Kranioplastikk

Cranioplasty er en operasjon for å reparere hodeskallen som er skadet på grunn av dekompresjonsinngrep, deprimerte brudd, gjennomtrengende sår og andre traumatiske og patologiske prosesser.

Kranioplasty ble først beskrevet på 1500-tallet: det var en metode for å erstatte en benete kranialfeil med en gullplate. Over tid utviklet teknikken seg, og gull ble først erstattet med celluloid og aluminium, deretter med platina, sølv og vitallium (kobolt-kromlegering), tantal, rustfritt stål og polyetylen. For tiden fortsetter utviklingen av kranioplastikkteknologier: valg av materialer og teknikker for å utføre operasjonen forbedres. [1]

Indikasjoner for prosedyren

Hovedindikasjonen for kranioplastikk er tilstedeværelsen av en defekt i hodeskallen. Det er ingen begrensninger på grensene for lesjonen som kirurgisk inngrep er indikert for. For hvert spesifikt tilfelle, plasseringen av det mangelfulle området, kosmetiske og estetiske faktorer, blir den psykologiske tilstanden til offeret, tilstedeværelsen og trekk ved kombinerte nevrologiske lidelser tatt i betraktning.

Avhengig av tidspunktet for intervensjonen, kan kranioplastikk være primær, primær forsinket (ca. 7 uker etter skade) og forsinket (mer enn 3 måneder). Primær kranioplastikk er å foretrekke fordi den kan utføres samtidig med intervensjon for øyeblikkelig hjerneskade eller traumer. Ofte utføres cranioplasty i forbindelse med hudtransplantasjon, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparasjonskirurgi utføres ved å avskjære arrvev, flytte og erstatte hudområder. Hvis det er en omfattende lesjon, kan foreløpig subkutan ekspansjonsimplantasjon være nødvendig.

Hvis benete og kraniale defekter kombineres med skade på dura mater, utføres plastisk rekonstruktiv cranioplasty ved bruk av autografts, allografts og xenografts. Deler av periosteum og aponeurosis brukes som autografts, og syntetiske membraner er oftere xenografts du velger. [2]

Forberedelse

Når en pasient blir innlagt på en nevrokirurgisk eller nevroresuscitasjonsenhet, utfører legen en grundig klinisk og nevrologisk undersøkelse, ved bruk av Glasgow Coma-skalaen om nødvendig (tale, reaksjon på smerter, øyeåpning i akutte craniocerebrale skader blir evaluert). Avhengig av indikasjonene, finner spesialisten ut mekanismen for utseendet til skalldefekten, omfanget av lesjonen, fordelingen. Bruken av datavisualiseringsmetoder hjelper deg med å bedre forstå de patofysiologiske trekkene i defekten, identifisere primær og sekundær hjerneskade, og vurderer foreløpig spesifikasjonene ved kraniplastikk. [3]

Røntgendiagnostisk metode brukes til å vurdere skader på benete strukturer, gjennomtrengende sår, påvisning av intrakranielle radiografiske fremmedlegemer. Imidlertid er CT-skanning foretrukket i denne situasjonen. CT-skanninger brukes til å bestemme:

• Tilstedeværelse, beliggenhet og volum av blødninger;
• Tilstedeværelse og spredning av cerebralt ødem;
• Tilstedeværelsen, beliggenheten og strukturen til hjernemateriale lesjoner;
• Mulig forskyvning av de mediale strukturene i hjernen;
• Tilstanden til brennevinssystemet og sisternen, sulci og spaltene i hjernen;
• Tilstanden til beinene til hodeskallhvelvet og hodeskallen, typer brudd;
• Tilstanden og det indre innholdet i bihulene;
• Mykt vevstilstand.

Gjenta CT-skanninger bestilles hvis nevrologiske problemer forverres eller intrakranielle trykket stiger.

Magnetisk resonansavbildning er å foretrekke når det gjelder skade på hjernestrukturer ved siden av beinene i hodeskallehvelvet og hodeskallen. MR kan oppdage akutte hypoksiske eller iskemiske hjernelesjoner, subakutte og kroniske blødninger, og skille mellom forskjellige typer cerebralt ødem.

