Kronisk pankreatitt: diagnose

Diagnose av kronisk pankreatitt presenterer betydelige vanskeligheter på grunn av den anatomiske plassering av bukspyttkjertelen, dens nære funksjonsmessige forhold til de andre organer i mage-tarmkanalen, mangel på enkle og pålitelige metoder for undersøkelse.

Har ikke mistet sin verdi metoden coprological studien, spesielt hvis det utføres gjentatte ganger (3-4-5 ganger og hyppigere) - i dette tilfellet resultatene av studien er mer pålitelig. Ifølge resultatene av forskningen coprological kan bedømme tilstanden i fordøyelsesprosessen, som er i stor grad avhengig av funksjon av bukspyttkjertelen. Når pancreatogenic fordøyelsessykdommer er mest forstyrret fettfordøyelsen (som det skjer utelukkende på grunn av bukspyttkjertelen lipase), så i disse tilfellene coprological studie fant primært steatorrhea, i mindre grad - kreato- og amylorrhea.

Metoder for bestemmelse av pankreatiske enzymer i blodserum og urin ble mye brukt i praktisk medisin for diagnostisering av bukspyttkjertel sykdommer.

De viktigste fordelene ved disse metodene er deres relative enkelhet og arbeidsomhet.

Pankreatiske enzymer inn i blodstrømmen på flere måter: For det første, sekretoriske trekk og duktal, for det andre, av akinærceller i interstitielle væsken, og derfra inn i lymfe og blod (såkalt fenomen av enzymer avvik), for det tredje, er absorpsjonen av enzymer i tykktarmenes proksimale deler.

Økning av nivået av enzymer i blod og urin oppstår når en hindring til utløpet av pankreatisk sekresjon og øker trykket i kanalene i bukspyttkjertelen, hvilket fører til ødeleggelse av de sekretoriske celler. Tegn på forverring av kronisk pankreatitt bare kan tjene som en betydelig økning i urinen amylaseaktivitet - ti ganger så liten eller moderat økning i denne indikatoren er funnet i andre akutte sykdommer i bukhulen. Mange forfattere legger større vekt på bestemmelsen av enzymer i blodserumet, oftere en studie av nivået av amylase, mindre ofte - trypsin, inhibitor av trypsin og lipase.

Det bør erindres at den amylase innholdet i urinen er avhengig av tilstanden av nyrefunksjonen, men i tvilstilfeller, hvis nyrefunksjonen og akutte symptomer på kronisk pankreatitt, den såkalte amilazokreatinovy bestemt klaring (eller forhold).

Av stor betydning for vurderingen av tilstanden i bukspyttkjertelen i kronisk pankreatitt er studiet av en eksokrin funksjon, når det gjelder graden og arten av forstyrrelsen, kan man vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen.

Til dato forblir den vanligste metoden duodenal lydende ved hjelp av forskjellige stimulanser av bukspyttkjertel sekresjon: secretin, pancreosimin eller cerulein (tacus). Ved kronisk pankreatitt, bikarbonater og alle enzymer reduseres, spesielt i alvorlige former.

For å teste bukspyttkjertelenes intrasekretoriske funksjon ved normal fast blodglukose, brukes en glukosetoleranse test. Med et forhøyet fastende glukosenivå, undersøkes en såkalt sukkerprofil i blodet.

Røntgenmetoder er mye brukt i diagnosen pankreatitt. Av og til kan små patches av forkalkning i bukspyttkjertelen regionen (kalsifiserte områder av tidligere nekrosis soner, kirtelkanalstener) vanligvis påvises på undersøkelsesbilder av bukhulen.

Duodenografi i tilstander av kunstig hypotensjon i duodenum, som gjør det mulig å oppdage økning i bukspyttkjertelen, endringer i BSD, har ikke mistet sin diagnostiske verdi til i dag.

Karakteristiske trekk ved røntgenbildet av nederlaget i bukspyttkjertelen under duodenografi:

• Øk utfoldingen av sløyfen i tolvfingertarmen,
• Depresjonen på den indre veggen av den nedadgående delen,
• et tegn på Frostberg - deformasjon av den indre konturen til den nedadgående delen av tolvfingertarmen i form av et speilreflektert siffer 3,
• to-konturering av indre veggen ("et symptom på culio) og serrering av indre kontur i tolvfingertarmen.

