Transplantasjon av bukspyttkjertel

Bukspyttkjerteltransplantasjon er en form for erstatning av β-celler i bukspyttkjertelen som gjenoppretter normale blodsukkernivåer, eller normoglykemi, hos pasienter med diabetes. Fordi mottakere bytter behovet for insulininjeksjoner ut med immunsuppressive midler, utføres bukspyttkjerteltransplantasjon primært hos pasienter med type 1-diabetes med nyresvikt og som dermed er kandidater for nyretransplantasjon. Omtrent 90 % av bukspyttkjerteltransplantasjonene utføres sammen med nyretransplantasjon. Ved mange sentre er svikt i standardbehandling og en historie med uforklarlig hypoglykemi også kriterier for å velge dette behandlingsalternativet. Relative kontraindikasjoner inkluderer alder over 55 år, betydelig kardiovaskulær aterosklerotisk sykdom, historie med hjerteinfarkt, koronar bypass-kirurgi, perkutan koronarintervensjon eller en positiv stresstest. Disse faktorene øker den perioperative risikoen betydelig.

Bukspyttkjerteltransplantasjon inkluderer samtidig bukspyttkjertel-nyre-transplantasjon (SPK), bukspyttkjertel-etter-nyre-transplantasjon (PAK) og transplantasjon av kun bukspyttkjertelen. Fordelene med SPK inkluderer samtidig eksponering av begge organer for immunsuppressive midler, potensiell beskyttelse av den transplanterte nyren mot bivirkningene av hyperglykemi, og muligheten til å overvåke nyreavstøtning; nyrer er mer utsatt for avstøtning enn bukspyttkjertelen, hvis avstøtning er vanskelig å overvåke. Fordelen med PAK er evnen til å optimalisere HLA-matching og tidspunktet for nyretransplantasjon når man bruker et levende donororgan. Bukspyttkjerteltransplantasjon brukes primært for pasienter som ikke har nyresykdom i sluttstadiet, men har alvorlige komplikasjoner av diabetes, inkludert dårlig blodsukkerkontroll.

Donorer er nylig avdøde pasienter i alderen 10–55 år uten historie med glukoseintoleranse og uten historie med alkoholmisbruk. For SPK tas bukspyttkjertelen og nyrene fra samme donor, og restriksjonene for organanskaffelse er de samme som for nyredonasjon. Et lite antall (< 1 %) segmenttransplantasjoner fra levende donorer utføres, men prosedyren medfører betydelig risiko for donoren (f.eks. miltinfarkt, abscess, pankreatitt, lekkasje og pseudocyste fra bukspyttkjertelen, sekundær diabetes), noe som begrenser den utbredte bruken.

For tiden er den totale toårsoverlevelsesraten for transplantasjon av bukspyttkjertelen fra kadavere 83 %. Hovedkriteriet for suksess er den optimale funksjonelle tilstanden til det transplanterte organet, og de sekundære kriteriene er at donorene er over 45–50 år og generell hemodynamisk ustabilitet. Den eksisterende erfaringen med transplantasjon av en del av bukspyttkjertelen fra en levende slektningsdonor er også ganske optimistisk. Ettårsoverlevelsesraten for transplantasjonen er 68 %, og 10-årsoverlevelsesraten er 38 %.

De beste resultatene av bukspyttkjerteltransplantasjon hos pasienter med diabetisk nefropati oppnås imidlertid ved samtidig nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjon.

