig måling av benmasse ved densitometrisk metode og forventet nivå av beinmasseendring fremkalt av antiresorptiv terapi, kan det bare etter 2 år bestemmes om behandlingen er effektiv i en bestemt pasient, dvs. Om benmasse øker betydelig. Mange studier har vist en signifikant korrelasjon mellom tidlige endringer (etter 3-6 måneder) av indikatorer for markørene av beindannelse og / eller resorpsjon og forsinket (mer enn 1 år til 2 år) endringer i benmasse i henhold til densitometriske studier (i radial bein, ryggrad eller overalt skjelett) hos pasienter behandlet med antiresorptive midler som østrogen eller bisfosfonater. Korrelasjonskoeffisientene i disse studiene var konstant rundt -0,5. Dette tillot forfatterne å foreslå at på et individuelt nivå markører av benmetabolisme kanskje ikke kan presisere forsinkede endringer i benmasse nøyaktig. Ved å innføre en begrensende grense for en signifikant reduksjon i beinmarkører etter 6 måneder (30-60% eller mer avhengig av måle nøyaktighet), vil de fleste pasienter som vil reagere med økning i benmasse etter 2 år med svært lave frekvenser av falske positiver, identifiseres umiddelbart etter starten av behandlingen. Falske negative resultater.

Dermed vil gjentatte målinger av følsomme og spesifikke markører (dannelse eller resorpsjon) 3-6 måneder etter starten av anti-osteoporotisk terapi være egnet for overvåkning av reumatologiske pasienter med osteoporose, særlig siden effektene av slik behandling kan oppdages selv før forekomsten av BMD endres.

Ovennevnte litteraturdata, samt resultatene av vår undersøkelse, bekrefter hvor raskt problemet med osteopenisk syndrom i slitasjegikt er. Den kombinerte utviklingen av osteoporose og osteoartrose reduserer signifikant livskvaliteten, og sannsynligvis forventet levetid hos pasienter, spesielt eldre og senile.

Vi understreker viktigheten av å utføre densitometrisk og biokjemisk overvåkning av tilstanden til beinbeholderen for vurdering av dynamikken, samt effektiviteten av de brukte stoffene, primært NSAIDs.

[27], [28], [29]