Kronisk bronkitt - Behandling

Kronisk bronkitt er en kronisk betennelsesprosess i bronkiene, ledsaget av hoste med sputumproduksjon i minst 3 måneder i året i 2 år eller mer, mens det ikke finnes sykdommer i bronkopulmonale system og ØNH-organer som kan forårsake disse symptomene.

Behandling av kronisk bronkitt bestemmes i stor grad av sykdommens kliniske form og egenskapene til dens forløp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandlingsprogram for kronisk bronkitt

1. Eliminering av etiologiske faktorer for kronisk bronkitt.
2. Innleggelse og sengeleie for visse indikasjoner.
3. Terapeutisk ernæring.
4. Antibakteriell behandling i perioden med forverring av purulent kronisk bronkitt, inkludert metoder for endobronkial administrering av legemidler.
5. Forbedring av bronkienes dreneringsfunksjon: slimløsende midler, bronkodilatatorer, posisjonsdrenasje, brystmassasje, urtemedisin, heparinbehandling, behandling med kalsitrin.
6. Avgiftningsbehandling under forverring av purulent bronkitt.
7. Korrigering av respirasjonssvikt: langvarig lavflytende oksygenbehandling, hyperbarisk oksygenering, ekstrakorporal membranoksygenering av blod, innånding av fuktet oksygen.
8. Behandling av pulmonal hypertensjon hos pasienter med kronisk obstruktiv bronkitt.
9. Immunmodulerende terapi og forbedring av funksjonen til det lokale bronkopulmonale forsvarssystemet.
10. Økt uspesifikk motstand i kroppen.
11. Fysioterapi, treningsterapi, pusteøvelser, massasje.
12. Sanatorium- og feriestedbehandling.

Eliminering av etiologiske faktorer

Eliminering av de etiologiske faktorene ved kronisk bronkitt bremser i stor grad sykdomsprogresjonen, forhindrer forverring av sykdommen og utvikling av komplikasjoner.

Først og fremst er det nødvendig å slutte å røyke kategorisk. Det legges stor vekt på å eliminere yrkesrelaterte farer (forskjellige typer støv, syredamp, alkalier osv.), grundig desinfisering av foci for kronisk infeksjon (i ØNH-organer osv.). Det er svært viktig å skape et optimalt mikroklima på arbeidsplassen og hjemme.

Ved en uttalt avhengighet av sykdomsutbruddet og dens påfølgende forverring av ugunstige værforhold, anbefales det å flytte til en region med et gunstig tørt og varmt klima.

Pasienter med utvikling av lokal bronkiektasi får ofte vist kirurgisk behandling. Eliminering av kilden til purulent infeksjon reduserer hyppigheten av forverring av kronisk bronkitt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Innleggelsesbehandling av kronisk bronkitt og sengeleie

Innleggelse og sengeleie er kun indisert for visse pasientgrupper ved følgende tilstander:

• alvorlig forverring av kronisk bronkitt med økende respirasjonssvikt, til tross for aktiv poliklinisk behandling;
• utvikling av akutt respirasjonssvikt;
• akutt lungebetennelse eller spontan pneumothorax;
• manifestasjon eller forverring av høyre ventrikkelsvikt;
• behovet for å utføre visse diagnostiske og terapeutiske prosedyrer (spesielt bronkoskopi);
• behovet for kirurgisk inngrep;
• betydelig rus og markant forverring av den generelle tilstanden til pasienter med purulent bronkitt.

De resterende pasientene med kronisk bronkitt gjennomgår poliklinisk behandling.

Terapeutisk ernæring for kronisk bronkitt

Pasienter med kronisk bronkitt anbefales å ha et balansert kosthold med tilstrekkelig vitamininnhold. Det er tilrådelig å inkludere rå grønnsaker og frukt, juice og gjærdrikker i kostholdet.

Ved kronisk bronkitt med separasjon av en stor mengde sputum oppstår proteintap, og ved dekompensert pulmonal hjertesykdom observeres et økt tap av albumin fra karsystemet til tarmlumen. Disse pasientene får vist et proteinrikt kosthold, samt intravenøs drypptransfusjon av albumin og aminosyrepreparater (polyamin, neframin, alvezin).

Ved dekompensert pulmonal hjertesykdom foreskrives diett nr. 10 med en begrensning av energiverdi, salt og væske og et økt kaliuminnhold.

Ved alvorlig hyperkapni kan karbohydratbelastning forårsake akutt respiratorisk acidose på grunn av økt dannelse av karbondioksid og redusert følsomhet i respirasjonssenteret. I dette tilfellet anbefales det å bruke et hypokalorisk kosthold på 600 kcal med karbohydratrestriksjon (30 g karbohydrater, 35 g proteiner, 35 g fett) i 2–8 uker. Positive resultater ble observert hos pasienter med overvekt og normal kroppsvekt. Deretter foreskrives et kosthold på 800 kcal per dag. Kostholdsbehandling for kronisk hyperkapni er ganske effektiv.

