Kranioplastikk

Kranioplastikk er en operasjon for å reparere hodeskallen som er skadet på grunn av dekompresjonsinngrep, deprimerte brudd, penetrerende sår og andre traumatiske og patologiske prosesser.

Kranioplastikk ble først beskrevet på 1500-tallet: det var en metode for å erstatte en benete kraniale defekt med en gullplate. Over tid utviklet teknikken seg, og gull ble først erstattet med celluloid og aluminium, deretter med platina, sølv og vitallium (kobolt-krom-legering), tantal, rustfritt stål og polyetylen. For tiden fortsetter utviklingen av kranioplastikkteknologier: valg av materialer og teknikker for å utføre operasjonen forbedres. [ 1 ]

Indikasjoner for prosedyren

Hovedindikasjonen for kranioplastikk er tilstedeværelsen av en defekt i skallen. Det er ingen begrensninger på grensene for lesjonen som kirurgisk inngrep er indikert for. For hvert spesifikke tilfelle tas plasseringen av det defekte området, kosmetiske og estetiske faktorer, offerets psykologiske tilstand, tilstedeværelsen og trekk ved kombinerte nevrologiske lidelser i betraktning.

Avhengig av tidspunktet for intervensjonen, kan kranioplastikk være primær, primær forsinket (ca. 7 uker etter skade) og forsinket (mer enn 3 måneder). Primær kranioplastikk er å foretrekke fordi den kan utføres samtidig med intervensjon for den umiddelbare hjerneskaden eller traumet. Ofte utføres kranioplastikk i forbindelse med hudtransplantasjon, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparasjonskirurgi utføres ved å fjerne arrvev, flytte og erstatte hudområder. Hvis det er en omfattende lesjon, kan det være nødvendig med en foreløpig subkutan ekspansjonsimplantasjon.

Hvis bein- og kraniale defekter kombineres med skade på dura mater, utføres plastisk rekonstruktiv kranioplastikk ved bruk av autografter, allografter og xenografter. Deler av periosteum og aponeurose brukes som autografter, og syntetiske membraner er oftere de foretrukne xenograftene. [ 2 ]

Forberedelse

Når en pasient legges inn på en nevrokirurgisk eller nevro-resuscitasjonsavdeling, utfører legen en grundig klinisk og nevrologisk undersøkelse, ved bruk av Glasgow Coma Scale om nødvendig (tale, reaksjon på smerte, øyeåpning ved akutte kraniocerebrale skader evalueres). Avhengig av indikasjonene finner spesialisten ut mekanismen for forekomst av skalledefekten, omfanget av lesjonen og fordelingen. Bruk av datavisualiseringsmetoder bidrar til å bedre forstå de patofysiologiske trekkene ved defekten, identifisere primær og sekundær hjerneskade og foreløpig vurdere detaljene ved kranioplastikk. [ 3 ]

Røntgendiagnostikk brukes til å vurdere skader på beinstrukturer, penetrerende sår og påvise intrakranielle radiografiske fremmedlegemer. CT-skanning er imidlertid å foretrekke i denne situasjonen. CT-skanninger brukes til å bestemme:

• Tilstedeværelse, plassering og volum av blødninger;
• Tilstedeværelsen og spredningen av hjerneødem;
• Tilstedeværelsen, plasseringen og strukturen av hjernesubstanslesjoner;
• Mulig forskyvning av hjernens mediale strukturer;
• Tilstanden til alkoholsystemet og sisternene, sulci og spaltene i hjernen;
• Tilstanden til beinene i skallhvelvet og skallebasen, typer brudd;
• Tilstanden og det indre innholdet i bihulene;
• Bløtvevstilstand.

Gjentatte CT-skanninger bestilles dersom nevrologiske problemer forverres eller det intrakranielle trykket stiger.

Magnetisk resonansavbildning er foretrukket når det gjelder skader på hjernestrukturer som grenser til bein i skallehvelvet og skallebasen. MR kan oppdage akutte hypoksiske eller iskemiske hjerneskader, subakutte og kroniske blødninger, og skille mellom ulike typer hjerneødem.

