Kronisk pankreatitt - Diagnose

Diagnose av kronisk pankreatitt presenterer betydelige vanskeligheter på grunn av bukspyttkjertelens anatomiske plassering, dens nære funksjonelle forbindelse med andre organer i mage-tarmkanalen og mangelen på enkle og pålitelige forskningsmetoder.

Metoden for koprologisk undersøkelse har ikke mistet sin betydning, spesielt hvis den utføres gjentatte ganger (3-4-5 ganger eller mer med korte intervaller) - i dette tilfellet blir resultatene av studien mer pålitelige. Basert på resultatene av den koprologiske undersøkelsen er det mulig å bedømme tilstanden til fordøyelsesprosessen, som i stor grad avhenger av bukspyttkjertelens funksjon. Ved pankreatogene fordøyelsesforstyrrelser er fordøyelsen av fett mest svekket (siden det utelukkende skjer på grunn av pankreatisk lipase), derfor avslører koprologisk undersøkelse i disse tilfellene primært steatoré, og i mindre grad kreato- og amyloré.

Metoder for å bestemme bukspyttkjertelenzymer i blodserum og urin har blitt mye brukt i praktisk medisin for å diagnostisere sykdommer i bukspyttkjertelen.

De viktigste fordelene med disse metodene er deres relative enkelhet og arbeidsintensivitet.

Bukspyttkjertelenzymer kommer inn i blodomløpet på flere måter: for det første fra kjertelens sekretoriske kanaler og kanaler, for det andre fra acinærcellene inn i interstitiell væske og derfra inn i lymfen og blodet (det såkalte enzymunnvikelsesfenomenet), for det tredje skjer absorpsjonen av enzymer i de proksimale delene av tynntarmen.

En økning i nivået av enzymer i blod og urin oppstår når det er en hindring for utstrømningen av pankreatisk sekresjon og en økning i trykket i pankreatiskkanalene, noe som fører til død av sekretoriske celler. Et tegn på forverring av kronisk pankreatitt kan bare være en betydelig økning i aktiviteten til amylase i urinen - flere titalls ganger, siden en liten eller moderat økning i denne indikatoren også finnes ved andre akutte sykdommer i bukorganene. Mange forfattere legger større vekt på bestemmelse av enzymer i blodserumet, oftere utføres en undersøkelse av nivået av amylase, sjeldnere - trypsin, trypsinhemmer og lipase.

Det bør tas i betraktning at amylaseinnholdet i urinen avhenger av nyrefunksjonens tilstand, derfor bestemmes den såkalte amylase-kreatin-clearance (eller koeffisienten) i tvilsomme tilfeller med nedsatt nyrefunksjon og tegn på forverring av kronisk pankreatitt.

Av stor betydning for å vurdere tilstanden til bukspyttkjertelen ved kronisk pankreatitt er studiet av den eksokrine funksjonen, hvis grad og art kan brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen.

Til dags dato er den vanligste metoden fortsatt duodenalsondering ved bruk av ulike stimulanter av pankreatisk sekresjon: sekretin, pankreozymin eller cerulein (tacus). Ved kronisk pankreatitt observeres en reduksjon i bikarbonater og alle enzymer, spesielt i alvorlige former.

For å studere den endokrine funksjonen til bukspyttkjertelen med normale fastende blodglukosenivåer, brukes en glukosetoleransetest. Ved forhøyede fastende blodglukosenivåer utføres en studie av den såkalte sukkerprofilen.

Røntgenmetoder er mye brukt i diagnostisering av pankreatitt. Noen ganger, selv på vanlige bilder av bukhulen, er det mulig å oppdage vanligvis små områder med forkalkning i bukspyttkjertelen (forkalkede områder av tidligere nekrosesoner, steiner i kjertelens kanaler).

Duodenografi under kunstig hypotensjon av tolvfingertarmen, som gjør det mulig å oppdage en forstørrelse av bukspyttkjertelhodet og endringer i BSD, har ikke mistet sin diagnostiske verdi til i dag.

