Kronisk sfenoiditt

Kronisk sfenoiditt (kronisk betennelse i sphenoidbihulen, kronisk betennelse i sphenoidbihulen, kronisk sphenoidal bihulebetennelse (sinitis sphenaiditis chronica).

"Kronisk betennelse i sinus sphenoiditis - sphenoiditis - er en sykdom hvis diagnose ofte forårsaker betydelige vanskeligheter. Plasseringen av sinusen i de dype delene av hodeskallens base, som er viktige i funksjonelle termer, samt involveringen av de tilstøtende paranasale bihulene i den inflammatoriske prosessen bidrar til utseendet av uklare, visket kliniske symptomer, noe som kompliserer diagnosen. Posisjonen til den berømte otolaryngologen S.A. Proskuryakov (1939) har ikke mistet sin relevans i vår tid, ifølge hvilken diagnosen "sfenoiditis" bør modnes i legens hode, noe som krever mye tid, erfaring og ferdigheter. Dette forklarer tilsynelatende den betydelige andelen tilfeller av kronisk sphenoiditis oppdaget ved obduksjon, ikke diagnostisert i løpet av livet, noe som understreker "ryktet" til sinus sphenoid som en "glemt" bihule.

Kronisk sfenoiditt er en kronisk betennelse i slimhinnen i sinus sphenoid, som oppstår som følge av ineffektiv behandling av akutt sfenoiditt, beregnet over en periode på 2-3 måneder. Det er i denne perioden av den inflammatoriske prosessen i sinus sphenoid at det oppstår dype, ofte irreversible patomorfologiske endringer i slimhinnen, ofte sprer seg til periosteum og beinvev i sphenoidbenet. Oftest forekommer den kroniske inflammatoriske prosessen i begge sphenoidbihulene; ifølge VF Melnik (1994) observeres deres bilaterale lesjon i 65 % av tilfellene, i 70 % av tilfellene er kronisk sfenoiditt kombinert med betennelse i andre paranasale bihuler. Isolerte lesjoner i sinus sphenoid, observert i 30 % av tilfellene, oppstår sannsynligvis i forbindelse med deres primære infeksjon fra infeksjonsfokus lokalisert i lymfadenoidformasjonene i nasopharynx, for eksempel ved kronisk adenoiditt.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten av sykdommen er ikke knyttet til å bo i en bestemt region i verden; allergiske prosesser og tidligere øvre luftveisinfeksjoner spiller en betydelig rolle i utviklingen av kronisk sfenoiditt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til kronisk sfenoiditt

Årsaken til utviklingen av kronisk sfenoiditt er den samme som for kroniske inflammatoriske prosesser i andre bihuler.

De som forårsaker sykdommen er oftest representanter for kokas mikroflora. I de senere år har det vært rapporter om isolering av tre opportunistiske mikroorganismer som forårsakende agenser - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Moraxella catharrhalis. Dannelsen av ulike typer aggressive assosiasjoner karakterisert ved økt virulens er observert. Sopp, virus og anaerober har ofte blitt isolert som forårsakende agenser for sykdommen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesen

Oftest spilles hovedrollen i patogenesen av kronisk sfenoiditt av forutgående kroniske inflammatoriske sykdommer i andre bihuler, og hovedsakelig av kronisk treg betennelse i de bakre cellene i etmoideumlabyrinten. En viktig rolle i patogenesen av kronisk sfenoiditt spilles av den anatomiske plasseringen av sinus sphenoid og dens nære forbindelser med nasofaryngeale lymfadenoidformasjoner. Lokalisering av det kroniske infeksjonsfokuset i dem er en viktig faktor i forekomsten av primær kronisk betennelse i slimhinnen i sinus sphenoid. Den berømte franske øre-nese-hals-legen G. Portmann, som beskriver kronisk sfenoiditt som en sykdom med sparsomme symptomer, et visket klinisk bilde, ofte maskert av sykdommer i andre bihuler, bemerker at kronisk sfenoiditt ofte manifesterer seg indirekte gjennom komplikasjonene den forårsaker (optikusnevritt, basal pakymeningitt, optisk-kiasmatisk araknoiditt, etc.).

