Kronisk kolecystitt: diagnose

Laboratorie- og instrumentdata

Fraksjonell duodenal lyding

Fraksjonal duodenal lyding (PDD) har følgende fordeler over konvensjonell duodenal lyding:

• lar deg få en klarere forståelse av funksjonaliteten til galleblæren og galdeveiene;
• tillater å diagnostisere typen av dyskinesi av galleblæren.

Før innføringen av sonden bør ta strupeavstryk for bakteriologisk undersøkelse, må pasienten deretter skylle munnen med en desinfiserende løsning for å redusere muligheten for skrens mikroflora i munnen delen i gallen. Duodenalproben injiseres i 12-tykktarmen tidlig om morgenen på tom mage. Det er mer å foretrekke å bruke NA Skuya tokanalsonde for separat utvinning av mage og duodenal innhold. En kanal av sonden er plassert i magen, den andre i tolvfingertarmen. Magesaft bør fjernes kontinuerlig med en sprøyte eller vakuum enhet, som når myrsyre kommer inn i 12-tykktarmen, blir gallen overskyet. I tillegg stimulerer saltsyre pankreasekresjon og galleutspresjon gjennom frigjøring av secretinsekresjon og cholecystokinin-pancreosimin.

I fravær av en dobbeltkanalsonde bør en enkanalt duodenal probe brukes.

Innsamling av galde duodenale innhold utføres i nummererte testrør hvert 5. Minutt.

Det er fem faser av fraksjonert duodenal lyding.

1 - koledokusfase - begynner etter at olivenproben er plassert i tolvfingertarmen (vinkelen til den nedre og nedre horisontale delen). I løpet av denne perioden, er det sphincter av Oddi i en avslappet tilstand, og fra den felles gallegang (d. Choledochus) er tilordnet en del av det transparente lys gul galle som et resultat av stimulering 12 tolvfingertarmen oliven probe.

Tiden under hvilken galle blir utskilt og volumet er tatt i betraktning.

1 fase reflekterer basal sekresjon av galle (utenfor fordøyelsen) og delvis funksjonell tilstand av spalten av Oddi.

Vanligvis slippes 15-20 ml galde innen 10-15 minutter (ifølge noen data - innen 20-40 minutter).

Etter enden av galleutskillelsen i 12 tolvfingertarmen gjennom duodenalproben sakte, innen 5-7 minutter, blir en varm 33 ° løsning av magnesiumsulfat-30 ml eller 5% -50 ml oppvarmet til 37 ° C innført.

Som svar på introduksjonen av stimulus, lukker Oddys sphincter refleksivt og lukkes i løpet av hele sensorenes andre fase.

2 fase - den lukkede sfinkteren til Oddi (fasen av latensperioden for gallsekresjon) - reflekterer tiden fra administrering av cholecystokinetisk oppløsning til utseendet av en utskillelse av gallen. På denne tiden blir galle ikke utskilt. Denne fasen karakteriserer det kolestatiske trykket i galdeveien, galdeblærens beredskap til tømming og tonen.

Vanligvis varer den lukkede sfinkterfasen av Oddi 3-6 minutter.

Hvis galle kom første 3 minutter, indikerer dette en hypotoni av sphincter av Oddi. Øke tiden av den lukkede lukkemuskel av Oddi i mer enn 6 minutter indikerer en økning i sin tone eller mekanisk obstruksjon av utstrømningen av galle. For å løse spørsmålet om endringsarten som kan innføres gjennom sonden 10 ml varm (forvarmet til 37 ° C) 1% novocaine oppløsning. Utseendet etter en lysegul galle indikerer krampe av sphincter av Oddi (Novocain lindrer spasmer). Dersom etter administrasjon galle novocaine ikke stå i 15 minutter, pasienten kan gi sublingual nitroglycerin tabletter 1/2 og med ingen effekt på nytt inn gjennom et rør 12 duodenum holekineticheskoe anordning (20 ml vegetabilsk olje eller 50 ml 40% glukoseoppløsning xylitol). Dersom gallen ikke vises etter at kontrollere posisjonen av sonden i en 12-duodenum radiografisk, og hvis sonden er riktig plassert, kan det antas i det område av stenose d. Choledochus.