Antibiotika for kronisk bronkitt

Antibakteriell behandling utføres i perioden med forverring av purulent kronisk bronkitt i 7-10 dager (noen ganger med alvorlig og langvarig forverring i 14 dager). I tillegg foreskrives antibakteriell behandling ved utvikling av akutt lungebetennelse mot bakgrunn av kronisk bronkitt.

Når man velger et antibakterielt middel, tas også effektiviteten av tidligere behandling i betraktning. Kriterier for effektiviteten av antibakteriell behandling under en eksaserbasjon:

• positiv klinisk dynamikk;
• slimete karakter av sputum;

Reduksjon og forsvinning av indikatorer på en aktiv infeksjons- og inflammatorisk prosess (normalisering av ESR, leukocyttall, biokjemiske indikatorer på betennelse).

For kronisk bronkitt kan følgende grupper av antibakterielle midler brukes: antibiotika, sulfonamider, nitrofuraner, trichopolum (metronidazol), antiseptiske midler (dioksidin), fytoncider.

Antibakterielle legemidler kan administreres i form av aerosoler, oralt, parenteralt, endotrakealt og endobronkialt. De to siste metodene for bruk av antibakterielle legemidler er de mest effektive, ettersom de lar det antibakterielle stoffet trenge direkte inn i betennelsesstedet.

Antibiotika foreskrives under hensyntagen til sputumfloraens følsomhet for dem (sputum må undersøkes med Mulder-metoden, eller sputum innhentet under bronkoskopi må undersøkes for flora og følsomhet for antibiotika). For å foreskrive antibakteriell behandling før man mottar resultatene av en bakteriologisk undersøkelse, er sputummikroskopi med Gram-farging nyttig. Vanligvis er en forverring av en infeksiøs og inflammatorisk prosess i bronkiene ikke forårsaket av ett smittestoff, men av en sammenslutning av mikrober som ofte er resistente mot de fleste legemidler. Ofte er gramnegativ flora og mykoplasmainfeksjon blant patogenene.

Riktig valg av antibiotika for kronisk bronkitt bestemmes av følgende faktorer:

• mikrobielt spektrum av infeksjon;
• følsomhet hos smittestoffet for infeksjon;
• distribusjon og penetrasjon av antibiotikumet i sputum, bronkialslimhinne, bronkialkjertler og lungeparenkym;
• cytokinetikk, dvs. stoffets evne til å akkumulere inne i cellen (dette er viktig for behandling av infeksjoner forårsaket av «intracellulære smittestoffer» - klamydia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) gir følgende data om etiologien til akutt og forverret kronisk bronkitt:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria eller Branhamella) catarrhalis 17 %
• Staphylococcus aureus 2%
• Andre 3%

Ifølge Yu. Novikov (1995) er de viktigste patogenene ved forverring av kronisk bronkitt:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. hemolyticus 11 %
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5 %
• Mykoplasma 4,9 %
• Uidentifisert patogen 14 %

Ganske ofte, ved kronisk bronkitt, oppdages en blandet infeksjon: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Ifølge ZV Bulatova (1980) er andelen blandet infeksjon ved forverring av kronisk bronkitt som følger:

• mikrober og mykoplasma - i 31 % av tilfellene;
• mikrober og virus - i 21 % av tilfellene;
• mikrober, mykoplasmavirus - i 11 % av tilfellene.

Infeksjonsfremkallende agenser frigjør giftstoffer (for eksempel H. influenzae - peptidglykaner, lipooligosakkarider; Str. pneumoniae - pneumolysin; P. aeruginosae - pyocyanin, rhamnolipider), som skader det cilierte epitelet, bremser ciliære oscillasjoner og til og med forårsaker død av bronkiepitelet.

Ved foreskrivelse av antibakteriell behandling etter å ha fastslått typen patogen, tas følgende omstendigheter i betraktning.

H. influenzae er resistent mot beta-laktamantibiotika (penicillin og ampicillin), noe som skyldes produksjonen av enzymet TEM-1, som ødelegger disse antibiotikaene. Erytromycin er også inaktivt mot H. influenzae.

Nylig har det vært rapporter om en betydelig spredning av Str. pneumoniae-stammer som er resistente mot penicillin og mange andre beta-laktamantibiotika, makrolider og tetracyklin.

M. catarrhal er en normal saprofytisk flora, men kan ofte forårsake forverring av kronisk bronkitt. Et kjennetegn ved Moraxella er dens høye evne til å feste seg til orofaryngeale celler, og dette er spesielt typisk for personer over 65 år med kronisk obstruktiv bronkitt. Moraxella er oftest årsaken til forverring av kronisk bronkitt i områder med høy luftforurensning (sentre for metallurgisk industri og kullindustri). Omtrent 80 % av Moraxella-stammene produserer beta-laktamaser. Kombinerte preparater av ampicillin og amoksicillin med klavulansyre og sulbaktam er ikke alltid aktive mot beta-laktamaseproduserende Moraxella-stammer. Dette patogenet er følsomt for septrim, bactrim, biseptol, og er også svært følsomt for 4-fluorokinoloner og erytromycin (imidlertid er 15 % av Moraxella-stammene ikke følsomme for det).