På grunn av den smale naturlige utløpsåpningen, lukkes den når hevelsen sprer seg og den betente slimhinnen i nesehulen infiltrerer. I denne situasjonen begynner sistnevnte raskt å absorbere oksygen og frigjøre karbondioksid, og oksygeninnholdet synker kraftig når purulent ekssudat dukker opp i bihulens lumen. Sykdommen oppstår også når ugunstige faktorer direkte påvirker bihulens slimhinne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer kronisk sfenoiditt

Kronisk sfenoiditt manifesterer seg med forskjellige og vage symptomer, sannsynligvis relatert til sinus dype plassering i området ved hodeskallens base, nær diencephalicum og andre viktige strukturer i hjernen. Dette forårsaker ofte nevrologiske komplikasjoner og forekomst av astenovegetative symptomer: søvnforstyrrelser, tap av appetitt, hukommelsessvekkelse, parestesi, vedvarende subfebril temperatur, nedsatt glukosetoleranse. Oftest manifesterer kronisk sfenoiditt seg med dumpe smerter i bakhodet og utflod i nesesvelget, hovedsakelig om morgenen, hypertermi med subfebrile nivåer og alvorlig generell svakhet. Sykdommen er preget av et langt forløp med lite uttrykkfulle symptomer. Den inflammatoriske prosessen er ofte tosidig, isolerte skader på bihulene observeres i 30 % av tilfellene.

De tre viktigste symptomene på sykdommen er konstante, det viktigste er hodepine med konstant lokalisering: med mindre pneumatisering av sinus - i parietalregionen, og med større spredning til occipitalregionen. Karakteristisk for sfenoiditt er bestråling av hodepine til retroorbitale og frontale regioner med utseendet av følelser av å "trekke ut" eller "gripe" øynene.

Et annet trekk er forekomsten eller økningen av smerte i solen og varme rom, og om natten. Det antas at dette skyldes aktiv fordampning av sekret på grunn av høy lufttemperatur, forekomsten av skorper som lukker utløpet av bihulene. Slike trekk ved hodepine ved kronisk sfenoiditt kalles "sfenoidalt smertesyndrom". Det andre viktige kliniske tegnet er en subjektiv lukt fra nesen, som bare føles av pasienten selv. Luktens forekomst skyldes det faktum at den naturlige åpningen av bihulene åpner seg i lukteområdet. Det tredje tegnet er strømmen av sparsomt og tyktflytende ekssudat langs nesesvelget og bakveggen av svelget, noe som forårsaker irritasjon av slimhinnen og ofte lateral faryngitt på siden av lesjonen.

Symptomene på kronisk sfenoiditt avhenger hovedsakelig av prosessens form (lukket, åpen) og spredningsveiene for humorale derivater av den inflammatoriske prosessen, som igjen bestemmes av den anatomiske strukturen til sinus sfenoid (dens volum, tykkelsen på beinveggene, tilstedeværelsen av dihiscenser, vaskulære emissarier, etc.). Plasseringen av sinus sfenoid ved bunnen av skallen og i nærheten av viktige hjernesentre (hypofyse, hypothalamus, andre subkortikale ganglier, kavernøs sinus-system, etc.) kan forårsake forekomst av direkte og ettervirkningssymptomer som indikerer involvering av disse formasjonene i den patologiske prosessen. Derfor inneholder symptomene på kronisk sfenoiditt, selv om de er visket ut, skjult og maskert av tegn på for eksempel etmoiditt, fortsatt elementer av "spesifisitet" relatert til de ovennevnte "eftervirknings"-symptomene, som ikke er veldig karakteristiske for sykdommer i andre bihuler. Et eksempel på slike symptomer kan være de første manifestasjonene av optisk-kiasmatisk araknoiditt, parese av abducensnerven, etc.

