Kronisk perikarditt

Kronisk perikarditt er en inflammatorisk sykdom i perikardiet som varer mer enn 6 måneder, som oppstår som primærkroniske prosesser eller som et resultat av kronisk eller tilbakevendende løpet av akutt perikarditt; inkludere ekssudative, klebende, eksudative-constrictive og constrictive former.

Kode ICD-10

• 131,0. Kronisk lim perikarditt,
• 131.1 Kronisk konstrictiv perikarditt,
• 131,8. Andre spesifiserte sykdommer i perikardiet,
• 131,9. Perikardie sykdommer, uspesifisert.

Epidemiologi av kronisk perikarditt

Sykdommen er sjelden, kanskje i alle aldre.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsaker til kronisk perikarditt

Konsentrasjon av perikardiet oppstår vanligvis på grunn av langvarig betennelse som fører til fibrose, fortykkelse og forkalkning av perikardiet. Perikarditt av hvilken som helst etiologi i utfallet kan føre til hjertets konstruksjon.

Typiske årsaker til constrictive perikarditt:

• Idiopatisk: i 50-60% av tilfellene er det ikke funnet noen underliggende sykdom (det kan antas at tidligere ukjent viral perikarditt ble overført).
• Infeksiøs (bakteriell): tuberkuløs perikarditt, bakterieinfeksjoner som fører til purulent perikarditt (3-6%).
• Stråling: Langtidseffekter (etter 5-10 år) mediastinal og thoraxbestråling (10-30%).
• Postkirurgisk: eventuelle operative eller invasive inngrep, hvor perikardiet ble skadet (11-37%).

Mindre hyppige årsaker til kronisk perikarditt:

• Svampinfeksjoner (Aspergillus, Candida, Coccidioides) hos pasienter med immunsvikt.
• Svulster: ondartet spredning (den mest typiske av metastasering av lungekreft, brystkreft og lymfom) kan opptre som en stein hjerte med en fortykkelse av visceral og parietal lag av perikardium.
• Sykdommer i bindevev (rheumatoid arthritis, SLE, systemisk sklerodermi, dermatomyositis) (3-7%).
• Medisin: prokainamid, hydralazin (medikament-indusert lupus syndrom), metisergid, cabergolin.
• Traumer på brystveggen (sløv og gjennomtrengende).
• Kronisk nyresvikt.

Sjeldne årsaker til kronisk perikarditt:

• Sarkoidose.
• Myokardinfarkt: tilfeller av CP etter hjerteinfarkt i tilfelle av Dresslers historie i historien eller hemoperikard etter trombolytisk behandling er beskrevet.
• Perkutane inngrep på koronarbeholdere og pacemakere.
• Arvelig familie perikarditt (Nanism Malibrea).
• Sykdom gyer-IgG4 (i litteraturen er enkelte tilfeller beskrevet).

I utviklede land er de fleste tilfeller av konstrictive perikarditt idiopatisk eller antagelig viral eller forbundet med thoraxkirurgi. I utviklingsland overveier smittsomme årsaker, spesielt tuberkulose.

[6], [7]

Patogenese av kronisk perikarditt

Perikardiale innsnevring oppstår vanligvis når tett sklerotisk fortykket og ofte forkalket pericardium begrenser fylling av hjertet, forårsaker en reduksjon i blodsirkulasjon. Tidlig diastolisk fylling blir rask på grunn av høyt venetrykk, men når volumet er begrenset til perikardiet, stoppes ytterligere diastolisk fylling. Begrensning av den sene fase av fylle fører til en karakteristisk diastolisk "fordypninger og platået" i trykk-kurven i den høyre og / eller venstre ventrikkel, og den reduksjon i slutt-diastoliske ventrikulær volum. Patofysiologiske kardial markør perikardium innsnevringen tjener justering av fyllingstrykket i alle kamrene i hjertet (inklusive trykket i høyre og venstre atrium, uansett årsak venøs stase ved den systemiske sirkulasjon mye mer utpreget enn i den pulmonare overbelastning). Tett perikardiale reduserer innflytelsen av svingninger i intratoraksialt trykk i forbindelse med åndedrett, hjertekamrene til fyllingen, noe som resulterer i et symptom Kussmaul (ingen reduksjon av systemisk venetrykk under inspirasjon), og redusere fyllingen av venstre del av hjertet under inhalering. Alt dette fører til kronisk venøs stasis og en reduksjon i hjerteutgang.