Karakteristiske tegn på røntgenbildet av skade på bukspyttkjertelhodet under duodenografi:

• økning i utfoldingen av duodenalsløyfen,
• en fordypning på den indre veggen av den synkende delen,
• Frostbergs tegn - deformasjon av den indre konturen av den synkende delen av tolvfingertarmen i form av et speilbilde av tallet 3,
• dobbel kontur av innerveggen («culio-symptom») og taggete indre kontur av tolvfingertarmen.

I motsetning til pankreatitt, viser en svulst i bukspyttkjertelens hode en fordypning på et begrenset område av tolvfingertarmens indre kontur, stivhet og sårdannelse i veggen.

For en mer detaljert studie av BSD-området, den terminale delen av den felles gallegangen og tilstanden til bukspyttkjertelgangene, brukes ERCP. Metoden er teknisk kompleks og ikke trygg: i 1-2 % av tilfellene gir den alvorlige komplikasjoner, så den bør kun brukes ved alvorlige indikasjoner (differensialdiagnostikk mellom en svulst osv.), men den er av stor betydning, spesielt når differensialdiagnostikk av kronisk pankreatitt og kreft i bukspyttkjertelen er nødvendig. Det finnes informasjon i litteraturen om at ERCP gir pålitelig informasjon ved kronisk pankreatitt i 94 % av tilfellene, ved stenose av BSD - i 75-88,8 %, ondartede lesjoner - i 90 %.

Ifølge pankreatogrammet inkluderer tegn på kronisk pankreatitt deformasjon av konturene til hovedkanalen, ujevnheter i lumen med områder med stenose og utvidelse (perleformet), endringer i sidekanalene, blokkering av små kanaler (første og andre orden) med dannelse av cystiske utvidelser, heterogenitet i kontrasten av kjertelsegmentene og nedsatt tømming av hovedkanalen (akselerert - mindre enn 2 minutter, langsom - mer enn 5 minutter).

Kontrastmiddelet injiseres i bukspyttkjertelkanalene ved hjelp av et duodenofibroskop gjennom en kanyle i en mengde på 3–6 ml. Injeksjon av et større volum bør unngås, da dette øker det intraduktale trykket, som igjen kan forårsake en forverring av pankreatitt, helt opp til utvikling av nekrose.

I diagnostisk komplekse tilfeller er selektiv angiografi indisert. Til tross for det betydelige informasjonsinnholdet, har denne metoden svært begrenset klinisk anvendelse på grunn av studiens kompleksitet, hovedsakelig for differensialdiagnostikk ved neoplastiske prosesser og ved alvorlige, smertefulle former for kronisk pankreatitt. For tiden er en rekke grunnleggende angiografiske tegn på kronisk pankreatitt identifisert: ujevn innsnevring av lumen i arterier og vener, ruptur av arterier; forskyvning av arterier og vener, som oppstår på grunn av en økning i kjertelens størrelse og den adhesive prosessen som oppstår i omkringliggende vev; styrking eller svekkelse av bukspyttkjertelens vaskulære mønster; akkumulering av kontrastmiddel i bukspyttkjertelen; forstørrelse av deler av eller hele organet. Ved cyster i bukspyttkjertelen avslører angiogrammer et område som er fullstendig blottet for kar.

CT er av stor betydning i diagnosen og differensialdiagnosen av pankreatitt. Med dens hjelp gjenkjennes tumor- og inflammatoriske prosesser i bukspyttkjertelen med en nøyaktighet på opptil 85 %. Ved kronisk pankreatitt er CT-sensitiviteten 74 %.

I de senere årene har ultralyd av bukspyttkjertelen blitt mye brukt i klinisk praksis. Det bør understrekes at dette er en av få metoder som ikke er arbeidskrevende og ikke byrdefulle for pasienten. Diagnosen kronisk pankreatitt stilt på grunnlag av ultralyd sammenfaller med den endelige kliniske diagnosen i 60–85 % av tilfellene.

De viktigste ultralydtegnene på patologi i bukspyttkjertelen er endringer i strukturen, med ekkosignaler av lav (på grunn av parenkymatødem) eller økt (på grunn av fibrøs restrukturering av parenkymet) intensitet; endringer i størrelse (begrenset eller diffus); endringer i kontur, som kan være uskarpe (på grunn av betennelse, ødem), ujevne, hakkete (ved kronisk betennelse, svulst) eller omrisset (med cyste, abscess, svulst).

