Koronar hjertesykdom og angina pectoris hos pasienter med revmatoid artritt

Forekomsten av koronar hjertesykdom (KHS) hos pasienter med revmatoid artritt (RA) er ikke nøyaktig kjent. De aller fleste studier har undersøkt dødeligheten av hjerte- og karsykdommer, inkludert KHS, hos pasienter med RA. Risikoen for hjerteinfarkt er dobbelt så høy hos kvinner med RA enn hos kvinner uten. Asymptomatisk hjerteinfarkt og plutselig død er svært vanlig hos pasienter med RA; samtidig er angina pectoris betydelig mindre vanlig enn hos personer uten RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på angina ved revmatoid artritt

Symptomer på anstrengelsesangina (den viktigste kliniske formen for iskemisk hjertesykdom) er mindre vanlige hos pasienter med RA enn hos pasienter uten RA. Dempingen av anginasymptomer kan skyldes bruk av NSAIDs. Bruken av spesielle spørreskjemaer (for eksempel Rose-spørreskjemaet) for å diagnostisere angina er ikke helt korrekt ved RA. Det grunnleggende kjennetegnet ved angina – forholdet til fysisk aktivitet – kan ikke fastslås tilstrekkelig på grunn av redusert fysisk aktivitet og hyppig manglende evne til å utføre den belastningen som er nødvendig for å etablere angina (for eksempel å gå i trapper). Det er viktig å huske at revmatoid artritt oftere observeres hos unge og middelaldrende kvinner; de fleste leger har en tendens til å anse forekomsten av smerter eller ubehag i brystet hos en kvinne som et symptom på en sykdom i muskel- og skjelettsystemet eller begynnelsen av overgangsalderen.

Av stor betydning er identifisering av kardiovaskulære risikofaktorer, både tradisjonelle og spesifikke for RA.

Risikofaktorer for koronar hjertesykdom hos pasienter med revmatoid artritt

Risikofaktor	Kommentar
Alder	Menn >55 år, kvinner >65 år
Gulv	Kvinnelig kjønn er en faktor for ugunstig prognose for RA hos ung 1 middelalder
Kroppsmasseindeks (BMI)	Fedme (BMI <30 kg/m2 ) Undervekt (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidprofil	Reduserer totalkolesterol og høydensitetslipoproteinkolesterol, øker triglyseridnivået i blodet
Høydensitetslipoproteinnivå	Det er omvendt relatert til nivåene av betennelsesmarkører (CRP og ESR)
Arteriell hypertensjon	Observert hos 70 % av RA-pasienter
Revmatoid faktor	Revmatoid faktor seropositivitet
RA-aktivitet	Høy klinisk og laboratorieaktivitet av RA
Antall hovne ledd	2 eller flere

Kardiovaskulær sykelighet og dødelighet øker med alderen både hos RA-pasienter og den generelle befolkningen. Kvinnelig kjønn er en faktor for ugunstig prognose ved RA hos ung og middelaldrende. Det er nødvendig å ta hensyn til røyketiden og antall sigaretter som røykes.

Fedme [kroppsmasseindeks (BMI) >30 kg/m2 ^], samt undervekt (BMI <20 kg/m2 ⁾ er risikofaktorer hos pasienter med RA. Lipidprofilen ved RA er preget av en reduksjon i totalkolesterol og HDL-kolesterol, samt en økning i triglyseridinnholdet i blodet. I tillegg observeres en økning i antall små tette partikler av lavdensitetslipoproteinkolesterol. Ved RA er nivået av HDL-kolesterol omvendt relatert til nivåene av inflammatoriske markører (CRP og ESR); mens sykdomsmodifiserende behandling for RA fører, sammen med en reduksjon i ESR og CRP, til en økning i HDL-kolesterol.

Arteriell hypertensjon (AH) observeres hos 70 % av pasienter med RA, er underdiagnostisert og utilstrekkelig behandlet. Det er nødvendig å ta hensyn til at bruk av NSAIDs og glukokortikoider forverrer AH og reduserer effekten av antihypertensiv behandling.