Ved blandet infeksjon (Moraxella + Haemophilus influenzae) som produserer β-laktamaser, kan det hende at ampicillin, amoksicillin og cefalosporiner (ceftriakson, cefuroksim, cefaklor) ikke er effektive.

Når man velger et antibiotikum for pasienter med forverring av kronisk bronkitt, kan man bruke anbefalingene fra P. Wilson (1992). Han foreslår å identifisere følgende pasientgrupper og dermed antibiotikagrupper.

• Gruppe 1 - Tidligere friske personer med postviral bronkitt. Disse pasientene har vanligvis tyktflytende, purulent sputum, antibiotika trenger ikke godt inn i bronkialslimhinnen. Denne pasientgruppen bør rådes til å drikke rikelig med væske, ta slimløsende midler og urteinfusjoner med bakteriedrepende egenskaper. Hvis det imidlertid ikke er noen effekt, brukes antibiotika som amoksicillin, ampicillin, erytromycin og andre makrolider, og tetracykliner (doksycyklin).
• Gruppe 2 – Pasienter med kronisk bronkitt, røykere. De samme anbefalingene gjelder for dem som for personer i gruppe 1.
• Gruppe 3 - Pasienter med kronisk bronkitt med samtidig alvorlige somatiske sykdommer og høy sannsynlighet for tilstedeværelse av resistente former for patogener (moraxella, hemofil basill). Denne gruppen anbefales beta-laktamase-stabile cefalosporiner (cefaklor, cefixim), fluorokinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin, etc.), amoksicillin med klavulansyre.
• Gruppe 4 - Pasienter med kronisk bronkitt med bronkiektasi eller kronisk lungebetennelse, som skiller ut purulent sputum. De samme legemidlene som ble anbefalt for pasienter i gruppe 3 brukes, samt ampicillin i kombinasjon med sulbactam. I tillegg anbefales aktiv drenasjebehandling og fysioterapi. Ved bronkiektasi er Haemophylus influenzae den vanligste patogenen som finnes i bronkiene.

Hos mange pasienter med kronisk bronkitt er forverring av sykdommen forårsaket av klamydia, legionella og mykoplasma.

I disse tilfellene er makrolider og, i mindre grad, doksycyklin svært aktive. Spesielt bemerkelsesverdige er de svært effektive makrolidene ozytromycin (sumamed) og roxitromycin (rulid), rovamycin (spiramycin). Etter oral administrering trenger disse legemidlene godt inn i bronkialsystemet, forblir i vev i lang tid i tilstrekkelig konsentrasjon og akkumuleres i polymorfonukleære nøytrofiler og alveolære makrofager. Fagocytter leverer disse legemidlene til stedet for den infeksiøse og inflammatoriske prosessen. Roksitromycin (rulid) foreskrives med 150 mg 2 ganger daglig, azitromycin (sumamed) - med 250 mg 1 gang daglig, rovamycin (spiramycin) - med 3 millioner IE 3 ganger daglig oralt. Behandlingsvarigheten er 5-7 dager.

Ved forskrivning av antibiotika bør individuell toleranse for legemidlene tas i betraktning, dette gjelder spesielt for penicillin (det bør ikke forskrives ved alvorlig bronkospasmodisk syndrom).

Antibiotika i aerosoler brukes sjelden for tiden (antibiotika i aerosoler kan fremkalle bronkospasme, i tillegg er effekten av denne metoden ikke stor). Oftest brukes antibiotika internt og parenteralt.

Når grampositiv kokkflora oppdages, er den mest effektive behandlingen med semisyntetiske penicilliner, hovedsakelig kombinert (ampiox 0,5 g 4 ganger daglig intramuskulært eller oralt), eller cefalosporiner (kefzol, cephalexin, claforan 1 g 2 ganger daglig intramuskulært), med gramnegativ kokkflora - aminoglykosider (gentamicin 0,08 g 2 ganger daglig intramuskulært eller amikacin 0,2 g 2 ganger daglig intramuskulært), karbenicillin (1 g intramuskulært 4 ganger daglig) eller cefalosporiner av nyeste generasjon (fortum 1 g 3 ganger daglig intramuskulært).

I noen tilfeller kan bredspektrede antibiotika, makrolider (erytromycin 0,5 g 4 ganger daglig oralt, oleandomycin 0,5 g 4 ganger daglig oralt eller intramuskulært, erycyklin – en kombinasjon av erytromycin og tetracyklin – i kapsler på 0,25 g, 2 kapsler 4 ganger daglig oralt), tetracykliner, spesielt depottabletter (metacyklin eller rondomycin 0,3 g 2 ganger daglig oralt, doksycyklin eller vibramycin i kapsler på 0,1 g 2 ganger daglig oralt) være effektive.

