Bukspyttkjertransplantasjon

Bukspyttkjertransplantasjon er en form for erstatning av pankreas p-celler, som gjør det mulig å gjenopprette det normale blodsukkernivået - normoglykemi - hos diabetespasienter. Siden endringen mottakerne må insulinsprøyter til behovet for å motta immunosuppressive, er bukspyttkjertel transplantasjon utført på pasienter med hovedsakelig den første typen diabetes med nyresvikt, og at det derfor er kandidater for nyretransplantasjon; Ca. 90% av bukspyttkjertransplantasjoner utføres sammen med nyretransplantasjon. I mange sentre er kriteriene for å velge denne behandlingsmetoden også mangel på standardbehandling og tilfeller av uforklarlig hypoglykemi. Relative kontra er alder over 55 år, alvorlig kardiovaskulær aterosklerotisk sykdom, myokardinfarkt, hjerte bypass kirurgi, transplantasjon koronar arteriesykdom, perkutan koronar intervensjon eller en positiv belastningstest; disse faktorene øker den perioperative risikoen betydelig.

Transplantasjon av pankreatiske omfatter samtidig transplantasjon av pankreas og nyre (SPK - samtidig pankreas og nyre), bukspyttkjertel etter transplantasjon av nyre (Cancer - bukspyttkjertel-etter-nyre), en pankreatisk transplantasjon. SPK fordeler er samtidige virkning av immunsupprimerende midler på begge legemer direkte, den potensielle transplanterte nyre beskyttelse mot de skadelige effekter av hyperglykemi å styre avvisning og nyre; Nyrer er mer utsatt for avvisning enn bukspyttkjertel, hvis avvisning er vanskelig å spore. Fordelen med CANCER er evnen til å optimalisere utvelgelsen av HLA og tidspunktet for nyretransplantasjon ved bruk av et levende donororgan. Transplantasjon av pankreatiske brukes primært for pasienter som ikke har sluttstadium nyresykdom, men som har alvorlige komplikasjoner av diabetes, inkludert utilstrekkelig kontroll av blodglukose.

Givere er nylig avdøde pasienter, i alderen 10-55 år, med en historie av glukoseintoleranse og ikke misbruke alkohol. SPK for pankreas og nyre er hentet fra samme donor restriksjoner på gjerdelegemene er den samme som i nyrene donasjon. Holdt en liten mengde (<1%) segmental transplantasjoner fra levende donorer, men denne fremgangsmåten bærer vesentlig risiko for donor (f.eks, hjerteinfarkt milt abscesser, pankreatitt, og bukspytt lekker pseudo, sekundær diabetes), noe som begrenser dens utstrakte bruk.

I dag når den totale toårs overlevelse av bukspyttkjertel i bukspyttkjerteltransplantasjonen 83%. Hovedkriteriet for suksess er den optimale funksjonelle tilstanden til organtransplantasjonen, og sekundære kriterier er alderskriteriene for givere eldre enn 45-50 år og generell hemodynamisk ustabilitet. Erfaringen med å transplantere en del av bukspyttkjertelen fra en levende relatert giver er også ganske optimistisk. Den årlige overlevelsesgraden for transplantasjonen er 68%, den tiårige overlevelse er 38%.

Imidlertid ble de beste resultatene av bukspyttkjertransplantasjon hos pasienter med diabetisk nephropati oppnådd ved samtidig transplantasjon av nyre og bukspyttkjertel.