Flere studier har identifisert faktorer med ugunstig prognose for hjerte- og karsykdommer som er karakteristiske for RA. Seropositivitet for revmatoid faktor, spesielt ved tidlig RA (under ett år gammel), øker risikoen for kardiovaskulære hendelser med 1,5–2 ganger. Høy klinisk og laboratorieaktivitet av sykdommen fungerer også som en prediktor for ugunstig prognose. Risikoen for kardiovaskulær dødelighet hos RA-pasienter med to eller flere hovne ledd er 2,07 (95 % konfidensintervall - 1,30–3,31) sammenlignet med pasienter uten hovne ledd. Høy ESR (>60 mm/t, registrert minst 3 ganger) og baseline CRP >5 mg/L er uavhengige prediktorer for kardiovaskulær død hos RA-pasienter, med den relative risikoen på 7,4 (95 % konfidensintervall 1,7–32,2) hos seropositive pasienter med høy CRP. Ekstraartikulære manifestasjoner (revmatoid vaskulitt og lungeaffeksjon) er prediktorer for kardiovaskulær dødelighet.

Klassifikasjon

Klassifiseringen av koronar hjertesykdom hos pasienter med revmatoid artritt skiller seg ikke fra den som brukes i klinisk praksis. Den funksjonelle klassen av angina bestemmes i henhold til den kanadiske klassifiseringen. Hvis dyslipidemi og arteriell hypertensjon er tilstede, må de angis i diagnosen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose av koronar hjertesykdom og angina ved revmatoid artritt

I henhold til moderne europeiske og russiske anbefalinger bør SCORE-modellen brukes til å vurdere risikoen for en dødelig kardiovaskulær hendelse, inkludert hos pasienter med RA.

Følgende faktorer brukes til å bestemme risikoen: kjønn, alder, røyking, systolisk blodtrykk og totalkolesterol. Risikoen for en dødelig hendelse (5 % eller mer) innen de neste 10 årene anses som høy.

Dessverre kan SCORE-risikovurderingen undervurdere risikoen for mange pasienter med RA, spesielt når man bruker totalkolesterolversjonen. For eksempel har en 59 år gammel ikke-røykende kvinne med RA et legemålt blodtrykk på 140/85 mmHg og et totalkolesterolnivå på 5,1 mmol/L (HDL-kolesterol 0,85 mmol/L). Ved vurdering ved bruk av SCORF er risikoen 2 %. Pasienten har imidlertid 16 hovne ledd, er seropositiv for revmatoid faktor, har en ESR på 75 mm/t og har en CRF på 54 mg/L. Har denne pasienten virkelig lav risiko for en dødelig kardiovaskulær hendelse? Den reelle risikoen kan overstige 5 %. Det er tydelig at for pasienter med RA, i tillegg til SCORE, er en utvidet undersøkelse ved hjelp av instrumentelle metoder og påfølgende avklaring av risikokategorien nødvendig. En økning i intima-media-komplekset, ansett som subklinisk aterosklerose, ble demonstrert hos pasienter med RA sammenlignet med kontrollpersoner. Denne tilnærmingen er begrenset av mangelen på en enhetlig metodikk; I tillegg er korrelasjonen mellom alvorlighetsgraden av carotis og koronar aterosklerose svært moderat.

Ekkokardiografi med vurdering av systolisk og diastolisk funksjon i venstre ventrikkel, samt beregning av venstre ventrikkels myokardmasseindeks er en vanlig og verdifull diagnostisk metode. Venstre ventrikkelhypertrofi, dens systoliske dysfunksjon og ombygging gjør det mulig å vurdere risikoen for kronisk hjertesvikt (CHF).

Elektronstråle- eller multispiral computertomografi kan vurdere omfanget av koronararterieforkalkning, noe som gjenspeiler alvorlighetsgraden av aterosklerose. Hos pasienter med RA er koronararterieforkalkning mest uttalt i løpet av sykdommens langsiktige forløp. Dessverre er det umulig å ta hensyn til rollen til koronararteriebetennelse og plakkstabilitet når man vurderer omfanget av forkalkning. Det kan antas at den prediktive verdien av elektronstråle- eller multispiral computertomografi for akutte koronare hendelser hos pasienter med RA vil være lav, selv om dette problemet krever studier i prospektive studier. I tillegg er ikke begge metodene alltid tilgjengelige i praksis.

Belastningstester (sykkel- eller tredemølleergometri) har begrenset anvendelse hos pasienter med RA på grunn av den objektive umuligheten av å oppnå submaksimal hjertefrekvens og begrensede funksjonelle evner hos pasientene. Sistnevnte omstendighet kompliserer tolkningen av resultatene av Holter-EKG-monitorering som brukes til å diagnostisere asymptomatisk myokardiskemi.