I følge moderne konsepter er derfor førstelinjemedisinene i behandlingen av forverring av kronisk bronkitt ampicillin (amoksicillin), inkludert i kombinasjon med beta-laktamasehemmere (klavulansyre Augmentin, Amoksiklav eller sulbaktam Unasin, Sulacillin), orale cefalosporiner av andre eller tredje generasjon, fluorokinoloner. Ved mistanke om mykoplasmas, klamydia, legionellas rolle i forverring av kronisk bronkitt, anbefales det å bruke makrolidantibiotika (spesielt azitromycin - sumamed, roxitromycin - rulid) eller tetracykliner (doksycyklin, etc.). Kombinert bruk av makrolider og tetracykliner er også mulig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidmedisiner for kronisk bronkitt

Sulfanilamidlegemidler er mye brukt i akutte tilfeller av kronisk bronkitt. De har kjemoterapeutisk aktivitet mot grampositiv og ikke-negativ flora. Legemidler med forlenget frigivelse foreskrives vanligvis.

Biseptol i tabletter på 0,48 g. Foreskrevet oralt, 2 tabletter 2 ganger daglig.

Sulfaton i tabletter på 0,35 g. Den første dagen foreskrives 2 tabletter om morgenen og kvelden, de påfølgende dagene, 1 tablett om morgenen og kvelden.

Sulfamonometoksin i tabletter på 0,5 g. Den første dagen foreskrives 1 g om morgenen og kvelden, de påfølgende dagene, 0,5 g om morgenen og kvelden.

Sulfadimetoksin foreskrives på samme måte som sulfamonometoksin.

Nylig har det blitt fastslått en negativ effekt av sulfonamider på funksjonen til det cilierte epitelet.

Nitrofuran-legemidler

Nitrofuran-legemidler har et bredt spekter av virkning. Furazolidon foreskrives hovedsakelig med 0,15 g 4 ganger daglig etter måltider. Metronidazol (Trichopolum), et bredspektret legemiddel, kan også brukes i tabletter på 0,25 g 4 ganger daglig.

Antiseptiske midler

Blant bredspektrede antiseptika fortjener dioksidin og furacilin mest oppmerksomhet.

Dioksidin (0,5 % løsning på 10 og 20 ml for intravenøs administrering, 1 % løsning i 10 ml ampuller for kavitet og endobronkial administrering) er et legemiddel med bred antibakteriell virkning. 10 ml av 0,5 % løsning i 10–20 ml isotonisk natriumkloridløsning administreres sakte intravenøst. Dioksidin er også mye brukt i form av aerosolinhalasjoner – 10 ml av 1 % løsning per inhalasjon.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytoncidale preparater

Fytoncider inkluderer klorofyllipt, et preparat laget av eukalyptusblader som har en uttalt antistafylokokkeffekt. En 1 % alkoholløsning tas oralt, 25 dråper 3 ganger daglig. Den kan administreres intravenøst sakte, 2 ml av en 0,25 % løsning i 38 ml steril isotonisk natriumkloridløsning.

Fytoncider inkluderer også hvitløk (inhalert) eller tatt oralt.

Endobronkial sanitær

Endobronkial sanitasjon utføres ved endotrakeale infusjoner og fibrobronkoskopi. Endotrakale infusjoner ved bruk av en larynxsprøyte eller et gummikateter er den enkleste metoden for endobronkial sanitasjon. Antall infusjoner bestemmes av prosedyrens effektivitet, mengden sputum og hvor alvorlig pussdannelsen er. Vanligvis infunderes først 30–50 ml isotonisk natriumkloridløsning oppvarmet til 37 °C i luftrøret. Etter ekspektorering av sputumet administreres antiseptiske midler:

• furacilinløsning 1:5000 - i små porsjoner på 3-5 ml under innånding (totalt 50-150 ml);
• dioksidløsning - 0,5% løsning;
• Kalanchoejuice fortynnet 1:2;
• Ved bronkoekgasi kan 3–5 ml antibiotikaoppløsning administreres.

Fiberbronkoskopi under lokalbedøvelse er også effektivt. For desinfisering av bronkialtreet brukes følgende: furacilinløsning 1:5000; 0,1 % furaginløsning; 1 % rivanolløsning; 1 % klorofylliptløsning i en 1:1 fortynning; dimexidløsning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolterapi

Aerosolbehandling med fytoncider og antiseptiske midler kan utføres ved hjelp av ultralydinhalatorer. De lager ensartede aerosoler med optimal partikkelstørrelse som trenger inn i de perifere delene av bronkialtreet. Bruk av legemidler i form av aerosoler sikrer høy lokal konsentrasjon og ensartet fordeling av legemidlet i bronkialtreet. Ved hjelp av aerosoler kan du inhalere antiseptiske midler som furacilin, rivanol, klorofyllipt, løk- eller hvitløksjuice (fortynnet med 0,25 % novokainløsning i forholdet 1:30), graninfusjon, tyttebærbladkondensat, dioksidin. Etter aerosolbehandling utføres postural drenering og vibrasjonsmassasje.