3 fase - A-galle (fasen av den cystiske kanalen) - begynner med åpningen av Oddi-sfinkteren og utseendet av lysgalle A før utgivelsen av mørk konsentrasjon av galleblæren.

Normalt varer denne perioden 3-6 minutter, i løpet av hvilken 3-5 ml lett galle slippes ut fra vesiklet og vanlig galdekanal.

Denne fasen reflekterer tilstanden til disse kanalene. Å øke tiden tre fase i løpet av 7 minutter, indikerer at økt sfinkter tone Lyutkensa (plassert ved overgangen fra halsen av galleblæren i cystisk kanalen), galleblæren eller hypotensjon.

Om hypotensjonen av galleblæren kan bare snakke etter å ha sammenlignet dataene i III og IV trinnene.

Galle 1, 2 og 3 faser utgjør den klassiske delen av A normal (ikke-fraksjonell) duodenal lyding.

4-fasen - galleblæren (galleblæren, fasen av B-gal) - karakteriserer avslapningen av Lutkens sphincter og tømmingen av galleblæren.

Den fjerde fasen begynner med oppdagelsen av Lutkens sphincter og utseendet av mørk oliven konsentrert galle og slutter i øyeblikket for å stoppe sekretjonen av denne gallen.

Isolering av galleblæren i begynnelsen er veldig intens (4 ml per 1 minutt), og deretter gradvis reduseres.

Normalt er tiden for tømming av galleblæren 20-30 minutter, i løpet av denne tiden slippes i gjennomsnitt 30-60 ml mørk oliven gallbladder (i kromatisk undersøkelse er gallen farget blågrønn).

Intermittent utskillelse av cystisk galle indikerer dissyncismen av Lutkens og Oddi sfinkter. Forlengelsen av tiden for frigjøring av cystisk galle (mer enn 30 minutter) og en økning i mengden på mer enn 60-85 ml indikerer en hypotensjon av galleblæren. Hvis varigheten av 4 faser er mindre enn 20 minutter og mindre enn 30 ml galle slippes, indikerer dette hypertonisk dyskinesi av galleblæren.

5 fase - fase lever- galle-C - kommer etter isolering av B-galle. 5-fase starter fra øyeblikk av tildeling av en gyllen galle (hepatisk). Denne fasen karakteriserer leverens eksokrine funksjon. De første 15 minutter intensivt allokert lever- galle (1 ml eller mer pr 1 minutt), etterfulgt av seleksjon blir det monoton (0,5-1 ml i 1 minutt). Betydelig isolering av lever- galle 5 fase, særlig i de første 5-10 minutter (> 7,5 ml / min 5) indikerer aktivitet Miritstsi lukkemuskel, som er plassert i den distale delen levergang og hindrer retrograd bevegelse galle Reduksjon av galleblæren.

Bile-C er tilrådelig å samle i 1 time eller mer, studerer dynamikken i sekresjonen og forsøke å få den resterende vesikelgallen uten gjentatt administrasjon av galleblæren stimulus.

Den gjentatte sammentrekningen av galleblæren oppstår normalt 2-3 timer etter introduksjonen av stimulus. Dessverre er duodenal lyding i praksis fullført 10-15 minutter etter utseende av levergalle.

Mange foreslår å tildele 6 fase - en fase av en gjenværende cystisk galle. Som angitt ovenfor, 2-3 timer etter introduksjonen av stimulus, oppstår en gjentatt sammentrekning av galleblæren.

Normalt er varigheten av 6. Fase 5-12 minutter, i løpet av denne tiden blir 10-15 ml mørk oliven gallbladder utskilt.

Noen forskere foreslår at de ikke venter 2-3 timer, og snart etter at de har fått hepatisk galle (etter 15-20 minutter), innfører en stimulus for å være sikker på fullstendig tømming av galleblæren. Kvitteringen av ytterligere mengder vesikulær (gjenværende) galle i dette tidsintervallet indikerer en ufullstendig tømming av galleblæren med sin første sammentrekning og følgelig dens hypotensjon.

For en mer detaljert undersøkelse av funksjonen til sfinkterapparatet i gallekanalene, anbefales det å undersøke galleutskillelsen grafisk, mens volumet av galle som er oppnådd, er uttrykt i ml under gallextraksjon - i min.