Studier som bruker koronarangiografi har vist at RA-pasienter har tre koronarkar oftere påvirket enn kontrollgruppen. Koronarangiografi, «gullstandarden» for diagnostikk, kan oppdage aterosklerotisk stenose i koronararteriene, men er ikke anvendelig for å vurdere tilstanden til mikrosirkulasjonssengen og betennelse i arterieveggen.

En mulig effektiv metode for å diagnostisere mikrosirkulasjonsforstyrrelser er myokardscintigrafi. Enkeltstudier har vist en høy frekvens av myokardperfusjonsdefekter (opptil 50 %) hos pasienter med RA. Metoden er begrenset på grunn av kompleksitet og høye kostnader.

Ved hjelp av daglig blodtrykksmåling er det mulig å identifisere pasienter med utilstrekkelig blodtrykksreduksjon om natten, mens blodtrykksverdiene som registreres på dagtid ikke overstiger normalgrensen; hypertensjon om natten er en uavhengig faktor for ugunstig prognose.

En mulig metode for å vurdere risikoen for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med RA er en samtidig studie av inflammatoriske markører og aktivitet i det sympatiske nervesystemet. Høye CRP-nivåer og lav hjertefrekvensvariabilitet (som gjenspeiler overvekt av sympatisk aktivitet) har sammen en høy prediktiv verdi for hjerteinfarkt og død; hver for seg synker den prediktive verdien av faktorene. I følge en studie utført ved Institutt for fakultetterapi oppkalt etter akademiker AI Nesterov, Russian State Medical University, er lav hjertefrekvensvariabilitet (ved bruk av Holter EKG-monitorering) tydelig assosiert med høy inflammatorisk aktivitet av sykdommen hos pasienter med RA. Hjertefrekvensvariabilitet avtar med progresjonen av koronar aterosklerose og kan tjene som en prediktor for livstruende arytmier. Samtidig observeres en høy frekvens av plutselig død ved RA. Dermed kan samtidig vurdering av inflammatorisk aktivitet ved RA og hjertefrekvensvariabilitet være en tilleggsmetode for å identifisere pasienter med høy risiko for kardiovaskulære hendelser.

En ny faktor for ugunstig kardiovaskulær prognose er obstruktiv søvnapnésyndrom (OSAS). Spørreskjemaer (for eksempel Epfort-skalaen) kan brukes til screening. "Gullstandarden" for diagnostikk er polysomnografi, hvis implementering er forbundet med et stort antall materielle og tekniske vanskeligheter. Et tilgjengelig alternativ er kardiorespiratorisk overvåking av pasientens søvn, der tre parametere registreres - luftstrøm, O2-metning _og hjertefrekvens. Resultatene av kardiorespiratorisk overvåking korrelerer godt med polysomnografidata; denne metoden kan brukes på poliklinisk stadium for å diagnostisere OSAS.

I følge begrensede data observeres OSA ofte hos pasienter med RA – i nesten 50 % av tilfellene.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinisk observasjon

Pasient Z., 56 år gammel, ble innlagt på revmatologisk avdeling ved City Clinical Hospital nr. 1 oppkalt etter N.I. Pirogov i mars 2008 med klager over morgenstivhet i 1,5 timer, smerter, begrenset bevegelighet i metakarpofalangealleddene, håndledds-, kne- og ankelleddene, tørr munn, smerter og sår hals.

Fra anamnesen er det kjent at pasienten har vært syk siden september 1993, da hun begynte å klage over smerter i metakarpofalangealleddet og håndleddsleddet, samt morgenstivhet. Hun ble konsultert av en revmatolog, undersøkt og fikk diagnosen revmatoid artritt, seropositiv. Behandlingen ble utført med sulfasalazin, uten effekt. I 1995-1996 ble behandlingen utført med taursdon (legemidlet var på den tiden registrert i Russland) med positiv effekt, men legemidlet ble seponert på grunn av utvikling av nefropati. Hydroksyklorokin (plakvenil) ble foreskrevet som basisbehandling. Progresjon av sykdommen ble observert mot bakgrunn av behandling med hydroksyklorokin, legemidlet ble seponert, og i 1999 ble behandling med metotreksat startet med en dose på 7,5 mg/uke. På grunn av økning i leverenzymer (AST, ALAT) ble legemidlet seponert etter 6 måneder.