I de senere år har aerosolpreparatet bioparoxocobtal blitt anbefalt for behandling av kronisk bronkitt. Det inneholder én aktiv komponent, fusafungin, et preparat av soppopprinnelse som har antibakterielle og antiinflammatoriske effekter. Fusanfungin er aktivt mot hovedsakelig grampositive kokker (stafylokokker, streptokokker, pneumokokker), samt intracellulære mikroorganismer (mykoplasma, legionella). I tillegg har det soppdrepende aktivitet. I følge White (1983) er den antiinflammatoriske effekten av fusafungin assosiert med undertrykkelse av oksygenradikalproduksjon av makrofager. Bioparox brukes i form av doserte inhalasjoner - 4 innåndinger hver 4. time i 8-10 dager.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Forbedring av dreneringsfunksjonen til bronkiene

Restaurering eller forbedring av bronkienes dreneringsfunksjon er av stor betydning, da det fremmer starten på klinisk remisjon. Hos pasienter med kronisk bronkitt øker antallet slimdannende celler og sputum i bronkiene, naturen endres, den blir mer viskøs og tykkere. En stor mengde sputum og en økning i viskositeten forstyrrer bronkienes dreneringsfunksjon, forholdet mellom ventilasjon og perfusjon, og reduserer aktiviteten til det lokale bronkopulmonale forsvarssystemet, inkludert lokale immunologiske prosesser.

For å forbedre dreneringsfunksjonen til bronkiene brukes slimløsende midler, postural drenering, bronkodilatatorer (i nærvær av bronkospastisk syndrom) og massasje.

Slimløsende midler, urtemedisin

I følge definisjonen av BE Votchal er slimløsende midler stoffer som endrer egenskapene til sputum og letter utskillelsen.

Det finnes ingen allment akseptert klassifisering av slimløsende midler. Det anbefales å klassifisere dem etter virkningsmekanisme (VG Kukes, 1991).

Klassifisering av slimløsende midler

1. Midler som fremmer oppspytt:
   • legemidler som virker refleksivt;
   • resorptive legemidler.
2. Slimløsende (eller sekretolytiske) legemidler:
   • proteolytiske legemidler;
   • aminosyrederivater med SH-gruppe;
   • mukoregulatorer.
3. Rehydratorer av slimete sekreter.

Sputum består av bronkiale sekreter og spytt. Normalt har bronkialslim følgende sammensetning:

• vann med oppløst natrium, klor, fosfor, kalsiumioner (89–95 %); konsistensen av sputum avhenger av vanninnholdet, den flytende delen av sputum er nødvendig for normal funksjon av mukociliær transport;
• uoppløselige makromolekylære forbindelser (høy- og lavmolekylære, nøytrale og sure glykoproteiner - muciner), som bestemmer den viskøse naturen til sekresjonen - 2-3%;
• komplekse plasmaproteiner - albuminer, plasmaglykoproteiner, immunoglobuliner i klasse A, G, E;
• antiproteolytiske enzymer - 1-antichymotrilsin, 1-α-antitrypsin;
• lipider (0,3–0,5 %) – fosfolipider av overflateaktivt middel fra alveolene og bronkiolene, glyserider, kolesterol, frie fettsyrer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronkodilatatorer for kronisk bronkitt

Bronkodilatatorer brukes mot kronisk obstruktiv bronkitt.

Kronisk obstruktiv bronkitt er en kronisk diffus ikke-allergisk betennelse i bronkiene, som fører til progressiv svekkelse av lungeventilasjon og gassutveksling av obstruktiv type, og manifesterer seg ved hoste, kortpustethet og sputumproduksjon som ikke er forbundet med skade på andre organer og systemer (Konsensus om kronisk obstruktiv bronkitt fra den russiske lungespesialistkongressen, 1995). Etter hvert som kronisk obstruktiv bronkitt utvikler seg, utvikles lungeemfysem, blant annet utmattelse og svekket produksjon av proteasehemmere.

De viktigste mekanismene for bronkial obstruksjon:

• bronkospasme;
• inflammatorisk ødem, infiltrasjon av bronkialveggen under forverring av sykdommen;
• hypertrofi av bronkialmusklene;
• hyperkrini (økt mengde sputum) og dyskrini (endring i sputumets reologiske egenskaper, det blir tyktflytende, tykt);
• kollaps av små bronkier under utånding på grunn av en reduksjon i lungenes elastiske egenskaper;
• fibrose i bronkialveggen, utslettelse av lumen deres.

Bronkodilatatorer forbedrer bronkial åpenhet ved å eliminere bronkospasme. I tillegg stimulerer metylxantiner og beta2-agonister funksjonen til det cilierte epitelet og øker utskillelsen av sputum.

