Teknikk for fibroendoskopi for fremmedlegemer

Metodikk for å utføre fibroendoskopi med fremmedlegemer. I alle tilfeller er det bedre å ta med et øsofagogastroduodenoskop med endeoptikk til undersøkelsen. Du bør ikke ta med en ny enhet, da enhetene ofte blir skadet når du fjerner fremmedlegemer. Hvis et fremmedlegeme oppdages i tolvfingertarmen etter en forundersøkelse med en enhet med endeoptikk, brukes et duodenoskop.

Ved fremmedlegemer i spiserøret settes anordningen kun inn under visuell kontroll, og undersøkelsen starter fra området rundt orofarynx, tungeroten og bihulene – fremmedlegemer setter seg ofte fast der, og røntgendiagnostikk er ikke effektiv. De fleste fremmedlegemer i spiserøret setter seg fast mellom de fysiologiske innsnevringene I og II, som tilsvarer Lammer-trekanten, hvor et fysiologisk divertikkel dannes. Spiserørets vegg deltar ikke i peristaltikken her, og fremmedlegemer holdes tilbake her. Når spiserøret strekkes med luft, faller de ned. Det er ofte mulig å føre anordningen under fremmedlegemet. Fremmedlegemer har ofte et uvanlig utseende: det er kjøttrester på beinet, metallet blir raskt mørkere og får en mørk eller svart farge. Fremmedlegemer er ofte dekket av slim og matrester, noe som kompliserer diagnostikken. Hvis fremmedlegemet er kjent på forhånd, er det bra, men noen ganger er dets natur ekstremt vanskelig å bestemme. Fremmedlegemer i spiserøret er vanligvis enkle å diagnostisere: smalt lumen, fremmedlegemer er ofte enkeltstående. Fremmedlegemer i magen er ofte flere. Det er nødvendig å prøve å skylle ut fremmedlegemer med en vannstråle.

Deretter sorteres fremmedlegemene ved hjelp av et instrument – fremmedlegemer befinner seg ofte på den større krumningen. Diagnostisering av fremmedlegemer i tolvfingertarmen er vanskelig. Fremmedlegemer med skarpe ender og kanter setter seg fast her. Ved undersøkelse av tolvfingertarmen brukes «korrugeringsteknikken». Som regel er det ikke mulig å trekke ut fremmedlegemer fra tynntarmen.

Metoder for utvinning av fremmedlegemer

Fjerning av fremmedlegemer fra spiserøret. Fremmedlegemer kan fjernes fra spiserøret ved hjelp av stive og fleksible øsofagoskoper. Hver enhet har sine egne indikasjoner for bruk. Ved store fremmedlegemer som ikke kan fanges opp pålitelig med små instrumenter som føres gjennom fibroskopets instrumentkanal, foretrekkes stive endoskoper. Lumen til et stivt øsofagoskop er ganske stort, og et bredt utvalg av instrumenter av ønsket størrelse kan føres gjennom det.

Valget av type endoskop for fjerning av fremmedlegemer avhenger av:

1. fremmedlegemets art, størrelse, form og struktur;
2. dens lokalisering og komplikasjonene som utviklet seg;
3. pasientens tilstand og alder;
4. tilgjengeligheten av passende verktøy;
5. endoskopistens erfaring.

De nyeste designene av fleksible endoskoper, spesielle manipulatorer og en detaljert undersøkelsesteknikk tillater fjerning av de fleste fremmedlegemer fra spiserøret under fibroøsofagoskopi. Avhengig av typen fremmedlegeme brukes forskjellige teknikker. De generelle tekniske kravene for fjerning av fremmedlegemer er som følger:

1. alle manipulasjoner bør utføres under konstant visuell kontroll;
2. Det er tryggere å fjerne et fremmedlegeme med konstant tilførsel av luft for å rette ut folder og øke organets lumen;
3. Grepet av et fremmedlegeme må være fast, og uttrekkingen må være jevn, uten vold eller tvang, spesielt i områder med fysiologisk innsnevring og i cricofaryngealregionen, hvor det er lett å skade spiserørets vegger;
4. Etter fjerning av fremmedlegemet er det nødvendig å umiddelbart utføre en diagnostisk øsofagoskopi for å utelukke skade på spiserøret og for å avklare tilstanden til spiserørets vegger i området der fremmedlegemet befant seg.

