Kranioplastikk

Kranioplastikk er en operasjon for å reparere skallen som er skadet på grunn av dekompresjonsinngrep, deprimerte frakturer, penetrerende sår og andre traumatiske og patologiske prosesser.

Kranioplastikk ble først beskrevet på 1500-tallet: det var en metode for å erstatte en benete kraniedefekt med en gullplate. Over tid utviklet teknikken seg, og gull ble først erstattet med celluloid og aluminium, deretter med platina, sølv og vitalium (kobolt-kromlegering), tantal, rustfritt stål og polyetylen. For tiden fortsetter utviklingen av kranioplastikkteknologier: valget av materialer og teknikker for å utføre operasjonen blir forbedret.[1]

Indikasjoner for prosedyren

Hovedindikasjonen for kranioplastikk er tilstedeværelsen av en defekt i skallen. Det er ingen begrensninger på grensene for lesjonen som kirurgisk inngrep er indisert for. For hvert spesifikt tilfelle tas det hensyn til plasseringen av det defekte området, kosmetiske og estetiske faktorer, den psykologiske tilstanden til offeret, tilstedeværelsen og funksjonene til kombinerte nevrologiske lidelser.

Avhengig av tidspunktet for intervensjonen, kan kranioplastikk være primær, primær forsinket (ca. 7 uker etter skade) og forsinket (mer enn 3 måneder). Primær kranioplastikk er foretrukket fordi det kan utføres samtidig med intervensjon for den umiddelbare hjerneskaden eller traumer. Ofte utføres kranioplastikk i forbindelse med hudtransplantasjon, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparasjonskirurgi utføres ved å fjerne arrvev, flytte og erstatte hudområder. Hvis det er en omfattende lesjon, kan foreløpig subkutan ekspansjonsimplantasjon være nødvendig.

Hvis benete og kraniale defekter kombineres med skade på dura mater, utføres plastisk rekonstruktiv kranioplastikk ved bruk av autografts, allografts og xenografts. Deler av periosteum og aponeurose brukes som autograft, og syntetiske membraner er oftere de foretrukne xenograftene.[2]

Forberedelse

Når en pasient legges inn på en nevrokirurgisk eller nevro-gjenopplivningsenhet, utfører legen en grundig klinisk og nevrologisk undersøkelse, ved bruk av Glasgow Coma Scale om nødvendig (tale, reaksjon på smerte, øyeåpning ved akutte kraniocerebrale skader blir evaluert). Avhengig av indikasjonene finner spesialisten ut mekanismen for utseendet til skalledefekten, omfanget av lesjonen, fordelingen. Bruken av datavisualiseringsmetoder bidrar til å bedre forstå de patofysiologiske egenskapene til defekten, identifisere primær og sekundær hjerneskade og foreløpig vurdere spesifikasjonene ved kranioplastikk.[3]

Røntgendiagnostisk metode brukes til å vurdere skade på beinstrukturer, penetrerende sår, påvisning av intrakranielle radiografiske fremmedlegemer. Imidlertid foretrekkes CT-skanning i denne situasjonen. CT-skanninger brukes til å bestemme:

• tilstedeværelse, plassering og volum av blødninger;
• tilstedeværelsen og spredningen av cerebralt ødem;
• Tilstedeværelsen, plasseringen og strukturen til lesjoner i hjernen;
• mulig forskyvning av mediale strukturer i hjernen;
• tilstanden til brennevinssystemet og sisternene, sulci og spalter i hjernen;
• tilstanden til beinene i hodeskallehvelvet og hodeskallebasen, typer brudd;
• tilstanden og det indre innholdet i bihulene;
• bløtvevstilstand.

Gjentatte CT-skanninger bestilles hvis nevrologiske problemer forverres eller intrakranielt trykk øker.

Magnetisk resonansavbildning er å foretrekke når det gjelder skade på hjernestrukturer ved siden av beinene i hodeskallehvelvet og hodeskallebasen. MR kan oppdage akutte hypoksiske eller iskemiske hjernelesjoner, subakutte og kroniske blødninger, og skille mellom ulike typer hjerneødem.