Bronkodilatatorer foreskrives under hensyntagen til den daglige rytmen til bronkial åpenhet. Sympatomimetiske midler (beta-adrenerge reseptorstimulanter), antikolinerge legemidler, purinderivater (fosfodiesterasehemmere) - metylxantiner brukes som bronkodilatatorer.

Sympatomimetika stimulerer beta-adrenerge reseptorer, noe som fører til økt adenylcyklaseaktivitet, akkumulering av cAMP og deretter en bronkodilaterende effekt. Bruk efedrin (stimulerer beta-adrenerge reseptorer, som gir bronkodilatasjon, samt alfa-adrenerge reseptorer, som reduserer hevelse i bronkialslimhinnen) 0,025 g 2-3 ganger daglig, et kombinasjonspreparat teofedrin 1/2 tablett 2-3 ganger daglig, bronholitin (et kombinasjonspreparat, hvorav 125 g inneholder glaucin 0,125 g, efedrin 0,1 g, salvieolje og sitronsyre 0,125 g hver) 1 spiseskje 4 ganger daglig. Bronholitin forårsaker en bronkodilaterende, hostestillende og slimløsende effekt.

Det er spesielt viktig å foreskrive efedrin, teofedrin og bronkolitin tidlig om morgenen, siden dette er tiden da bronkial obstruksjon er på topp.

Ved behandling med disse legemidlene er bivirkninger mulige forbundet med stimulering av både beta1- (takykardi, ekstrasystol) og alfa-adrenerge reseptorer (arteriell hypertensjon).

I denne forbindelse rettes størst oppmerksomhet mot selektive beta2-adrenerge stimulanter (stimulerer selektivt beta2-adrenerge reseptorer og har praktisk talt ingen effekt på beta1-adrenerge reseptorer). Vanligvis brukes solbutamol, terbutalin, ventolin, berotek, og også det delvis beta2-selektive stimulerende midlet astmopent. Disse legemidlene brukes i form av doserte aerosoler, 1-2 inhalasjoner 4 ganger daglig.

Ved langvarig bruk av beta-adrenerge reseptorstimulerende midler utvikles takyfylaksi - en reduksjon i bronkienes følsomhet for dem og en reduksjon i effekten, noe som forklares med en reduksjon i antall beta2-adrenerge reseptorer på membranene i bronkienes glatte muskulatur.

I de senere år har langtidsvirkende beta2-adrenerge stimulanter (virkningsvarighet ca. 12 timer) kommet i bruk – salmeterol, fortemol i form av doserte aerosoler 1–2 inhalasjoner 2 ganger daglig, spiropent 0,02 mg 2 ganger daglig oralt. Disse legemidlene har mindre sannsynlighet for å forårsake takyfylaksi.

Purinderivater (metylxantiner) hemmer fosfodiesterase (dette fremmer akkumulering av cAMP) og adenosinreseptorer i bronkiene, noe som forårsaker bronkodilatasjon.

Ved alvorlig bronkial obstruksjon foreskrives eufyllin med 10 ml av en 2,4 % løsning i 10 ml isotonisk natriumkloridløsning intravenøst, veldig sakte. For å forlenge virkningen, drypp intravenøst 10 ml av en 2,4 % løsning av eufyllin i 300 ml isotonisk natriumkloridløsning.

Ved kronisk bronkial obstruksjon er det mulig å bruke eufyllinpreparater i tabletter på 0,15 g 3-4 ganger daglig oralt etter måltider eller i form av alkoholløsninger, som absorberes bedre (eufyllin - 5 g, 70 % etylalkohol - 60 g, destillert vann - opptil 300 ml, ta 1-2 spiseskjeer 3-4 ganger daglig).

Av spesiell interesse er langvarige teofyllinpreparater som virker i 12 timer (tatt to ganger daglig) eller 24 timer (tatt én gang daglig). Theodur, theolong, theobilong, theotard foreskrives med 0,3 g to ganger daglig. Unifyllin sikrer et jevnt nivå av teofyllin i blodet gjennom dagen og foreskrives med 0,4 g én gang daglig.

I tillegg til den bronkodilaterende effekten forårsaker teofylliner med forlenget frigivelse også følgende effekter ved bronkial obstruksjon:

• redusere trykket i lungearterien;
• stimulerer slimhinnefjerning;
• forbedre kontraktiliteten til mellomgulvet og andre respirasjonsmuskler;
• stimulere frigjøringen av glukokortikoider fra binyrene;
• ha en vanndrivende effekt.

Gjennomsnittlig daglig dose teofyllin for ikke-røykere er 800 mg, for røykere - 1100 mg. Hvis pasienten ikke tidligere har tatt teofyllinpreparater, bør behandlingen startes med mindre doser, og gradvis (etter 2-3 dager) økes.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinerge midler

Perifere M-antikolinergika brukes; de blokkerer acetylkolinreseptorer og fremmer dermed bronkodilatasjon. Inhalasjonsformer av antikolinergika foretrekkes.