Det oppstår betydelige vanskeligheter ved fjerning av skarpe gjenstander (nåler, stifter): med upresise bevegelser av endoskopet eller gripeinstrumentet kan de trenge inn i spiserørets vegg og forsvinne ut av syne. Hvis fremmedlegemet er plassert på en slik måte at det er umulig å fjerne det fra spiserøret, brukes følgende metode: kroppen føres inn i magesekken, snus og tas ut i en fordelaktig posisjon. En skarp gjenstand som har trengt inn i veggen, tas ut av den med en tang og fjernes med en løkke.

Når du fjerner et bein, grip det med et instrument og bruk et grep mot deg selv. Hvis dette er lett å gjøre, fjernes fremmedlegemet sammen med endoskopet. Hvis det oppdages elastisk motstand under grepet, fikseres beinet: hvis det dannes en fold under grepet, legges beinet fast på slimhinnenivå; hvis det ikke dannes noen fold, legges beinet fast i muskellaget. Det er nødvendig å forsøke å flytte veggen bort fra en av kantene; for å gjøre dette, grip fremmedlegemet nær slimhinnen. Hvis dette mislykkes, må et stivt endoskop settes inn og beinet knuses i midten. Kjøttbiter i spiserøret gripes med en løkke, og det gjøres et forsøk på å trekke dem ut ved hjelp av grep. Hvis de glir inn i magen, fjernes de ikke.

De fleste pasienter kan være under observasjon av en lokal lege etter fjerning av et fremmedlegeme. Hvis det er mistanke om øsofagusperforasjon på grunn av mislykkede forsøk på å fjerne et fremmedlegeme, og det er behov for observasjon, bør de legges inn på kirurgisk avdeling.

Mislykkede endoskopiske fjerninger av fremmedlegemer skyldes brudd på tekniske metoder, mangel på nødvendige instrumenter, feil valg av type endoskop og type anestesi, osv. I gjennomsnitt er feilraten fra 1 til 3,5 %. I disse tilfellene brukes ulike typer øsofagotomi for å fjerne fremmedlegemer.

Fjerning av fremmedlegemer fra magesekk og tolvfingertarm. Før fibroskopene ble utviklet, ble den kirurgiske metoden – laparotomi og gastrotomi – hovedsakelig brukt til å fjerne fremmedlegemer som satt fast i magesekk eller tolvfingertarm. Utviklingen av moderne endoskoper har radikalt endret denne situasjonen. For tiden er hovedmetoden for å fjerne fremmedlegemer, både ved et uhell svelging og dannet i magehulen, endoskopisk.

De fleste små gjenstander som svelges skilles ut naturlig. En betydelig del (opptil 85 %) av fremmedlegemer som sitter fast i magehulen (besoarer) eller blir igjen under operasjonen (silkeligaturer, "tapte" dren, metallstifter osv.) fjernes ved hjelp av endoskoper, og bare 12–15 % av fremmedlegemene fjernes kirurgisk. Kirurgi anbefales kun etter endoskopisk diagnostikk hvis det er umulig å fjerne fremmedlegemet under endoskopi. De hyppigste feilene observeres under endoskopisk fjerning av store bezoarer som ikke kan knuses, flate fremmedlegemer (glass, plater) og store gjenstander, hvis fjerning kan skade kardia og spiserør.

Hvor vellykket endoskopisk fjerning av fremmedlegemer fra magesekken er, avhenger i stor grad av hvordan magesekken er forberedt. Mat, væske og slim gjør det vanskelig å oppdage et fremmedlegeme og gripe det fast med et instrument. I noen tilfeller, hvis det er innhold i magesekken, kan fremmedlegemet oppdages ved å endre pasientens stilling, men det er bedre å skylle magesekken med forsiktig suging av innholdet. Det er mye enklere å gripe gjenstander når man bruker endoskoper med to manipulasjonskanaler. I dette tilfellet fester og holder ett instrument fremmedlegemet, og det andre griper det fast. Oftest brukes løkker som brukes til polypektomi og kurver. Det fangede objektet trekkes til endoskoplinsen og fjernes sammen med den under konstant visuell kontroll. Skarpe gjenstander må gripes nærmere den butte enden, noe som bidrar til å forhindre skade på slimhinnen ved ekstraksjon. Dette gjøres også lettere ved å bringe objektet så nær endoskopet som mulig.

Små og skarpe fremmedlegemer setter seg oftest fast i tolvfingertarmen. De fanges opp og fjernes på samme måte som fremmedlegemer fra magen.

