Lokal glukokortikoidbehandling ved behandling av bronkialastma

For tiden regnes bronkial astma som en kronisk inflammatorisk prosess i bronkiene, som fører til hyperreaktivitet og obstruksjon av bronkiene. I denne forbindelse er hovedretningen i behandlingen av bronkial astma antiinflammatorisk (basisk) terapi. Antiinflammatoriske legemidler som brukes i behandlingen av bronkial astma inkluderer glukokortikoider (inhalasjonsformer) og mastcellestabilisatorer (intal, lomudal, nedokromil, tayled, ditek).

Antiinflammatorisk behandling med inhalerte glukokortikoider anbefales som det primære trinnet i behandlingen av moderat til alvorlig bronkial astma, med tillegg av beta2-adrenerge agonister om nødvendig.

Ved behandling av pasienter med mild vedvarende bronkial astma, anbefales det regelmessig bruk av glukokortikoidinhalasjoner i mangel av effekt fra episodisk bruk av beta-adrenerge agonister.

Ved alvorlig kortikosteroidavhengig bronkial astma, etter oppnådd remisjon med orale glukokortikoider, anbefales det å bytte til inhalerte glukokortikoider med høye doser.

Å ta glukokortikoider ved inhalasjon er det viktigste trinnet i behandlingen av bronkial astma, siden inhalerte glukokortikoider har en aktiv lokal antiinflammatorisk effekt, mens systemiske bivirkninger praktisk talt ikke utvikler seg.

Mekanismen for den antiinflammatoriske virkningen av inhalerte glukokortikoider:

• legemidlene har høy affinitet for glukokortikoidreseptorer i celler involvert i betennelse og interagerer med disse reseptorene;
• Det resulterende komplekset påvirker direkte gentranskripsjonen gjennom interaksjon med DNA-molekylet. I dette tilfellet hemmes funksjonen til mRNA som er ansvarlig for syntesen av betennelsesproteiner, og et nytt mRNA-molekyl dannes, som er ansvarlig for syntesen av antiinflammatoriske proteiner (lipokortin eller lipomodulin, nøytral peptidase, etc.). Nylig syntetiserte peptider hemmer direkte fosfolipase A2, som er ansvarlig for produksjonen av proinflammatoriske prostaglandiner, leukotriener og blodplateaggregeringsfaktor.

Det finnes to generasjoner av glukokortikoider for inhalasjon:

• 1. generasjons legemidler: becotide, beclomet, becodisk;
• andre generasjons legemidler: budesonid, flunisolid, flutikasondipropionat.

1. generasjons inhalerte glukokortikoider

Beklometasondipropionat (beklomet, bekotid) er 9-alfa-klor-16-beta-metylprednisolon-17,21-dipropionat. Legemidlet er tilgjengelig i følgende doseringsformer:

• en dosert mikroaerosol som inneholder 50–100 mcg i én dose;
• suspensjon til bruk i en forstøver (50 mcg i 1 ml);
• skiveformer (becodisker på 100 og 200 mcg), inhaleres ved bruk av "Diskhyler" skiveinhalator.

Beklometasondipropionat er et «prodrug». Det metaboliseres til den mer aktive metabolitten beklometasonmonopropionat i mange vev, inkludert lunger og lever.

Når beklometasondipropionat inhaleres, kommer 30 % av det inn i lungene og metaboliseres der, omtrent 70 % avsettes i munnhulen, svelget, svelges og aktiveres i leveren til beklometasonmonopropionat. Ved bruk av store doser beklometason er systemiske bivirkninger mulige.

Becotide (beclomet) i form av aerosoler til inhalasjon er beregnet for langvarig regelmessig bruk. Legemidlet brukes ikke til å lindre anfall av bronkial astma, den terapeutiske effekten manifesterer seg bare noen få dager etter behandlingsstart. Pasienter som tidligere har fått foreskrevet systemisk kortikosteroidbehandling, bør fortsette den i ytterligere en uke etter at becotide har blitt brukt, og deretter kan man prøve å gradvis redusere dosen.