Den "lukkede" formen for kronisk sfenoiditt, karakterisert ved fravær av kommunikasjon mellom bihulene og nesesvelget (mangel på dreneringsfunksjon), manifesterer seg med betydelig mer uttalte symptomer enn den "åpne" formen, der ekssudatet som dannes i bihulene frigjøres fritt gjennom naturlige dreneringsåpninger. I den lukkede formen (mangel på utflod i nesesvelget) klager pasientene over fylde og tyngde i hodet, oppblåsthet i perinasale regionen og i dybden av øyehulene; konstant, periodisk forverret hodepine som utstråler til kronen og øyehulene, og forverres når man rister på hodet. Smertesyndromet ved kronisk sfenoiditt er karakterisert ved symptomet på et "konstant smertepunkt", hvis lokalisering er strengt individuelt for hver pasient, og gjentas strengt på samme sted med hver forverring av den inflammatoriske prosessen. Hodepine i den lukkede formen av kronisk sfenoiditt forårsakes ikke bare av trykk på sensoriske nerver ved akkumulering av ekssudat, men også av nevritt i sensoriske nerveender, noe som er karakteristisk for enhver kronisk bihulebetennelse, hvis endring av inflammatoriske toksiner fører til utvikling av perivaskulær nevralgi og nevropatier, karakteristisk for Slader-, Charlin-, Harris-syndromer, etc. Slike faste smertesteder kan inkludere smerter som utstråler til supra- og infraorbitale områder, til visse tenner, til mammillar-området og til øvre del av halsen. Når kronisk sfenoiditt kombineres med kronisk etmoiditt, er hyposmi mulig. Den lukkede typen av prosessen fører til forråtnelse av vevet i sinus sphenoidalis og til objektiv og subjektiv kakosmi. Et karakteristisk tegn på kronisk sfenoiditt er en reduksjon i synsskarphet selv i fravær av tegn på optisk-kiasmatisk araknoiditt, og tilfeller av midlertidig hypoakusis, inntil fullstendig bedring, er også vanlige.

Ved den "åpne" formen for kronisk sfenoiditt er pasientenes hovedklage tilstedeværelse av tyktflytende, illeluktende utflod i nesesvelget, som tørker inn i gul-grå-grønne skorper. For å fjerne disse utflodene og skorpene må pasientene ty til å skylle nesehulen og nesesvelget med forskjellige løsninger.

Objektive lokale symptomer inkluderer hyperemi i neseslimhinnen og parenkymatøs hypertrofi av nesemuslingene; utilstrekkelig effektiv virkning av vasokonstriktorer; purulent utflod i nesepassene, uttørking til skorper som er vanskelige å separere; akkumulering av viskøs puss og små polypper bestemmes i luktespalten, noe som kan indikere samtidig kronisk etmoiditt. På bakveggen av svelget - viskøs puss og skorper som strømmer fra nasofarynx; under bakre rhinoskopi kan man noen ganger oppdage en polypp som stammer fra sinus sphenoidalis, dekket med purulent utflod som strømmer fra den øvre nesepassasjen og dekker den bakre enden av den midtre muslingen. Sistnevnte er hypertrofiert, ofte forandret av polypper. Purulent utflod som strømmer ned langs bakveggen av svelget akkumuleres i laryngofarynx og tørker til skorper som er vanskelige å ekspektorere.

Kronisk sfenoiditt er som regel preget av et tregt forløp, noe mangel på rhinologiske symptomer og kan i utgangspunktet karakteriseres etter de samme kriteriene som kroniske inflammatoriske prosesser i andre bihuler. Ved kronisk sfenoiditt kommer imidlertid ofte symptomer av generell karakter i forgrunnen, som tegn på nevrologiske og astenovegetative lidelser (søvnforstyrrelser, hukommelsessvekkelse, tap av appetitt, økt irritabilitet). Gastrointestinale lidelser er ikke uvanlige på grunn av konstant svelging av purulente masser som akkumuleres i hypofarynx. Som A.S. Kiselev (1997) bemerker, kan noen pasienter utvikle en alvorlig hypokondrisk tilstand som krever psykiatrisk behandling. Sannsynligvis er de indikerte nevrologiske lidelsene forårsaket av den toksikogene og patorefleksive påvirkningen fra fokuset for kronisk betennelse, som ligger i umiddelbar nærhet av hypofyse-hypothalamus- og limbisk-retikulære systemene. Dette er spesielt dokumentert av tegn på emosjonelle forstyrrelser, forekomst av sentral svimmelhet, endringer i karbohydratmetabolismen, etc.

Utviklingen av kronisk sfenoiditt, som ved kroniske inflammatoriske prosesser i andre bihuler, kan forekomme både i retning av bedring og i retning av forverring av lokale og generelle manifestasjoner av sykdommen, og under ugunstige forhold (generelle infeksjoner, redusert immunitet, noen systemiske sykdommer) er det en fare (oftere enn ved kroniske inflammatoriske prosesser i andre bihuler) for forekomsten av en rekke alvorlige komplikasjoner (orbital flegmone, optikusnevritt, pakymeningitt i skallbasen, optisk-kiasmatisk araknoiditt, hjerneabscess, tromboflebitt i den kavernøse bihulen, etc.).

[ 12 ], [ 13 ]

Skjemaer

Det er to kliniske former for sykdommen: ekssudativ (katarral, serøs, purulent) og produktiv (polypøs og polypøs-purulent).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk kronisk sfenoiditt

En metode for masseundersøkelse av en stor mengde mennesker kan være fluorografi eller CT av bihulene.