Foreslå å bestemme et antall indikatorer for utskillelse av galle:

• Graden av utskillelse av galle fra blæren (gjenspeiler effektiviteten av utkastet av galle ved blæren) beregnes med formelen:

H = Y / T, hvor H er graden av galleutskillelse fra blæren; V - volum av cystisk galle (B-porsjon) i ml; T-gang av galle sekresjon i min. Normalt er hastigheten for gallsekresjon omtrent 2,5 ml / min;

• Evakueringsindeksen - indeksen for galleblærens motorfunksjon - bestemmes av formelen:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakueringsindeks; H er graden av utskillelse av galle fra blæren; Vostat - restvolum av cystisk galle i ml. Normalt er evakueringsindeksen omtrent 30%;

• Den effektive frigivelsen av galle i leveren bestemmes av formelen:

VEV = V del B fra galle i 1 time i ml / 60 min, hvor EVP er en effektiv frigjøring av levergalle. Normalt er EWL omtrent 1-1,5 ml / min;

• indeksen for sekretorisk levertrykk beregnes med formelen:

Indeksen av sekretorisk trykk i leveren = EVEL / H * 100%, hvor EVPZH - effektiv frigjøring av levergalle; H er graden av utskillelse av levergalle fra blæren (effektiv utstøting av galle ved blæren). Vanligvis er sekretorisk trykkindeks av leveren omtrent 59-60%.

Fraksjonell duodenal lyding kan gjøres kromatisk. For dette, på tvers av duodenal som høres 2100 2 timer etter det siste måltidet tar pasienten inn 0,2 g metylenblå i en gelatinkapsel. Neste morgen klokken 9.00 (dvs. 12 timer etter fargestoffinntaket), utføres fraksjonering. Methylenblå, sugd i tarmene, med blodstrømmen kommer inn i leveren og gjenopprettes i den, blir til en fargeløs leucoforbindelse. Da, etter å ha kommet inn i galleblæren, oksyderer den misfargede metylenblåen, blir en kromogen og flekker blæren galle i en blå-grønn farge. Dette gjør det mulig å skille mellom galleblær og andre faser av galle som beholder den vanlige fargen.

Gallen oppnådd ved duodenal probing undersøkes biokjemisk, mikroskopisk, bakterioskopisk, dens fysiske egenskaper og sensitivitet for antibiotika.

Se gallen, umiddelbart etter å ha mottatt det, som en gallesyre fort ødelegge dannende elementer som finnes i den. Levere et galle laboratorium følger i form av varme (i galle rør anbragt i en krukke med varmt vann) for enkelt å kunne oppdage Giardia mikroskopi (kald galle de mister sin bevegelsesaktivitet).

Endringer i indeksene av duodenal lyding (del "B"), karakteristisk for kronisk cholecystitis

1. Tilstedeværelsen av et stort antall leukocytter, spesielt påvisning av deres akkumuleringer. Endelig er spørsmålet om den diagnostiske verdien av påvisning av leukocytter av galle, som et tegn på den inflammatoriske prosessen, ikke blitt løst. I hvilken som helst del av duodenalinnholdet kan leukocytter komme fra munnhulen i munnhulen, magen, tolvfingertarmen. Leukocytter blir ofte tatt av leukocytoider - celler i det sylindriske epitelet i duodenum, transformert under påvirkning av magnesiumsulfat i store runde celler som ligner leukocytter. I tillegg bør det tas i betraktning at leukocytter raskt fordøyes av galle, noe som selvsagt reduserer deres diagnostiske betydning.

I forbindelse med dette er det nå antatt at deteksjon av leukocytter i del B er et tegn på den inflammatoriske prosessen bare hvis følgende betingelser foreligger:

• hvis antall leukocytter er veldig store. For å identifisere leukocytter bør Romanovsky-Giemsa-fargen brukes, samt en cytokemisk studie av innholdet i peroksidaseceller. Leukocytter gir en positiv respons på myeloperoxvdazu, leukocytoider - nei;
• hvis klynger av leukocytter og celler i det sylindriske epitelet er funnet i flammende mucus (slim beskytter leukocytter fra fordøyelseskanalen av galle);
• hvis deteksjon av leukocytter i galle er ledsaget av andre kliniske og laboratorie tegn på kronisk cholecystitis.