Modellering av manglende deler av kraniet er basert på informasjon innhentet under preoperative diagnostiske studier – spesielt computertomografi og kraniografi. Implantatet kan lages ved fotopolymerisering av flytende monomerer, ved bruk av laserstereolitografi (hvis kranioplastikkoperasjonen ikke er en nødsituasjon). Denne metoden anbefales spesielt ved kompleks eller multippel beinskade. De produserte implantatene ferdigstilles og "justeres" direkte under kranioplastikkprosessen.

Teknikk kranioplastikk

Før innleggelse på operasjonsstuen fjernes pasienten fra bandasjen, blodtrykket måles og undersøkes. Posisjon på operasjonsbordet: liggende, ved bruk av en spesiell nakkestøtte.

Kranioplastikk utføres under endotrakeal anestesi eller infiltrasjonsregional anestesi med premedikasjon med ataralgesi eller nevroleptanalgesi og 0,5 % novokainhydroklorid (40 ml).

Selve kranioplastikkoperasjonen starter med fjerning av skjede-hjernearret med minimal traume av det underliggende hjernevevet. Kirurgen dissekerer fusjonsområdet til arret med grensene for beindefekten. Hvis allografter eller autografter brukes, eller hvis hydroksyapatittblandinger brukes, må kantene på de defekte områdene eksponeres. Dette vil sikre optimal fusjon av implantatet med kraniebenene.

Under kranioplastisk modellering prøver nevrokirurgen å gjengi formen på det manglende segmentet så nøyaktig som mulig. Det formede elementet skal ikke ha utstående kanter eller skarpe kanter. Installasjonen utføres tydelig i forhold til de tilstøtende beinene. [ 4 ]

Det er viktig å ta hensyn til at når tinningregionen er skadet, atrofierer muskelen med samme navn gradvis. Derfor vil selv en fullstendig sammenfall av det innsatte tinningbenelementet ikke forhindre dannelsen av en kosmetisk feil forårsaket av deformasjon av bløtvev. Dette problemet kan løses ved påfølgende bløtvevskonteringsplastikk: i området med atrofierte muskler gjøres implantatet litt tykkere slik at det stikker ut over overflaten av kraniehvelvet, med en myk overgang av adhesjonsstedet for det innsatte elementet til beinet.

De fabrikkerte og modellerte implantatene plasseres og fikseres langs lesjonens grenser. Fiksering av elementet er obligatorisk, ellers er det risiko for påfølgende forskyvning.

Moderne nevrokirurgi har tilgang til en rekke materialer, teknikker og metoder for kranioplastikk, noe som gjør det mulig å skjule kraniale lesjoner av praktisk talt alle konfigurasjoner og størrelser, med et tilfredsstillende estetisk og funksjonelt resultat.

Ved operasjonens slutt legges dren inn i den postoperative sårsonen i det interstitielle rommet. De fjernes den andre dagen etter inngrepet. En bandasje påføres.

Varigheten av operativ kranioplastikk varierer innen 3–4 timer. Postoperativt sykehusopphold er omtrent 7–10 dager. Suturer fjernes på den 8.–10. dagen.

Kranioplastikk av en hodeskallefeil

I dag er det mulig å bruke en rekke materialer til kranioplastikk. Disse er autografter, allografter og xenografter. Valg av passende materiale utføres av en lege, individuelt for hvert tilfelle. [ 5 ], [ 6 ]

I moderne transplantologi anses det at materialet som brukes nødvendigvis må oppfylle en rekke krav, blant annet:

• Biokompatibilitet;
• Mangel på kreftfremkallende egenskaper;
• Steriliseringsmuligheter;
• Plastisitet;
• Muligheten for å kombinere med stereolitografi;
• Mulighet for osteointegrasjon - fusjon med tilstøtende beinvev uten dannelse av bindevevsarr;
• Nevroavbildningskapasitet;
• Mekanisk motstand;
• Lav elektrisk og termisk ledningsevne;
• Tilstrekkelig produksjonskostnad;
• Resistens mot infeksjon.