I anamneseinnsamlingsfasen er det nødvendig å innhente informasjon om sykdommens varighet og de kliniske symptomene, som ved første øyekast ikke engang har noen sammenheng med denne typen bihulebetennelse. Dette gjelder først og fremst nevrologiske synsforstyrrelser som oppstår mot bakgrunn av konstant langvarig hodepine og utflod fra nesesvelget.

Fysisk undersøkelse

Det er umulig på grunn av særegenhetene ved plasseringen av sphenoid sinus,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratorieforskning

I mangel av komplikasjoner, som ved andre typer bihulebetennelse, er generelle blod- og urinprøver av lite informasjon. Observasjon av dynamikken i blodsukkernivået er obligatorisk.

Instrumentell forskning

Posterior rhinoskopi avslører ødem og hyperemi i slimhinnen i nese-svelghvelvet, skorper på overflaten og en "pussstripe" som renner nedover sideveggen. Ved kronisk sfenoiditt oppdages ofte hyperplasi av slimhinnen i den bakre kanten av vomer, den øvre kanten av choanae og de bakre endene av de øvre og midtre nesemuslingene. Utseendet til en "pussstripe" kan oppdages under gjentatt posterior rhinoskopi etter nøye anemisering av slimhinnen i luktespalten. De fleste pasienter har konstant ødem og hyperemi i de midtre nesemuslingene, noe som skaper en illusjon av overvekst av de bakre og øvre delene av nesen.

Orofaryngoskopi kan avsløre tegn på granulær faryngitt.

Hovedmetoden for instrumentell diagnostikk er fortsatt radiografi. Utført i aksial projeksjon, gjør det mulig å avklare trekk ved sinuspneumatisering, tilstedeværelsen og antall kamre, plasseringen av intersinusseptum, og arten av reduksjonen i bihulenes gjennomsiktighet. Innføring av et vannløselig kontrastmiddel i bihulene gjennom et kateter som settes inn under diagnostisk sondering av sinus sphenoid, vil muliggjøre mer nøyaktig lokalisering av endringer forårsaket av den inflammatoriske prosessen.

CT og MR, når de tas i aksiale og koronale projeksjoner, gir utvilsomt et betydelig større volum av informasjon, og avslører involvering av andre paranasale bihuler og nærliggende strukturer i ansiktsskjelettet i den inflammatoriske prosessen.

Differensialdiagnose av kronisk sfenoiditt

Den nærmeste sykdommen i kliniske manifestasjoner er diencefalisk syndrom, ofte manifestert av subjektive følelser av vekslende "rødmer" av varme og kulde, noe som ikke observeres hos pasienter med sfenoiditt.

Det er nødvendig å skille sykdommen fra araknoiditt i den fremre skallegropen. Sfenoiditt, hovedsakelig kronisk, skiller seg fra denne patologien ved tilstedeværelsen av "sfæroidalt smertesyndrom", typisk lokalisering av eksudatsekresjoner og røntgendata,

[ 19 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Observasjon av pasienten av en nevrolog og øyelege i dynamikk er obligatorisk. Konsultasjon med en endokrinolog er ønskelig for å avklare tilstanden til de endokrine kjertlene, spesielt med forhøyet nivå av plasmaglukose. Før og etter kirurgisk inngrep på sinus sphenoid er konsultasjon med en nevrolog obligatorisk.

Behandling kronisk sfenoiditt

Målene med behandling av kronisk sfenoiditt er å gjenopprette drenering og lufting av den berørte sinusen, eliminere formasjoner som forstyrrer dette, fjerne patologisk utflod og stimulere reparative prosesser.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Tilstedeværelsen av sfenoidalt smertesyndrom, utflod i nesesvelget, karakteristiske røntgentegn, samt mangel på effekt av konservativ behandling innen 1-2 dager og forekomsten av kliniske tegn på komplikasjoner er indikasjoner for sykehusinnleggelse. For pasienter med kronisk sfenoiditt anses slike komplikasjoner som en forverring av sykdommen med en tidligere etablert diagnose eller langvarig mislykket behandling, forskjellige og vage symptomer forbundet med nesepatologi.

Ikke-medikamentell behandling av kronisk sfenoiditt

Fysioterapeutisk behandling: endonasal elektroforese med penicillin-antibiotika, intrasinusbestråling med helium-neon-laserstråler.

