Terapeutisk endoskopi ved blødning

Terapeutisk endoskopi for blødning fra øvre mage-tarmkanal har vært brukt i lang tid. I 1956 ble et stivt endoskop brukt med hell for å stoppe blødning. I 1968 rapporterte Palmer om visualisering av blødningsstedet og termisk påvirkning på det.

I mer enn 80 % av tilfellene stopper blødningen fra øvre mage-tarmkanal av seg selv, og pasientene trenger derfor kun konvensjonell symptomatisk behandling. Spontan blødning stopper vanligvis innen 12 timer. Hos de fleste pasienter stopper blødningen før de blir innlagt på sykehus. Tilbakefall av blødning, etter at den har blitt stoppet med konservative metoder, skjer vanligvis innen de første 3 dagene. Ved pågående blødning eller tilbakefall er endoskopiske metoder for å stoppe blødningen de foretrukne metodene. Effektiviteten deres er ganske høy. Bare mindre enn 10 % av pasientene trenger akuttkirurgi for å stoppe blødningen.

Indikasjoner for endoskopisk blødningskontroll.

1. Blødning av mild intensitet.
2. Alvorlig blødning hos pasienter med absolutt kirurgisk risiko for stabilisering av tilstanden.

Metoder for endoskopisk stopping av gastrointestinal blødning

1. Koagulering av blodproteiner ved hjelp av målrettet administrering av legemidler: 96-gradig alkohol, tannin, collargol, etc., med sikte på å komprimere den hemorragiske koagulen.
2. Hypotermisk effekt på et blødende kar: etylklorid, flytende karbondioksid, etc. Disse preparatene påføres gjennom teflon- eller polyetylenkatetre. Kateteret skal ha et innsnevret lumen i området ved den distale enden; for dette trekkes kateteret i området ved den distale enden over en flamme. Under påføring dannes en stor mengde damp; for å evakuere den gjennom biopsikanalen gjøres kateteret betydelig mindre enn størrelsen. Etter påføring av etylklorid utføres en to- eller tredobbelt luftutveksling for å forhindre forbrenning for elektro- eller fotokoagulasjon. Etylklorid påføres med en sprøyte, ikke mer enn 20 ml om gangen. Den hemostatiske effekten er kortvarig og krever konsolidering.
3. Hydraulisk tamponade av vev i blødningsområdet. Dette utføres med en injeksjonsnål. En viktig betingelse er at væske introduseres i det submukosale laget, noe som fører til kompresjon av karene i dette laget. Hemostasens pålitelighet økes ved å tilsette vasokonstriktorer (efedrin, mezaton, androxon) til væsken. Efedrin er ikke særlig ønskelig på grunn av dens korte virkningstid. Det er upassende å bruke novokain, som har en uttalt antispasmodisk effekt. For hydraulisk tamponade brukes saltvannsløsning fra 20 til 70 ml. Infiltrasjonen begynner med de distale seksjonene, og beveger seg deretter til de proksimale. Tamponade utføres med 3-4 injeksjoner, mens den ulcerøse defekten avtar i størrelse og blødningen stopper. Når det er umulig å trenge inn i tolvfingertarmbubben i tilfelle et sår i bubben, kan tamponade utføres gjennom det submukosale laget av pylorus, og infiltrere alle veggene fra 4 punkteringer. Nålen skal stikkes inn, og trekkes tilbake fra kanten av såret med 0,5–0,6 cm. Effekten av tamponaden varer i 2–2,5 timer.
4. Mekanisk virkning på blødningsstedet ved påføring av filmdannende applikasjoner. Filmdannende aerosoler og medisinsk lim brukes: BF, MK-6, MK-7, MK-8, etc. De kan brukes som et middel for å styrke koagulert vev etter foto- og elektrokoagulasjon. De påføres gjennom et kateter ved hjelp av en sprøyte. Aerosollim kan brukes til primær stopping av mindre blødninger eller for å fikse en hemoragisk koagel og fibrin som dekker området med slimhinneerosjon. Ved påføring av applikasjoner er det nødvendig å følge en rekke regler:
   1. Filmen må forbli på overflaten av slimhinnedefekten i lang tid. Dette oppnås ved passende forberedelse av defekten: den renses for blod, matklumper og slim med en vannstråle og tørkes med eter eller alkohol;
   2. Filmdannende løsninger påføres best "ovenfra og ned", dvs. med pasienten på den "syke" siden (for eksempel ved magesår i den mindre krumningen - på høyre side), noe som fremmer god fylling av defekten og forhindrer at legemidlet kommer på endoskopets optikk. Legemidlet bør introduseres i kateteret under moderat trykk for ikke å sprute det over et stort område;
   3. Under påføring av løsninger bør ikke magesekken og tolvfingertarmen være for oppblåst med luft, siden når organene kollapser, forstyrres filmens kontakt med bunnen av defekten;
   4. Umiddelbart etter påføring injiseres 1–2 ml aceton i kateteret for å forhindre tilstopping av filmen som har dannet seg. Etter at endoskopet er fjernet, rengjøres enden av kateteret for lim med aceton, og kateteret fjernes fra endoskopet.