Deteksjon av leukocytoid er ikke gitt en diagnostisk verdi. For å identifisere leukocytter og andre celler i gallen, bør du se minst 15-20 preparater før mikroskopet.

2. Identifikasjon av en visuell undersøkelse av galle uttrykt av sin turbiditet, flak og slim. I en sunn person er alle deler av galle gjennomsiktige og inneholder ikke patologiske urenheter.
3. Påvisning av et stort antall celler i gylven av sylindrisk epitel. Det er kjent at galle kan detektere tre typer av spalte epitel: liten intrahepatisk gallegangene epitel - ved cholangitt (en "C" del); langstrakt epitel av den vanlige gallekanalen med betennelse (del "A"); brede epitel av galleblæren med cholecystitis.

Kronisk cholecystitis er preget av deteksjon av et stort antall celler i det sylindriske epitelet i galleblæren i et stort antall celler. Celler i det sylindriske epitelet finnes ikke bare i form av separate celler, men også i form av klynger (strata) på 25-35 celler.

4. Nedsatt pH i galleblæren. Galle gallen har en pH på 6,5-7,5. Ved inflammatoriske sykdommer i galleutskillingssystemet blir reaksjonen sur. Ifølge forskerne ved en forverring av kronisk cholecystitus kan pH i galleblæren være 4,0-5,5.
5. Utseendet til krystaller av kolesterol og kalsium bilirubinat. For kronisk kolecystitt kjennetegnes ved forekomsten av kolesterolkrystaller og kalsium bilirubinate. Påvisning av et stort antall punkter på den kolloidale destabilisering galle struktur (dyscrinia). Når konglomerater av disse krystaller og slim kan snakke om egenskapene til lithogenic galle, dannelsen av microliths og unike transformasjon i calculous kolecystitt nekalkuleznogo. Sammen med microlites oppviser ofte "sand" - liten gjenkjent bare under et mikroskop, korn av forskjellig størrelse og farge (som en fargeløs brytende lys brun), som er anordnet i flak slim.
6. Reduksjon av den relative tettheten av galleblæren. Normalt er den relative tettheten av galleblæren 0,016-1,035 kg / l. Med en utbredt eksacerbasjon av kronisk cholecystitus, reduseres den relative tettheten av galleblæren som et resultat av fortynningen av det inflammatoriske ekssudatet.
7. Endring i galle biokjemiske sammensetning. Galle er en kompleks kolloidal løsning som inneholder kolesterol, bilirubin, fosfolipider, gallsyrer og deres salter, mineraler, proteiner, mucoidstoffer, enzymer.

Når kronisk cholecystitis forverres, endres den biokjemiske sammensetningen av galle:

• mengden av mucin-stoffer som reagerer med DPA-reagenset økes, noe som signifikant øker aktiviteten til DPA-reaksjonen;
• øker 2-3 ganger innholdet i galle glykoproteiner (heksosaminer, sialinsyrer, fukoses);
• innholdet i gallsyre reduseres;
• reduserer kolat-kolesterolforholdet (forholdet mellom gallsyrer i galle og nivået av kolesterol i det);
• innholdet i lipoprotein (lipid) komplekset reduseres.

Makromolekylært lipoprotein-kompleks dannet i leveren kompleksforbindelse som består av de viktigste komponentene i galle: gallesyrer, fosfolipider, kolesterol, bilirubin, protein, lipoprotein gruppert rundt kjernen for å danne et makromolekylært kompleks. Lipoproteinkomplekset gir kolloidal stabilitet av galle og dets inntak fra leveren til tarmene. Gallefosfolipider danner miceller med kolesterol, og gallsyrer stabiliserer dem og overfører kolesterol til en løselig form;

• innholdet av fibrinogen og produktene av dets metabolisme i cystisk galle øker kraftig;
• proteinocholia observeres - økt sekresjon av myseproteiner (hovedsakelig albuminer) i galle, samtidig som sekresjonen av immunoglobulin A. Reduseres

8. Økt innhold i galleblæren galle lipid peroksider.

En økning i antall lipidperoksider i galle er en konsekvens av den raske aktiveringen av friradikal lipidoksidasjon. Nivået av lipidperoksider korrelerer klart med alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen i galleblæren.