Konsentrasjon av perikardiet kan oppstå uten kalsiumsavsetning i det, og i noen tilfeller selv uten forkortelse av perikardiet (opptil 25% av tilfellene).

Kronisk eksudativ perikarditt

Kronisk eksudativ perikarditt er en inflammatorisk perikardial effusjon som varer fra flere måneder til flere år. Etiologi ligner akutt perikarditt, men med en høyere forekomst av tuberkulose, svulster og immunrelaterte sykdommer. Kliniske symptomer og diagnose av perikardial effusjon er beskrevet ovenfor, langsomt voksende kroniske effusjoner, som regel, er litt symptomatiske. Med store asymptomatiske kroniske perikardiale effusjoner er det ofte mulig å oppleve uventet forverring av utviklingen av en tamponade i hjertet. Til denne predisponere hypovolemi, paroksysmer av takyarytmier, tilbakefall av akutt perikarditt. Det er viktig å diagnostisere en potensielt herdbar form av sykdommen som er potensielt herdbar eller krever spesifikk etiotropisk behandling (tuberkulose, autoimmun og diffus bindeveske, toxoplasmose). Symptomatisk behandling og indikasjoner på perikardiocentese og perikardial drenering er de samme som ved akutt perikarditt. Med hyppige tilbakefall av effusjon med hjerte tamponade kan kirurgisk behandling (perikardiotomi, perikardektomi) angis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kronisk eksudativ-constrictive perikarditt

Dette er et sjeldent klinisk syndrom som preges av en kombinasjon av perikardial effusjon og perikardial sammenbrudd med bevaring av strukturen etter fjerning av effusjon. Enhver form for kronisk perikardial effusjon kan organiseres i en constrictive-eksudativ tilstand, den vanligste årsaken til exudativ-constrictive perikarditt er tuberkulose. Perikardial effusjon i denne sykdommen skiller seg ut av størrelsen og varigheten av eksistensen, ved påvisning av effusjon er det nødvendig å evaluere det med det formål å bestemme etiologi og hemodynamisk betydning. Mekanismen for innsnevring av hjertet er kompresjon av det viscerale perikardiet. Fortykning av parietal og visceral perikardium kan etableres ved ekkokardiografi eller MR. Hemodynamiske egenskaper - en langvarig økning i det endelige diastoliske trykket i høyre og venstre ventrikel etter fjerning av perikardialfluidet, gir tilbake trykket i perikardiet til null eller nær null. Ikke alle tilfeller av eksudativ-constrictive perikarditt utvikler seg til kronisk konsentrerende perikarditt. Behandling med perikardiocentese kan være utilstrekkelig, visceral perikardektomi er indikert med bekreftelse på den vedvarende sammenblandingen av det viscerale perikardiet.

[15], [16], [17], [18]

Kronisk konsentrerende perikarditt

Kronisk konstriktiv perikarditt - fjern konsekvens av akutt eller kronisk perikarditt, karakterisert ved at den fibrotiske jevning, forsegling og / eller forkalkning av parietal og, mindre ofte, visceral posen forstyrre normal diastolisk fylling av hjertet, som fører til kronisk venøs kongestion og reduserte hjertets minuttvolum, så vel som et kompenserende natriumretensjon og væske.