Særtrekk av anestetisk støtte til bukspyttkjertransplantasjon er generelt karakteristisk for denne kategorien av endokrinologiske pasienter. Bukspyttkjertransplantasjon er vanligvis indikert for diabetespasienter med det mest alvorlige, raskt fremskredende sykdomsforløpet og komplikasjoner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomisk-fysiologiske egenskaper i bukspyttkjertelen og patofysiologiske forandringer med utilstrekkelig funksjon

Den alvorlige tilstanden hos pasienter med diabetes mellitus, som viser bukspyttkjertransplantasjon, skyldes akutt eller kronisk insulinmangel. Akutt insulinmangel fører til rask utvikling av dekompensasjon av karbohydrater og andre typer utveksling og er ledsaget av en diabetiker symptom som hyperglykemi, glukosuri, polydipsi, vekttap, sammen med hyperphagia, ketoacidose. Tilstrekkelig langvarig løpet av diabetes fører til systemisk vaskulær skade - diabetisk mikroangiopati. Spesiell skade på retinalfartøyene - diabetisk retinopati er preget av utvikling av mikroanurysmer, blødninger og proliferasjon av endotelceller.

Diabetisk nefropati manifesteres av proteinuri, hypertensjon med etterfølgende utvikling av kronisk nyresvikt.

Diabetisk neuropati - en spesifikk nerveskader, som kan manifestere seg i en symmetrisk flere lesjoner i perifere nerver, tap av en eller flere av nerverøtter, utvikling av diabetisk fot syndrom, dannelse av trofiske sår i ben og føtter.

På grunn av nedsatt immunitet hos pasienter med diabetes, opptrer ofte mange sammenhengende sykdommer: hyppige akutte luftveisinfeksjoner, lungebetennelse, infeksjonssykdommer i nyrene og urinveiene. Det er en reduksjon i eksokrine funksjonen i mage, tarm, bukspyttkjertel, hypotensjon og hypokinesi av galleblæren, forstoppelse. Ofte er det en nedgang i fruktbarheten hos unge kvinner og svekket vekst hos barn.

[7], [8]

Preoperativ forberedelse og vurdering av pasientens tilstand før kirurgi

Preoperativ undersøkelse inkluderer en grundig undersøkelse av organer og systemer som er mest påvirket av diabetes. Det er viktig å identifisere tilstedeværelsen av tegn på IHD, perifer neuropati, graden av nephropati og retinopati. Stivheten i leddene kan gjøre det vanskelig å utføre laryngoskopi og intubasjon av luftrøret. Tilstedeværelsen av vagal neuropati kan indikere en avmatning i evakueringen av fast mat fra magen.

Før operasjonen gjennomgår slike pasienter biokjemiske tester, inkludert en test for glukosetoleranse; bestemmelse av C-peptidnivå i urin og plasma, bestemmelse av blodglukose (glykemisk kontrollindeks for tidligere måneder) og insulinantistoffer mot islceller. For å utelukke kolelithiasis utføres ultralyd av galleblæren.

I tillegg til den konstante preoperative kontrollen av plasmaglukosenivået, utføres vanligvis mekanisk og antimikrobiell intestinalpreparasjon.

Premedisinering

Premedikasjonsordningen er ikke forskjellig fra transplantasjonen av andre organer.

Grunnleggende metoder for anestesi

Når man velger metode for anestesi, gis fortrinn til OA, kombinert med langvarig EA. RAA gir tilstrekkelig postoperativ analgesi, tidlig aktivering av pasienter, signifikant færre postoperative komplikasjoner. Induksjon av anestesi:

Midazolam IV 5-10 mg, en gang

+

Heckobarbital iv i 3-5 mg / kg, en gang eller Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gang eller Propofol iv ved 2 mg / kg, en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gang.

Muskelavslapning:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), en gang eller Pipecuronium bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), en gang eller Cisatracurium bezylate inn / i 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) en gang. Vedlikehold av anestesi: (generelt balansert anestesi basert på isofluran)

Isofluraninhalasjon 0,6-2 MAK I (i minimal-strømningsmodus)

+

Dinitrogenoksid med oksygeninhalasjon (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes av klinisk gjennomførbarhet

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes av klinisk gjennomførbarhet eller (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, hyppigheten av administrering bestemmes av klinisk gjennomførbarhet

+

Fentanyl 7.4 mg / kg / time, bestemt av frekvensen av administrasjonen eller den kliniske anvendelighet (kombinert totalbedøvelse basert epidural blokk) av lidokain 2% løsning, epiduralt 2,5-4 mg / kg / time