Frem til 2003 fikk ikke pasienten sykdomsmodifiserende behandling. I 2003 startet man med prednisolon på grunn av høy sykdomsaktivitet. Fra 2005 ble leflupomid i en dose på 20 mg foreskrevet som basisbehandling, som hun fortsatte frem til høsten 2007. I oktober 2007 utviklet pasienten akutt laryngotrakeitt; det ble mistenkt tilbakefallende polykondrittdiatese, i forbindelse med dette ble det gjennomført innleggelse og metylprednisolon ble startet med en dose på 24 mg/dag. Diagnosen ble ikke bekreftet, men en følelse av irritasjon i halsen og sår hals vedvarte. Dosen metylprednisolon ble gradvis redusert, og siden februar 2008 har pasienten fått 9 mg/dag. Fra 2004 og frem til i dag har pasienten tatt HIIBC (diklofenak) oralt i kurer.

Siden februar 2008 begynte leddsmerter og morgenstivhet å øke, og det er derfor pasienten ble innlagt på sykehus.

Ved innleggelse er pasientens tilstand tilfredsstillende. Ved undersøkelse: hyperstenisk kroppsbygning. Høyde 160 cm, vekt 76 kg. Midjeomkrets 98 cm, hofteomkrets 106 cm, nakkeomkrets 39 cm. Huden har normal farge, poser i ansiktet er observert. Lymfeknuter er ikke palperbare. I lungene høres vesikulær pust, piping i pusten auskulteres ikke. Respirasjonsfrekvensen er 17 per minutt. Hjertelydene er dempede, rytmen er regelmessig. HF 100 per minutt. BT 130/80 mm Hg. Magen er myk og smertefri ved palpasjon. Leveren er palperbar ved kanten av ribbebuen, smertefri; milten er ikke palperbar. Det er ingen perifer ødem.

Helsetilstand. Smerter ble oppdaget ved palpasjon og bevegelse i metakarpofalangealleddene (1., 3., 4. på høyre side og 2., 3. på venstre side), 3. proksimale interfalangealledd på høyre hånd, ankelledd og metatarsofalangealledd på begge føtter. Defigurasjon på grunn av ekssudativ-proliferative forandringer i 1., 3. metakarpofalangealledd på høyre side, 3., 4. proksimale interfalangealledd på høyre side, begge ankelledd. Defigurasjon av håndleddsleddene på grunn av proliferative forandringer. Hypotrofi av interkostalmusklene, styrken ved å knytte hånden til en knyttneve er redusert på begge sider. Fleksjonskontraktur i venstre albueledd. Smerter på visuell analog skala (VAS) er 55 mm. Antall hovne ledd (antall 44 ledd) - 6. Ritchie-indeks - 7.

Blodprøver ved innleggelse: Hb - 141 t/l, leukocyttformel uendret, ESR - 55 mm/t, totalprotein - 67,0 g/l, urea - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, økte enzymer (AST - 50 U/l, ALAT - 48 U/l), totalkolesterol opptil 7,1 mmol/l. Blodglukose - 4,5 mmol/l. CRV - negativ. Latekstest 1:40.

Røntgenbilder av hendene viste markert osteoporose i hodene på metakarpal-, falangeal- og karpalbenene. Cystoid opplysning og multiple erosjoner av leddflatene på karpalbenene, mer på venstre side. Subkondral sklerose. Merkbar innsnevring av mellomrommene i håndleddsleddene, mindre i de interfalangeale og metakarpofalangeale artikulasjonene. Subluksasjon i metakarpofalangealartikulasjonen på pekefingeren på høyre side.

Røntgenbilder av kneleddene i to projeksjoner viste uttalt fokal osteoporose. Subkondral sklerose. Merkbar ujevn innsnevring av de interartikulære rommene, mer til høyre.

EKG viser uttalt sinus takykardi. Hjertefrekvensen er 130 slag per minutt. Normal posisjon av hjertets elektriske akse, uten patologiske forandringer.

Sykdomsaktiviteten i henhold til DAS28 og DAS4 var henholdsvis 4,24 og 2,92, noe som tilsvarer moderat aktivitet.