[19], [20], [21],

Symptomer på kronisk perikarditt

Konstriktiv kronisk perikarditt manifesterer en rekke symptomer på grunn av forhøyet systemisk venetrykk og lavt minuttvolum, noe fremgang er vanligvis i løpet av få år. Det mest karakteristiske triaden av Beck - høyt venetrykk, ascites, "liten rolig hjerte." Diagnose "konstriktiv perikarditt" må mistenkes hos pasienter med høyresidig hjertesvikt med normal systolisk funksjon av ventriklene, med hevelse i halsvenene, pleural effusjon, hepatosplenomegali, ascites, uforklarlig av andre årsaker. I et laboratorium undersøkelse av blod hos pasienter med CP blir ofte diagnostisert med anemi og en økning i leverenzymer.

For å vurdere sykdommens etiologi er sykdommens historie (sykdommer, operasjoner, hjerte traumer, strålingseksponering) viktig.

Fortykkelse av constrictive pericardial patologi er ikke det samme, en kombinasjon av kliniske symptomer, ekkokardiografisk og hemodynamiske tegn på hjerte innsnevring normal perikardial tykkelse utelukker ikke manualen.

Kliniske symptomer på kronisk konsentrerende perikarditt

Klager fra pasienten og sykdommens historie:

• kortpustethet når du trener, hoster (ikke vokser i utsatt stilling);
• forstørring av magen, senere - hevelse i underekstremiteter;
• svakhet under trening;
• brystsmerter (sjelden);
• kvalme, oppkast, diaré, oppblåsthet, smerte og tyngde i høyre øvre kvadrant (manifestasjoner av venøs sirkulasjon i leveren, tarmen);
• ganske ofte - den første feilaktige diagnosen av kryptogen skrumplever i leveren.

Inspeksjonsdata og fysiske forskningsmetoder.

Generell inspeksjon:

• akrocyanose, ansikt cyanose, økende i utsatt stilling, puffiness av ansikt, hals (Stokes krage);
• perifer ødem;
• i de utvidede stadiene kan det være tap av muskelmasse, kakeksi og gulsott.

Kardiovaskulær system:

• vena jugularis (undersøkte pasienter i en oppreist stilling og en liggende), høyt venetrykk, Kussmaul symptom (økning eller ingen reduksjon i systemisk venetrykk under inspirasjon), blir halsvenen forsterkes ved å trykke på det området av den høyre ribben, pulse vener, deres diastolisk kollaps (symptom Friedreichs ataksi);
• apikal impuls vanligvis ikke palpabel;
• Grensen til kardial sløvhet er vanligvis lite forandret;
• takykardi med mosjon og i ro;
• hjertelyder kan være dempet, "perikardiale tone" - forekommer i nesten halvparten av pasientene - en ytterligere tone protodiastoly høy tone (svarende til en plutselig stopp ventrikulær fylling i begynnelsen av diastole). Dette er et spesifikt, men ikke følsomt tegn på KP; ved begynnelsen av innåndingen høres en bifurkasjon av den andre tonen over lungearterien; noen ganger - tricuspid insuffisiens;
• paradoksal puls (sjelden overskrider 10 mmHg, hvis det er ingen ledsagende perikardialeffusjon med unormalt høyt blodtrykk), svak puls, i løpet av en dyp inspirasjon kan forsvinne (ved Rigel merke);
• Blodtrykket er normalt eller lavt, det er mulig å redusere pulstrykket.

Systemer i fordøyelseskanalen, luftveiene og andre organer:

• Hepatomegali med leverpulsering finnes hos 70% av pasientene; splenomegali, pseudocirrose av leveren av Pika;
• Andre symptomer forårsaket av kronisk overbelastning i leveren; ascites, vaskulære stjerner, palmer erytem;
• Pleural effusjon (skål er venstre sidet eller bilateralt).