Medikamentell behandling av kronisk sfenoiditt

Inntil resultatene av den mikrobiologiske undersøkelsen av utfloden er oppnådd, kan bredspektrede antibiotika brukes - amoksicillin, inkludert i kombinasjon med klavulansyre, cefaloridin, cefotaksim, cefazolin, roksitromycin, etc. Basert på resultatene av dyrkningen, bør målrettede antibiotika foreskrives; hvis utfloden er fraværende eller ikke kan oppnås, fortsettes behandlingen. Fenspirid kan brukes som en del av antiinflammatorisk behandling. Samtidig utføres hyposensibiliserende behandling med mebhydrolin, kloropyramin, ebastin, etc. Vasokonstriktor nesedråper (neseslimhinneavsvellende midler) foreskrives, i begynnelsen av behandlingen med mild virkning (efedrinløsning, dimetinden i kombinasjon med fenylzfrip, og i stedet for nattlig inntak av dråper eller spray, kan en gel brukes); hvis det ikke er noen effekt innen 6-7 dager, utføres behandling med imidazollegemidler (nafazolin, xylometazolin, oksymetazolin, etc.). Bruk av immunmodulatorer (tymiske legemidler av 3. og 5. generasjon, azoksimer) er obligatorisk.

Anemi i slimhinnen i luktespalten utføres ved hjelp av forskjellige dekongestanter.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurgisk behandling av kronisk sfenoiditt

Behandling av akutt sfenoiditt inkluderer sondering av sinus sphenoid med kateternåler. Foreløpig kirurgisk korreksjon av nesehulestrukturene (deformiteter i neseskilleveggen, hypertrofi av den bakre enden av den midtre muslingen, adhesjoner, adenoider) som forhindrer sedasjon, bør utføres. Nøye trinnvis overfladisk anestesi og anemisering av slimhinnen i den midtre nesegangen utføres. De anatomiske landemerkene er den nedre kanten av piriformåpningen, den øvre kanten av choana, den midtre muslingen og neseskilleveggen. Sondering utføres langs Zuckerkandl-linjen, som starter fra den fremre nesesøylen, går gjennom midten av den midtre muslingen til midten av den fremre veggen av sinus sphenoid. Det bør huskes at utløpsåpningen til sinus er 2-4 mm lateralt i forhold til neseskilleveggen og 10-15 mm over kanten av choana. Et tegn på inntreden i sinuslumen gjennom den naturlige utløpet er følelsen av å "falle gjennom" og umuligheten av vertikal forskyvning av kateteret. Etter aspirasjon av innholdet vaskes hulrommet med antiseptiske løsninger eller en varm 0,4% natriumkloridløsning. Deretter legges pasienten på ryggen med hodet litt kastet bakover, legemidlet introduseres i sinus sphenoidalis og lar det ligge i 20 minutter for maksimal absorpsjon av legemidlet.

Taktikken for behandling av kronisk sfenoiditt bestemmes av sykdommens kliniske form. Eksudative former (katarr, serøs, purulent) behandles konservativt med sondering og langvarig drenering, konstant administrering av legemidler i sfenoidbihulene. Produktive former (polypøse og polypøs-purulent) er gjenstand for kirurgisk behandling.

Den mest skånsomme, typiske metoden for å åpne sinus sphenoidalis er transseptal. Etter et typisk snitt eksponeres mukoperikondriet for den firkantede brusken. Bare de endrede seksjonene fjernes, slik tilfellet er med beindelen, hvor seksjonene som ligger på vei til talerstolen resekteres. Slimhinnen og periosteumet i den fremre veggen av sinus sphenoidalis skrelles av, som åpnes med Hayeks tang. Patologisk endrede seksjoner av slimhinnen, polypper og andre formasjoner fjernes. Operasjonen fullføres ved å vaske sinusen med påføring av en bred anastomose og tamponad av nesehulen.

I den endonasale åpningen av sinus sphenoid ved Hayek-metoden modifisert av Bockstein, resekteres mesteparten av den fremre delen av den midtre nasale conchaen, deretter åpnes de bakre cellene i sinus etmoid. Etter fjerning av beinfragmenter visualiseres den fremre veggen av sinus sphenoid. Den fremre veggen brytes med en krok som føres inn i dens naturlige utløp, og åpningen utvides med Hayek-tang.

Når man utfører endonasal åpning av sinus sphenoid ved hjelp av endoskop eller under mikroskopkontroll, anses bruk av en mikrodebrider som mer skånsom.