Argumentene for en bredere bruk av antikolinergika ved kronisk obstruktiv bronkitt er følgende omstendigheter:

• Antikolinergika forårsaker bronkodilatasjon i samme grad som beta2-adrenerge stimulanter, og noen ganger enda mer uttalt;
• Effektiviteten av antikolinergika avtar ikke selv ved langvarig bruk;
• Med økende alder hos pasienten, samt med utviklingen av lungeemfysem, reduseres antallet beta2-adrenerge reseptorer i bronkiene gradvis, og følgelig reduseres effektiviteten til beta2-adrenerge reseptorstimulerende midler, mens bronkienes følsomhet for den bronkodilaterende effekten av antikolinergika opprettholdes.

Ipratropiumbromid (Atrovent) brukes - i form av en dosert aerosol 1-2 inhalasjoner 3 ganger daglig, oksytropiumbromid (Oxyvent, Ventilate) - et langtidsvirkende antikolinergikum, foreskrevet i en dose på 1-2 inhalasjoner 2 ganger daglig (vanligvis om morgenen og før leggetid), hvis det ikke er noen effekt - 3 ganger daglig. Legemidlene er praktisk talt fri for bivirkninger. De viser en bronkodilaterende effekt etter 30-90 minutter og er ikke ment å lindre et kvelningsanfall.

Antikolinergika kan foreskrives (i fravær av bronkodilaterende effekt) i kombinasjon med beta2-adrenerge stimulanter. Kombinasjonen av atrovent med det beta2-adrenerge stimulanten fenoterol (berotek) er tilgjengelig i form av en dosert aerosol berodual, som brukes 1-2 doser (1-2 inhalasjoner) 3-4 ganger daglig. Samtidig bruk av antikolinergika og beta2-agonister øker effektiviteten av bronkodilaterende behandling.

Ved kronisk obstruktiv bronkitt er det nødvendig å velge basisk behandling med bronkodilatorer individuelt i samsvar med følgende prinsipper:

• For å oppnå maksimal bronkodilatasjon gjennom dagen, velges grunnleggende terapi under hensyntagen til døgnrytmene ved bronkial obstruksjon;
• Ved valg av basisk behandling styres de av både subjektive og objektive kriterier for bronkodilatatorenes effektivitet: forsert ekspiratorisk volum i 1 s eller maksimal ekspiratorisk strømningshastighet i l/min (målt ved hjelp av en individuell toppstrømningsmåler);

Ved moderat bronkial obstruksjon kan bronkial åpenhet forbedres med kombinasjonsmedisinen teofedrin (som sammen med andre komponenter inkluderer teofyllin, belladonna, efedrin) 1/2, 1 tablett 3 ganger daglig eller ved å ta pulver med følgende sammensetning: efedrin 0,025 g, platyfimin 0,003 g, eufyllin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 pulver 3-4 ganger daglig).

Følgende behandlingstaktikker for kronisk obstruktiv bronkitt anbefales.

Førstelinjemedisinene er ipratrotumbromid (atrovent) eller oksitropiumbromid; hvis det ikke er noen effekt av behandling med inhalerte antikolinergika, legges beta2-adrenerge reseptorstimulanter (fenoterol, salbutamol, etc.) til, eller kombinasjonsmedisinen berodual brukes. Hvis det i fremtiden ikke er noen effekt, anbefales det å legge til forlengede teofylliner sekvensielt til de foregående stadiene, deretter inhalerte former for glukokortikoider (Ingacort (flunisolidhemihydrat) er den mest effektive og trygge; hvis det ikke er tilgjengelig, brukes Becotide, og til slutt, hvis de foregående behandlingsstadiene er ineffektive, brukes korte kurer med orale glukokortikoider. OV Aleksandrov og ZV Vorobyova (1996) anser følgende skjema som effektivt: prednisolon foreskrives med en gradvis økning i dosen til 10-15 mg over 3 dager, deretter brukes den oppnådde dosen i 5 dager, deretter reduseres den gradvis over 3-5 dager. Før stadiet med forskrivning av glukokortikoider, anbefales det å legge til antiinflammatoriske legemidler (Intal, Tayled) til bronkodilatatorer, som reduserer hevelse i bronkialveggen og bronkial obstruksjon.

Oral administrering av glukokortikoider er selvfølgelig uønsket, men i tilfeller av alvorlig bronkial obstruksjon uten effekt av ovennevnte bronkodilatatorbehandling, kan det være nødvendig å bruke dem.

I disse tilfellene er det å foretrekke å bruke korttidsvirkende legemidler, f.eks. prednisolon, urbazon, forsøk å bruke små daglige doser (3-4 tabletter per dag) i en kort periode (7-10 dager), med en påfølgende overgang til vedlikeholdsdoser, som det er lurt å foreskrive om morgenen periodisk (dobbel vedlikeholdsdose annenhver dag). En del av vedlikeholdsdosen kan erstattes av inhalasjon av becotide, ingacort.