Spesifikasjonene ved anestesistøtte ved bukspyttkjerteltransplantasjon er generelt typiske for denne kategorien endokrinologiske pasienter. Bukspyttkjerteltransplantasjon er vanligvis indisert for pasienter med diabetes mellitus med det mest alvorlige, raskt progredierende sykdomsforløpet og komplikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomiske og fysiologiske trekk ved bukspyttkjertelen og patofysiologiske endringer ved utilstrekkelig funksjon

Den alvorlige tilstanden til pasienter med diabetes mellitus som er indisert for bukspyttkjerteltransplantasjon er forårsaket av akutt eller kronisk insulinmangel. Akutt insulinmangel forårsaker utvikling av rask dekompensasjon av karbohydrater og andre typer metabolisme og er ledsaget av et diabetisk symptomkompleks i form av hyperglykemi, glukosuri, polydipsi, vekttap sammen med hyperfagi, ketoacidose. Et tilstrekkelig langt diabetesforløp fører til systemisk vaskulær skade - diabetisk mikroangiopati. Spesifikk skade på netthinnekarene - diabetisk retinopati - er preget av utvikling av mikroaneurismer, blødninger og proliferasjon av endotelceller.

Diabetisk nefropati manifesteres av proteinuri, hypertensjon med påfølgende utvikling av kronisk nyresvikt.

Diabetisk nevropati er en spesifikk lesjon i nervesystemet, som kan manifestere seg i symmetriske multiple lesjoner av perifere nerver, lesjoner av en eller flere nervestammer, utvikling av diabetisk fotsyndrom og dannelse av trofiske magesår i leggen og føttene.

På grunn av nedsatt immunitet har pasienter med diabetes mellitus ofte et stort antall samtidige sykdommer: hyppige akutte luftveisinfeksjoner, lungebetennelse, infeksjonssykdommer i nyrer og urinveier. Det er en reduksjon i eksokrin funksjon i mage, tarm, bukspyttkjertel, hypotensjon og hypokinesi i galleblæren, forstoppelse. Ofte er det en reduksjon i fertiliteten hos unge kvinner og vekstforstyrrelser hos barn.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperativ forberedelse og vurdering av pasientens tilstand før operasjonen

Preoperativ undersøkelse inkluderer en grundig undersøkelse av de organene og systemene som er mest utsatt for diabetes. Det er viktig å identifisere tegn på koronar hjertesykdom, perifer nevropati, graden av nefropati og retinopati. Leddstivhet kan komplisere laryngoskopi og trakeal intubasjon. Tilstedeværelse av vagal nevropati kan indikere en nedgang i evakueringen av fast føde fra magen.

Før operasjonen gjennomgår slike pasienter biokjemiske tester, inkludert en glukosetoleransetest; bestemmelse av nivået av C-peptid i urin og plasma, bestemmelse av blodsukker (glykemisk kontrollindeks i løpet av de foregående månedene) og insulinantistoffer mot øyceller. For å utelukke gallestein utføres en ultralyd av galleblæren.

I tillegg til kontinuerlig preoperativ plasmaglukosemonitorering utføres vanligvis mekanisk og antimikrobiell tarmforberedelse.

Premedikasjon

Premedikasjonsregimet er ikke forskjellig fra det som brukes ved transplantasjon av andre organer.

Grunnleggende metoder for anestesi

Ved valg av anestesimetode foretrekkes artrose kombinert med langvarig anestesi. RAA gir tilstrekkelig postoperativ analgesi, tidlig aktivering av pasienter og et betydelig lavere antall postoperative komplikasjoner. Induksjon av anestesi:

Midazolam intravenøst 5–10 mg, enkeltdose

+

Heksobarbital IV 3–5 mg/kg, enkeltdose eller tiopentalnatrium IV 3–5 mg/kg, enkeltdose

+

Fentanyl IV 3,5–4 mcg/kg, enkeltdose eller Propofol IV 2 mg/kg, enkeltdose

+

Fentanyl intravenøst 3,5–4 mcg/kg, enkeltdose.