Kirurgisk behandling av kronisk sfenoiditt er primært rettet mot å skape en bred dreneringsåpning for sinus sphenoidalis, noe som i seg selv kan føre til eliminering av den inflammatoriske prosessen. Hvis det er patologisk vev i sinusen (polypper, granulasjoner, områder med nekrotisk bein, detritus, kolesteatommasser), kan de fjernes, samtidig som prinsippet om å bevare områder av slimhinnen som er i stand til å reparere prosesser overholdes.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av kronisk sfenoiditt bestemmes av sykdommens varighet, dens kombinasjon med inflammatoriske prosesser i andre bihuler, ineffektiviteten av ikke-kirurgisk og semi-kirurgisk behandling, tilstedeværelsen av uttalte subjektive og objektive symptomer, inkludert nesepolypper, tegn på synshemming, mistanke om orbitale og intrakranielle komplikasjoner. Ved fastsettelse av indikasjoner for kirurgisk behandling bør man også ta hensyn til de gamle forfatternes holdning om at enhver kronisk sfenoiditt er en "kruttønne" som hjernen "sitter" på, "røyker en sigar" på grunn av utilstrekkelig oppmerksom holdning til denne sykdommen hos både pasienten og de behandlende legene.

Det finnes ganske mange kirurgiske behandlingsmetoder, alle er differensiert etter tilgangen til sphenoid sinus og er delt inn i følgende metoder:

1. direkte endonasal etmoidosfenoidektomi;
2. transsinomaxillær etmoidosfenoidektomi;
3. transorbital etmoidosfenoidektomi;
4. transseptal sfenoidektomi.

Siden den isolerte formen for kronisk sfenoiditt er ekstremt sjelden og ofte ledsages av sykdom i andre bihuler, er den hyppigst og mest effektivt brukte metoden Pietrantonide Lima, som gir en enkelt tilgang gjennom maksillærbihulen for å revidere alle bihulene på én side, inkludert hovedbihulen, uten å påvirke eller ødelegge de anatomiske strukturene i den indre nesen, som for eksempel med endonasale og transseptale metoder. Åpning av sfenoidbihulen utføres sjelden som en uavhengig operasjon; oftest åpnes sfenoidbihulen sammen med etmoideumlabyrinten.

Pietrantoni-de Lima-metoden

Denne metoden sikrer åpning og drenering av alle bihulene ved geminusbihulebetennelse, samtidig som den bevarer nesemuslingene og gjenoppretter nesehulens fysiologiske funksjoner.

Indikasjoner: kronisk pansinusitt (enkel og komplisert av orbital flegmone, optikusnevritt, optisk-kiasmatisk araknoiditt, hjernehinnebetennelse, tromboflebitt i sinus cavernous, hjerneabscess - temporale og parietallapper - samt viscerale toksiske infeksjoner).

Den operative teknikken inkluderer følgende trinn:

1. åpning av sinus maxillaris ved hjelp av Caldwell-Luc-metoden;
2. åpning av etmoidlabyrinten i området av den bakre, øvre, indre vinkelen til sinus maxillaris;
3. fjerning av de fremre og bakre cellene i etmoidlabyrinten (disseksjon av etmoidlabyrinten i henhold til Jansen-Winkler);
4. trepanasjon av den fremre veggen av sphenoid sinus, startende fra toppen av sphenoidbenet;
5. endonasal åpning av frontalbihulen (som indikert) og dannelse av bred drenering av alle åpnede bihuler;
6. undersøkelse av det generelle postoperative hulrommet, dets pulverisering med en pulverblanding av antibiotika;
7. tamponade av alle åpne bihuler med en enkelt tampong, startende fra de dypeste delene; tampongens lengde beregnes slik at enden strekker seg utover snittet i nasolabialfolden i munnens vestibul, hvor den deretter vil bli fjernet.

Transseptal åpning av sinus sphenoid ifølge Hirsch

Denne metoden er den mest praktiske når det gjelder kirurgi, og gir god oversikt over operasjonsstedet i sinus sphenoid, vid åpning av begge halvdelene, mest mulig radikal fjerning av patologisk innhold og sikring av stabil og effektiv drenering. Effektiviteten av kirurgisk inngrep økes betydelig ved bruk av videoendoskopisk teknologi i den siste delen, som gjør det mulig å identifisere på skjermen og eliminere alle, selv de mest ubetydelige, fragmenter av patologisk vev, samtidig som prinsippet om å skåne levedyktige områder av slimhinnen overholdes. I tillegg tillater denne metoden å nå hypofysen i tilfelle svulster.