+

I Bupivakain 0,5% p-p, epiduralt 1-2 mg / kg / time fentanyl / bolus på 0,1 mg, administrasjonsfrekvensen bestemt av den kliniske anvendelighet midazolam / v bolus 1 mg, administrasjonsfrekvensen bestemt av den kliniske anvendelighet. Muskelavsla:

Atrakuriya besylat i / i 1 til 1,5 mg / kg / time eller Pipekuroniya bromid i / på 0,03 til 0,04 mg / kg / time eller Tsisatrakuriya besylat i / ved 0,5 til 0,75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Ekstra terapi

En av de viktige betingelsene for overlevelse av bukspyttkjertel og nyretransplantasjoner er vedlikehold av høy CVP, lik 15-20 mm Hg. Art. Derfor viktig å kunne foreta riktige infusjonsterapi, hvor de grunnleggende komponenter er del av kolloidal 25% albumin, 10% løsning av HES og dekstran som har en gjennomsnittlig molekylvekt på 30 000-40 000 og krystalloider (30 ml / kg) ble administrert som en natriumklorid / kalsiumklorid / kaliumklorid og 5% glukose med insulin:

Albumin, 10-20% spr., Inn / i 1-2 ml / kg, blir administreringsfrekvensen bestemt av klinisk gjennomførbarhet eller

Hydroksyetylstivelse, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, periodisk administrering bestemmes av klinisk gjennomførbarhet eller

Dextran, gjennomsnittlig molekylvekt på 30 000-40 000 intravenøst 1-2 ml / kg, er hyppigheten av administrering bestemt av klinisk gjennomførbarhet

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, hyppigheten av administrasjon bestemmes ved klinisk gjennomførbarhet eller

Natriumklorid / kalsiumklorid / kaliumklorid inn / i 30 ml / kg, bestemmes periodisk administrering klinisk

Insulin IV / 4-6 enheter, deretter dosen er valgt individuelt.

Umiddelbart før fjerning av vaskulære klemmer, administreres 125 mg metylprednisolon og 100 mg furosemid:

Metylprednisolon inn / i 125 mg, en gang

+

Furosemid iv i 100 mg, en gang.

Med introduksjonen av insulin i preoperativ perioden, bør utviklingen av hypoglykemi unngås. Optimal er nivået av mild hyperglykemi, som om nødvendig korrigeres i den postoperative perioden.

Det er svært viktig intraoperativ overvåking av glukose i plasma. Ved korrigering av hyperglykemi under operasjonen administreres insulin som en bolus, og som en infusjon i en oppløsning på 5% glukose.

For tiden utføres de fleste bukspyttkjertransplantasjoner ved bruk av blæredreneringsteknologi, noe som gir ekstraperitoneal plassering.

[14], [15], [16], [17]

Hvordan er transplantasjonen av bukspyttkjertelen?

Donoren er antikoagulert, og en kald konservesløsning blir introdusert gjennom celiac arterien. Bukspyttkjertelen avkjøles in situ med iskald saltvann, fjernet i en blokk med leveren (for transplantasjon til forskjellige mottakere) og den andre delen av duodenum som inneholder tepene i brystvorten.

Donor-bukspyttkjertelen er lokalisert intraperitonealt og lateralt i nedre bukhulen. I tilfelle av SPK er bukspyttkjertelen plassert i høyre underkvadrant i bukhulen, og nyren er i nedre venstre kvadrant. Egen bukspyttkjertel forblir på plass. Anastomoser dannet mellom donor miltarterien eller overlegen mesenteric og bekkenarterien mellom mottaker og giver portvenen og hofte vene til mottakeren. Dermed går den endokrine utskillelsen systematisk inn i blodbanen, noe som fører til hyperinsulinemi; noen ganger danne anastomoser mellom bukspyttkjertelen 1t venesystemet og portal vene, 'V videre for å gjenopprette normal fysiologisk tilstand, selv om denne prosedyren er mer traumatisk, og dens fordel er ikke helt klart. Duodenum sutureres til spissen av galleblæren eller til jejunum for å tømme eksokrinsekretjonen.