Muskelavslapning:

Atrakuriumbesylat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), enkeltdose eller pipekuroniumbromid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), enkeltdose eller cisatrakuriumbesylat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), enkeltdose. Vedlikehold av anestesi: (isofluranbasert generell balansert anestesi)

Isofluraninhalasjon 0,6–2 MAC I (i minimalstrømningsmodus)

+

Dinitrogenoksid med oksygen ved inhalasjon (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl IV bolus 0,1–0,2 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet

+

Midazolam IV bolus 0,5–1 mg, administrasjonsfrekvens bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller (TVA) Propofol IV 1,2–3 mg/kg/t, administrasjonsfrekvens bestemmes av klinisk hensiktsmessighet

+

Fentanyl 4–7 mcg/kg/t, administrasjonshyppighet bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller (generell kombinert anestesi basert på langvarig epidural blokade) Lidokain 2 % løsning, epidural 2,5–4 mg/kg/t

+

I Bupivakain 0,5 % løsning, epidural 1–2 mg/kg/t Fentanyl IV bolus 0,1 mg, administreringshyppighet bestemmes etter klinisk hensiktsmessighet. Midazolam IV bolus 1 mg, administreringshyppighet bestemmes etter klinisk hensiktsmessighet. Muskelavslapning:

Atrakuriumbesylat IV 1–1,5 mg/kg/t eller pipekuroniumbromid IV 0,03–0,04 mg/kg/t eller cisatrakuriumbesylat IV 0,5–0,75 mg/kg/t.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvant behandling

En av de viktige betingelsene for overlevelse av bukspyttkjertel- og nyretransplantasjoner er å opprettholde et høyt CVP på 15–20 mm Hg. Derfor er det viktig å gjennomføre riktig infusjonsbehandling, der hovedkomponentene i den kolloidale komponenten er 25 % albuminløsning, 10 % HES-løsning og dekstran med en gjennomsnittlig molekylvekt på 30 000–40 000, og krystalloider (30 ml/kg) administreres i form av natriumklorid/kalsiumklorid/kaliumklorid og 5 % glukose med insulin:

Albumin, 10–20 % løsning, intravenøst 1–2 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller

Hydroksyetylstivelse, 10 % løsning, intravenøst 1–2 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller

Dekstran, gjennomsnittlig molekylvekt 30 000–40 000 intravenøst 1–2 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk egnethet.

Dekstrose, 5 % løsning, intravenøst 30 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller

Natriumklorid/kalsiumklorid/kaliumklorid intravenøst 30 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet

Insulin intravenøst 4-6 enheter, deretter velges dosen individuelt.

Umiddelbart før fjerning av de vaskulære klemmene administreres 125 mg metylprednisolon og 100 mg furosemid:

Metylprednisolon IV 125 mg, enkeltdose

+

Furosemid intravenøst 100 mg, én gang.

Ved administrering av insulin i den preoperative perioden bør hypoglykemi unngås. Det optimale nivået anses å være mild hyperglykemi, som korrigeres i den postoperative perioden om nødvendig.

Intraoperativ overvåking av plasmaglukosenivåer er svært viktig. Ved korrigering av hyperglykemi under operasjon administreres insulin både som en bolus og som en infusjon i en 5 % glukoseløsning.

For tiden utføres de fleste bukspyttkjerteltransplantasjoner ved hjelp av blæredrenasjeteknologi, som innebærer ekstraperitoneal plassering.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hvordan fungerer en bukspyttkjerteltransplantasjon?

Donoren antikoaguleres, og en kald konserveringsløsning injiseres via cøliakiarterien. Bukspyttkjertelen avkjøles in situ med iskald saltvannsoppløsning og fjernes en bloc sammen med leveren (for transplantasjon til forskjellige mottakere) og den andre delen av tolvfingertarmen som inneholder Vater-ampullen.

Donorbukspyttkjertelen plasseres intraperitonealt og lateralt i nedre del av magen. Ved SPK plasseres bukspyttkjertelen i høyre nedre kvadrant av magen og nyren i venstre nedre kvadrant. Den naturlige bukspyttkjertelen forblir på plass. Anastomoser dannes mellom donormilten eller arteria mesenterica superior og mottakerens iliacarterie, og mellom donorportvenen og mottakerens iliacvene. På denne måten frigjøres endokrine sekreter systematisk i blodet, noe som fører til hyperinsulinemi. Noen ganger dannes anastomoser mellom pankreatisk venesystem og portvenen, i tillegg for å gjenopprette normale fysiologiske forhold, selv om denne prosedyren er mer traumatisk og fordelene ikke er helt klare. Tolvfingertarmen sys fast til galleblærens apex eller til jejunum for å drenere eksokrine sekreter.