Driftsteknologi:

1. Incisjon og separasjon av slimhinnen med perikondrium, som ved septumoperasjonen opp til og inkludert vomer; flytting av mukoperikondriumplaten til den laterale siden.
2. Mobilisering av den bruskholdige delen av neseskilleveggen til motsatt side, som V.I. Voyachek foreslo å gjøre snitt (brudd) på den bruskholdige delen av neseskilleveggen uten å kutte perichondrium og slimhinnen på motsatt side. Hvis det er nødvendig å utvide tilgangen til den fremre veggen av sinus sphenoid, er det tillatt å fjerne bare individuelle seksjoner i den bruskholdige delen, spesielt de som er buede og forstyrrer ortograd tilgang til sinus sphenoid. I den benete delen av neseskilleveggen fjernes bare de seksjonene som er på vei til sphenoid sinus-toppen. A.S. Kiselev (1997) legger spesiell vekt på behovet for å bevare den øvre delen av den vinkelrette platen til etmoidbenet som et median landemerke (den nedre delen fjernes for å utvide tilgangen til sphenoid sinus-toppen).
3. Innsetting av Killians speil med stadig lengre grener mellom neseskilleveggen og mukoperikondrium til den fremre veggen av sinus sphenoidalis og dens åpning med en forlenget West-meisel, tang eller bor. I mangel av en videoovervåkingsenhet med fiberoptikk kontrolleres sinusens tilstand og volum, dens innhold, tilstedeværelsen og plasseringen av det intersinusale septum ved hjelp av en knappprobe, hvor alle veggene palperes suksessivt, med spesiell oppmerksomhet på de øvre og laterale.
4. Åpningen i sinus sphenoid utvides ved hjelp av praktiske instrumenter (lange meisler, skjeer, lang roterende Gaek-tang). Etter å ha fjernet en betydelig del av den fremre veggen av sinus sphenoid og dissekert slimhinnen bak den, blir også en stor del av intersinusale septum bitt av.
5. Revisjon og curettage av slimhinnen, samtidig som prinsippet om skånsomhet overholdes. Denne operasjonsfasen er mest effektiv både når det gjelder bevaring av levedyktige områder av slimhinnen og total fjerning av ikke-levedyktig vev ved hjelp av mikrovideokirurgi med visning av operasjonsfeltet på skjermen.
6. Reposisjonering av deler av neseskilleveggen ved å fjerne Killian-speilet. Et subclaviakateter av passende lengde settes inn i bihulene for senere pleie (skylling med ozonisert destillert vann, administrering av medisiner) og fremre sløyfe-tamponade av begge halvdelene av nesen utføres, som etter septum-onering. Tampongene fjernes etter 24–48 timer, kateteret – etter en uke.

Postoperativ behandling

I en uke utføres generell og lokal antibiotikabehandling, daglig skylling av bihulene med antiseptiske løsninger, generell symptomatisk behandling og medisiner som øker kroppens spesifikke og uspesifikke motstand foreskrives.

Endonasal polysinustotomi

A.S. Kiselev beskrev denne typen operasjon som «moderne», noe som sannsynligvis var diktert av hans egen omfattende erfaring. Operasjonen innledes av en detaljert undersøkelse av nesehulen ved hjelp av moderne endoskopisk utstyr. Formålet med denne undersøkelsen er å identifisere endonasale anatomiske trekk som må tas i betraktning under operasjonen, og hvis det oppdages forstyrrelser som kan forstyrre endonasal tilgang til sinus sphenoidalis, skisseres en plan for eliminering av disse. Slike forstyrrelser og patologiske tilstander inkluderer en uttalt krumning av neseskilleveggen, spesielt i de dype seksjonene, tilstedeværelsen av hypertroferte nesemuslinge, spesielt de midtre, polypper, spesielt lokalisering av nesekorn, samt en rekke dysmorfologiske fenomener som kan forstyrre ortograd penetrasjon til talerstolen betydelig.