Modellering av de manglende delene av kraniet er basert på informasjon oppnådd under preoperative diagnostiske studier - spesielt beregnet tomografi, kraniografi. Implantatet kan gjøres ved flytende monomerfotopolymerisasjon ved bruk av laserstereolitografi (hvis kranioplastikkoperasjonen ikke er en nødsituasjon). Denne metoden anbefales spesielt hvis det er komplekse eller flere beinskader. De produserte implantatene avsluttes og "justeres" direkte under kranioplastikkprosessen.

Teknikk Kranioplastikk

Før innleggelse på operasjonsrommet blir pasienten fjernet fra bandasjen, blodtrykket måles og undersøkes. Posisjon på operasjonsbordet: Ligger ved å bruke en spesiell livmorhalsrull.

Kranioplasty utføres under endotrakealbedøvelse eller infiltrasjon Regional anestesi med premedikasjon med ataralgesi eller nevroleptanalgesi og 0,5% Novocaine hydrochloride (40 ml).

Kranioplasty-operasjonen begynner i seg selv med eksisjon av skjede-cerebral arr med minimal traumatisering av det underliggende hjernevevet. Kirurgen dissekerer fusjonsområdet av arret med grensene for beindefekten. Hvis allografts eller autografts brukes, eller hvis hydroksyapatittsammensetninger brukes, må kantene på de mangelfulle områdene utsettes. Dette vil sikre optimal fusjon av implantatet med kraniale bein.

Under kranioplastisk modellering prøver nevrokirurgen å reprodusere formen på det manglende segmentet så nært som mulig. Det dannede elementet skal ikke ha utstående kanter eller skarpe kanter. Installasjonen utføres tydelig til de tilstøtende bein. [4]

Det er viktig å ta hensyn til at når den tidsmessige regionen er skadet, er muskelen med samme navn gradvis atrofier. Derfor vil selv en fullstendig tilfeldighet av det innsatte tidsmessige beinelementet ikke forhindre dannelse av en kosmetisk feil forårsaket av deformasjon av bløtvev. Dette problemet kan løses ved etterfølgende konturplast i bløtvev: I området med atroferte muskler blir implantatet gjort litt tykkere slik at det stikker ut over overflaten av det kraniale hvelvet, med en myk overgang av stedet for vedheft av det innsatte elementet til beinet.

De fabrikerte og modellerte implantatene er plassert og festet langs lesjonens grenser. Fiksering av elementet er obligatorisk, ellers er det fare for påfølgende forskyvning.

Moderne nevrokirurgi har tilgang til en rekke materialer, teknikker og metodologier for kranioplastikk, slik at kraniale lesjoner av praktisk talt all konfigurasjon og størrelse kan skjules, med et tilfredsstillende estetisk og funksjonelt resultat å følge.

På slutten av operasjonen settes avløp inn i det postoperative sårsonen i det mellomliggende rommet. De fjernes på andre dagen etter intervensjonen. En bandasje brukes.

Varigheten av operativ kranioplastikk varierer innen 3-4 timer. Postoperativt opphold av pasienten på sykehus er omtrent 7-10 dager. Suturer fjernes den 8.-10. Dag.

Kranioplastikk av en hodeskallefeil

I dag er det en mulighet for å bruke en rekke materialer for kranioplastikk. Dette er autografts, allografts, xenografts. Valg av passende materiale utføres av en lege, individuelt for hvert tilfelle. [5], [6]

I moderne transplantologi anses det at materialet som brukes nødvendigvis må oppfylle en rekke krav, blant dem er:

• Biokompatibilitet;
• Mangel på kreftfremkallende forhold;
• Steriliseringsevner;
• Plastisitet;
• Muligheten for å kombinere med stereolitografi;
• Mulighet for osteointegrering - fusjon med tilstøtende beinvev uten dannelse av bindevevsarre;
• Neuroimaging Evne;
• Mekanisk motstand;
• Lav elektrisk og termisk ledningsevne;
• Tilstrekkelig produksjonskostnad;
• Motstand mot infeksjon.