Instrumental diagnose av konstrictive perikarditt (Retningslinjer for diagnose og behandling av hjertesykdommer i European Cardiology Society, 2004)

teknikk	Typiske resultater
EKG	Det kan være normal eller diagnostisere lav spenning QRS, generalisert inversjon eller T-bølgen utflating, fremskreden høy P-bølge (P høy kontrast med lav spenning QRS), atrieflimmer (en tredjedel av pasientene), atriell flutter, atrioventrikulær blokkering, intraventrikulære ledningsforstyrrelser
Bryst røntgen	En liten, noen ganger endret form, et hjerte, kalsifisering av perikardiet, et "fast" hjerte når stillingen endres, ofte - pleural effusjon eller pleural vedheft, lungevent hypertensjon
EkhoKG	Tykningsmidler (2 kv) og forkalkninger pericardium og indirekte tegn: konstriksjon, øket atrial form ved normal og normal ventrikulære systoliske funksjon (ejeksjonsfraksjon på); paradoksal "pendular" bevegelse av interventricular septum i den tidlige fasen av diastol; flattning av systolisk-diastolisk bevegelse av den bakre veggen til venstre ventrikel; diameteren på venstre ventrikel øker ikke etter den tidlige fyllingsfasen; Nedre hule vener og levervev utvidet med begrensede respiratoriske vibrasjoner
Doppler ekkokardiografi	Begrensning av fylling av begge ventrikler (med forskjeller i transmittral fyllingshastighet, assosiert med respirasjon, mer enn 25%)
Transesofageal ekkokardiografi	Evaluering av perikardial tykkelse
Beregnet tomografi eller MR	Fortykning (> 4 mm) og / eller forkalkning av perikardiet, innsnevret konfigurasjon av høyre eller begge ventrikler, en økning i en eller begge atria. Stretching av de hule årene
Hjertekateterisering	'Diastolisk og tilbaketrekkings llago '(eller' kvadratrot ") på trykk-kurven i den høyre og / eller venstre ventrikkel, innrettet ende-diastolisk trykk i kamrene i hjertet (forskjellen mellom fyllingstrykk i venstre og høyre ventrikler ikke overskrider 5 mm Hg ); Nedgangen i X er bevart, og Y-fallet av trykkkurven i høyre atrium uttrykkes
Angiografi av ventrikkene	Reduksjon av ventrikler og en økning i hodeskader; rask fylling i den tidlige fasen av diastol med opphør av ytterligere økning
Koroparahrafyya	Vist til pasienter eldre enn 35 år

[22], [23], [24]

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Kardiolog (tolkning av resultatene av ekkokardiografi, perikardiocentese og invasiv hemodynamisk forskning).

Kardiosurgeon (vurdering av indikasjoner for kirurgisk behandling).

Differensiell diagnose av kronisk perikarditt

Inkluderer:

• Restriktiv kardiomyopati (med bue dose, amyloidose, hemokromatose, endokarditt Leffler);
• kongestiv retrikulær hjertesvikt av en annen etiologi, inkludert pulmonal hjerte, høyre ventrikulær infarkt, tricuspid deformiteter;
• hjertetamponade (med tamponade oftere enn i innsnevring, oppviser en paradoksal puls frakoblet Y-slump systemisk venetrykk, uttrykt i løpet av innsnevring systemisk venetrykk i løpet av tamponade inspirasjons avtar, mens innsnevringen vene inspiratoriske trykket ikke reduseres eller økes.);
• hjerte svulst - en blanding av høyre atrium, primære hjerte svulster (lymfom, sarkom);
• mediastinale svulster;
• eksudativ-constrictive perikarditt;
• levercirrhose (systemisk venøstrykk ikke økt);
• inferior vena cava syndrom, nefrotisk syndrom og andre tilstander gipoonkoticheskie forårsaker alvorlig ødem og ascites (f.eks hypoalbuminemi på primærtarm limfangioektazii, intestinal lymfom, Whipples sykdom);
• eggstokkekarsinom bør mistenkes hos pasienter med ascites og ødem;
• isolert forkalkning av toppunktet eller bakre veggen i venstre ventrikel er mest sannsynlig forbundet med en aneurisme i venstre ventrikel enn ved kalsifisering av perikardiet.

[25], [26], [27], [28], [29]

Behandling av kronisk perikarditt

Målene for kronisk perikardittbehandling er kirurgisk korreksjon av hjertesnøring og behandling av kongestiv hjertesvikt

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Hospitalisering er indikert om nødvendig for invasive undersøkelser og for kirurgisk behandling.