Klinisk diagnose: revmatoid artritt, seropositiv, sent stadium, aktivitet II (DAS28 4.24), erosiv (røntgenstadium III), FC II,

Pasienten gjennomgikk ytterligere undersøkelsesmetoder (ekkokardiogrammetrisk ultralyd, Holter-EKG-monitorering med analyse av hjertefrekvensvariabilitet, 24-timers blodtrykksmonitorering, dupleks ultralyd av halspulsårene, kardiorespiratorisk monitorering). 10-årsrisikoen for å utvikle kardiovaskulære hendelser ble vurdert ved hjelp av SCORE-skalaen.

Resultater av undersøkelsen: risikoen for dødelig hjerte- og karsykdom i henhold til SCORE-skalaen var 1,4 %. Ekkokardierografi (EKG) avdekket tegn på venstre ventrikkels myokardhypertrofi (venstre ventrikkels myokardmasseindeks - 100 g/m2 ⁾, diffus reduksjon i kontraktilitet - ejeksjonsfraksjon (EF) 45 %. Dupleksskanning av halspulsårene: et aterosklerotisk plakk ble påvist til høyre i bifurkasjonsområdet til halspulsåren communis, noe som stenotiske lumen med 20 % (fig. 1-3).

Holter-EKG-monitorering med analyse av hjertefrekvensvariabilitet: sinusrytme med en gjennomsnittlig hjertefrekvens på 100 slag per minutt ble registrert i løpet av en dag. En reduksjon i SDNN ble observert, rMSSD. pNN50-indikatorene var innenfor normalområdet (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Daglig blodtrykksmåling: gjennomsnittlig blodtrykksmåling i løpet av dagen var 146/86 mm Hg. Blodtrykksøkninger ble registrert om natten: gjennomsnittlig blodtrykksmåling om natten var 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorisk overvåking avdekket alvorlig OSA (apné-hypopné-indeks 49, normal mindre enn 5).

Hos en ikke-røykende pasient uten klager over smerter eller ubehag i brystet, ingen historie med hypertensjon og normale blodtrykksverdier målt av lege, er den totale risikoen

Forekomsten av hjerte- og karsykdommer var lav. Omfattende klinisk og instrumentell undersøkelse avdekket imidlertid både subklinisk aterosklerose i halspulsåren og følgende faktorer med ugunstig prognose:

• venstre ventrikkelhypertrofi;
• nattlig hypertensjon;
• redusert hjertefrekvensvariabilitet;
• OSA.

I det aktuelle tilfellet avdekket en omfattende analyse dermed en høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, og i den forbindelse vises ikke-medikamentelle tiltak og medikamentell behandling som tar sikte på å redusere risikoen.

Det gitte kliniske eksemplet illustrerer behovet for å bruke moderne metoder for å vurdere kardiovaskulær risiko i denne pasientkategorien.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av angina ved revmatoid artritt

Behandling av angina hos en pasient med RA bør ikke bare omfatte antianginøse midler, men også legemidler som forbedrer prognosen [statiner, acetylsalisylsyre, ACE-hemmere (ramipril, perindopril), betablokkere ved tidligere hjerteinfarkt].

Hos pasienter uten kliniske manifestasjoner av koronar hjertesykdom er det nødvendig med korrigering av tradisjonelle risikofaktorer og kontroll av sykdomsaktivitet ved bruk av sykdomsmodifiserende midler. Statiner bør foreskrives til pasienter med dyslipidemi og/eller dokumentert subklinisk aterosklerose; det finnes bevis for deres antiinflammatoriske effekter hos pasienter med lungekreft. ACE-hemmere forbedrer, ifølge flere mindre studier, endotelfunksjonen hos pasienter med RA. Uansett, ved hypertensjon er antihypertensiv behandling nødvendig. Det er nødvendig å ta hensyn til mulige legemiddelinteraksjoner (med NSAIDs) og egenskapene ved døgnrytmen til blodtrykket hos en bestemt pasient.

Behandling av OSA med kontinuerlig positivt luftveistrykk under søvn er effektiv hos pasienter i den generelle befolkningen og kan anbefales for pasienter med RA.

Prognose

IHD er dødsårsaken i 35–50 % av tilfellene hos pasienter med revmatoid artritt. Prognosen er dårligere ved høy RA-aktivitet og ekstraartikulære manifestasjoner.

[ 26 ], [ 27 ]