Modellering av de manglende delene av kraniet er basert på informasjon innhentet under preoperative diagnostiske studier - spesielt computertomografi, kraniografi. Implantatet kan lages ved flytende monomer fotopolymerisering, ved bruk av laserstereolitografi (hvis kranioplastikkoperasjonen ikke er en nødsituasjon). Denne metoden anbefales spesielt hvis det er kompleks eller flere beinskader. De produserte implantatene ferdigstilles og "justeres" direkte under kranioplastikkprosessen.

Teknikk Kranioplastikk

Før innleggelse på operasjonsstuen fjernes pasienten fra bandasjen, blodtrykket måles og undersøkes. Stilling på operasjonsbordet: liggende, ved hjelp av en spesiell cervikal rulle.

Kranioplastikk utføres under endotrakeal anestesi eller infiltrasjonsregional anestesi med premedisinering med ataralgesi eller neuroleptanalgesi og 0,5 % novokainhydroklorid (40 ml).

Selve kranioplastikkoperasjonen begynner med utskjæring av skjede-cerebralt arr med minimal traumatisering av det underliggende hjernevevet. Kirurgen dissekerer området for fusjon av arret med grensene til beindefekten. Hvis allograft eller autografts brukes, eller hvis hydroksyapatitt-sammensetninger brukes, må kantene på de defekte områdene eksponeres. Dette vil sikre optimal fusjon av implantatet med kraniebeina.

Under kranioplastisk modellering prøver nevrokirurgen å reprodusere formen på det manglende segmentet så nært som mulig. Det dannede elementet skal ikke ha utstikkende kanter eller skarpe kanter. Installasjonen utføres tydelig til de tilstøtende beinene.[4]

Det er viktig å ta hensyn til at når den temporale regionen er skadet, atrofieres muskelen med samme navn gradvis. Derfor vil selv en fullstendig tilfeldighet av det innsatte temporale beinelementet ikke forhindre dannelsen av en kosmetisk feil forårsaket av bløtvevsdeformasjon. Dette problemet kan løses ved påfølgende bløtvevskonturplastikk: i området med atrofierte muskler gjøres implantatet litt tykkere slik at det stikker ut over overflaten av kraniehvelvet, med en myk overgang av adhesjonsstedet til det innsatte elementet til benet.

De fremstilte og modellerte implantatene plasseres og festes langs lesjonens grenser. Festing av elementet er obligatorisk, ellers er det fare for påfølgende forskyvning.

Moderne nevrokirurgi har tilgang til en rekke materialer, teknikker og metoder for kranioplastikk, slik at kraniale lesjoner av praktisk talt alle konfigurasjoner og størrelser kan skjules, med et tilfredsstillende estetisk og funksjonelt resultat som følger.

Ved slutten av operasjonen legges drener inn i den postoperative sårsonen i det interstitielle rommet. De fjernes 2. Dag etter inngrepet. En bandasje påføres.

Varigheten av operativ kranioplastikk varierer i løpet av 3-4 timer. Postoperativt opphold for pasienten på sykehus er ca. 7-10 dager. Suturer fjernes på 8.-10. Dag.

Kranioplastikk av en skalledefekt

I dag er det en mulighet for å bruke en rekke materialer for kranioplastikk. Dette er autografts, allografts, xenografts. Valg av passende materiale utføres av en lege, individuelt for hvert tilfelle. [5],[6]

I moderne transplantologi anses det at materialet som brukes nødvendigvis må oppfylle en rekke krav, blant annet:

• biokompatibilitet;
• mangel på kreftfremkallende egenskaper;
• sterilisering evner;
• plastisitet;
• muligheten for å kombinere med stereolitografi;
• mulighet for osteointegrasjon - fusjon med tilstøtende benvev uten dannelse av bindevevsarr;
• nevroimaging evne;
• mekanisk motstand;
• lav elektrisk og termisk ledningsevne;
• tilstrekkelige produksjonskostnader;
• motstand mot infeksjon.