Til dags dato er det ikke noe transplantat som oppfyller alle disse kravene. Det eneste unntaket er autolog bein - pasientens naturlige beinvev. Derfor er det viktig å bevare alle elementer i den benete hodeskallen, som tillater ytterligere rekonstruktiv inngrep (rekonstruksjon av skallen). Dette praktiseres ofte når du reparerer et deprimert brudd.

Kranioplastikk av skallen med en titanplate er rimelig for korreksjon av deprimerte skader ved bruk av bein suturer. En kontraindikasjon anses for å være hjernebulering gjennom trepanasjonsvinduet og intensiv infeksjon av vev i skadeområdet. [7]

Autografts (fra den greske "Autos" - egen) er de mest foretrukne. Autograft kan bevares under den primære intervensjonen (dekompresjon av trepanering). De fjerne beinfragmentene blir transplantert inn i det subkutane fettvevet i den fremre bukveggen, eller inn i den anterointnale overflaten på låret. Hvis materialet ikke ble lagret under det primære inngrepet, eller i tilfelle av en liten beindefekt, brukes en autograft ved å dele opp beinfragmenter (dele beinet i kranialhvelvet med ytterligere implantasjon i det mangelfulle området).

En autoimplanting kan lages fra en del av ribben eller iliac bein. Blant ulempene med denne teknikken er: utseendet til en kosmetisk defekt innen materiell ekstraksjon, vanskeligheter med å danne det nødvendige området for implantatet og en høy risiko for resorpsjon. Imidlertid anbefales denne metoden mer i pediatrisk praksis, noe som skyldes maksimal tilnærming av de kjemiske og plastegenskapene til beinet.

Estetisk kranioplastikk ved bruk av alloimplants (fra den greske "allos" - en annen - det vil si hentet fra en annen person) har en rekke fordeler:

• Ukomplisert behandling av materialet;
• Lav risiko for lokale komplikasjoner;
• Akseptabel estetisk effekt.

Blant ulempene med denne metoden er juridiske problemer med innsamling av biomateriale, risikoen for overføring av spesifikk infeksjon.

For øyeblikket regnes den vanligste kranioplastikken med en kunstig beinerstatning - såkalt xenotransplantasjon (fra den greske "Xenos" Alien) - som den vanligste. Blant de mest populære xenografts er:

• Metylmetakrylater;
• Hydroksyapatittimplantater;
• Metallimplantater.

Metylmetakrylat cranioplasty

Metylmetakrylater brukes i mer enn 70% av tilfeller av kranioplastikk. [8] Disse implantatene tilbyr en rekke fordeler:

• Lett å modellere;
• Kan enkelt justeres til alle størrelser;
• Relativt rimelig.

Imidlertid er det også "minuser": relativt høye risikoer for postoperative komplikasjoner. Lokal inflammatorisk prosess kan utvikle seg på grunn av allergifremkallende og toksiske effekter av den aktive sammensetningen av metylmetakrylater, så de brukes med spesiell forsiktighet for kraniplastikk hos personer med en belastet immunallergisk anamnesis. [9], [10]

Cranioplasty med hydroksyapatitt

Bruken av hydroksyapatittimplantater er mulig i form av ren hydroksyapatittsement hvis defektstørrelsen ikke overstiger 30 cm². Hvis størrelsen er større, utføres ytterligere forsterkning med titannett. [11]

Kranioplasty med hydroksyapatitt antar nesten fullstendig biokompatibilitet, implantater provoserer ikke antistoffreaksjoner eller inflammatoriske giftige reaksjoner, de er ikke kreftfremkallende og påvirker ikke immunresponsen. Små beindefekter dekket med hydroksyapatitt resorberes fullstendig og erstattet av beinvev i løpet av halvannet år. Hvis defekten er betydelig i størrelse, blir implantatets periferi tett smeltet sammen med vevet og resorberes delvis, med stabilitet av det sentrale implanterte området. [12]

Infeksjonsfulle postoperative komplikasjoner er ekstremt sjeldne (mindre enn 3% av tilfellene). Blant ulempene:

• Høye produksjonskostnader;
• Hyppig behov for ytterligere forsterkning;
• Mangel på mulighet for kranioplastikk med dette materialet i områdene i hodeskallen som har en funksjonell belastning.