Til dags dato finnes det ingen transplantat som oppfyller alle disse kravene. Det eneste unntaket er autologt bein – pasientens naturlige beinvev. Derfor er det viktig å bevare alle elementer av den benete hodeskallen, noe som muliggjør videre rekonstruktiv intervensjon (rekonstruksjon av hodeskallen). Dette praktiseres ofte ved reparasjon av et inntrykt brudd.

Kranioplastikk av hodeskallen med titanplate er rimelig for korrigering av inntrykte skader ved bruk av beinsuturer. En kontraindikasjon anses å være hjerneutbuling gjennom trepanasjonsvinduet og intensiv infeksjon av vev i skadeområdet. [ 7 ]

Autografter (fra gresk «autos» – egen) er de mest foretrukne. Autograftet kan bevares under den primære intervensjonen (dekompresjonstrepanasjon). De fjernede beinfragmentene transplanteres inn i det subkutane fettvevet i den fremre bukveggen, eller inn i den anterointerne overflaten av låret. Hvis materialet ikke ble bevart under den primære intervensjonen, eller ved en liten beinfeil, brukes en autograft ved å dele opp beinfragmenter (dele opp beinet i kraniehvelvet med videre implantasjon i det defekte området).

Et autoimplantat kan lages fra en del av ribbeina eller iliacbenet. Blant ulempene med denne teknikken er: forekomst av en kosmetisk defekt i området der materialet trekkes ut, vanskeligheter med å danne det nødvendige området for implantatet og høy risiko for resorpsjon. Denne metoden anbefales imidlertid mer i pediatrisk praksis, noe som skyldes den maksimale tilnærmingen til beinets kjemiske og plastiske egenskaper.

Estetisk kranioplastikk ved bruk av alloimplantater (fra gresk «allos» – en annen – det vil si tatt fra en annen person) har en rekke fordeler:

• Ukomplisert bearbeiding av materialet;
• Lav risiko for lokale komplikasjoner;
• Akseptabel estetisk effekt.

Blant ulempene med denne metoden er juridiske problemer med innsamling av biomateriale og risikoen for overføring av spesifikk infeksjon.

For tiden regnes den vanligste kranioplastikken med en kunstig beinerstatning - såkalt xenotransplantasjon (fra det greske «xenos», alien) - som den vanligste. Blant de mest populære xenograftene er:

• Metylmetakrylater;
• Hydroksyapatittimplantater;
• Metallimplantater.

Metylmetakrylat kranioplastikk

Metylmetakrylater brukes i mer enn 70 % av kranioplastikktilfellene. [ 8 ] Disse implantatene tilbyr en rekke fordeler:

• Lett å modellere;
• Kan enkelt justeres til enhver størrelse;
• Relativt rimelig.

Det finnes imidlertid også «minuser»: relativt høy risiko for postoperative komplikasjoner. Lokale inflammatoriske prosesser kan utvikle seg på grunn av allergifremkallende og toksiske effekter av den aktive sammensetningen av metylmetakrylater, så de brukes med spesiell forsiktighet til kranioplastikk hos personer med en belastet immunallergisk anamnese. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastikk med hydroksyapatitt

Bruk av hydroksyapatittimplantater er mulig i form av ren hydroksyapatittsement hvis defektstørrelsen ikke overstiger 30 cm². Hvis størrelsen er større, utføres ytterligere forsterkning med titannett. [ 11 ]

Kranioplastikk med hydroksyapatitt forutsetter nesten fullstendig biokompatibilitet, implantater fremkaller ikke antistoffreaksjoner eller inflammatoriske-toksiske reaksjoner, de er ikke kreftfremkallende og påvirker ikke immunresponsen. Små beindefekter dekket med hydroksyapatitt resorberes fullstendig og erstattes av beinvev innen halvannet år. Hvis defekten er betydelig i størrelse, er implantatets periferi tett sammenvokst med vevet og delvis resorberes, med stabilitet i det sentrale implanterte området. [ 12 ]

Infeksiøse postoperative komplikasjoner er ekstremt sjeldne (mindre enn 3 % av tilfellene). Blant ulempene:

• Høye produksjonskostnader;
• Hyppig behov for ekstra forsterkning;
• Mangel på mulighet for kranioplastikk med dette materialet i de områdene av skallen som bærer en funksjonell belastning.