Fjerning av ligaturer.Moderne endoskoper gjør det mulig å eliminere noen av konsekvensene av tidligere operasjoner. Etter magereseksjon, suturering av perforerte sår og bruk av bypass-biliodigestive anastomoser, forblir silkeligaturer ofte igjen i lumen i magesekken og tolvfingertarmen, noe som forårsaker ulike smertefulle tilstander. I tillegg fører fjerning av ligaturer til at betennelsen i anastomosesonen opphører. Fjerning av ligaturer er en teknisk enkel manipulasjon, den kan utføres uten ekstra bedøvelsesmidler både på sykehus og poliklinisk. Ligaturer fjernes ved hjelp av biopsi-tang eller tang med et sterkt grep. Hvis ligaturen har formen som en løkke (vanligvis ved påføring av en kontinuerlig vridningssutur), er godt festet til vevet, ikke skiller seg med betydelig kraft og trekkraft på den forårsaker smerte, bør ligaturen klippes med saks eller en elektrokoagulator. Tråden bør trekkes forsiktig ut av vevet, noen ganger i flere trinn. Etter fjerning av en godt festet ligatur observeres nesten alltid moderat blødning, som vanligvis stopper av seg selv og ikke krever ytterligere medisinske manipulasjoner.

Fjerning av drenasje fra gallegangene.Under kirurgiske inngrep kan det bli igjen dren av gummi eller plast i gallegangenes lumen. Disse, etter å ha oppfylt sin funksjon i den umiddelbare postoperative perioden, forårsaker senere utvikling av alvorlige sykdommer (mekanisk gulsott, purulent kolangitt, papillitt, kronisk pankreatitt, alvorlig duodenitt, etc.). Før den endoskopiske metoden ble utviklet, ble det utført gjentatte kirurgiske inngrep i slike tilfeller. Fjerning av den "tapte" drenasjen med et endoskop er en svært effektiv terapeutisk manipulasjon som fullstendig bør erstatte den kirurgiske metoden for å fjerne drenasje fra gallegangene.

Ved transpapillær drenasje forårsaker ikke oppfanging og fjerning av drenasjen vanskeligheter. Under visuell kontroll kastes en polypektomiløkke på enden av drenasjen som stikker ut fra BDS og strammes. Den oppfangede drenasjen trekkes tett inntil endoskopet, og etter å ha fjernet endoskopet, fjernes fremmedlegemet inn i tolvfingertarmenes lumen og videre inn i magesekken. Etter å ha bestemt oppfangningsnivået og forsikret seg om at den fremre (oppfangede) enden av drenasjerøret ikke skader spiserøret, fjernes endoskopet sammen med drenasjen.

Etter at drenalet er fjernet, anbefales det å utføre en revisjon av tolvfingertarmen, og i noen tilfeller gallegangene. For revisjon av gallegangene brukes BDS-kateterisering og retrograd kolangiografi.

Ekstraksjon av bezoarer. Små bezoarer er vanligvis ikke godt festet til mageslimhinnen; de kan lett separeres og forskyves fra områdene der de dannet seg. Dette kan gjøres ved hjelp av biopsi-tang og ekstraktor. Det er ikke nødvendig å trekke ut en bezoar som ikke er større enn 1,5–2,0 cm. Hvis bezoaren har en tett konsistens og ikke kan gripes med tang eller andre hjelpemidler (kurv), kan bezoaren bli liggende i magen eller flyttes inn i tolvfingertarmen med enden av endoskopet. Hvis bezoaren ikke fikseres, vil den komme ut av seg selv naturlig.

Store bezoarer, med en diameter på mer enn 5 cm, kan vanligvis ikke fjernes med et endoskop. De fjernes etter å ha blitt knust i flere biter. Fyto- og trikobezoarer ødelegges lettest. Polypektomiløkker brukes til dette formålet, noen ganger i kombinasjon med elektrotermokoagulasjon. Bezoarer kan ødelegges med kraftige tang, ved å gradvis bite av biter fra dem. Bezoarfragmenter fjernes med løkker, gripekurver eller ved å føre dem (for det meste små) inn i tolvfingertarmen. Knusing og fjerning av bezoarer er en ganske langvarig prosedyre som krever mye tålmodighet fra både endoskopisten og pasienten.

Store fragmenter som blir igjen i mage-tarmkanalen kan forårsake komplikasjoner, som akutt obstruktiv tarmobstruksjon. Etter fjerning av en bezoar fra magesekken eller tolvfingertarmen, er det nødvendig å undersøke stedet der den ble fiksert nøye, inkludert å utføre en målrettet biopsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]