I dag er det hydroksyapatitt bioceramic-materialer, som er produsert av stereolitografi. De er designet for å dekke store kraniale defekter og har en makro og mikroporøs struktur som ligner strukturen til menneskelig bein. [13]

Kranioplastikk med metall og andre implantater

Bruken av metallsystemer i kranioplastikk blir mer og mer vanlig. Rustfritt stål, krom, titan og koboltlegeringer, og rent titan brukes aktivt. Det siste alternativet er det mest optimale, ettersom det har høy biologisk kompatibilitet, korrosjonsmotstand, plastisitet, og ikke forstyrrer datamaskin- eller magnetisk resonansavbildning. [14]

Kontur cranioplasty kan også utføres med implantater produsert av 3D-teknologi, spesielt ved stereolitografi. Elementet som kreves for å dekke den kraniale defekten blir reprodusert lag for lag ved depressiv herding av flytende fotomonomer ved bruk av fotopolymerisasjon.

• Implantatet kan lages basert på en plastmodell av den menneskelige hodeskallen. Dette brukes til å forme det nødvendige området for hånd.
• Det er mulig å lage en form: For det første er det manglende elementet bygget på skiver og konturer, deretter blir den oppnådde informasjonen transformert til en volumetrisk modell.

3 d-modeller kan ikke alltid brukes. For eksempel, i en rekke akutte hjerneskader, må kranioplastikkoperasjoner utføres raskt, mens produksjonen av et stereolitografisk element tar relativt lang tid. [15]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Cranioplasty er kontraindisert:

• Ved akutte kombinerte kraniocerebrale skader og Cranio-Maxillofacial skader av alvorlig natur;
• I dekompenserte kardiovaskulære patologier;
• Ved blodsykdommer, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sykdommer eller patologiske tilstander som bruk av visse medisiner eller medisinsk materiale som brukes i kranioplastikk er kontraindisert.

Blant andre kontraindikasjoner: vedvarende økning i intrakranielt trykk, smittsomme prosesser i det myke vevet i hodet, fremmedlegemer, så vel som pasientens generelle alvorlige tilstand (hvis det er risiko for at pasienten ikke vil overleve operasjonen).

Midlertidige kontraindikasjoner anses som aktive purulente inflammatoriske prosesser, lungebetennelse, urininfeksjon. I en slik situasjon er det nødvendig å eliminere betennelse, hvoretter det ikke er noen hindringer for kranioplastikk.

Konsekvenser etter prosedyren

Kranioplasty innebærer å forhindre utvikling av bivirkninger forårsaket av skade på hodeskallen. Intervensjonen kan ikke bare eliminere kosmetiske ufullkommenheter, men redusere risikoen for alvorlige nevrologiske komplikasjoner.

I mellomtiden er selve kranioplastikkoperasjonen et alvorlig kirurgisk inngrep som krever en spesiell tilnærming og kvalifikasjoner av nevrokirurger.

Mulige komplikasjoner etter inngrepet:

• Sekundær infeksjon;
• Implantatavvisning;
• Blør.

Hvis infeksjonssikkerhetsanbefalingene er blitt krenket, kan smittsomme og inflammatoriske prosesser utvikle seg i løpet av de første dagene etter kranioplastikk. Denne utviklingen kan forhindres ved å være oppmerksom på antiseptisk behandling, og sikre steriliteten til vev og materialer som brukes.

Tidlig postoperativ periode kan være ledsaget av akkumulering av reaktiv effusjon i området av den hud-aponeurotiske klaffen. I denne situasjonen utføres punktering og sug av ekssudat.