I dag finnes det biokeramiske materialer av hydroksyapatitt, som produseres ved hjelp av stereolitografi. De er utformet for å dekke store kraniale defekter og har en makro- og mikroporøs struktur som ligner strukturen til menneskebein. [ 13 ]

Kranioplastikk med metall- og andre implantater

Bruken av metallsystemer i kranioplastikk blir stadig mer vanlig. Rustfritt stål, krom, titan- og koboltlegeringer, og rent titan brukes aktivt. Det siste alternativet er det mest optimale, da det har høy biologisk kompatibilitet, korrosjonsbestandighet, plastisitet og ikke forstyrrer datamaskin- eller magnetisk resonansavbildning. [ 14 ]

Konturkranioplastikk kan også utføres med implantater produsert med 3D-teknologi, spesielt ved stereolitografi. Elementet som kreves for å dekke kranialefekten reproduseres lag for lag ved depresjonsherding av flytende fotomonomer ved bruk av fotopolymerisering.

• Implantatet kan lages basert på en plastmodell av den menneskelige hodeskallen. Denne brukes til å forme det nødvendige området for hånd.
• Det er mulig å lage en form: først bygges det manglende elementet på skiver og konturer, deretter transformeres den innhentede informasjonen til en volumetrisk modell.

3D-modeller kan ikke alltid brukes. For eksempel, ved en rekke akutte hjerneskader, må kranioplastikk-kirurgi utføres raskt, mens produksjonen av et stereolitografisk element tar relativt lang tid. [ 15 ]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Kranioplastikk er kontraindisert:

• Ved akutte kombinerte kranio-cerebrale skader og kranio-maxillofaciale skader av alvorlig art;
• Ved dekompenserte kardiovaskulære patologier;
• Ved blodsykdommer, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sykdommer eller patologiske tilstander der bruk av visse medisiner eller medisinske materialer som brukes i kranioplastikk er kontraindisert.

Blant andre kontraindikasjoner: vedvarende økning i intrakranielt trykk, smittsomme prosesser i hodets bløtvev, fremmedlegemer, samt pasientens generelle alvorlige tilstand (hvis det er risiko for at pasienten ikke vil overleve operasjonen).

Midlertidige kontraindikasjoner anses som aktive purulente inflammatoriske prosesser, lungebetennelse, urinveisinfeksjon. I en slik situasjon er det nødvendig å eliminere betennelse, hvoretter det ikke er noen hindringer for kranioplastikk.

Konsekvenser etter prosedyren

Kranioplastikk innebærer å forhindre utvikling av bivirkninger forårsaket av skade på hodeskallen. Intervensjonen kan ikke bare eliminere kosmetiske ufullkommenheter, men også redusere risikoen for alvorlige nevrologiske komplikasjoner.

I mellomtiden er selve kranioplastikkoperasjonen et alvorlig kirurgisk inngrep som krever en spesiell tilnærming og kvalifikasjoner fra nevrokirurger.

Mulige komplikasjoner etter inngrepet:

• Sekundær infeksjon;
• Implantatavstøtning;
• Blør.

Dersom anbefalingene for infeksjonssikkerhet er brutt, kan det utvikles smittsomme og inflammatoriske prosesser i løpet av de første dagene etter kranioplastikk. Denne utviklingen kan forebygges ved å gi tilstrekkelig oppmerksomhet til antiseptisk behandling, og sikre steriliteten til vev og materialer som brukes.

Tidlig postoperativ periode kan være ledsaget av akkumulering av reaktiv effusjon i området rundt den hudaponevrotiske lappen. I denne situasjonen utføres punktering og suging av ekssudat.