I motsetning til pankreatitt, viser bukspyttkjertelen svulsten et inntrykk på den begrensede delen av den indre konturen av duodenum, stivhet og sårdannelse av veggen.

ERSGG brukes til en mer detaljert studie av regionen av BSD, terminal delen av den vanlige gallekanalen og tilstanden til bukspyttkjertelen. Metoden er teknisk kompliserte og ikke sikker: 1-2% gir alvorlige komplikasjoner, men det bør bare brukes under alvorlige indikasjoner (. Differensialdiagnose mellom tumor og al), men er av stor betydning, særlig hvis det er nødvendig differensialdiagnose av kronisk pankreatitt og kreft i bukspyttkjertelen kjertel. I litteraturen er det bevis på at ERPHG gir pålitelig informasjon i kronisk pankreatitt i 94% av tilfellene, stenose forbud - i 75-88,8% av maligne lesjoner - 90%.

Tegn på kronisk pankreatitt, i henhold pankreatogrammy omfatte kretser deformasjon av hovedkanalen, ujevnhetene i dets lumen med deler av stenose og dilatasjon (perler), endringer i sidekanalene, blokkering av små kanaler (første og andre orden) med dannelse av cystisk utvidelsene heterogenitet kontrast kjertel segmenter , forstyrrelse av utslipp av hovedstrømmen (hurtig - mindre enn 2 minutter, sakte - mer enn 5 minutter).

Kontraststoff i bukspyttkjertelen kan injiseres med et duodenofibroskop gjennom en kanyle i en mengde på 3-6 ml. Innføringen av et større volum bør unngås, da dette øker intra-flow-trykket, som igjen kan forverre pankreatitt, inntil utvikling av nekrose.

Diagnostisk komplekse tilfeller viser selektiv angiografi. Til tross for betydelig informativitet har denne metoden svært begrenset anvendelse i klinikken på grunn av studiens kompleksitet, hovedsakelig for differensialdiagnostikk med neoplastisk prosess og i alvorlige smertefulle former for kronisk pankreatitt. For tiden har en rekke hovedangiografiske tegn på kronisk pankreatitt blitt identifisert: ujevn innsnevring av arteriene og venene lumen, arteriell ruptur; forskyvning av arterier og blodårer, som oppstår på grunn av økningen i kjertelstørrelsen og klebemiddelprosessen som oppstår i det omkringliggende vevet; styrking eller svekkelse av det vaskulære mønsteret i bukspyttkjertelen; akkumulering av kontrastmiddel i bukspyttkjertelen; øke delvis eller hele orgelet. Med cystene i bukspyttkjertelen på angiogrammer, oppdages et sted helt uten blodårer.

Stor betydning i diagnosen og differensial diagnose av pankreatitt har CT. Med sin hjelp blir svulster og inflammatoriske prosesser i bukspyttkjertelen anerkjent med en nøyaktighet på opptil 85%. Ved kronisk pankreatitt er følsomheten av CT 74%.

I de siste årene, i klinisk praksis mye brukt ultralyd av bukspyttkjertelen. Det bør understrekes at dette er en av de få metodene som ikke er arbeidskrevende og lett for pasienten. Diagnosen av kronisk pankreatitt, etablert på grunnlag av ultralyd, faller sammen med den endelige kliniske i 60-85% av tilfellene.

Hovedtrekkene i den ultrasoniske bukspyttkjertelen patologien er endringer i strukturen, kan ekko være lavt (som følge av parenchymal ødem) eller økes (på bekostning av fiber justering parenchyma) intensitet; endring i størrelse (begrenset eller diffus); en konturforandring som kan være uskarphet (på grunn av betennelse, hevelse), ujevn, hakket (med kronisk betennelse, hevelse), skissert (med cyste, abscess, svulst).

Instrumentalforskningsmetoder er av stor betydning for å bestemme arten og omfanget av bukspyttkjertel sykdommen. Hver av dem har sine egne diagnostiske evner og gir viss informasjon. Derfor bør pasientens undersøkelse baseres på den integrerte anvendelsen av disse metodene.