Immunsuppressive behandlingskurer varierer, men inkluderer vanligvis immunsuppressive Ig, kalsineurinhemmere, purinsyntesehemmere og glukokortikoider, hvis dose gradvis reduseres innen den 12. måneden. Til tross for tilstrekkelig immunsuppresjon utvikles avstøtning hos 60–80 % av pasientene, og påvirker i utgangspunktet det eksokrine snarere enn det endokrine apparatet. Sammenlignet med kun nyretransplantasjon har SPK en høyere risiko for avstøtning, og avstøtningstilfeller har en tendens til å utvikle seg senere, komme tilbake oftere og være resistente mot glukokortikoidbehandling. Symptomer og objektive tegn er ikke spesifikke.

Ved SPK og RAK ledsages avstøting av bukspyttkjertelen, diagnostisert ved en økning i serumkreatinin, nesten alltid avstøting av nyrene. Etter transplantasjon av kun bukspyttkjertelen utelukker en stabil urinamylasekonsentrasjon hos pasienter med normal urinstrøm avstøting. Reduksjonen tyder på noen former for transplantatdysfunksjon, men er ikke spesifikk for avstøting. Derfor er tidlig diagnose vanskelig. Diagnosen er basert på ultralydveiledet cystoskopisk transduodenal biopsi. Behandlingen skjer med antitymocytglobulin.

Tidlige komplikasjoner forekommer hos 10–15 % av pasientene og inkluderer sårinfeksjon og dehiscens, betydelig hematuri, intraabdominal urinlekkasje, reflukspankreatitt, tilbakevendende urinveisinfeksjoner, tynntarmobstruksjon, abdominal abscess og transplantattrombose. Sene komplikasjoner er relatert til urintap av pankreatisk NaHCO3, noe som resulterer i redusert sirkulerende blodvolum og metabolsk acidose uten aniongap. Hyperinsulinemi ser ikke ut til å påvirke glukose- og lipidmetabolismen negativt.

Hva er prognosen for bukspyttkjerteltransplantasjon?

Etter ett år overlever 78 % av transplantatene og mer enn 90 % av pasientene. Det er ukjent om pasienter som gjennomgår en prosedyre som bukspyttkjerteltransplantasjon har bedre overlevelsesrate enn de som ikke gjennomgår transplantasjon. De viktigste fordelene med denne prosedyren er imidlertid eliminering av behovet for insulin og stabilisering eller forbedring av mange komplikasjoner av diabetes (f.eks. nefropati, nevropati). Transplantatoverlevelse er 95 % ved SPK, 74 % ved CAC og 76 % ved kun bukspyttkjerteltransplantasjon. Overlevelse etter CAC og kun bukspyttkjerteltransplantasjon antas å være dårligere enn etter SPK fordi pålitelige markører for avstøtning mangler.

Korrigering av lidelser og vurdering av pasientens tilstand etter operasjonen

Intensivbehandling er sjelden nødvendig i den postoperative perioden, selv om nøye overvåking av plasmaglukose og bruk av insulininfusjoner er nødvendig. Når oral ernæring gjenopptas, blir insulinadministrasjon unødvendig hvis transplantatfunksjonen bevares. En stor fordel med blæredrenasjeteknikken er muligheten til å overvåke eksokrin transplantatfunksjon, som forverres under avstøtningsepisoder. Urinens pH kan falle, noe som reflekterer redusert pankreatisk bikarbonatsekresjon, og urinamylasenivåene kan synke. De vanligste postoperative komplikasjonene er transplantattrombose og intraabdominal infeksjon.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]