9. Bakteriologisk studie av galle. Formålet med bakteriologisk undersøkelse av galle er påvisning av bakteriell flora og bestemmelse av dens følsomhet overfor antibakterielle midler. Studien er av diagnostisk betydning hvis antall bakterier overstiger 100.000 i 1 ml galde.

Ultralyd undersøkelse av galleblæren

Ultralyd (ultralyd) er for tiden den ledende metoden for å diagnostisere bilsytsykdommer. Oppløsningskraften til moderne ultralydsenheter er 0,1 mm.

Ultralyd av galleblæren utføres om morgenen på tom mage, ikke tidligere enn 12 timer etter det siste måltidet (det vil si etter en fastende natt). Pasienter som lider av samtidig behandling av intestinale sykdommer, og flatulens er anbefalt i 1-2 timer før studien ble utelatt fra skrive produkter forsterknings oppblåsthet (mørkt brød, erter, bønner, baren, hel melk, druer osv.), Og tilordner enzympreparater (fordøyelse eller andre) 1-2 tabletter 3 ganger daglig, og før sengetid - aktivert trekull.

Ultralyd utføres i pasientens stilling som ligger på ryggen med en forsinkelse i pusten i den dype inspirasjonsfasen, og om nødvendig også på venstre side og stående.

Vanligvis ser galleblæren ut som en klart konturert ekko-negativ formasjon av pæreformet, ovovodnoy eller sylindrisk form. Lengden på galleblæren varierer fra 6 til 9,5 cm, og bredden (diameteren) overstiger ikke 3-3,5 cm. Gullblærens vegg ser ut som en homogen, tynn linje med moderat økt ekkogenitet. Vanligvis går tykkelsen av galleblærens vegg ikke over 2 mm. Den ytre og indre konturene til blærens vegg er klare og jevne. Ifølge forskning øker tettheten av blærens vegg med alderen. Etter 60 år i muskellaget og slimhinne i blæren, utvikler bindevevet gradvis, blærens vegg er sclerosed og komprimert. Derfor bør tettheten av galleblærenes veggen vurderes under hensyntagen til pasientens alder.

Ekkografiske tegn på kronisk cholecystitus:

• fortykkelse av galleblæren på mer enn 2 mm. Det skal bemerkes at diffust fortykkelse av galleblærveggen også kan observeres med hypoalbuminemi i levercirrhose;
• tetting av galleblærenes vegg, spesielt med fortykning. Lokal komprimering (økt ekkogenitet) av galleblærveggen oppstår med kolesterose. Kolesterolgallblæren - deponering av kolesterolestere i blærens vegg med brudd på motorfunksjonen. Det forekommer også i full kvinner etter 35 år. Med kolesterose er veggene i galleblæren på ekkogrammet tykkere og har en tverrgående strikking;
• Ujevnhet og deformasjon av boblekonturen;
• redusere eller mangel på bevegelse av galleblæren under pusten;
• inhomogenitet av innholdet, "galle sediment" ("parietal inhomogenitet i hulrommet i galleblæren"). Dette presipitatet består av krystaller av kolesterol, kalsium bilirubin, tykk galle, mikroliter;
• smertefullhet når sensoren på enheten er presset på området av galleblæren projeksjonen (et positivt ultralyd Murphy symptom);
• øke eller redusere størrelsen på galleblæren;
• deformasjon av blæren ved adhesjon, begrensning av dens forskyvning når kroppens stilling endres (pericholecystitis);
• infiltrering av leveren cavernous vev, som manifesteres av økt echogenicitet av hepatisk parenchyma rundt galleblæren med en ujevn kontur av grensen langs periferien av dette ekkogene området;
• reduksjon i utvidelser av galleblæren på grunn av utviklingen av inflammatoriske og sklerotiske endringer i dens vegg. For å identifisere denne funksjonen brukes en dehydrocholinsyreprøve. Etter 2-3 timer etter oral administrering av dehydrocholinsyre (10 mg / kg kroppsvekt) er i besittelse koleretisk virkning ble målt ved hjelp av volumet av galleblæren utgjør sylindrene definere lumen choledoch administrert subkutant 0,5 til 0,8 ml 0,1% oppløsning av atropinsulfat og gjentagelse av målingen etter 50 -70 minutter. Dersom de felles gallegang lumen øket eller forble den samme størrelse, og volumet av galleblæren har økt med mindre enn 30% av diagnostisert kronisk cholecystitis.