Denne metoden forhindrer at endoskopets biopsikanal forsegles med en polymerfilm og at enheten settes i ustand. Det anbefales å bruke den daglig, siden polymerfilmen kan fragmenteres i løpet av 24 timer, hvoretter defekten blir eksponert.

5. Limvevsinfiltrasjon. Lim injiseres i submukosallaget ved hjelp av en fleksibel nål eller en nålefri injektor. Faren ved denne metoden er forbundet med muligheten for slim.
6. Elektrotermokoagulasjon. Mono- og bipolare elektroder brukes. For å forhindre at blod oversvømmer blødningskilden, er det nødvendig å vaske blødningsområdet med isvann, og noen ganger er det nødvendig å endre pasientens stilling. Eksponering med en monopolar elektrode bør ikke overstige 2-3 sekunder, og med en bipolar elektrode 4-5 sekunder. Med økende eksponeringstid øker risikoen for perforasjon kraftig, og det dannes en for stor mengde røyk, noe som kompliserer endoskopi og krever hyppigere aspirasjon. Det er nødvendig å alltid se blødningsstedet; koagulasjon er ikke tillatt hvis det ikke er synlig. Det anbefales å starte koagulasjonen ved punktdehydrering av vev langs sårperiferien fra 4-7 soner, med avstand fra sårkanten med 2-4 mm. Etter dette vaskes sårdefekten fra flytende blod og målrettet koagulasjon utføres. Koagulering av kar i området rundt sårbunnen er kontraindisert.

Under koagulasjon med en monopolar elektrode strekker det nekrotiske området seg til slimhinnen innen 2 sekunder, til det submukøse laget innen 4 sekunder, til det muskulære laget innen 6–7 sekunder og til den serøse membranen innen 10 sekunder. Under koagulasjon med en bipolar elektrode strekker det nekrotiske området seg langs slimhinnen i stedet for dypt inn i den – koagulasjon er mindre farlig.

7. Laserfotokoagulasjon. Gir en god hemostatisk effekt. Defektbunnen er dekket med en film av koagulert blod, og sonen med koagulasjonsnekrose strekker seg inn i det submukosale laget av mageveggen. Inflammatorisk ødem og stase i små kar observeres i de muskulære og serøse lagene. I tillegg, ved bruk av laserstråling, på grunn av fordampning av væske fra vevet, observeres rynking og en reduksjon i størrelsen på skadedefektene, noe som fører til kompresjon og trombose av karene. Laserstråling med kort bølgelengde brukes: neodym (bølgelengde 1,06 μm), argon (0,6 μm) og kobber (0,58 μm).

En indikasjon for bruk av laserstråling er vedvarende blødning ved akutte og kroniske sår, slimhinneskader, åreknuter og oppløste svulster. En forutsetning for vellykket bruk av laserstråling er god sikt over blødningskilden. Tilstedeværelsen av blod og dets klumper reduserer effektiviteten av fotokoagulasjon kraftig på grunn av blodets absorpsjon av energi. Ved vedvarende blødning er det nødvendig å fjerne blod og klumper fra kilden. Laserstrålens retning under elektrokoagulasjon bør være tangentiell, mens den under skjæring bør være vinkelrett. Varigheten av effektiv eksponering avhenger av blødningskildens art, diameteren på karene, strålingseffekten og andre faktorer.

8. Skleroserende terapi. Det brukes til skleroserende åreknuter i spiserøret. Noen ganger injiseres det i vevet langs periferien av den ulcerøse defekten i magesekken og tolvfingertarmen. Det skleroserende midlet (natriumtetradecylsulfat, varicocid, trombovar, etc.) administreres endo- og perivaskulært. Den mest uttalte effekten oppnås ved kombinert administrering. Det administreres med en nål, startende fra de distale seksjonene, og den andre injeksjonen gjøres mer proksimalt. Opptil 5 ml administreres under én manipulasjon. Gjentatt administrering kan utføres etter 3-4 dager, når hevelsen avtar og trusselen om slim forsvinner.
9. Avklipping eller ligering av kar og vev i blødningsområdet.
10. Ballongtamponade av spiserøret, magesekken og tolvfingertarmen med Blakemore-type sonder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]