Det er nødvendig å starte diagnostikk med enkle og brukervennlige studier, for eksempel ultralyd, duodenografi under forhold med kunstig hypotensjon. Det bør tas i betraktning at ultralyd og CT praktisk talt gir identisk informasjon. Med en klar ultralydsbilde av bukspyttkjertelen er CT upraktisk. I uklare mistanke lesjon volum DSU og terminal del av galleveiene i undersøkelsen plan må inkluderes ERPHG og selektiv angiografi.

Laboratorieundersøkelse

Obligatoriske eksamensformer

• Den generelle analysen av et blod: økning i en ESR, en leukocytose med skift til venstre ved en forverring.
• Den generelle analysen av urin: Tilstedeværelse av bilirubin, Fravær av urobilin i pseudotumorose (icteric) variant; en økning i a-amylase under eksacerbasjon, en reduksjon i skleroserende form med en svekkelse av den eksterne sekretoriske funksjonen (norm 28-160 mgDch-ml).
• Biokjemisk analyse av blod: forverring - økning i innholdet av a-amylase (hastighet på 16-30 g / av tilfellet), lipaser (normal 22-193 U / L), trypsin (hastighet på 10-60 g / l), y-globulin, sialinsyrer , seromucoid, bilirubin på grunn av den konjugerte fraksjon i isterform; glukose i strid med inkretjonsfunksjonen (skleroserende form); en reduksjon i nivået av albumin i det langsiktige løpet av skleroserende form.
• Undersøkelse av eksokrine funksjon i bukspyttkjertelen:

Bestemmelse av enzym (lipase og amylase, trypsin), bikarbonatalkalinitet i tolvfinger innhold før og etter administrering av 12-tolvfingertarm 30 ml 0,5% saltsyre: Det ble samlet 6 porsjoner hvert 10. Minutt, normalt etter administrering av saltsyre i den første to porsjoner juice, konsentrasjonen av enzymer er redusert, 3-4 porsjoner øker, i 6 - når den første eller til og med overstiger den. Ved kronisk pankreatitt med eksokrinsvikt, er det en markert reduksjon i enzymer og bikarbonatalkalitet i alle deler. Testen utføres ved bruk av en tokanal gastroduodenal probe med separat aspirasjon av gastrisk og duodenalt innhold;

Lasus test: urintest for hyperaminoaciduri. Med eksokriær insuffisiens i bukspyttkjertelen forstyrres det fysiologiske forholdet mellom aminosyrene som er absorbert i tynntarmen, noe som er nødvendig for bruk i leveren. Som et resultat blir aminosyrene ikke fordøyd og i forhøyede mengder utskilles i urinen. Prøven utføres som følger: - 30 ml urin ble tilsatt 30 ml av en 2% sinksulfat-oppløsning og etter 24 timers urin mikros påvist i urinsediment polymorfe krystaller av svart-grå-purpur eller gulaktig i farge;

Glycoamylasemisk test: Bestemmelse av nivået av a-amylase i blodet før og etter 3 timer etter påføring av 50 g glukose. En økning i konsentrasjonen av a-amylase i blodet over 25% indikerer en patologi i bukspyttkjertelen;

Prozerin test: Bestemmelse av innholdet av urin a-amylase (norm 28-160 g / chl) før administrering av 1 ml 0,06% oppløsning av proserin og hver 0,5 time i to timer etter administrering. Nivået av urin-a-amylase etter innføring av prosirin øker 1,6-1,8 ganger og etter 2 timer går det tilbake til startnivået. Ved kronisk pankreatitt i mild og moderat grad er det opprinnelige nivået av a-amylase normalt, etter at tilsetningen av prozerin stiger mer enn to ganger, og etter 2 timer går den ikke tilbake til normal. Når den tilbakefallende formen forverres, er initialkonsentrasjonen av a-amylase høyere enn normalt, etter tilsetning av proserin stiger den enda mer og etter 2 timer går den ikke tilbake til normal. Med skleroserende form er det opprinnelige nivået av a-amylase under normalt og etter stimulering øker det ikke.