Vanlig terapeutisk dose av becotide er 400 mcg per dag, fordelt på 2–4 enkeltdoser (2–4 inhalasjoner). Ved alvorlige tilfeller av bronkial astma kan den daglige dosen økes til 1000–1500 mcg og til og med 2000 mcg. Denne dosen er effektiv og forårsaker ikke systemiske bivirkninger, den undertrykker ikke binyrebarken. Hvis det er nødvendig å bruke store doser becotide, anbefales det å bruke becotide-250 (1–2 inhalasjoner 2–3 ganger daglig).

Vedlikeholdsdosen av legemidlet er 200–400 mcg per dag med to gangers bruk (morgen og kveld). Dosen reduseres gradvis til vedlikeholdsdosen (med 1 inhalasjon hver 3.–7. dag).

Ved behandling med becotide (beclomet) kan legemidlet sette seg på munnslimhinnen, noe som bidrar til utvikling av candidiasis og faryngitt. For å forhindre oral candidiasis utføres becotide-inhalasjoner ved hjelp av en spesiell spacer-dispenser, som plasseres på inhalatoren, slik at legemiddelpartiklene som setter seg i munnhulen holdes tilbake i spacerkammeret. Etter inhalasjon av becotide anbefales det å skylle munnen. Ved bruk av en spacer-dispenser øker mengden av legemidlet som når lungene.

Inhalert becotid kan delvis erstatte dosen av glukokortikoider tatt oralt og redusere kortikosteroidavhengighet (400 mcg becotid tilsvarer 6 mg prednisolon).

Bekodisk - inneholder 100 og 200 mcg becotid i én dose, i form av et tørt stoff, det inhaleres i en daglig dose på 800-1200 mcg (dvs. 1-2 inhalasjoner 4 ganger daglig) ved hjelp av en spesiell inhalator.

Beklometasondipropionat er tilgjengelig som legemidlet beclocort i to former: Mite og forte. Beclocort-mite brukes i samme doser som becotide. Beclocort-forte, hvorav 1 dose inneholder 250 mcg beklometasondipropionat, har en lengre effekt enn beclocort-mite, det bør brukes 1-2 inhalasjoner 2-3 ganger daglig.

Beklometasondipropionat er også tilgjengelig som legemidlet Aldecin. Det er indisert for behandling av pasienter med bronkial astma kombinert med vasomotorisk allergisk rhinitt og nesepolypper. Legemiddelpakken inneholder en utskiftbar dyse for nasal inhalasjon av beklometason, samt en dyse for inhalasjon gjennom munnen. Aldecin brukes 1 inhalasjon (50 mcg) i hver nesegang 4 ganger daglig, eller gjennom den orale dysen inhaleres gjennom munnen (1-2 inhalasjoner 4 ganger daglig).

Ventide er en kombinert dosespray som inneholder glukokortikoider og beta2-adrenerge agonister (Ventolin). Inhaleres 1–2 doser 3–4 ganger daglig.

2. generasjons inhalerte glukokortikoider

Andre generasjons inhalerte glukokortikoider har større affinitet for glukokortikoidreseptorer i det bronkopulmonale systemet. Disse legemidlene anses å være mer effektive enn becotide og virker lenger.

Budesonid (Goracort) - aerosol (200 doser på 160 mcg) - et depotmiddel i kapsler, virker i omtrent 12 timer, inhaleres 2 ganger med 200 mcg, i alvorlige tilfeller av bronkial astma økes den daglige dosen til 1600 mcg.

Flunisolid (Ingacort) er tilgjengelig som en aerosol for inhalasjon.

Én dose aerosol inneholder 250 mcg flunisolid. Startdosen av legemidlet er 2 inhalasjoner morgen og kveld, som tilsvarer 1000 mcg flunisolid. Om nødvendig kan dosen økes til 4 inhalasjoner 2 ganger daglig (2000 mcg per dag).

Etter inhalasjon av flunisolid går bare 39 % av den administrerte dosen inn i blodomløpet. Samtidig omdannes mer enn 90 % av legemidlet som har gjennomgått resorpsjon i lungene i leveren til en nesten inaktiv metabolitt - 6β-hydroksyflunisolid. Aktiviteten er 100 ganger lavere enn aktiviteten til det opprinnelige legemidlet.