Til dags dato er det ingen graft som oppfyller alle disse kravene. Det eneste unntaket er autologt bein - pasientens opprinnelige benvev. Derfor er det viktig å bevare alle elementer i den benete hodeskallen, noe som tillater ytterligere rekonstruktiv intervensjon (rekonstruksjon av hodeskallen). Dette praktiseres ofte ved reparasjon av et deprimert brudd.

Kranioplastikk av hodeskallen med titanplate er rimelig for korrigering av deprimerte skader ved bruk av beinsuturer. En kontraindikasjon anses å være hjernesvulming gjennom trepanasjonsvinduet og intensiv infeksjon av vev i skadeområdet.[7]

Autografts (fra det greske "autos" - egne) er de mest foretrukne. Autograftet kan bevares under den primære intervensjonen (dekompresjonstrepanasjon). De fjernede beinfragmentene transplanteres inn i det subkutane fettvevet i den fremre bukveggen, eller inn i den anterointerne overflaten av låret. Dersom materialet ikke ble lagret under den primære intervensjonen, eller ved en liten beindefekt, brukes autograft ved å splitte beinfragmenter (splitte beinet i kraniehvelvet med ytterligere implantasjon i det defekte området).

Et autoimplantat kan lages fra en del av ribben eller hoftebenet. Blant ulempene med denne teknikken er: utseendet til en kosmetisk defekt i området for materialutvinning, vanskeligheter med å danne det nødvendige området av implantatet og en høy risiko for resorpsjon. Imidlertid er denne metoden mer anbefalt i pediatrisk praksis, noe som skyldes maksimal tilnærming av beinets kjemiske og plastiske egenskaper.

Estetisk kranioplastikk ved bruk av alloimplantater (fra det greske " allos " - en annen - det vil si tatt fra en annen person) har en rekke fordeler:

• ukomplisert behandling av materialet;
• lav risiko for lokale komplikasjoner;
• akseptabel estetisk effekt.

Blant ulempene med denne metoden er juridiske problemer med innsamling av biomateriale, risikoen for overføring av spesifikk infeksjon.

Foreløpig regnes den vanligste kranioplastikken med en kunstig benerstatning - såkalt xenotransplantasjon (fra det greske "xenos" -alien) - som den vanligste. Blant de mest populære xenograftene er:

• metylmetakrylater;
• hydroksyapatitt-implantater;
• metallimplantater.

Metylmetakrylat kranioplastikk

Metylmetakrylater brukes i mer enn 70 % av kranioplastikktilfellene. [8]Disse implantatene gir en rekke fordeler:

• lett å modellere;
• kan enkelt justeres til enhver størrelse;
• relativt rimelig.

Men det er også "minuser": relativt høy risiko for postoperative komplikasjoner. Lokal inflammatorisk prosess kan utvikles på grunn av allergifremkallende og toksiske effekter av den aktive sammensetningen av metylmetakrylater, så de brukes med spesiell forsiktighet for kranioplastikk hos personer med en belastet immunoallergisk anamnese. [9],[10]

Kranioplastikk med hydroksyapatitt

Bruk av hydroksyapatittimplantater er mulig i form av ren hydroksyapatittsement dersom defektstørrelsen ikke overstiger 30 cm². Hvis størrelsen er større, utføres ytterligere forsterkning med titannett.[11]

Kranioplastikk med hydroksyapatitt antar nesten fullstendig biokompatibilitet, implantater provoserer ikke antistoffreaksjoner eller inflammatorisk toksiske reaksjoner, de er ikke kreftfremkallende og påvirker ikke immunresponsen. Små beindefekter dekket med hydroksyapatitt resorberes fullstendig og erstattes av beinvev i løpet av et og et halvt år. Hvis defekten er betydelig i størrelse, er periferien av implantatet tett sammensmeltet med vevet og delvis resorbert, med stabilitet i det sentrale implanterte området.[12]

Infeksiøse postoperative komplikasjoner er ekstremt sjeldne (mindre enn 3 % av tilfellene). Blant ulempene:

• høye produksjonskostnader;
• hyppig behov for ytterligere forsterkning;
• mangel på mulighet for kranioplastikk med dette materialet i de områdene av skallen som bærer en funksjonell belastning.