Sjelden, men sjelden, kan implantatforskyvning forekomme hvis implantatet ikke er ordentlig festet. [ 16 ]

Hvis det utvikles infeksjons-inflammatoriske komplikasjoner, kan platen bli avstøtt mot bakgrunnen av dannelsen av et purulent-inflammatorisk fokus. Hvis dette skjer, utføres et andre inngrep med fjerning av den implanterte strukturen og intensiv antibiotikabehandling.

Sannsynligheten for å utvikle fjerne følgetilstander etter kranioplastikk avhenger av mange faktorer, for eksempel:

• Fra skadens karakteristikker (størrelse, alvorlighetsgrad, kombinerte lesjoner osv.);
• Pasientens individuelle egenskaper (alder, generell helsetilstand, tidligere kranieskader eller operasjoner osv.);
• I løpet av den tidlige postoperative perioden, varigheten av koma og forekomsten av anfall;
• Om kvaliteten på rehabiliteringstiltakene.

Som regel, jo mildere skaden er og jo yngre pasienten er, desto sjeldnere oppstår det komplikasjoner og desto mindre alvorlige blir konsekvensene etter kranioplastikk.

Blant de langsiktige konsekvensene av kirurgi for alvorlige kranieskader er kroniske progressive tilstander ledsaget av nevrologiske symptomer (parese, lammelse, koordinasjons- og taleforstyrrelser), psykiske og kognitive forstyrrelser, problemer med alkoholsirkulasjonen og svikt i indre organer.

De vanligste psykiatriske lidelsene etter kranioplastikk regnes som depresjon, asteniske og nevrotiske lidelser som krever aktiv psykoterapeutisk støtte. Forebygging av utviklingen av slike konsekvenser ligger i rettidig oppdagelse og behandling av de første tegnene på patologi. Ved hjelp av spesielle tester bestemmes kvaliteten på kognitive funksjoner (oppmerksomhet, tankevirksomhet, hukommelse), og om nødvendig utføres behandling. På denne måten er det mulig å forhindre utvikling av demens, som i aktiv fase er praktisk talt ubehandlelig (det er bare mulig å bremse progresjonen og lindre noen symptomer på sykdommen). [ 17 ]

Ta vare på prosedyren

Etter stabilisering av organismens vitale funksjoner på intensivstadiet, startes tidlige rehabiliteringstiltak, som har som formål å forhindre utvikling av komplikasjoner etter kranioplastikk og forberede organismen på mer aktive gjenopprettingstiltak.

Hovedrehabiliteringen startes etter at den akutte postoperative perioden er over (dvs. minst 14 dager etter operasjonen). Oppstart av slike aktiviteter bestemmes av behandlende lege. Fortsett rehabiliteringstiltakene så lenge positiv dynamikk kan spores.

Rehabilitering foreskrives i kurer på omtrent 3 uker. Hyppigheten og antallet av slike kurer avhenger av pasientens tilstand. De viktigste resultatene er de som oppnås i løpet av de første 6–12 månedene etter kranioplastikk.

For å kunne vurdere utvinningspotensialet på en tilstrekkelig måte, utføres det rutinemessig ytterligere studier:

• Blodprøver;
• EKG, Holter-overvåking;
• En MR-undersøkelse av hjernen;
• Elektroencefalografi;
• Ekkokardiografi, ultralydundersøkelse av indre organer, ultralyd-Doppler;
• Vurdering av fremkalte potensialer, elektroneuromyografi.

Om nødvendig gjennomføres konsultasjoner med psykoterapeut, psykiater, logoped osv.

Anbefalinger for pasienter som gjennomgår kranioplastikk:

• Pasienter som har gjennomgått kranioplastikk har ofte en rekke fysiske, kognitive, psykologiske og psykososiale problemer som må vurderes når man planlegger tiltak for rekonvalesens.
• Første gang etter kranioplastikk anbefales det ikke at pasienten reiser med fly, tillater betydelig fysisk anstrengelse og trykksvingninger.

Hvis det oppdages nevrologiske mangler hos en pasient, vil de trenge mer tid til å komme seg. Kranioplastikk innebærer vanligvis langtidsoppfølging av et team av rehabiliterings- og nevrologiske spesialister, samt leger fra andre spesialiteter.