Sekretin-pankreoziminovy test: bestemmelse av bikarbonat-alkaliteten og konsentrasjoner av de enzymer a-amylase, lipase og trypsin basalt duodenale innhold, og deretter etter intravenøs administrering i rekkefølge secretin i en dose på 1,5 HK / kg kroppsvekt (det stimulerer frigjøring av den flytende del av en bukspytt rik bikarbonat; etter administrering fjernes duodenale innhold innen 30 minutter); pankreozymin og en dose på 1,5 U / kg kroppsvekt (det stimulerer sekresjon av bukspyttkjertelenzymer) og duodenal innhold oppnådd i løpet av 20 min. Etter administrering av sekretin antall bikarbonater økninger i hastighet sammenlignet med basal 10-11 ganger den mengde enzym som i 20 minutter (strømningshastighet) økes etter administrering pankreozymin følger: a-amylase på 6-9 ganger, 45 ganger lipase, trypsin i 7-8 ganger. I den innledende fasen av kronisk pankreatitt er en økning i ytelse (hypersekretorisk type), i det følgende som regel avta (giposekretornyytip).

• Studie av inkrementell funksjon av bukspyttkjertelen - en test for glukosetoleranse: Toleranse reduseres i sykdommens lange løpet, spesielt med skleroserende varianten.
• Coprocytotramma: en fettete tekstur, ufordøyd fiber, skapelse, steatorrhea, amylorré med uttrykt eksokrinsvikt.

Noen leger foreslår å bruke iodolipolid-testen som en screeningstest for kronisk pankreatitt . Det er basert på lipase evne til å bryte ned iodolipol, noe som resulterer i frigjøring av jodid, som utskilles i urinen. Testen utføres som følger. Pasienten urinerer klokka 6 om morgenen, og tar deretter 5 ml av en 30% iodolipol-oppløsning og drikker 100 ml vann. Videre, 4 deler av urin oppsamlet :. Ved 1, 1,5, 2 og 2,5 timer fra hvert parti ladning 5 ml urin, er det oksydert 1 ml 10% -rastvorasernoy syre ble tilsatt til 1 ml av en 2% løsning av natriumnitrat og kloroform, grundig ristet. Intensiteten og hastigheten på utseendet av rød farge (fri jod) i kloroform tjener som indices av lipaseaktivitet, merkes halvkvantitativt med 1-4 plusser. Ved normal aktivitet av bukspyttkjertel lipase observeres følgende resultater: 1 servering + eller ±; 2 porsjon ++ eller +; 3 porsjon +++ eller ++; 4 porsjon ++++ eller +++.

Utilstrekkelig aktivitet av lipase og følgelig er utilstrekkelig funksjon av bukspyttkjertelen manifestert av en signifikant reduksjon i intensiteten av fargen.

• Pankreatosimintest. Hos friske mennesker, når stimuleringen av bukspyttkjertelen eksokrinet fungerer, overskrider ikke nivået av pankreatiske enzymer i serum normenes øvre grense. I patologien av bukspyttkjertelen, betingelsene for overdreven penetrering av enzymer i blod, og dermed forsterke dets aktivitet og dannelse av et stort antall enzymer føre til en økning i nivået av enzymet. Dette er grunnlaget for serumpancreosimintesten. Morgen fastende pasient fra en vene tatt 10 ml blod, gjennom den samme nålen innføres i en mengde av 2 pankreozymin VD per 1 kg kroppsvekt i en konsentrasjon på 5 enheter per 1 ml. Graden av legemiddeladministrasjon er 20 ml i 5 minutter. Etter pancreosimin, begynner du umiddelbart å injisere secretin med en hastighet på 2 enheter per 1 kg kroppsvekt i samme hastighet. 1 og 2 timer etter stimuleringen blir 10 ml blod tatt fra venen fra pasienten. I de tre oppnådde bloddeler bestemmes trypsin, dets inhibitor, lipase, amylase.

Økningen i nivået av fermentemi sammenlignet med originalen med 40% regnes som et positivt testresultat.