Konservativ behandling av kronisk perikarditt

Konservative lecheniehronicheskogo perikarditt utført ved en liten grad av innsnevring, i forberedelse til kirurgi eller pasienter med inoperabel tillegg, den enkelte pasient med hensyn til den siste fremveksten av akutt pericardial innsnevring beskrevet forsvinning eller reduksjon av symptomer og tegn på innsnevringen i behandlingen av anti-inflammatoriske legemidler, colchicin og / eller glukokortikoider.

[30], [31], [32]

Ikke-farmakologisk behandling av kronisk perikarditt

• begrensning av fysisk og emosjonell belastning;
• restriksjon av salt (optimalt mindre enn 100 mg / dag) og væske i dietten, alkoholforbruk;
• årlig vaksinering mot influensa
• Det anbefales å unngå bruk av legemidler som fremmer natriumretensjon (NSAID, glukokortikoider, lakrispreparater).

Narkotikabehandling av kronisk perikarditt

Diuretika (sløyfe) med hevelse og ascites bør brukes i lavest effektive doser. Det er nødvendig å unngå hypovolemi, arteriell hypotensjon og nyrehypoperfusjon. I tillegg brukes kaliumsparende diuretika (under kontroll av nyrefunksjon og kaliumplasma nivå). Ultrafiltrering av plasma kan forbedre tilstanden til pasienter med alvorlig volumoverbelastning.

Det er nødvendig å unngå utnevnelse av beta-adrenoblokere eller blokkere av langsomme kalsiumkanaler, noe som reduserer kompenserende sinus takykardi. Det anbefales ikke å redusere hjertefrekvensen under 80-90 per minutt.

Angiotensin-konverterende enzym-hemmere eller angiotensinreceptorblokkere som kan redusere blodtrykket og forårsake nyre-hypoperfusjon, bør brukes med forsiktighet under kontroll av nyrefunksjon.

[33], [34], [35], [36]

Kirurgisk behandling av kronisk perikarditt

Perikardektomi med stor fjerning av det viscerale og parietale perikardiet er hovedmetoden for behandling med uttalt kronisk sammenbrudd. Den fullstendige forsvinden av konstrictive hemodynamiske lidelser etter denne operasjonen er beskrevet hos ca. 60% av pasientene. Operasjonen er indisert for pasienter med COP med sirkulasjonsfeil i 2. Eller 3. Funksjonsklasse (MUNA). Operasjonen utføres vanligvis gjennom median sternotomi-tilgang, i noen tilfeller er thorakoskopisk tilgang hensiktsmessig. Med purulent perikarditt, primær tilgang med lateral thorakotomi. Denne operasjonen med en betydelig operasjonell risiko er ikke indikert med svake manifestasjoner av innsnevring, uttrykt ved forkalkning av perikardiet eller alvorlig skade, markert fibrose av myokardiet. Operasjonsrisiko er høyest hos eldre pasienter, i tilfeller av strålingsrelatert sykdom, med alvorlige manifestasjoner av sammenbrudd, alvorlig nedsatt nyrefunksjon og myokarddysfunksjon.

Omtrentlige vilkår for uførhet for arbeid

Med konstrictive kronisk perikarditt blir arbeidskapasiteten som regel jevnt redusert.

[37], [38]

Prognose for kronisk perikarditt

Operativ dødelighet under perikardektomi ved COP er 5-19% selv i spesialiserte institusjoner. Den langsiktige prognosen etter perikardektomi er avhengig av etiologien til CP (en bedre prognose for idiopatisk konsentrerende kronisk perikarditt). Hvis indikasjoner på kirurgisk behandling ble etablert tidlig, tilsvarer den langsiktige dødeligheten etter perikardektomi dødeligheten i befolkningen generelt. Dødelighet i perikardektomi er nærmest relatert til den ukjente fibrose av myokardiet før kirurgi.