Ekkografi gjør det også mulig å diagnostisere dyskinesi av galleblæren.

Røntgenundersøkelse av galleblæren

Røntgenmetoder for undersøkelse av galleblæren (røntgen, oral cholecystography, intravenøs cholecystocholangiography) blir i hovedsak brukt for diagnose av stein i gallegangen og forstyrrelser av motorisk funksjon av galleblæren.

Rollen av røntgenmetoder for undersøkelse ved diagnosen kronisk ikke-kalkuløs cholecystit er lav. De mest signifikante radiografiske tegnene på kronisk ikke-kalkuløs cholecystit er:

• et brudd på konsentrasjonsevnen og motorfunksjonen i blæren (en skarp nedtur i tømningen av galleblæren);
• deformasjon av galleblæren (ujevne konturer på grunn av pericholecystitis).

Radioisotopundersøkelse av gallekanaler

Den mest optimale er hepatobiliary scinthesia ved bruk av 95m Tc. Metoden gjør det mulig å oppdage primært brudd på galleblærens motorfunksjon. Kronisk ikke-kalkuløs kolecystitis manifesterer seg på scintigrammer med følgende symptomer:

• vedvarende svekkelse av fylling og tømming av galleblæren;
• øke eller redusere i størrelse
• forsegler sengen av galleblæren.

Termografi (termisk bildebehandling)

Termografi er basert på egenskapen til menneskekroppen for å avgi infrarøde stråler. Termografen konverterer infrarød stråling til et synlig bilde. Med en markert forverring av kronisk cholecystit i projeksjonen av galleblæren, er en lokal temperaturøkning på 0,3-2 ° C notert. I dette tilfellet ser du på termografen (termisk bildebehandler) galleblærens sone lys (jo mer aktiv er den inflammatoriske prosessen desto lysere er lyset).

Perifert blodanalyse

Endringer i analysen av perifert blod avhenger av alvorlighetsgraden av inflammatorisk prosess, samtidige sykdommer og komplikasjoner. I perioden med forverring av kronisk cholecystitis kan følgende endringer observeres: moderat leukocytose; forskyvning av leukocytformelen til venstre med en økning i antallet av stabile kiler; økt ESR.

Biokjemisk blodprøve

Under forverring av kronisk kolecystitt sialinsyre øker i blodet, seromucoid, fibrin, og ₂ -globulins, mens ofte tilbakevendende selvsagt mulig å øke nivået av y-globulin.

Immunologiske blodprøver

I det lange kronisk kolecystitt med hyppige tilbakefall kan forekomme resistente lett markerte forandringer i den immunologiske status: reduksjonen i antall og funksjonell aktivitet av B og T-lymfocytter, og reduserer immunoglobulin A.

Gravitasjonsgrader

Den milde formen er preget av følgende manifestasjoner:

• eksacerbasjoner sjeldne (1-2 ganger i året) og kort (ikke mer enn 2-3 uker);
• smerter er ikke intensive, lokalisert i galdeblæren området, siste 10-30 minutter, passerer oftest uavhengig;
• leverfunksjonen er ikke forstyrret;
• det er ingen komplikasjoner.

Middels alvorlighetsgrad:

• eksacerbasjoner er hyppige (5-6 ganger i året), er langvarige;
• smertebestandig, langvarig, har en karakteristisk bestråling, stoppes av antispasmodik, smertestillende midler;
• funksjonelle leverprøver kan være svekket;
• komplikasjoner er mulige på fordøyelsessystemet, noen få, ikke særlig uttalt.

Den alvorlige formen har følgende karakteristiske trekk:

• eksacerbasjoner er hyppige (1-2 ganger i måneden og oftere) og langvarig;
• smerteintensiv, sist lenge, stopper bare gjentatte injeksjonssmerter og antispasmodik;
• komplikasjoner fra systemet i fordøyelsessystemet utvikles ofte, uttrykkes tydelig. Som regel er en alvorlig komplisert form ledsaget av dannelse av steiner i galleblæren.

[1], [2], [3], [4], [5]