Instrumentaldata

Ultralyd undersøkelse av bukspyttkjertelen . Karakteristiske tegn på kronisk pankreatitt er:

• heterogenitet i bukspyttkjertelstrukturen med områder med økt ekkogenitet;
• forkalkning av kjertelen og stein i bukspyttkjertelen
• ujevnt utvidet virsung kanal;
• utvidelse og konsolidering av bukspyttkjertelen med pseudotumorøs sykdom;
• ujevn kontur av bukspyttkjertelen;
• øke / redusere størrelsen på bukspyttkjertelen;
• diffus økning i ekkogenitet i bukspyttkjertelen;
• begrensning av forskyvning av kjertelen under pusting, dets stivhet under palpasjon;
• sykelighet med ekkoskopisk kontrollert palpasjon i projeksjon av kjertelen;
• ingen endringer i ultralydet i bukspyttkjertelen i de tidlige stadier av kronisk pankreatitt.

Røntgenundersøkelse (duodenografi ved hypotensjonssituasjoner) gjør det mulig å oppdage følgende karakteristiske tegn:

• forkalkning av bukspyttkjertelen på en overblikkdiagram (et tegn på kronisk kalkende pankreatitt);
• utfoldelsen av buen i tolvfingertarmen eller dens stenose (ved å øke bukspyttkjertelen);
• depresjon på den indre veggen av den nedadgående delen av tolvfingertarmen; et tegn på Frostberg - deformasjon av den indre konturen til den nedadgående delen av tolvfingertarmen i form av et speilreflektert siffer 3; dobbel kontur av bakre veggen ("vevets symptom"), serrering av duodenumets indre kontur;
• en økning i det retro-gastriske rommet (som indikerer en økning i størrelsen på bukspyttkjertelen);
• reflux av kontrast i bukspyttkjertelen (duodenografi under kompresjon).

Endoskopisk retrograd pankreatokolangiografi avslører følgende tegn på kronisk pankreatitt:

• ujevn utvidelse av Virsung-kanalen, dens ødelagte natur, konturdeformasjonen;
• steiner i bukspyttkjertelen
• heterogenitet av kontrasterende segmenter av kjertelen;
• brudd på tømmingen av hovedkanalen i bukspyttkjertelen.

Datamaskin og magnetisk resonanstomografi i bukspyttkjertelen avslører en reduksjon i eller økning i størrelse, endringer i kjerteltetthet, forkalkning, pseudocytter.

Radioisotopskanning av bukspyttkjertelen ved bruk av metionin, merket med selen-75 - kjennetegnes av en økning eller reduksjon i dens dimensjoner, diffus ujevn akkumulering av isotopen.

Differensiell diagnose av kronisk pankreatitt

Peptisk sår sykdom: en karakteristisk anamnese, sammenhengen mellom smerte med matinntak, sesongmessighet av eksacerbasjoner, fravær av diaré.

Kolelitiasis og kolecystitt: er karakterisert ved smerter i den øvre høyre kvadrant stråler ut til høyre og opp i ryggen, under høyre skulderblad, smerter ved palpasjon på den øvre høyre kvadrant, kerA symptomer Ortner, Murphy. Utfør ultralyd og cholecystography for å oppdage konkrementer.

Inflammatoriske sykdommer i tynntarm og tyktarm: karakterisert ved fraværet av utprøvde brudd på bukspyttkjertelenes ekso og endokrine funksjoner. For differensialdiagnose brukes radiografiske, endoskopiske undersøkelser av tykt og, ifølge indikasjoner, tynntarm, bakteriologisk undersøkelse av avføring.

Abdominal iskemisk syndrom: systolisk murmur i epigastrisk region og endring eller obstruksjon av celiac stammen eller overlegen mesenterisk arterie i henhold til aortogrammer.

Bukspyttkjertelkreft: Tilsvarende endringer er typiske for ultralyd, selektiv angiografi, CT, laparoskopi med biopsi.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

• Kirurg: Om nødvendig, kirurgisk behandling.
• Onkolog: Hvis kreft i bukspyttkjertelen oppdages.
• Endokrinolog: Med utvikling av endokrine insuffisiens og diabetes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]