Instrumentelle undersøkelsesmetoder er av stor betydning for å bestemme arten og omfanget av skade på bukspyttkjertelen. Hver av dem har sine egne diagnostiske muligheter og gir spesifikk informasjon. Derfor bør undersøkelsen av pasienten baseres på den komplekse anvendelsen av disse metodene.

Diagnostikk bør starte med enkle og ukompliserte undersøkelser for pasienten, som ultralyd, duodenografi under kunstig hypotensjon. Det bør tas hensyn til at ultralyd og CT gir nesten identisk informasjon. Ved tydelig ultralydvisualisering av bukspyttkjertelen er CT upassende. I uklare tilfeller, med mistanke om volumetrisk lesjon av BSD og den terminale delen av gallegangen, må ERCP og selektiv angiografi inkluderes i undersøkelsesplanen.

Laboratorieundersøkelse

Obligatoriske eksamensmetoder

• Fullstendig blodtelling: økt ESR, leukocytose med et skift til venstre under forverring.
• Generell urinanalyse: tilstedeværelse av bilirubin, fravær av urobilin i pseudotumorvarianten (iktervarianten); økning i α-amylase under eksaserbasjon, reduksjon i den skleroserende formen med nedsatt eksokrin funksjon (normal 28–160 mg/dl).
• Biokjemisk blodprøve: ved eksaserbasjon - økt innhold av α-amylase (normal 16–30 g/hcl), lipase (normal 22–193 U/l), trypsin (normal 10–60 μg/l), y-globuliner, sialinsyrer, seromucoid, bilirubin på grunn av den konjugerte fraksjonen i ikterisk form; glukose ved forstyrrelse av endokrin funksjon (skleroserende form); redusert albuminnivå ved langvarig forløp av skleroserende form.
• Studie av bukspyttkjertelens eksokrine funksjon:

Bestemmelse av enzymer (lipase, α-amylase, trypsin), bikarbonat-alkalinitet i duodenalinnholdet før og etter tilsetning av 30 ml 0,5 % saltsyreløsning i tolvfingertarmen: samle 6 porsjoner hvert 10. minutt, vanligvis etter tilsetning av saltsyre i de to første porsjonene med juice synker enzymkonsentrasjonen, fra den 3.-4. porsjonen øker den, i den 6. når den startnivået eller overstiger det til og med. Ved kronisk pankreatitt med eksokrin insuffisiens observeres en markant reduksjon i enzymer og bikarbonat-alkalinitet i alle porsjoner. Testen utføres ved hjelp av en tokanals gastroduodenalsonde med separat aspirasjon av mage- og tolvfingertarminnhold;

Lasus-test: urintest for hyperaminoaciduri. Ved eksokrin pankreatisk insuffisiens forstyrres det fysiologiske forholdet mellom aminosyrer som absorberes i tynntarmen, som er nødvendig for deres utnyttelse i leveren. Som et resultat absorberes ikke aminosyrer og skilles ut i økte mengder i urinen. Testen utføres som følger: 30 ml 2 % sinksulfatløsning tilsettes til 30 ml urin, og etter 24 timer avslører mikroskopi av urinen polymorfe krystaller med svart-grå-lilla eller gulaktig farge i urinsedimentet.

Glykoamylasetest: bestemmelse av nivået av alfa-amylase i blodet før og 3 timer etter en 50 g glukosebelastning. En økning i konsentrasjonen av alfa-amylase i blodet med mer enn 25 % indikerer patologi i bukspyttkjertelen;

Prozerin-test: bestemmelse av innholdet av alfa-amylase i urin (normen er 28–160 g/hl) før administrering av 1 ml 0,06 % prozerin-løsning og hver 0,5 time i to timer etter administrering. Nivået av alfa-amylase i urin etter administrering av prozerin øker med 1,6–1,8 ganger og går tilbake til det opprinnelige nivået etter 2 timer. Ved mild og moderat kronisk pankreatitt er det initiale nivået av alfa-amylase normalt, etter administrering av prozerin øker det mer enn 2 ganger og går ikke tilbake til det normale etter 2 timer. Ved forverring av den tilbakevendende formen er den initiale konsentrasjonen av alfa-amylase over normalen, etter administrering av prozerin øker den enda mer og går ikke tilbake til det normale etter 2 timer. Ved skleroserende form er det initiale nivået av alfa-amylase under normalen og øker ikke etter stimulering.