I dag er det hydroksyapatitt biokeramiske materialer, som er produsert ved stereolitografi. De er designet for å dekke store kraniale defekter og har en makro- og mikroporøs struktur som ligner strukturen til menneskelig bein.[13]

Kranioplastikk med metall og andre implantater

Bruk av metallsystemer i kranioplastikk blir mer og mer vanlig. Rustfritt stål, krom, titan og koboltlegeringer, og rent titan brukes aktivt. Det siste alternativet er det mest optimale, siden det har høy biologisk kompatibilitet, korrosjonsmotstand, plastisitet og ikke forstyrrer datamaskin eller magnetisk resonansavbildning.[14]

Konturkranioplastikk kan også utføres med implantater produsert med 3D-teknologi, spesielt ved stereolitografi. Elementet som kreves for å dekke kranialefekten reproduseres lag for lag ved depressiv herding av flytende fotomonomer ved bruk av fotopolymerisering.

• Implantatet kan lages basert på en plastmodell av menneskeskallen. Dette brukes til å forme det nødvendige området for hånd.
• Det er mulig å lage en form: først er det manglende elementet bygget på skiver og konturer, deretter transformeres den oppnådde informasjonen til en volumetrisk modell.

3D-modeller kan ikke alltid brukes. For eksempel ved en rekke akutte hjerneskader må kranioplastikkoperasjoner utføres akutt, mens produksjonen av et stereolitografisk element tar relativt lang tid.[15]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Kranioplastikk er kontraindisert:

• Ved akutte kombinerte kraniocerebrale skader og kranio-maxillofaciale skader av alvorlig karakter;
• i dekompenserte kardiovaskulære patologier;
• i blodsykdommer, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sykdommer eller patologiske tilstander der bruk av visse medisiner eller medisinske materialer brukt i kranioplastikk er kontraindisert.

Blant andre kontraindikasjoner: vedvarende økning i intrakranielt trykk, smittsomme prosesser i bløtvevet i hodet, fremmedlegemer, samt den generelle alvorlige tilstanden til pasienten (hvis det er risiko for at pasienten ikke vil overleve operasjonen).

Midlertidige kontraindikasjoner betraktes som aktive purulente inflammatoriske prosesser, lungebetennelse, urinveisinfeksjon. I en slik situasjon er det nødvendig å eliminere betennelse, hvoretter det ikke er noen hindringer for kranioplastikk.

Konsekvenser etter prosedyren

Kranioplastikk innebærer å forhindre utvikling av uønskede effekter forårsaket av skade på hodeskallen. Intervensjonen kan ikke bare eliminere kosmetiske ufullkommenheter, men også redusere risikoen for alvorlige nevrologiske komplikasjoner.

I mellomtiden er selve kranioplastikkoperasjonen et alvorlig kirurgisk inngrep som krever en spesiell tilnærming og kvalifikasjoner fra nevrokirurger.

Mulige komplikasjoner etter prosedyren:

• sekundær infeksjon;
• implantatavvisning;
• blør.

Hvis infeksjonssikkerhetsanbefalingene er brutt, kan det utvikles smittsomme og inflammatoriske prosesser i løpet av de første dagene etter kranioplastikk. Denne utviklingen kan forhindres ved å være oppmerksom på antiseptisk behandling, og sikre steriliteten til vev og materialer som brukes.

Tidlig postoperativ periode kan være ledsaget av akkumulering av reaktiv effusjon i området av hud-aponeurotisk flap. I denne situasjonen utføres punktering og sug av ekssudat.

