Kronisk hepatitt C: diagnose

Laboratoriediagnostikk av kronisk hepatitt C

På henvisningstidspunktet overstiger serumtransaminaseaktiviteten sjelden den øvre normalgrensen med 6 ganger, i gjennomsnitt er den omtrent 3 ganger høyere enn normalt. Serumtransaminaseaktivitet gjenspeiler ikke graden av endringer i leveren; den kan være normal ved gjentatt bestemmelse, til tross for betydelige morfologiske endringer. Men hvis den er mer enn 10 ganger høyere enn den øvre normalgrensen, tyder dette på kronisk hepatitt med nekrotiske og inflammatoriske forandringer.

Serumalbumin- og bilirubinnivåene er vanligvis normale ved presentasjon og øker litt over tid. Protrombinnivåene er uendret.

Serumkonsentrasjonen av HCV-RNA er viktig for å vurdere smittsomhet og overvåke behandlingsresultater. Kvantitative metoder som forgrenet DNA (rDNA)-analyser brukes i diagnostikk, men har lav sensitivitet. Resultatene krever bekreftelse med PCR. Hvis HCV-RNA er tilstede i blodet, vil leverbiopsi vanligvis avsløre endringer. Serumkonsentrasjoner av HCV-RNA som overstiger 105 ^molekylære ekvivalenter (kopier) per ml observeres i den aktive fasen av sykdommen og sammenfaller med topper i transaminaseaktivitet.

Serum anti-core-HCV IgM kan tjene som et kriterium for å vurdere behandlingens effektivitet.

Hvis mulig, bør virusets genotype bestemmes. Type 1b er assosiert med et mer alvorlig forløp, dårlig respons på antivirale legemidler, tilbakefall etter levertransplantasjon og muligheten for å utvikle kreft. Type 4 er karakterisert ved resistens mot antiviral behandling.

Ved differensialdiagnose av kronisk hepatitt C med autoimmun kronisk hepatitt, spesielt når IFN-behandling vurderes, bør blodprøven testes for autoantistoffer.

For tidlig påvisning av hepatocellulært karsinom hos pasienter med levercirrhose, spesielt hos menn over 40 år, bestemmes nivået av serum alfa-fetoprotein hver 6. måned og det utføres en ultralyd av leveren.

Histologisk undersøkelse av leveren

Det histologiske bildet er ikke patognomonisk, men karakteristiske forandringer avdekkes ofte. Et særegent trekk er lymfoide aggregater eller follikler i portaltraktene, som enten kan være isolerte eller en del av inflammatoriske forandringer i portaltraktene. Kjernen i aggregatene består av B-celler i kombinasjon med mange T-hjelpere/indusere og er omgitt av en ring som hovedsakelig dannes av T-suppressorer av cytotoksiske lymfocytter. Når det gjelder cellulær sammensetning, ligner disse aggregatene primære lymfoide follikler i lymfeknutene. Dannelsen av dem er ikke ledsaget av manifestasjoner av den autoimmune prosessen. Graden av involvering av gallegangene i forskjellige studieserier var forskjellig. Interstitiell hepatitt forekommer i mild form, selv om den vanligvis er ledsaget av intralobulær cellulær infiltrasjon. Fettdegenerasjon oppdages i 75 % av tilfellene, mekanismen er uklar. Bildet av mild kronisk hepatitt er karakteristisk. Kronisk hepatitt kan være assosiert med levercirrhose, eller histologisk undersøkelse avslører et bilde av inaktiv levercirrhose. Endringene er ikke assosiert med sykdomsvarigheten eller aktiviteten til serumtransaminaser ved presentasjon. Leverbiopsi spiller en viktig rolle i å avklare diagnosen og vurdere sykdommens aktivitet og stadium. Gjentatte biopsier er tilsynelatende bare berettiget i tilfelle vitenskapelig forskning, ellers er det ikke behov for dem.

HCV-RNA kan påvises i levervev ved hjelp av PCR.

Immunologisk diagnostikk av kronisk hepatitt C

Omtrent 5 % av pasienter med autoimmun hepatitt har en falsk positiv anti-HCV-test, og omtrent 10 % av pasienter med hepatitt C har sirkulerende autoantistoffer. Disse tilstandene er imidlertid fundamentalt forskjellige. Det kliniske bildet av hepatitt C endres ikke ved tilstedeværelse av autoantistoffer.

Det er funnet en sammenheng mellom HCV-infeksjon og en positiv LKM I-test. Dette kan skyldes tilstedeværelsen av kryssantigeniske determinanter ved kronisk HCV-infeksjon og autoimmun kronisk aktiv hepatitt med LKM 1, selv om detaljert analyse har vist at disse determinantene er forskjellige fra hverandre. Det er kliniske forskjeller mellom disse to typene hepatitt. HCV-infeksjon rammer vanligvis eldre menn og de med lav LKM I-titer.

Anti-GOR er autoantistoffer mot vertsproteiner som finnes hos LKM 1-positive pasienter med kronisk hepatitt C. De har ingen klinisk betydning.

Autoimmun hepatitt kan initieres av interferon hos pasienter med kronisk HCV-infeksjon. Det er umulig å forutsi dette ut fra nivået av autoantistoffer før behandling. Autoimmun hepatitt manifesterer seg ved plutselige økninger i aktiviteten til serumtransaminaser og autoantistofftitre. Immunsuppressiv behandling er effektiv.

Påvisning av autoantistoffer hos pasienter med anti-HCV og HCV-RNA kan føre til vanskeligheter med å velge behandling: immunsuppressiv behandling, som pasienter med ekte kronisk autoimmun hepatitt responderer på, eller antiviral behandling for de som er infisert med HCV.

Sammenlignende egenskaper ved autoimmun hepatitt og kronisk hepatitt C

Indikator	Autoimmun hepatitt	Hepatitt C
Alder	Ung og mellom	Noen
Gulv	Overveiende kvinnelig	Jevn fordeling
AsAT-aktivitet:
10 ganger høyere enn normalt	Vanligvis	Sjelden
"fluktuerer"	Svært sjelden	Vanligvis
HCV-RNA	Fraværende	Nåværende
Kontakt med blod	Fraværende	Ofte
Respons på kortikosteroider	Rask reduksjon i serumtransaminaseaktivitet	Fraværende eller svak

Differensialdiagnose av kronisk hepatitt C

Det er nødvendig å utelukke rollen til alle mulige hepatotoksiske legemidler i utviklingen av sykdommen.

Det skal ikke finnes markører for hepatitt B. Hos noen pasienter med kronisk hepatitt B, med svært lave, ikke-detekterbare titere av HBsAg og HBV-DNA, er det imidlertid mulig å stille en feilaktig diagnose av hepatitt C.

Kronisk autoimmun hepatitt indikeres av svært høy aktivitet av serumtransaminaser og gammaglobulinnivåer i kombinasjon med høye titere av autoantistoffer i serum.

Wilsons sykdom bør utelukkes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]