Sjelden, men sjelden, kan implantatforskyvning oppstå hvis implantatet ikke er ordentlig sikret. [16]

Hvis smittsomme-inflammatoriske komplikasjoner utvikler seg, kan platen avvises på bakgrunn av dannelsen av purulent-inflammatorisk fokus. Hvis dette skjer, utføres en annen intervensjon med fjerning av den implanterte strukturen og intensiv antibiotikabehandling.

Sannsynligheten for å utvikle fjerne følger etter kranioplastikk avhenger av mange faktorer, for eksempel:

• Fra egenskapene til skaden (størrelse, alvorlighetsgrad, kombinerte lesjoner osv.);
• Pasientens individuelle egenskaper (alder, generell helsetilstand, tidligere kraniale skader eller operasjoner, etc.);
• I løpet av den tidlige postoperative perioden, varigheten av koma og tilstedeværelse av anfall;
• På kvaliteten på rehabiliteringstiltak.

Som regel, jo mildere skaden og jo yngre pasienten, desto mindre ofte er komplikasjoner og desto mindre alvorlige konsekvenser etter kranioplastikk.

Blant de langsiktige konsekvensene av kirurgi for alvorlige kraniale skader er kroniske progressive tilstander ledsaget av nevrologiske symptomer (parese, lammelse, koordinering og taleforstyrrelser), psykiske og kognitive lidelser, problemer med brennevinssirkulasjon og svikt i indre organer.

De vanligste psykiatriske lidelsene etter kranioplastikk anses å være depresjon, astheniske og nevrotiske lidelser som krever aktiv psykoterapeutisk støtte. Forebygging av utviklingen av slike konsekvenser ligger i rettidig påvisning og behandling av de innledende tegn på patologi. Ved hjelp av spesielle tester bestemmes kvaliteten på kognitive funksjoner (oppmerksomhet, tenkningsaktivitet, hukommelse), og om nødvendig utføres behandling. På denne måten er det mulig å forhindre utvikling av demens, som i det aktive stadiet er tilnærmet ubehandelig (det er bare mulig å bremse progresjonen og lindre noen symptomer på sykdommen). [17]

Ta vare på prosedyren

Etter stabilisering av viktige funksjoner av organismen på stadiet av intensivavdeling, startes tidlige rehabiliteringstiltak, hvis formål er å forhindre utvikling av komplikasjoner etter kranioplastikk og forberede organismen for mer aktive utvinningstiltak.

Den viktigste rehabilitering startes etter den akutte postoperative perioden er over (dvs. minst 14 dager etter operasjonen). Starten på slike aktiviteter bestemmes av den behandlende legen. Fortsett rehabiliteringstiltak så lenge positiv dynamikk kan spores.

Rehabilitering er foreskrevet på kurs på omtrent 3 uker. Frekvensen og antallet slike kurs avhenger av pasientens tilstand. De viktigste resultatene er de som er oppnådd i løpet av de første 6-12 månedene etter kranioplastikk.

For å kunne vurdere utvinningspotensialet tilstrekkelig, utføres tilleggsstudier rutinemessig:

• Blodprøver;
• EKG, Holter Monitoring;
• En MR av hjernen;
• Elektroencefalografi;
• Ekkokardiografi, ultralydundersøkelse av indre organer, ultralyd Doppler;
• Vurdering av fremkalte potensialer, elektroneuromyografi.

Om nødvendig blir konsultasjoner med en psykoterapeut, psykiater, taleterapeut, etc. utført.

Anbefalinger for pasienter som gjennomgår cranioplasty:

• Pasienter som har gjennomgått kranioplastikkoperasjoner har ofte en rekke fysiske, kognitive, psykologiske og psykososiale problemer som må vurderes når du planlegger utvinningsinngrep.
• Første gang etter kranioplastikkoperasjoner anbefales ikke pasienten å reise med fly, tillater betydelig fysisk anstrengelse og trykksvingninger.

Hvis det viser seg at en pasient har nevrologiske mangler, vil de trenge mer tid til å komme seg. Kranioplastikk innebærer vanligvis langvarig oppfølging av et team av rehabilitering og nevrologiske spesialister, samt leger fra andre spesialiteter.