Sjelden, men sjelden, kan implantatforskyvning forekomme hvis implantatet ikke er ordentlig sikret.[16]

Hvis det utvikler seg smittsomme inflammatoriske komplikasjoner, kan platen bli avvist på bakgrunn av dannelsen av purulent-inflammatorisk fokus. Hvis dette skjer, utføres en andre intervensjon med fjerning av den implanterte strukturen og intensiv antibiotikabehandling.

Sannsynligheten for å utvikle fjerne følgetilstander etter kranioplastikk avhenger av mange faktorer, for eksempel:

• fra egenskapene til skaden (størrelse, alvorlighetsgrad, kombinerte lesjoner, etc.);
• pasientens individuelle egenskaper (alder, generell helsestatus, tidligere kraniale skader eller operasjoner, etc.);
• i løpet av den tidlige postoperative perioden, varigheten av koma og tilstedeværelsen av anfall;
• om kvaliteten på rehabiliteringstiltak.

Som regel, jo mildere skaden er og jo yngre pasienten er, desto sjeldnere dannes komplikasjoner og desto mindre alvorlige følger etter kranioplastikk.

Blant de langsiktige konsekvensene av kirurgi for alvorlige kranieskader er kroniske progredierende tilstander ledsaget av nevrologiske symptomer (pareser, lammelser, koordinasjons- og taleforstyrrelser), psykiske og kognitive forstyrrelser, problemer med brennevinsirkulasjonen og svikt i indre organer.

De vanligste psykiatriske lidelsene etter kranioplastikk anses å være depresjon, asteniske og nevrotiske lidelser som krever aktiv psykoterapeutisk støtte. Forebygging av utviklingen av slike konsekvenser ligger i rettidig oppdagelse og behandling av de første tegnene på patologi. Ved hjelp av spesielle tester bestemmes kvaliteten på kognitive funksjoner (oppmerksomhet, tenkeaktivitet, hukommelse), og om nødvendig utføres behandling. På denne måten er det mulig å forhindre utvikling av demens, som i det aktive stadiet er praktisk talt ubehandlet (det er kun mulig å bremse progresjonen og lindre noen symptomer på sykdommen).[17]

Ta vare på prosedyren

Etter stabilisering av vitale funksjoner til organismen på intensivbehandlingsstadiet, startes tidlige rehabiliteringstiltak, hvis formål er å forhindre utvikling av komplikasjoner etter kranioplastikk og forberede organismen for mer aktive utvinningstiltak.

Hovedrehabiliteringen startes etter at den akutte postoperative perioden er over (dvs. Minst 14 dager etter operasjonen). Starten av slike aktiviteter bestemmes av den behandlende legen. Fortsette rehabiliteringstiltak så lenge positiv dynamikk kan spores.

Rehabilitering foreskrives i kurer på ca. 3 uker. Hyppigheten og antall slike kurs avhenger av pasientens tilstand. De viktigste resultatene er de oppnådd i løpet av de første 6-12 månedene etter kranioplastikk.

For å adekvat vurdere utvinningspotensialet, utføres det rutinemessig ytterligere studier:

• blodprøver;
• EKG, Holter overvåking;
• en MR av hjernen;
• elektroencefalografi;
• ekkokardiografi, ultralydundersøkelse av indre organer, ultralyd Doppler;
• vurdering av fremkalte potensialer, elektroneuromyografi.

Ved behov gjennomføres konsultasjoner med psykoterapeut, psykiater, logoped mv.

Anbefalinger for pasienter som gjennomgår kranioplastikk:

• Pasienter som har gjennomgått kranioplastikkoperasjoner har ofte en rekke fysiske, kognitive, psykologiske og psykososiale problemer som må vurderes når de planlegger utvinningstiltak.
• Den første tiden etter kranioplastikkkirurgi anbefales ikke pasienten å reise med fly, tillate betydelig fysisk anstrengelse og trykksvingninger.

Hvis en pasient viser seg å ha nevrologiske mangler, vil de trenge mer tid for å komme seg. Kranioplastikk innebærer vanligvis langtidsoppfølging av et team av rehabiliterings- og nevrologiske spesialister, samt leger fra andre spesialiteter.