Hvis det ikke er noen mekaniske hindringer for å utføre dette kirurgiske inngrepet, er neste trinn luksasjon av den midtre nesekonkaen til neseskilleveggen for å identifisere den uncinate prosessen ved å palpere den med en knappsonde. Bak prosessen bestemmes den fremre veggen av den etmoide bulla, som sammen med den danner en semilunarfissur. Deretter kuttes den uncinate prosessen av med en sigdformet kniv, med en ovenfra-og-ned-bevegelse, og fjernes med en nesetang. Fjerning av den uncinate prosessen åpner tilgang til bulla, som åpnes med samme tang eller et annet praktisk instrument. Åpning av bulla gir tilgang til de gjenværende cellene i den etmoide labyrinten, som fjernes sekvensielt, noe som fører til eksponering av "taket" på etmoidbenet. Når instrumentet beveges i medial retning og med overdreven kraft rettet oppover, er det risiko for å skade den etmoide platen og penetrere den fremre skallegropen. Omvendt kan overdreven lateral forskyvning av instrumentet føre til skade på papirtallerkenen og orbitalinnholdet.

Neste trinn er å utvide ostiet i sinus maxillaris. Enden av endoskopet med en synsvinkel på 30° settes inn i den midtre nesegangen, og det naturlige ostiet i sinus maxillaris bestemmes ved hjelp av en knappprobe. Det plasseres posteriort for den øvre kanten av den nedre muslingebenet og foran nivået av tåretuberkelen; diameteren er normalt 5–7 mm. Deretter utvides det naturlige ostiet med en spesiell tang med omvendt avtaker eller en kyrett og en skarp skje. Det bør imidlertid huskes at utvidelse av ostiet utover nivået av tåretuberkelen vanligvis fører til skade på tårekanalene, og posteriort for nivået av den bakre enden av den midtre muslingebenet kan føre til skade på arteria sphenopalatina (a. sphenopalatina). Overdreven oppovergående utvidelse av ostiet kan føre til penetrasjon inn i orbita.

Neste trinn er å åpne sinus sphenoidalis, som gjøres gjennom dens fremre vegg med en bentang. Den resulterende åpningen utvides med en Gaeks nipper. Etter dette undersøkes sinusen med et endoskop, og det utføres en utskrapning, idet prinsippet om å skåne slimhinnen overholdes.

Deretter utføres en intranasal åpning av frontalbihulen, som ifølge A.S. Kiselev er den mest komplekse typen endonasal sinusotomi. Etter en foreløpig fjerning av beinskaftet og åpning av de fremre cellene i etmoidlabyrinten, som danner den fremre veggen av frontonasalkanalen, blir inngangen til frontalbihulen synlig, hvor en sonde settes inn for orientering. For å utvide inngangen til frontalbihulen er det nødvendig å fjerne den frontonasale beinmassen, noe som utgjør risikoen for penetrasjon i den fremre skallegropen, spesielt ved utviklingsanomalier i pannebenet. Derfor, hvis det ikke er mulig å sette inn en sonde i frontalbihulen, er det nødvendig å forlate den intranasale åpningen og, hvis det er passende indikasjoner, bytte til ekstern tilgang til den.

Videre forvaltning

Selvskylling av nesehulen og nasopharynx med en varm 0,9% natriumkloridløsning ved bruk av apparater som "Rinolife" eller "Dolphin".

Omtrentlig periode med uførhet ved akutt og forverring av kronisk sfenoiditt uten tegn til komplikasjoner ved konservativ behandling med sinussondering er 8–10 dager. Endonasal intervensjon forlenger behandlingsperioden med 1–2 dager.

Informasjon til pasienten

• Vær forsiktig med trekk.
• Bli vaksinert mot influensa.
• Ved de første tegnene på akutt luftveisinfeksjon eller influensa, kontakt en spesialist.
• Etter anbefaling fra behandlende lege, utfør kirurgisk sanering av nesehulen for å gjenopprette nesepust og korrigere nesehulens anatomiske strukturer.

Forebygging

Forebygging av kronisk sfenoiditt inkluderer å unngå hypotermi, overvåke nivået av generell og lokal immunitet, og nøye behandling av inflammatoriske sykdommer i øvre luftveier, inkludert akutt bihulebetennelse.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognose

Prognosen for kronisk sfenoiditt er gunstig i de fleste tilfeller, selv med noen intrakranielle komplikasjoner, hvis de oppdages i tide og radikal behandling utføres. De farligste funksjonelt sett er raskt progredierende orbital flegmone, optikusnevritt og optisk-kiasmatisk araknoiditt. Prognosen er svært alvorlig, og i noen tilfeller pessimistisk, med paraventrikulære og hjernestammeabscesser, raskt progredierende tromboflebitt i de kavernøse bihulene med spredning til nærliggende venøse systemer i hjernen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]