Sekretin-pankreozymin-test: bestemmelse av bikarbonat-alkalinitet og konsentrasjon av enzymene alfa-amylase, lipase og trypsin i basalt duodenalt innhold, og deretter etter intravenøs administrering sekvensielt av sekretin i en dose på 1,5 U/kg kroppsvekt (det stimulerer utskillelsen av den flytende delen av bukspyttkjertelsaften som er rik på bikarbonat; etter administrering ekstraheres duodenalt innhold innen 30 minutter); og pankreozymin i en dose på 1,5 U/kg kroppsvekt (det stimulerer utskillelsen av bukspyttkjertelenzymer), og duodenalt innhold oppnås innen 20 minutter. Etter administrering av sekretin øker mengden bikarbonater normalt sammenlignet med basalmengden med 10–11 ganger, mengden enzymer i løpet av 20 minutter (strømningshastighet) øker etter administrering av pankreozymin som følger: alfa-amylase med 6–9 ganger, lipase med 4–5 ganger, trypsin med 7–8 ganger. I den innledende fasen av kronisk pankreatitt er det en økning i indikatorer (hypersekretorisk type), og senere, som regel, en reduksjon (hyposekretorisk type).

• Studie av bukspyttkjertelens endokrine funksjon - glukosetoleransetest: toleransen reduseres i sykdommens langsiktige forløp, spesielt ved den skleroserende varianten.
• Koprocytothramma: salvelignende konsistens, ufordøyd fiber, kreatoré, steatoré, amyloré med alvorlig eksokrin insuffisiens.

Noen leger foreslår å bruke jodolipol-testen som en screeningtest for kronisk pankreatitt . Den er basert på lipasens evne til å bryte ned jodolipol, noe som resulterer i frigjøring av jodid, som skilles ut i urinen. Testen utføres som følger. Pasienten urinerer klokken 6 om morgenen, tar deretter 5 ml av en 30 % jodolipol-løsning oralt og skyller den ned med 100 ml vann. Samle deretter 4 porsjoner urin: etter 1, 1,5, 2 og 2,5 timer. Fra hver porsjon ta 5 ml urin, oksider den med 1 ml av en 10 % svovelsyreløsning, tilsett 1 ml av en 2 % natriumnitratløsning og kloroform, rist godt. Intensiteten og hastigheten på forekomsten av den røde fargen (fritt jod) i kloroform fungerer som indikatorer på lipaseaktivitet, markert semi-kvantitativt med 1-4 plusser. Ved normal pankreatisk lipaseaktivitet observeres følgende resultater: 1 porsjon + eller ±; 2 porsjoner ++ eller +; 3 porsjoner +++ eller ++; 4 porsjoner ++++ eller +++.

Utilstrekkelig lipaseaktivitet og følgelig utilstrekkelig bukspyttkjertelfunksjon manifesteres av en betydelig reduksjon i fargeintensitet.

• Pankreozymin-test.Hos friske mennesker, når den eksokrine funksjonen i bukspyttkjertelen stimuleres, overstiger ikke nivået av bukspyttkjertelenzymer i blodserumet den øvre grensen for normen. Ved bukspyttkjertelpatologi skapes det forhold for overdreven penetrering av enzymer i blodet, derfor forårsaker økt aktivitet og dannelse av et stort antall enzymer en økning i nivået av fermentemi. Dette er grunnlaget for serumpankreozymin-testen. Om morgenen på tom mage tas 10 ml blod fra pasientens vene, pankreozymin administreres gjennom samme nål med en hastighet på 2 U per 1 kg kroppsvekt i en konsentrasjon på 5 U i 1 ml. Administrasjonshastigheten for legemidlet er 20 ml i løpet av 5 minutter. Etter pankreozymin administreres sekretin umiddelbart med en hastighet på 2 U per 1 kg kroppsvekt med samme hastighet. 1 og 2 timer etter stimulering tas 10 ml blod fra pasientens vene. Trypsin, dets inhibitor, lipase og amylase bestemmes i de tre blodporsjonene som tas.