Kursene med immunosuppressiv terapi er forskjellige, men inkluderer vanligvis immunosuppressive lg, kalsineurinhemmere, purinsyntesehemmere, glukokortikoider, hvor dosen gradvis reduseres innen 12. Måned. Til tross for tilstrekkelig immunosuppresjon, utvikler avstøt hos 60-80% av pasientene, som i utgangspunktet treffer eksokrine, og ikke det endokrine apparatet. I sammenligning med transplantasjon har bare nyrer i SPK en høyere risiko for avvisning, og tilfeller av avvisning har en tendens til å utvikle seg senere, gjentas oftere og være resistente mot glukokortikoidbehandling. Symptomer og objektive tegn er ikke spesifikke.

Med SPK og CAN, blir avvisning av bukspyttkjertelen, diagnostisert ved å øke serumkreatininnivåene, nesten alltid ledsaget av nyreavslag. Etter en bukspyttkjertel-eneste transplantasjon, utelukker en stabil konsentrasjon av amylase i urinen hos pasienter med normal urinutstrømning avslag; reduksjonen tyder på noen former for graft dysfunksjon, men ikke spesifikk for avvisning. Derfor er tidlig diagnose vanskelig. Diagnosen er basert på data fra cystoskopisk transduodenal biopsi utført under kontroll av ultralyd. Behandling utføres antitimotsitarnym globulin.

Tidlige komplikasjoner har blitt rapportert hos 10-15% av pasientene og omfatter sårinfeksjon og divergens sømmer betydelig hematuri, urinlekkasje intraabdominal, refluks pankreatitt, tilbakevendende urinveisinfeksjon, obstruksjon av tynntarmen, abdominal abscess og graft-trombose. Senkomplikasjoner forbundet med tap av urin pankreatisk NaHCO3, noe som resulterer i en reduksjon i blodvolum og metabolsk acidose uten anionisk svikt. Hyperinsulinemi har tilsynelatende ikke en negativ effekt på metabolismen av glukose og lipider.

Hva er prognosen for bukspyttkjertransplantasjon?

Ved utgangen av år 1 overlever 78% av transplantasjoner og mer enn 90% av pasientene. Det er ikke kjent om overlevelsesraten er høyere hos pasienter etter en prosedyre som bukspyttransplantasjon sammenlignet med pasienter som ikke gjennomgikk transplantasjon; men hovedfordelene ved denne prosedyren er eliminering av behovet for insulin og stabilisering eller forbedring av mange komplikasjoner av diabetes (f.eks. Nefropati, nevropati). Transplantasjoner overlever i 95% tilfeller med SPK, i 74% - med RAK og i 76% - med bare transplantasjon i bukspyttkjertelen; Det antas at overlevelse etter KAN og transplantasjon av bare bukspyttkjertelen er verre enn etter SPK, siden det ikke finnes noen pålitelige avslag markører.

Korrigering av brudd og vurdering av pasientens tilstand etter operasjon

I den postoperative perioden krever pasienter sjelden intensiv behandling, selv om det er nødvendig med nøye overvåkning av plasmaglukose og bruk av insulininfusjoner. Så snart dietten gjenopptar gjennom munnen, med bevaret funksjon av transplantasjonen, blir insulinadministrasjon unødvendig. En stor fordel ved teknikken med blære drenering er evnen til å kontrollere eksokrine funksjon av graft, som forverres i løpet av avslag på episoder. PH i urinen kan falle, noe som reflekterer en reduksjon i brekningen av brekvannsbikarbonat og et urinamylase-nivå. De hyppigste postoperative komplikasjonene er transplantasjons trombose og intraperitoneal infeksjon.

[18], [19], [20]