I motsetning til beklometasondipropionat er flunisolid i utgangspunktet biologisk aktivt, metaboliseres ikke i lungene, har ikke en deprimerende effekt på hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen ved en dose på 2000 mcg per dag og har ingen systemiske bivirkninger. Beholderen med flunisolid er utstyrt med en spesialdesignet spacer, som muliggjør mer effektiv og dyp penetrasjon av legemidlet inn i bronkiene, reduserer avsetningen i munnhulen og dermed hyppigheten av komplikasjoner fra munn, svelg (candidomykose, heshet, bitterhet i munnen, hoste).

Flutikasonpropionat (fliksomid) er tilgjengelig som en doseaerosol som inneholder 25, 50, 125 eller 250 mcg av legemidlet per dose. Inhalasjoner brukes i en dose på 100 til 1000 mcg 2 ganger daglig, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Vedlikeholdsdosen er 100–500 mcg 2 ganger daglig. Legemidlet har praktisk talt ingen systemiske bivirkninger og er det mest effektive og trygge inhalerte glukokortikoidet.

Flutikason har høy lokal aktivitet, dens affinitet for glukokortikoidreseptorer er 18 ganger høyere enn for deksametason og 3 ganger høyere enn for budesonid.

Når flutakason inhaleres, svelges 70–80 % av legemidlet, men ikke mer enn 1 % absorberes. Under den første passasjen gjennom leveren skjer nesten fullstendig biotransformasjon av legemidlet med dannelse av en inaktiv metabolitt – et derivat av 17-karboksylsyre.

Alle tre legemidlene (beklometasondipropionat, flunisolid, flutikasonpropionat) reduserer antall astmaanfall i løpet av dagen og natten, behovet for sympatomimetika og hyppigheten av tilbakefall. De ovennevnte positive effektene er imidlertid mer uttalte og oppstår raskere ved bruk av flutikason, mens det praktisk talt ikke er noen risiko for å utvikle systemiske bivirkninger av glukokortikoider.

Ved milde og moderate former for bronkial astma kan alle inhalerte glukokortikoider brukes i doser på 400–800 mcg/dag. I mer alvorlige tilfeller av sykdommen, som krever høye doser inhalerte glukokortikoider (1500–2000 mcg/dag eller mer), bør flutikasonpropionat foretrekkes.

Bivirkninger av inhalert glukokortikoidbehandling

1. Utvikling av faryngitt, dysfoni på grunn av atrofi av strupemusklene, candidiasis i munnslimhinnen. For å forhindre denne bivirkningen, forårsaket av avsetning av glukokortikoidpartikler på munnslimhinnen under inhalasjon, bør du skylle munnen etter inhalasjon og også bruke en Spencer.
2. Systemiske bivirkninger. Utviklingen av systemiske bivirkninger skyldes delvis absorpsjon av inhalerte glukokortikoider av slimhinnen i bronkopulmonalsystemet, mage-tarmkanalen (en del av legemidlet svelges av pasienten) og dets inntreden i blodomløpet.

Absorpsjonen av et inhalert glukokortikoid gjennom det bronkopulmonale systemet avhenger av graden av bronkial betennelse, intensiteten av glukokortikoidmetabolismen i luftveiene og mengden legemiddel som kommer inn i luftveiene under inhalasjon.

Systemiske bivirkninger oppstår ved bruk av store doser inhalerte glukokortikoider (mer enn 2000 mcg becotid per dag) og kan manifestere seg som utvikling av Cushings syndrom, undertrykkelse av hypofyse-binyresystemet, redusert intensitet av beindannelsesprosesser og utvikling av osteoporose. Vanlige terapeutiske doser av inhalerte glukokortikoider forårsaker ikke systemiske bivirkninger.

Flunisolid (ingocort) og flukazondipropionat har svært få systemiske bivirkninger sammenlignet med becotid.

Dermed er bruk av inhalerte former for glukokortikoider en moderne og aktiv metode for behandling av bronkial astma, som gjør det mulig å redusere behovet for orale glukokortikoider, samt beta-adrenerge agonister.

Det anbefales å kombinere inhalasjon av glukokortikoider og bronkodilatatorer i henhold til følgende skjema: først inhalasjon av et sympatomimetikum (berotek, salbutamol), og etter 15–20 minutter – inhalasjon av et glukokortikoid. Kombinert bruk av et inhalert glukokortikoid med et annet inhalert antiinflammatorisk middel (intal, tayled) gjør det mulig for mange pasienter å redusere den terapeutiske dosen av glukokortikoidlegemidlet.