Det anbefales å utføre differensiert behandling av kronisk obstruktiv bronkitt avhengig av graden av svekkelse av den ytre respirasjonsfunksjonen.

Det er tre alvorlighetsgrader av kronisk obstruktiv bronkitt, avhengig av det forserte ekspirasjonsvolumet i det første sekundet (FEV1):

• mild - FEV1 lik eller mindre enn 70 %;
• gjennomsnittlig - FEV1 innenfor 50-69%;
• alvorlig - FEV1 mindre enn 50 %.

Posisjonell drenering

Posisjonsdrenasje (postural drenasje) er bruk av en bestemt kroppsstilling for bedre oppspytt. Posisjonsdrenasje utføres hos pasienter med kronisk bronkitt (spesielt i purulente former) med redusert hosterefleks eller for viskøst oppspytt. Det anbefales også etter endotrakeale infusjoner eller administrering av oppspyttmidler i form av en aerosol.

Det utføres to ganger daglig (morgen og kveld, men kan gjøres oftere) etter et forinntak av bronkodilatatorer og slimløsende midler (vanligvis infusjon av termopsis, følsopp, vill rosmarin, plantain), samt varm lindete. Etter 20–30 minutter inntar pasienten vekselvis stillinger som fremmer maksimal tømming av sputum fra visse segmenter av lungene under tyngdekraftens påvirkning og "strømmer" til de refleksogene sonene for hoste. I hver stilling utfører pasienten først 4–5 dype, langsomme pustebevegelser, innånding av luft gjennom nesen og utpust gjennom sammenpressede lepper; deretter, etter et langsomt, dypt åndedrag, hoster han eller hun 3–4 ganger, 4–5 ganger. Et godt resultat oppnås ved å kombinere dreneringsstillinger med ulike metoder for vibrasjon av brystet over de drenerte segmentene eller kompresjon av det med hender på utpust, massasje, utført kraftig nok.

Postural drenasje er kontraindisert i tilfeller av hemoptyse, pneumothorax eller betydelig dyspné eller bronkospasme som oppstår under prosedyren.

Massasje for kronisk bronkitt

Massasje er en del av den komplekse behandlingen av kronisk bronkitt. Den fremmer oppspytt og har en bronkial avslappende effekt. Klassisk, segmental og punktmassasje brukes. Sistnevnte type massasje kan forårsake en betydelig bronkial avslappende effekt.

Heparinbehandling

Heparin forhindrer degranulering av mastceller, øker aktiviteten til alveolære makrofager, har en antiinflammatorisk effekt, antitoksisk og vanndrivende effekt, reduserer pulmonal hypertensjon og fremmer ekspektorasjon.

De viktigste indikasjonene for heparin ved kronisk bronkitt er:

• tilstedeværelse av reversibel bronkial obstruksjon;
• pulmonal hypertensjon;
• respirasjonssvikt;
• aktiv inflammatorisk prosess i bronkiene;
• ICE-sivdrom;
• betydelig økning i sputumviskositet.

Heparin foreskrives med 5000–10 000 IE 3–4 ganger daglig under huden på magen. Legemidlet er kontraindisert ved hemoragisk syndrom, hemoptyse og magesår.

Behandlingsvarigheten med heparin er vanligvis 3–4 uker, etterfulgt av gradvis seponering ved å redusere enkeltdosen.

Bruk av kalsitonin

I 1987 foreslo VV Namestnikova å behandle kronisk bronkitt med kolcitrin (kalcitrin er en injiserbar medisinsk form for kalsitonin). Det har en betennelsesdempende effekt, hemmer frigjøringen av mediatorer fra mastceller og forbedrer bronkial åpenhet. Det brukes mot obstruktiv kronisk bronkitt i form av aerosolinhalasjoner (1-2 U i 1-2 ml vann per 1 inhalasjon). Behandlingsforløpet er 8-10 inhalasjoner.

Avgiftningsterapi

For avgiftning i perioden med forverring av purulent bronkitt, brukes intravenøs dryppinfusjon av 400 ml hemodez (kontraindisert ved alvorlig allergi, bronkospastisk syndrom), isotonisk natriumkloridløsning, Ringers løsning, 5 % glukoseløsning. I tillegg anbefales det å drikke rikelig med væske (tranebærjuice, nypeavkok, lindete, fruktjuice).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korrigering av respirasjonssvikt

Progresjonen av kronisk obstruktiv bronkitt og lungeemfysem fører til utvikling av kronisk respirasjonssvikt, som er hovedårsaken til forverring av pasientens livskvalitet og funksjonshemming.

Kronisk respirasjonssvikt er en tilstand i kroppen der, på grunn av skade på det ytre luftveiene, enten opprettholdelsen av normal gasssammensetning i blodet ikke er sikret, eller det oppnås primært ved å aktivere kompensasjonsmekanismer i selve det ytre luftveiene, det kardiovaskulære systemet, blodtransportsystemet og metabolske prosesser i vevet.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]