En økning i enzymnivået på 40 % sammenlignet med baseline regnes som et positivt testresultat.

Instrumentelle data

Ultralydundersøkelse av bukspyttkjertelen. Karakteristiske tegn på kronisk pankreatitt er:

• heterogenitet i bukspyttkjertelens struktur med områder med økt ekogenisitet;
• forkalkning av kjertelen og steiner i bukspyttkjertelen;
• ujevnt utvidet Wirsungs kanal;
• forstørrelse og komprimering av bukspyttkjertelhodet i pseudotumorformen av sykdommen;
• ujevn kontur av bukspyttkjertelen;
• økning/reduksjon i størrelsen på bukspyttkjertelen;
• diffus økning i ekogenisitet i bukspyttkjertelen;
• begrenset forskyvning av kjertelen under pust, dens stivhet under palpasjon;
• smerte under ekkoskopisk kontrollert palpasjon i området rundt kjertelprojeksjonen;
• fravær av endringer i ultralyd av bukspyttkjertelen i de tidlige stadiene av kronisk pankreatitt.

Røntgenundersøkelse(duodenografi ved hypotensjon) lar oss oppdage følgende karakteristiske tegn:

• forkalkning av bukspyttkjertelen på vanlig røntgenbilde (et tegn på kronisk forkalkende pankreatitt);
• utfolding av tolvfingertarmsbuen eller dens stenose (på grunn av en økning i bukspyttkjertelhodet);
• innrykk på den indre veggen av den synkende delen av tolvfingertarmen; Frostbergs tegn - deformasjon av den indre konturen av den synkende delen av tolvfingertarmen i form av et speilbilde av tallet 3; dobbel kontur av den bakre veggen ("whisker-symptom"), hakkete indre kontur av tolvfingertarmen;
• forstørrelse av det retrogastriske rommet (indikerer en økning i størrelsen på bukspyttkjertelen);
• refluks av kontrastmiddel inn i bukspyttkjertelgangen (duodenografi under kompresjon).

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografiavslører følgende tegn på kronisk pankreatitt:

• ujevn utvidelse av Wirsung-kanalen, dens ødelagte natur, deformasjon av konturen;
• steiner i bukspyttkjertelkanalen;
• heterogenitet i kontrasten mellom kjertelsegmentene;
• forstyrrelse av tømmingen av den viktigste bukspyttkjertelkanalen.

Computertomografi og magnetisk resonansavbildning av bukspyttkjertelenavsløre en reduksjon eller økning i størrelse, endringer i kjerteltettheten, forkalkninger, pseudocyster.

Radioisotopskanning av bukspyttkjertelenved bruk av metionin merket med selen-75 - karakterisert ved en økning eller reduksjon i størrelse, diffus ujevn akkumulering av isotopen.

Differensialdiagnose av kronisk pankreatitt

Magesår: karakteristisk historie, smerter forbundet med matinntak, sesongmessige eksaserbasjoner, fravær av diaré.

Gallesteinsykdom og kolecystitt: kjennetegnet av smerter i høyre hypokondrium med bestråling til høyre og oppover, til ryggen, under høyre skulderblad, ømhet ved palpasjon i høyre hypokondrium, Kerrs, Ortners, Murphys symptomer. Ultralyd og kolecystografi utføres for å oppdage steiner.

Inflammatoriske sykdommer i tynntarmen og tykktarmen: kjennetegnet ved fravær av uttalte forstyrrelser i bukspyttkjertelens ekso- og endokrine funksjoner. For differensialdiagnose brukes røntgen, endoskopisk undersøkelse av tykktarmen og, hvis indisert, tynntarmen, bakteriologisk undersøkelse av avføring.

Abdominalt iskemisk syndrom: systolisk bilyd i den epigastriske regionen og endringer eller obstruksjon av cøliakistammen eller a. mesenterica superior i henhold til aortogrammer.

Kreft i bukspyttkjertelen: karakteristiske endringer observeres under ultralyd, selektiv angiografi, CT, laparoskopi med biopsi.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Kirurg: hvis kirurgisk behandling er nødvendig.
• Onkolog: når kreft i bukspyttkjertelen oppdages.
• Endokrinolog: i utviklingen av endokrin insuffisiens og diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]